PEDIATRIA

1. LUCÍA DONIS
OSCAR COTI
UD: pediatría

2. HEPATITITS
A

3. • Es el más prevalente de los cinco virus en
Estados Unidos y en todo el mundo. Este virus
es también responsable de la mayoría de las
formas de hepatitis agudas y benignas;
aunque puede ocurrir insuficiencia hepática
fulminante, es infrecuente y ocurre con mayor
frecuencia en adultos que en niños.

4. ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis A (VHA)
• Virus ARN
• Genero Heparnavirus
• Familia Picornavirus
• Solo existe un serotipo
• Es termoestable y tiene un número limitado
de huéspedes, concretamente el ser humano
y otros primates.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• El virus se transmite por vía fecal-oral cuando se ingiere
agua o alimentos contaminados con la materia fecal de una
persona infectada
• es una de las principales causas de ictericia en el mundo
• Se estiman alrededor de 1,4 millones de casos anuales de
hepatitis A a nivel mundial.
• En EE.UU. el mayor riesgo de infecciones se da por contacto
con personas infectadas, en guarderías infantiles y por
contactos con la familia de niños que van a guarderías
• Ha habido epidemias debidas a las habituales fuentes de
contagio por alimentos y agua, incluidas algunas por
mariscos contaminados, bayas congeladas y productos
vegetales

6. REPLICACIÓN
(hHAVcr-1)
membrana de los hepatocitos y
células gastrointestinales
RNA-polimerasa viral se inicia la
replicación del genoma RNA
No citolítico
Se libera por
exocitosis
Partículas virales
nuevas

7. PATOGENIA
• Se ingiere y puede llegar a la circulación a través del revestimiento epitelial de
la bucofarínge o los intestinos para alcanzar las células parenquimatosas del
hígado.
• Se replica en los hepatocitos y en las células de Kupffer, donde se producen
virus que después se secretan con la bilis y desde ahí llegan a las heces.

8. EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA

9. MANIFESTACIONES CLÍNCAS
• El VHA es responsable de la hepatitis aguda
solamente.
• Con frecuencia se trata de una enfermedad
anictérica.
• Con síntomas clínicos indistinguibles de otras
formas de gastroenteritis vírica, sobre todo en
los niños jóvenes.

10. Enfermedad aguda febril con un comienzo
súbito de
• Anorexia
• Náuseas
• Malestar
• vómitos
• ictericia.
La duración típica de la enfermedad es de 7 a 14
días
Las manifestaciones clínicas se deben a las
lesiones hepáticas producidas por la respuesta
inmunitaria .

11. Otros órganos y sistemas pueden verse afectados
durante la infección aguda por el VHA
• Los ganglios linfáticos regionales y el bazo pueden
hallarse aumentados de tamaño.
• La médula ósea puede hallarse moderadamente
hipoplásica y se ha descrito anemia aplásica.
• El tejido del intestino delgado puede mostrar
cambios en la estructura de las vellosidades y
puede producirse ulceración del tracto
gastrointestinal, especialmente en los casos
fatales.

12. DIAGNÓSTICO
• La infección aguda por el VHA se diagnostica
detectando anticuerpos al VHA,
específicamente anti-VHA (inmunoglobulina
[Ig] M) por radioinmunoensayo o, rara vez, por
identificación de partículas víricas en las
heces.
• Se dispone de una reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para su empleo en
investigación

13. • Se detecta anti-VHA cuando los síntomas son
clínicamente manifiestos y permanecen positivos
durante 4-6 meses después de la infección aguda.
• se suele detectar un anti-VHA neutralizante (IgG)
en las 8 semanas siguientes al comienzo de los
síntomas, y se determina como parte de un total
de anti-VHA en el suero, confiriendo protección a
largo plazo.
• El virus se excreta por las heces entre 2 semanas
antes y 1 semana después del comienzo de la
enfermedad.
• Casi siempre aumentan los niveles de ALT, AST,
bilirrubina, FA, 5’-nucleotidasa y GGT, que no son
útiles para diferenciar la causa de la hepatitis.

15. COMPLICACIONES
• INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA: Los que se
encuentran en riesgo de esta complicación son adultos, pero
también los pacientes con trastornos hepáticos de base o los
inmunocomprometidos. La altura de la viremia por el VHA
puede relacionarse con la gravedad de la hepatitis.
• COLESTASIS PROLONGADA: puede aparecer y
desaparecer durante muchos meses. Este síndrome se da en
ausencia de cualquier disfunción de la síntesis hepática y se
resuelve sin dejar secuelas.

16. TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico para la hepatitis A.
• El tratamiento de soporte consta de hidratación
intravenosa según necesidades y agentes
antipruriginosos y vitaminas liposolubles para la
forma colestásica prolongada de la enfermedad.
• Puede salvar la vida del paciente la
monitorización seriada en busca de signos de
insuficiencia hepática aguda.

17. VACUNA
• Se disponen de 2 vacunas.
• Ambas se han aprobado para niños >1 año de
edad.
• Se administran por vía intramuscular en dos
dosis.
• la segunda 6-12 meses después de la primera.
• La tasa de seroconversión infantil supera el 90%
tras la dosis inicial y se acerca al 100% tras la
segunda dosis.

18. INMONOGLOBULINA (Ig)
• Las indicaciones para la administración
intramuscular de Ig son la profilaxis previa y
posterior a la exposición.
• Es probable que las Ig por vía intravenosa sean
eficaces frente a la infección por VHA, pero no
se ha definido la dosis adecuada, la eficacia ni
la duración de la protección.

20. Las Ig como profilaxis en situaciones de
postexposición se usan en:
1) familiares y contactos sexuales de casos con
VHA.
2) niños recién nacidos de madres infectadas
por VHA.
3) niños, familiares y personal de guarderías y
centros asistenciales infantiles durante una
epidemia.
4) epidemias en instituciones y hospitales.

21. HEPATITIS
B

22. • Los virus hepatotrópicos:
– Hepatitis A (VHA)
– Hepatitis B (VHB)
– Hepatitis C (VHC)
– Hepatitis D (VHD)
– Hepatitis E (VHE)
• Los virus no hepatotrópicos (virus que afectan al
hígado de manera indirecta):
– Virus de Epstein-Barr
– Citomegalovirus
– Virus Herpes
– Sarampión
– Ébola
– Otros

23. DEFINICIONES
• Hepatitis aguda vírica:
– Inicio súbito de una elevación de las transaminasas como
consecuencia de una lesión necroinflamatoria difusa del
hígado.
– Los síntomas son variables.
– Puede resolverse o progresar a un fallo hepático
fulminante o a una hepatitis crónica.
• Hepatitis vírica crónica.
– Presencia de una lesión necroinflamatoria hepática
persistente (> 6 meses).
– Puede conducir a cirrosis.
– El grado y el estadío son medidas de la gravedad del
proceso y de la fibrosis.

24. • OMS
“Infección vírica del hígado que puede dar
lugar tanto a un cuadro agudo como a una
enfermedad crónica.”

25. Características
• Hepadnavirus
• ADN esférico parcialmente bicatenario
• Transmisión: Parenteral, sexual y perinatal
• Período medio de incubación de aproximadamente 3
meses tras el cual aparecen síntomas de ictericia
progresiva
• Va seguido de hepatitis crónica en el 5-10%
• Se ha relacionado con el carcinoma hepatocelular
primario (CHP)
• La replicación del VHB tiene lugar sobre todo en el
hígado, aunque también se produce en los linfocitos, el
bazo, los riñones y el páncreas.

26. Estructura
• El virión, también llamado
partícula Dane, tiene un diámetro
de 42 nm.
• Se han identificado cuatro genes:
S (superficie), C (núcleo), X y P
(polímero).
• El virus tiene un antígeno ubicado
en la superficie y otro en el núcleo
HBsAg y HBcAg (core).
• Otro antígeno no estructural
denominado antígeno “e” de
hepatitis B HBeAg que es un
antígeno soluble no particulado
derivado del HBcAg
• El HBeAg es un marcador de la
replicación vírica activa y se
correlaciona con los niveles de
ADN del VHB

27. Clasificac
ión
picornavi
rus
hepadnavi
rus
flavivirus viroide SE
Tamaño 27-
28nm
cúbica
42nm
esférica
55nm
esférica
35-
37nm
esférica
27-
37nm
Genoma RNA
1 cadena
DNA
2
cadenas
RNA
1 cadena
RNA
defectuo
so
RNA
1 cadena
Envoltur
a
NO SI
HBsAg
SI SI NO
Genotip
os
ND adw, ayw
adr, ayr
1-6
1b
I, II y III 1-4
2 y 3
VHA VHB VHC VHD VHE

28. Vía Fecal-oral Sangre
Sexual
Perinatal
Sangre
Sexual
(raro)
Perinatal
(raro)
Sangre
Sexual
(raro)
Fecal-oral
Incubació
n
15-45 45-160 15-150 30-150 15-60
Enf.
Clínica
70-80%
5% niños
10-15% 5-10% 10% 70-80%
Ictericia 30% 5-20% 5-10% ???? ++++
Fulminant
e
<1% <1% ??? 2-7.5% <1%
embaraz
o
VHA VHB VHC VHD VHE

29. Infección
Aguda
Anti-HAV
IgM
HBsAg
Anti-HBc
IgM
Anti-HCV Anti-HDV
IgM
Anti-HEV
IgM
Infección
Crónica
NO HBsAg
Anti-HBc
IgG
Anti-HCV Anti-HDV
IgG
NO
Inmunida
d
Anti-HAV
IgG
Anti-HBs NO NO Anti-HEV
IgG
Cronicida
d
NO 2-10% en
adultos;
90% en
niños <5
años
80-90% Super
80%
Coinf. <5%
NO
Mortalida
d
<1% 1-3% 1-2% Super
>5%
Coinf. <1%
21%
Embarazo
VHA VHB VHC VHD VHE

30. EPIDEMIOLOGÍA
• En todo el mundo hay 2.000 millones de personas que han
estado en contacto con el virus y más de 400 millones son
portadores crónicos.
• Regiones de mayor prevalencia: África subsahariana, China,
zonas de Oriente Medio, la cuenca del Amazonas y las islas
del Pacífico. En Estados Unidos es Alaska.
• Incidencia máxima entre adultos de 20-39 años.
• Uno de cada cuatro portadores crónicos de VHB
desarrollará secuelas serias a lo largo de su vida.
• Se cree que el número de casos nuevos anuales en niños
es bajo, pero es difícil de determinar porque la mayoría
son asintomáticas.

31. Factores de riesgo en niños y adolescentes:
– Drogas intravenosas o hemoderivados
– Acupuntura o tatuajes
– Contacto sexual
– Cuidados en instituciones
– Contacto íntimo por portadores
– Homosexuales
• El factor de riesgo principal para adquirir el VHB en niños
sigue siendo la exposición perinatal cuando la madre es
HBsAg +.
• El riesgo máximo de transmisión se da cuando la madre
también es portadora del antígeno HBeAg.
• El 90% de los lactantes de tales madres desarrolla una
infección crónica si no se les trata; se produce una
infección intrauterina en el 2,5 % de estos lactantes.

32. • La fuente puede ser el virus presente en el
líquido amniótico, en las heces o en la sangre
de la madre.
• La inmunoprofilaxis de los lactantes es una
medida muy eficaz de prevenir la infección y
protege a más del 95% de los recién nacidos.
• El riesgo de desarrollar una infección crónica
por VHB, definida como positividad de HBsAg
durante más de 6 meses, se relaciona
inversamente con la edad de la adquisición.
• El riesgo de infección crónica es del 90% en
niños menores de 1 año; el riesgo es del 30%
en los niños de 1-5 años y del 2% en los
adultos.

33. El VHB tiene 8 genotipos
(A-H):
– A: es pandémico
– B y C : son
prevalentes en Asia
– D: esta en Europa
– E: en África
– F: Estados Unidos
– G: USA y Francia
– H: Centro América

34. Patogenia
• El VHB, a diferencia de otros virus hepatotropos,
es un virus predominantemente no citopatógeno
que lesiona sobre todo por procesos
inmunomediados.
• La gravedad de la lesión del hepatocito refleja el
grado de respuesta inmunitaria; cuanto mayor es
ésta, mayor es la probabilidad de eliminación del
virus y más grave la lesión en los hepatocitos.

35. Primero.
• El HBV infecta al hepatocito.
Durante la
replicación
• Expresión de antígenos víricos (HBcAg y HBeAg) en la
superficie celular
Lesión
hepática
• Los antígenos víricos junto con las proteínas del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase
I convierten a la célula en el objetivo de la lisis por
linfocitos T citotóxicos.
• Manifestaciones Extrahepáticos: fiebre, erupciones,
urticarias, angioedema y artralgia o artritis.
Hepatitis
Aguda

36. Patogenia
Hepatitis Crónica:
• Para que los hepatocitos sigan estando infectados,
la proteína nuclear o la proteína del MHC de clase I
puede que no se reconozcan, que no se activen los
linfocitos citotóxicos o que otro mecanismo
interfiera y destruya los hepatocitos.
• Este fenómeno de tolerancia predomina en los
casos adquiridos perinatalmente, dando lugar a
una elevada incidencia de infección persistente en
los niños con inflamación escasa o nula del hígado.
• La exposición intrauterina al HBeAg en niños de
portadoras crónicas induce probablemente
tolerancia al virus una vez que se produce la
infección en el período posnatal.

37. Manifestaciones Clínicas
• Muchos casos agudos de infección por VHB en niños son
asintomáticos.
• Afectación de piel: urticaria, erupción purpúrica, macular o
maculopapular, acrodermatitis papular (síndrome de
Gianotti-Crosti).
• Afectación en las articulaciones.
• Primera prueba bioquímica de infección por VHB: ALT
• Enfermedades extrahepáticas asociadas en niños:
poliarteritis, glomerulonefritis y anemia aplásica.
• Ictericia en un 25% de los pacientes infectados
comenzando en la 8va. Semana por 4 semanas.
• El porcentaje de niños con signos clínicos de hepatitis es
más elevado con VHB que con VHA

39. Fases de la infección por HBV crónica.
• Fase inmunotolerante
 HBeAg positivo; Alta HBV DNA (2 x 108-11 UI/mL); normal ALT.
 Mínima actividad histológica hepática.
• Fase de inmunoaclaramiento o inmunoactiva (HBeAg-positive
chronic hepatitis)
 Intermedio a Alto HBV DNA (200,000 - 2 x 109 UI/mL); ALT fluctuante o
elevada; Inflamación activa en la biopsia; seroconversión a anti-Hbe (muy baja
en la infancia).
• Fase de Baja Replicación: Portador Inactivo HBsAg
 HBeAg negativo; baja HBV DNA (<2000 UI/mL); normal ALT
 HBsAg puede llegar a indetectable.
 Remite la inflamación hepática (portador inactivo).
• Fase de Reactivación: HBeAg-negativo con hepatitis crónica
 Anti_Hbe positivo, elevación de HBV DNA (200,000 – 2 x 109 UI/mL); ALT alta o
fluctuante; Inflamación activa en la biopsia.
• Fase de HBsAg negativo:
 Ausencia de replicación viral; normal ALT, anti-HBs positivo.

40. • La mayoría de los pacientes se recuperan, pero el
«estado de portador crónico» complica hasta el 10 % de
los casos adquiridos en la edad adulta.
• La tasa de adquisición de la infección crónica depende
en gran medida del modo y de la edad de adquisición, y
es de hasta el 90% en los casos perinatales.
• La mayoría de los niños se encuentra en la fase
inmunotolerante, contra la que aún no se existe un
tratamiento eficaz
• Reactivación de la infección crónica en niños
inmunosuprimidos (tratados con quimioterapia,
inmunomoduladores biológicos o agentes que causan
depleción de los linfocitos T).

41. Diagnóstico
• Varía en función de si la enfermedad es
aguda o crónica

42. • Para confirmar el
diagnóstico de
infección aguda por
VHB se utilizan varios
antígenos y
anticuerpos
• Para la detección
selectiva rutinaria de
esta infección son
necesarios almenos
tres marcadores
serológicos (HBsAg,
anti-HBc, anti-HBs).

43. • Infección crónica (HBsAg + Anti-HBc +)
• Infección resuelta (HBsAg – Anti-HBc +)
Marcadores del VHB
Anti-HBC
Anticuerpos
contra el core
total
• Infección aguda
• (HBsAg + Anti-HBc +/- Anti-HBcIgM +)
Anti ABcIgM
Anticuerpos
contra el core
tipo IgM
• Replicación viral
• Ante su desaparición, aparece Anti-HBe
Anti-HBC
Anticuerpos
contra el core
total

44. HBsAg Primer marcador y su elevación coincide
con el comienzo de los síntomas, > 6
meses es crónico.
HBe Ag: Aparece inmediatamente
después del HBsAg. Su presencia
está relacionada con la replicación
del virus. La presencia de
HBeAg superior a 10 semanas es
muy sugestiva de evolución crónica.
HBc Ag No se dosifica en el
plasma. Puede investigarse en el núcleo
del hepatocito, mediante biopsia
hepática.
HBc Ac Es la primera señal de
respuesta inmunológica del sujeto a
la infección viral. Se detecta en la
fase aguda de la enfermedad, persistiendo
tras la curación.
IgM anti-HBc Marcador de fase aguda
IgM anti-HBc Se eleva poco después de la infección y
permanece positiva durante muchos
meses antes de su sustitución por IgG anti-
HBc, que persiste durante años.
anti-HBs Marcador de inmunidad
anti-HBsAg Vacunados
anti-HBs y anti-HBc Infección resuelta
ADN VHB Su presencia en el suero es el mejor
indicador de la replicación viral activa

45. Antígeno HBs Si persiste durante seis meses como
mínimo define un estado de portador
crónico
ADN VHB – su presencia en el suero es el mejor
indicador de la replicación viral activa
Antígeno de HBe – indicador útil de replicación viral
Anticuerpo anti-HBs – proporciona una inmunidad
protectora
– indica la recuperación de una
hepatitis B aguda o la inmunización
con la vacuna de VHB
Anticuerpo anti-HBc – no proporciona inmunidad
protectora
– se encuentra en todos los pacientes
que han estado expuestos al VHB
– el subtipo IgM del anticuerpo anti-
HBc está relacionado con la infección
aguda
Anticuerpo anti-HBe – aparece una vez que se ha eliminado
al HBeAg
– indica que el virus ya no se está
replicando
Transaminasas hepáticas Con infección de VHB:
– Muy elevadas (más de 10 veces el

46. MARCADORES DEL VHB Y SU
INTERPRETACIÓN
Infección crónica con replicación
• HBsAg (+) + Anti-HBc (+) + Anti-HBc IgM (-) + HBeAg (+)
Infección crónica sin replicación
• HBsAg (+) + Anti-HBc (+) + Anti-HBc IgM (-) + HBeAg (-)
Infección resuelta con inmunidad
• HBsAg(-) + anti-HBc(+) + HBeAg (-) + Anti-HBs (>10
UI/L)
Inmunidad por vacuna
• HBsAg(-) + anti-HBc (-) + Anti-HBs (>10 UI/L)

47. Determinar HBsAg
Positivo
HC x HBV*
Evaluar para
tratamiento
Negativo
Determinar anti-HBs
Negativo
(No
anticuerpos)
Positivo
(Anticuerpos
presentes)
Vacunar Inmune al
HBV
*Tiempo de detección de HBsAg para hacer diagnóstico de hepatitis crónica es de
6 meses.
Hepatitis B: Algoritmo de Screening

48. COMPLICACIONES
• Coagulopatía
• Encefalopatía
• Edema cerebral
• Hepatitis Crónica
• Cirrosis
• Carcinoma Hepatocelular primario
• La glomerulonefritis membranosa con depósito
de complemento y HBeAg en los capilares
glomerulares (raro)

49. Interferon alfa-
2b
Lamivudin
e
Adefovi
r
Peginterferon alfa-
2a
Telbivudin
e
Tenofovi
r
1990 1998 200
2
2005 2006 2008
Hepatitis B: Tratamientos Aprobados
Entecavi
r
*Aprobados por FDA y EMEA

50. Tratamiento
• Infección aguda por VHB: De soporte. Monitorización
estrecha de la insuficiencia hepática.
• Infección crónica por VHB:
Interferón a-2b (IFN- a-2b)
– Efectos inmunomoduladores y antivirales.
– Se ha utilizado en niños, con tasas de respuesta viral a largo
plazo similares a la cifra del 25% descrita en adultos.
– Su uso se ve limitado por su administración subcutánea, la
duración del tratamiento durante 24 semanas y los efectos
secundarios (mielosupresión, depresión, cambios retinianos,
trastornos autoinmunitarios).
– Contraindicado en cirrosis descompensada.

51. Tratamiento
• Lamivudina: Es un análogo nucleosídico sintético
que inhibe la enzima viral transcriptasa inversa.
– En niños mayores de 2 años, su empleo durante 52
semanas ha producido la eliminación del HBeAg en el
34% de los pacientes con una ALT del doble de lo
normal; el 88% se mantenía en remisión al año.
– Utilización un mínimo de 6 meses después de la
eliminación del virus.
– El tratamiento combinado en niños usando IFN y
lamivudina no ha parecido mejorar las tasas de
respuesta en la mayoría de las series.

52. Tratamiento
• Adenofovir: (análogo de purina que inhibe la
replicación viral)
– Aprobado para uso en niños > 12 años tras demostrar
seroconversión del 23%
• Peginterferón a2 y varios análogos
nucleotídicos/nucleosídicos nuevos (telbivudina,
tenofovir y entecavir)
– Aprobados para su uso en adultos
– Mejor eficacia y menos resistencia viral que el IFN-a2b
o la lamivudina en adultos.
– No datos de uso en niños < 16 años

53. PREVENCIÓN
• Vacuna de la Hepatitis B (2 de ADN
recombinante)
– Muy seguras e inmunógenas en niños, con efectos
secundarios mínimos como fiebre y dolor en el sitio
de inyección.
– Los niños con VHB no deber ser excluidos en la
escuela, juegos, guarderías o trabajo
• Inmunoglobulinas B (IGHB)
– Proporciona una protección temporal (3-6 meses)
– Previene la transmisión perinatal cuando se
administra en las primeras 12 horas tras el parto.

54. PREVENCIÓN
• Vacunación Universal
– Vacunación universal del lactante con comienzo en el
nacimiento para prevención de infección perinatal
– 2 vacunas antigénicas (Recombivax HB y Engerix-B) aprobadas
para su empleo en niños
– 3 vacunas de combinación para una dosificación de
inmunización posterior. La seropositividad es superior al 95%
con todas las vacunas, lo que se consigue después de la segunda
dosis en la mayoría de los pacientes
– La tercera dosis sirve como refuerzo y puede tener un efecto
para mantener la inmunidad a largo plazo.
– En inmunosuprimidos y en lactantes <2.000g de peso al
nacimiento se recomienda una cuarta dosis, al igual que una
comprobación de seroconversión.

55. HEPATITIS
C

56. El VHC es la causa de la mayoría de los casos
previamente conocidos como hepatitis no A no
B que esta relacionada con las transfusiones.
El VHC es un virus ARN monocatenario,
clasificado como un género distinto de la familia
Flaviviridae, que tiene una heterogeneidad
marcada.

57. • Presenta seis grandes genotipos y numerosos
subtipos y cuasiespecies, lo que permite que
el virus escape al control inmunitario del
huésped.
• El genotipo 1b es el genotipo más común en
Estados Unidos y el que menos responde a las
medicaciones disponibles.

58. EPIDEMIOLOGÍA
• El VHC se transmite principalmente a través de
sangre infectada. Los receptores de
transfusiones, los hemofílicos que reciben factor
VIII o IX son los que corren mayor riesgo de
infección, En niños, la transmisión perinatal es el
modo más prevalente de transmisión
• Se produce la transmisión vertical en hasta el 5%
de los niños lactantes nacidos de madres
virémicas.
• En Estados Unidos la seroprevalencia del VHC en
niños es de 0,2% en los menores de 11 años de
edad y de 0,4% en los niños ≥11 años de edad.

59. ETIOPATOGENIA
• El patrón de la lesión hepática aguda es
indistinguible del de otros virus
hepatotrópicos.
• En los casos crónicos se encuentran agregados
o folículos linfoides en el tracto portal, ya sean
solos o como parte de una infiltración
inflamatoria general del tracto.
• Con frecuencia también se observa esteatosis
en estas muestras hepáticas.

60. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La infección aguda por el VHC tiende a ser leve y
de comienzo insidioso.
• Rara vez se produce insuficiencia hepática aguda.
Sin embargo, el VHC es el virus hepatotrópico con
probabilidad mayor de causar infección crónica.
• En adultos infectados, <15% eliminan el virus; el
resto desarrollan hepatitis crónica.
• En estudios pediátricos, el 6-19% de los niños
lograron una eliminación sostenida espontánea
del virus durante un seguimiento de 6 años, con
independencia del modo de adquisición.

61. • La progresión de la fibrosis hepática es lenta
durante varios años, a menos que haya
factores comórbidos, que pueden acelerar la
progresión de la fibrosis.
• Aunque la progresión es rara en la edad
pediátrica, se ha descrito cirrosis y Carcinoma
Hepatocelular por el VHC en niños.

62. • manifestaciones extrahepáticas observadas
predominantemente en adultos incluyen
vasculitis cutánea, neuropatía periférica,
glomerulonefritis membranoproliferativa y
síndrome nefrótico.

63. DIAGNÓSTICO
• Las pruebas clínicas para detectar infección
por VHC se basan en la determinación de
anticuerpos frente a antígenos del VHC o en
detección de ARN. Nada de lo anterior puede
predecir la gravedad de la hepatopatía.

64. • La prueba serológica utilizada más
ampliamente es el inmunoensayo enzimático
de tercera generación (EIA) para detectar anti
VHC.
• El valor predictivo de este ensayo es mayor en
poblaciones de alto riesgo.
• Las tasas de falsos positivos pueden alcanzar
el 50-60% en poblaciones de bajo riesgo.
• Puede haber falsos negativos porque los
anticuerpos siguen siendo negativos durante
1-3 meses después del comienzo clínico de la
enfermedad.

65. • El ensayo virológico utilizado más
comúnmente para el VHC es un ensayo por
PCR, que permite la detección de pequeñas
cantidades de ARN de VHC en suero y
muestras de tejido a los pocos días de la
infección.
• La detección con PCR cualitativa es
especialmente útil y muy sensible en
pacientes con infección perinatal o reciente,
hipogammaglobulinemia o inmunosupresión.

66. • Una biopsia hepática es el único medio para
valorar la presencia y extensión de la fibrosis
hepática, fuera de los signos manifiestos de
hepatopatía crónica.
• Está indicada una biopsia hepática sólo antes
de comenzar cualquier tratamiento y para
descartar otras causas de franca hepatopatía.

68. COMPLICACIONES
• El riesgo de insuficiencia hepática aguda
debida al VHC es bajo, pero el riesgo de
hepatitis crónica es el mayor de todos los
virus hepatotropos.
• Hay infrecuentes casos descritos de cirrosis e
incluso observados en niños.

69. TRATAMIENTO
• La historia natural de la infección por el VHC en
niños está aún siendo definida.
• los datos sugieren que los niños tienen una
mayor probabilidad de eliminar
espontáneamente el virus, así como un menor
riesgo de hepatopatía avanzada o rápidamente
progresiva.
• Estas características justifican el planteamiento
actual de una monitorización seriada y de esperar
a unos tratamientos nuevos y más efectivos.

70. • Sólo el IFN-α2b y la ribavirina están aprobados
para su empleo por la FDA en niños >3 años
de edad con hepatitis por el VHC.
• Los factores asociados con una mayor
probabilidad de respuesta son una edad <12
años, genotipos 2 y 3 y, en pacientes con el
genotipo 1b, un título de ARN <2 millones de
copias/ml de sangre.

71. • Los efectos secundarios de las medicaciones
llevan a la suspensión del tratamiento en una
elevada proporción de pacientes; comprenden
éstos anemia, neutropenia y síntomas
seudogripales.
• Debe considerarse el tratamiento en todos los
niños infectados con los genotipos 2 y 3, ya
que tienen una elevada tasa de respuesta al
tratamiento.

72. • Si el niño tiene virus de genotipo 1b, la
elección terapéutica debe individualizarse y
ofrecerla sólo a los pacientes con datos de
fibrosis avanzada o de lesión en la biopsia
hepática.

73. PREVENCIÓN
• No se dispone de vacuna para prevenir el VHC.
• Las preparaciones de inmunoglobulina no son
beneficiosas.
• Una vez se identifica la infección por el VHC,
los pacientes deben ser sometidos a cribado
anualmente con ecografía hepática y α-
fetoproteína para el CHC, así como cualquier
dato clínico de hepatopatía.

74. PRONÓSTICO
• Se deben comprobar los títulos víricos
anualmente para documentar una remisión
espontánea.
• En la mayoría de los pacientes se desarrolla
hepatitis crónica

77. HEPATITIS
D

78. ESTRUCTURA
• Viroide muy pequeño
• ARN de 1.700 nucleótidos
• Molécula monocatenaria, esférica y en forma
de bastón
• El genoma está rodeado por el core del
antígeno delta, el cual se recubre, a su vez, de
una envoltura que contiene HBsAg

79. ETIOLOGÍA
• La hepatitis D, o hepatitis delta; es un parásito
vírico que precisa de un VHB para su replicación,
por lo que solamente afecta a pacientes con
infección activa por el VHB.
• El VHB proporciona la envoltura para el ARN del
VHD y sus antígenos
• El VHD agrava la sintomatología provocada por el
VHB.
• Responsable del 40% de las hepatitis fulminantes
• El HBsAg es esencial para el empaquetamiento
del virus

80. REPLICACIÓN
• El agente delta se une a los hepatocitos y es
internalizado en los mismos de manera
semejante al VHB como consecuencia de la
presencia de HBsAg en su envoltura
• La ARN polimerasa II de la célula hospedadora
crea una copia de ARN para replicar el genoma
• El genoma formará una estructura de ARN
denominada ribozima, la cual escinde la molécula
circular de ARN para producir un ARNm para el
antígeno pequeño del agente delta.

81. EPIDEMIOLOGÍA
• Transmisión por contacto entre familiares o
contacto íntimo.
• El período de incubación de la sobreinfección :
2-8 semanas
• El período de incubación de la coinfección es
similar al de la infección por VHB.

82. EPIDEMIOLOGÍA
• Aproximadamente el 5% de las personas infectadas crónicamente con virus de la
hepatitis B están también infectadas con virus D, lo que representa unos 15
millones de infectados en el mundo.
• Las vías de transmisión son similares a las de la VHB, siendo de transmisión
parenteral.
• Su transmisión es más baja en homosexuales, predominando en drogadictos
intravenosos y hemofílicos.
• 3 genotipos: I, II y III
Genotip
o I
Genotipo
III
Genotip
o II

83. PATOGENIA
• La hepatopatía en la hepatitis por VHD no tiene
rasgos distintivos, a excepción de una gravedad
que suele ser mayor.
• En contraste con el VHB, el VHD lesiona
directamente por mecanismos citopáticos.
• Se transmite a través de la sangre, el semen, las
secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente
se puede replicar y provocar enfermedades en
individuos con infecciones activas por el VHB.

84. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Son similares al del VHB (dolor abdominal, fatiga,
ictericia, dolor articular, náuseas, vómitos).
• La infección por VHD se presenta clínicamente como
una coinfección (hepatitis aguda B y D), como una
sobreinfección ( Hepatitis crónica B con hepatitis
aguda D) o como una infección latente (p. ej., en un
trasplante hepático).
• En la coinfección es habitual la hepatitis aguda, mucho
más grave que la infección exclusiva por VHB, pero el
riesgo de evolución a hepatitis crónica es bajo.
• En la sobreinfección la enfermedad aguda es
infrecuente, pero la hepatitis crónica es habitual.

85. DIAGNÓSTICO
• Requiere la presencia de
antígeno de superficie de
hepatitis B (HBsAg).
• Exámenes para el
diagnóstico:
– Antígeno D (HDAg): En
sangre.
– RNA: Por hibridación o
PCR.
– Anticuerpos: Ac totales
(IgM + IgG).
– Biopsia hepática:
• HDAg (por
inmunohistoquímica o
inmunofluorescencia)
• RNA viral (por
hibridación in situ)
• Debe sospecharse en las
siguientes situaciones:
– Hepatitis B aguda grave,
en poblaciones de mayor
riesgo (drogadictos) o en
países endémicos.
– Hepatitis aguda en
paciente portador de
HBsAg.
– Hepatitis crónica por
virus B.

86. TRATAMIENTO
• Medidas se soporte
• No se dispone de tratamientos
específicamente dirigidos contra el VHD.
• El tratamiento se basa fundamentalmente en
controlar y tratar la infección por el VHB
• El interferón pegilado alfa podría hacer que
hasta 40% de los pacientes tengan una
respuesta sostenida al tratamiento.

87. PREVENCIÓN
• Aunque no existe una vacuna para prevenir el
VHD en los portadores de VHB, ambas
infecciones pueden prevenirse mediante la
administración adecuada de la vacuna del
VHB.

88. BIBLIOGAFÍA
1. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M, Di Francesco P,
Angiolella L. Microbiologia medica. 7th ed. Milano:
Edra; 2013.
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Aparicio J. Nelson, tratado de pediatría. 19th ed.
Madrid: McGraw-Hill; 2002
3. American Academy of Pediatrics, Red Book, 29
edición, 2012
4. Manual Washington de Terapéutica médica, 32
edición, 2007
5. Hepatitis B, Asociación Española de Pediatría, 2012