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Sangrado Tubo
         Digestivo Alto
          No Variceal
  Dr. Luis Fernando Pérez García R2 Medicina Interna
Asesor: Dr. Luis Alonso Morales Garza/Dr. César Marrufo
                    Gastroenterología
Contenido.
Introducción.

Epidemiología.

Factores de riesgo.

Manejo inicial.

Manejo médico.

Manejo endoscópico.

Cirrosis y STDANV.
Abreviaturas.

IBP - Inhibidores bomba de protones.

STDANV - Sangrado de tubo digestivo alto no
variceal.

AINES - Anti-inflamatorios no esteroideos.

COX - Ciclooxigenasa.
Objetivos.
Conocer y aplicar las guías clínicas actuales
sobre el manejo de STDANV, desde el
reconocimiento del problema y sus factores
de riesgo, la resucitación inicial, el estadiaje
del problema, el manejo médico y endoscópico
hasta el manejo ambulatorio y el seguimiento
posterior a la resolución del problema agudo.
Caso clínico.
Masculino de 82 años de edad que es traído
al servicio de urgencias por familiares al
encontrarlo estuporoso en su recámara.

  HAS/Cardiopatía isquémica.

  Clopidogrel/Aspirina/Pravastatina/
  Losartán.
Caso clínico.

90/60 mmHg - 114 lpm - 36.6 •C - 24 rpm.

Palidez generalizada, mucosas secas.

Estuporoso.

Familiar refiere “evacuaciones negras” líquidas
en los ultimos 3 días.
Abordaje.
Manejo inicial:

  ¿Cristaloides?, ¿Coloides?, ¿Paquetes
  globulares?

  ¿Invasión?

  ¿Escalas de riesgo?

  ¿Admisión a piso?, ¿UTIA?

  ¿Endoscopía?, ¿Manejo médico?
Introducción.
Sang ra do que se orig ina proximal al
ligamento de Treitz.

4-6 veces más común que el sangrado de
tubo digestivo bajo.

Costo anual en Estados Unidos de 2.5 billones
de dólares.


    Lanas A, Perez-­Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santo- laria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E,
     Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E. A nationwide study of mortality associated
     with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroi-
                dal antiin!flammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1685-1693
Clínica.
Hematemesis y melena.

       Melena 90%                                     STDA.

Evidente con tan solo 50 mL de sangrado.

Anemia progresiva.

Choque hipovolémico.




Current diagnosis and treatment: Surgery, 13, Gerard Doherty (Ed), McGraw-Hill Companies, 2010. p.493.
Epidemiología.
        Global.
 Situación en México.
       Etiología.
Epidemiología.
                                Global.

Incidencia de 48 - 160 eventos por cada
100,000 adultos en Estados Unidos.

300,000 hospitalizaciones por año.

Mortalidad 2-15%.



      Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:
      from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008;
      92:491.
Etiología en México




José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
                                              etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
Etiología en México


                                                                           3%3%
                                                                          3%
                                                                               5%
                                                                          6%
                                                                                                       36%
                                                                       19%


                                                                                    25%




José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
                                              etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
Etiología en México


                                                                           3%3%
         Gastropatia erosiva                                              3%
                                                                               5%
         Ulcera gástrica                                                  6%
         Ulcera duodenal
         Esofagitis péptica                                                                            36%
                                                                       19%
         Neoplasias
         Mallory Weis
         Duodenitis                                                                 25%
         No específica




José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
                                              etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
Etiología en México.
                         Ulcera péptica                        30-50%


                        Mallory - Weiss                       15 - 20%


                     Gastritis o duodenitis                   10 - 15%


                             Esofagitis                        5 - 10%


                            Malignidad                          1 - 2%


                         Angiodisplasias                          5%


                               Otros                              5%



Zepeda Gómez Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal, Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34.
Factores de riesgo.
Factores de riesgo.
                      Enfermedad ácido - péptica.



AINES.

Infección por Helicobacter pylori.

Estrés.

Acidez gástrica.



      Hunt RH, Malfertheiner P, Yeomans ND, et al. Critical issues in the pathophysiology and
         management of peptic ulcer disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:685.
AINES y STDANV.
Sangrado y AINES.

Efecto tópico.

Efecto sistémico - COX.




     Van Oijen MG, Dieleman JP, Laheij RJ, et al. Peptic ulcerations are related to systemic
     rather than local effects of low-dose aspirin. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:309.
AINES
                   COX - 1                                                               COX - 2

Flujo sanguíneo                                                                                                               Adherencia
                                        Agregación plaquetaria
                                                                                                                              leucocitos
                                                                                         Angiogénesis
                  Secreción de moco y
                         HCO3                            Daño epitelial

                                                                                             Cicatrización                        Activación
                                                                                              retardada                           leucocitos
                                                       Difusión retrógada de
                    Defensa                                    acido.




                                                        Agregación plaquetaria




                                                  Lesión mucosa y
                                                      sangrado
                          Adaptado de : John Wallace, Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn’t the Stomach
Efectos protectores de
       Prostaglandinas.
    Estimula secreción de células epiteliales:

        Mucina.

        Bicarbonato.

        Fosfolípidos.

    Mejora flujo sanguíneo y aporte de oxígeno a células epiteliales por
    vasodilatación local.

    Mejora recambio celular y proliferación celular.

•
                   Robert A, Nezamis JE, Lancaster C, Hanchar AJ. Cytoprotection by prostaglandins in
                  rats. Prevention of gastric necrosis produced by alcohol, HCl, NaOH, hypertonic NaCl,
                                   and thermal injury. Gastroenterology 1979; 77:433.
COX-2 vs AINES
     Tradicionales.
Estudio en España de mas de 3000 pacientes
concluyó:

  Coxibs menor riesgo vs AINES.

  Coxibs + Aspirina dosis baja = Mismo
  riesgo.

  Antiagregación = Mismo riesgo.

      Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F et al. A nationwide study of mortality associated with
       hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with
        nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005;100:1685–93.
AINES y Helicobacter
       pylori.
Múltiples meta análisis han demostrado
efectos independientes y sinérgicos.

Pacientes con uso de AINES y H. pylori (+)
presentan más riesgo para desarrollar
STDANV.


      Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal
         anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;
                                            359:14.
Necesidad de AINES.

Pacientes con antecedente de STDANV que
requieren del uso de AINES:

  Combinación de IBP + COX-2.

  Reducen riesgo de sangrado.


     Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference
        Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
        gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Aspirina en riesgo
   cardiovascular.
Pacientes que reciben ASA a dosis baja y
presentan STDANV:

  Reiniciar terapia con ASA en cuanto el
  riesgo cardiovascular se piense sea más
  alto que el riesgo de resangrado.



      Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference
         Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
         gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Clopidogrel y STDANV.
Pacientes con antecedente de profilaxis
cardiovascular:

  Clopidogrel en monoterapia, mayor riesgo
  de sangrado que terapia con ASA/IBP.

  Monoterapia con clopidogrel                                                               tasa de
  resangrado de 9% - 14%

        Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group.
      Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
                           Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Clopidogrel.
Controversia reciente sobre supuesta interacción
con AINES    Reducción de actividad.

Estu dio, aleatorizado, doble ciego de 4500
pacientes en 2010 sobre el uso de Omeprazol
combinado con Clopidogrel, reportó:

  Menor tasa de complicaciones GI en grupo
  combinado.

  No aumento de complicaciones cardiovasculares
  en grupo combinado.
      Deepak L. Bhatt, Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease,

                               N Engl J Med 2010;363:1909-17.
Consenso sobre uso de
     clopidogrel.
El American College of Cardiology, American
Heart Association y la American College of
Gastroenterology actualmente recomiendan:

  No cambiar este régimen de tratamiento en
  pacientes que ya lo reciben sólo si
  aconsejado por su provedor de salud.

Advierte sobre el efecto disminuido y la
reciente advertencia de la FDA.
      Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference Group.
     Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
                          Ann Intern Med. 2009;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Helicobacter pylori.
Microbiología.
Bacilo gram negativo.

Flagelar.

Ureasa positivo

Afecta el 50% de la población mundial.

Más del 80% de las úlceras duodenales y el
50% de las úlceras gástricas están asociadas
a infección por Helicobacter pylori.
      Review of Medical Microbiology and Immunology > Part II. Clinical Bacteriology > Chapter 18. Gram-
          Negative Rods Related to the Enteric Tract > Pathogens Primarily Within the Enteric Tract
Diagnóstico.
Búsqueda intencionada en todo episodio
agudo de STDANV.

Reconsiderar nuevo estudio en pacientes con
resultado inicial negativo.

  En eventos agudos las tasas de falsos
  negativos es mayor.


      Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference
          Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
          gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Falsos negativos.
Serología.                                                         Valor predictivo
                                                                   positivo alto (0.85 -
Histología.                                                        0.99)

Urea en aliento.                                                   Valor predictivo
                                                                   negativo bajo (0.45 -
Ureasa.                                                            0.75)

Antígeno en heces.                                                 25 - 55 % de pacientes
                                                                   infectados con resultados
Cultivo.                                                           falsos negativos.
           Calvet X, Barkun A, Kuipers E, Lanas A, Bardou M, Sung J. Is H. pylori testing clinically
             useful in the acute setting of upper gastrointestinal bleeding? A systematic review
                                         Gastroenterology. 2009;134.
claritromicina
regional
eficacia entre 70 -
80%
                                  Tratamiento.

                      IBP + Amoxicilina + Claritromicina.

                      Régimen recomendado desde 90’s.

                      Controversia actual sobre eficacia y
                      tratamiento.


                            Buzás GM. First-line eradication of Helicobacter pylori: Are the standard triple therapies
                                obsolete? A different perspective. World J Gastroenterol 2010; 16(31): 3865-3870

                          Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV Florence
                                                                                                            /
                                                    Consensus Report Gut 2012;61:646e664.
Manejo europeo.
PPI or H 2 RA, bismuth,
metron- idazole, and
tetracycline (bismuth
quadruple therapy) for 10–
14 days.
                                 Regiones con resistencia baja Regiones con resistencia alta


                                    IBP-Claritromicina-                                  Bismuto cuadruple,
       1 Linea                   Amoxicilina/Metronidazol o                                si no disponible:
                                     Bismuto cuadruple                                  Cuadruple No-bismuto.



                                    Cuadruple Bismuto
       2 Linea                              o               IBP - Levofloxacino/Amoxicilina.
                              IBP -Levofloxacino/Amoxicilina




       3 Linea                         Basado en susceptibilidad personal UNICAMENTE.


                             Adaptado de: Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/
                             Florence Consensus Report Gut 2012;61:646e664.
Situación en México.
Situación en México.
Mas del 80% de la población colonizada.

460 pacientes estudiados (sanos).

20% colonizados.

Todas las cepas susceptibles a Amoxicilina.

Resistencia a claritromicina en un 10%.
       Torres, J., L. Lopez, E. Lazcano, M. Camorlinga, L. Flores, and O. Munoz. 2005. Trends in
     Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Mexico. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.
                                             14:1874–1877.

     G. Ayala,Resistance to Antibiotics and Characterization of Helicobacter pylori Strains Isolated
       from Antrum and Body from Adults in Mexico. MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17,
                                            Number 2, 2011
Manejo inicial.
   Resucitación.
    Estadiaje.
CRISTALOIDES
2 VIAS PERIFERICAS
GRANDES
                          Resucitación.

                Estabilización hemodinámica.

                Restaurar volúmen intravascular.

                     Soluciones cristaloides.

                Deben preceder cualquier medida diagnóstica
                y/o terapéutica.

                       Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference
                           Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
                           gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
Escalas de riesgo.
              Cedars -
 Rockall.
               Sinai.



Blatchford.     Baylor.
¿Qué escala de riesgo
        usar?
Estudio comparativo demostró que la escala
de Rockall fue la más precisa para identificar
pacientes de bajo riesgo.

Validada en múltiples países.

Mejo r para pre de cir mo rtali da d que
resangrado.

    Camellini L, Merighi A, Pagnini C, Azzolini F, Guazzetti S, Scarcelli A, et al. Comparison of three
      different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis.
                                              2004;36:271-7
Escala de Rockall.
                        Score 0           Score 1           Score 2              Score 3

    Shock
                           No           Pulso >100
                                                            PS <100
                          Shock          PS >100

                                                                              Falla renal/
                                                            ICC, CI,           hepática,
Comorbilidad
                                                             Otras               cáncer
                                                                              metastásico

     Edad                   <60            60-80                >80

Evidencia de                                               Sangrado,
                        Ninguno
 sangrado                                                  coagulos.


                                         Todos los
                        Mallory-                    Neoplasia
 Diagnóstico                               otros
                         Weiss                         GI
                                       diagnósticos



 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC (1996). "Risk assessment after acute upper
 gastrointestinal haemorrhage". Gut 38 (3): 316–21. doi:10.1136/gut.38.3.316. PMC 1383057.
                                      PMID 8675081
Glasgow - Blatchford




                       U
Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)
>6.5 - <8      2
>8 - <10       3
>10 - <25      4




                             U
Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)
>6.5 - <8             2
>8 - <10              3
>10 - <25             4




 Hemoglobina (g/dL)
 Hombres
 12 - 13          1
 10 - 12          3
 <10             6
 Mujeres
 10 - 12          1
                             U
 <10             6
Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)               PA Sistolica
>6.5 - <8             2   100 - 109        1
>8 - <10              3   90 - 99         2
>10 - <25             4   <90             3




 Hemoglobina (g/dL)
 Hombres
 12 - 13          1
 10 - 12          3
 <10             6
 Mujeres
 10 - 12          1
                                               U
 <10             6
Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)                       PA Sistolica
>6.5 - <8             2           100 - 109            1
>8 - <10              3           90 - 99             2
>10 - <25             4           <90                 3




 Hemoglobina (g/dL)
                          Otros
 Hombres
                          Pulso > 100             1
 12 - 13          1
                          Melena                  1
 10 - 12          3
                          Sincope                 2
 <10             6
                          Enfermedad hepatica     2
 Mujeres
 10 - 12          1
                                                           U
 <10             6
Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)                       PA Sistolica
>6.5 - <8             2           100 - 109            1
>8 - <10              3           90 - 99             2
>10 - <25             4           <90                 3
                                                           Score <0
                                                            BAJO
                                                           RIESGO
 Hemoglobina (g/dL)
                          Otros
 Hombres
                          Pulso > 100             1
 12 - 13          1
                          Melena                  1
 10 - 12          3
                          Sincope                 2
 <10             6
                          Enfermedad hepatica     2
 Mujeres
 10 - 12          1
                                                                      U
 <10             6
Rockall.

                                                                               70


                                                                              52.5


                                                                            35

                                                                           17.5

                      0 1 2                  0
                            3 4 5
                                  6 7 8
                                        9 10
Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with
      Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529
Glasgow - Blatchford.

                                  Resangrado                       Muerte




                                                                                                                  100
                                                                                                                  75
                                                                                                                  50
0 1 2                                          25
      3 4 5
            6 7 8                              0
                  9 10 11
                          12 13 14
                                   15 16 17
                                            18
   Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with
         Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529
Blatchford.
                                                                                                                     150
                                                     No intervención.
                                                     Intervención.
                                                                                                                    112.5



                                                                                                                    75



                                                                                                                37.5

1 2 3
      4 5 6
                         7 8 9
                                            10 11 12                                                            0
                                                                  13 14
                                                                                 15 16
                                                                                                  17 18
      AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage:
                                                                                                           19
                           multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.
Rockall.
                             Sin necesidad de intervención.
                             Necesidad de intervención.



                                                                                               200


                                                                                             150


                                                                                             100

                                                                                          50
               0        1       2       3                                                0
                                                  4        5         6          7

AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage:
               multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.
Egreso sin endoscopia.

Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.



     Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
     haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
     (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
     Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
     Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
     gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
Egreso sin endoscopia.

Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.



     Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
     haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
     (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
     Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
     Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
     gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
Egreso sin endoscopia.

Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.



     Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
     haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
     (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
     Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
     Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
     gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
Egreso sin endoscopia.

Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.



     Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
     haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
     (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
     Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
     Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
     gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
sonda especial.       Lavado gástrico
                  Mayor utilidad para pronóstico que como
                  método diagnóstico.

                  Utilidad para limpieza de estómago previo a
                  endoscopía.




                          Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Armstrong D, Sabbah S, et al. Use of a
                       national endoscopic database to determine the adoption of emerging pharmacological
                       and endoscopic technologies in the everyday care of patients with upper GI bleeding:
                                     the RUGBE initiative. Am J Gastroenterol. 2001;96:S261.
Transfusión sanguinea.
Transfundir a todo paciente con hemoglobina
menor a 7 mg/dl.
  Meta: 7 - 9 mg/dl.


En pacientes con cardiopatia isquémica o
cirróticos aumenta la mortalidad.
  Meta: 7 - 10 mg/dL.



  Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with
         nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
Transfusión sanguínea.


Estudio inglés encontró que 73% de pacientes
tenían niveles de Hb >8 mg/dl.




     Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
                diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
Transfusión sanguínea.




   Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
              diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
Transfusión sanguínea.


                                                               43%
                       57%




   Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
              diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
Pacientes anticoagulados.
  El tracto GI es el sitio de hemorragia en el
  41% de pacientes con episodio hemorrágico
  asociado a terapia con anticoagulantes.

  Se debe considerar corregir INR <2.5.




       Guerrouij, M., Uppal, C. S., Alklabi, A. & Douketis, J. D. The clinical impact of bleeding
       during oral anticoagulant therapy: assessment of morbidity, mortality and post-bleed
              anticoagulant management. J. Thromb. Thrombolysis 31, 419–423 (2011).
Manejo médico.
Manejo médico.
Meta análisis de 2,223 pacientes demostró
que el tratamiento médico con IBP reduce la
proporción de pacientes con lesiones de alto
r i e s g o c o n d i s m i n u c i ó n d e te ra p i a
endoscópica.

Aún sin evidencia de cambios en mortalidad y
estancia intrahospitalaria.

   Si evidencia de cambios en resangrado.
          Sreedharan, A. et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic
        diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews,
                                      Issue 7. Art. No.: CD005415
Justificación.
Acidez gástrica:

  Agregación plaquetaria disminuida.

  Lisis de coágulos aumentada.

  Actividad pepsina aumentada.

  Actividad fibrinolítica aumentada.



     Joshua Greenspoon ,The Pharmacological Therapy of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding

                              Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 419–432
Adaptado de: Am J Gastroenterol 1999; 94:353.
Inhibidores de bomba de
        protones.
  Inicio empírico.

  Administración intravenosa.

  80 mg en bolo iniciales.

  Infusion de IBP a 8 mg/hora.


         Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with
                    gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
Inhibidores de bomba de
        protones.
  Inicio empírico.

  Administración intravenosa.

  80 mg en bolo iniciales.

  Infusion de IBP a 8 mg/hora.


         Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with
                    gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
Inhibidores de bomba de
        protones
  Estudio prospectivo.

  El tratamiento con omeprazol en infusion
  redujo significativamente el riesgo de
  resangrado.


                                                The New England
                                       Journal of Medicine
                                            © C o py r ig ht , 2 0 0 0 , by t he Ma s s ac h u s e t t s Me d ic a l S o c ie t y

                    VOLUME 343                                         AUGUST 3, 2000                                               NUMBER 5




                    EFFECT OF INTRAVENOUS OMEPRAZOLE ON RECURRENT BLEEDING
                      AFTER ENDOSCOPIC TREATMENT OF BLEEDING PEPTIC ULCERS

                   JAMES Y.W. LAU, M.B., B.S., JOSEPH J.Y. SUNG, M.D., KENNETH K.C. LEE, PH.D., MAN-YEE YUNG, B.N.,
                         SIMON K.H. WONG, M.B., CH.B., JUSTIN C.Y. WU, M.B., CH.B., FRANCIS K.L. CHAN, M.D.,
                ENDERS K.W. NG, M.B., CH.B., JOYCE H.S. YOU, PHARM.D., C.W. LEE, M.PHIL., ANGUS C.W. CHAN, M.B., CH.B.,
                                                     AND S.C. SYDNEY CHUNG, M.D.




                                                                                         E
              ABSTRACT                                                                               NDOSCOPIC treatment is effective for
               Background After endoscopic treatment of bleed-                                       bleeding peptic ulcers, but bleeding recurs
              ing peptic ulcers, bleeding recurs in 15 to 20 percent                                 in 15 to 20 percent of patients. The mor-
              of patients.                                                                           tality rate in these patients is high. In vitro
               Methods We assessed whether the use of a high                              studies have shown that a high intragastric pH could
              dose of a proton-pump inhibitor would reduce the fre-                       facilitate platelet aggregation.1 Thus, inhibition of
              quency of recurrent bleeding after endoscopic treat-                        gastric acid to maintain a neutral pH should stabilize
              ment of bleeding peptic ulcers. Patients with actively                      clots and prevent recurrent bleeding. However, the
Endoscopia.
Endoscopia.
Estudio diagnóstico y terapéutico en sangrado
activo y resangrado de elección.

Recomendada dentro de las primeras 24
horas de presentación del cuadro agudo.

  Muy temprana/urgente.

  Temprana.

  Tardía.
        Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
      patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                (2010).
Procineticos pre-
     endoscopia.
                                                                                           Eritromicina
                                                                                           Metoclopramida.




No recomendados de rutina en guias.

Mejora visualización directa.

No mejora sobrevida, calidad de vida,
cantidad de trasfusiones sanguineas.


     Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ. Pro- kinetics in acute upper GI
             bleeding: a meta-analysis. Gastroin- test Endosc 2010; 72: 1138-1145
A quien no
El score de Glasgow-Blatchford identífica
muchos pacientes que se ingresan con
diagnóstico de STDA y se pueden manejar de
manera ambulatoria.




      Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR, Thompson E, et al. Outpatient
    management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre
       validation and prospective evaluation. Lancet. 2009; 373:42-7. [PMID: 19091393]
Endoscopia temprana.
Permite egreso seguro y temprano en
aquellos pacientes con bajo riesgo.

Mejora pronóstico para pacientes con alto
riesgo.

Reduce uso de recursos para ambos
pacientes.


       Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
     patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                               (2010).
Endoscopia.
Irrigación.

Epinefrina. (siempre combinada).

Termocoagulación.

Injección esclerosante.

Clips.


           Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
         patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                   (2010).
Terapia de inyección.
Epinefrina.

Escleroterapia.

Trombina.

Fibrina.

Pegamento de cianocrilato.

      Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic

                 Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
Terapia ablativa.
Métodos de contacto.
  Termocoagulación.

  Electrocoagulación.

  Crioterapia.


Métodos de no contacto.
  Fotocoagulación.

  Coagulación.


      Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic

                 Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
Terapia mecánica.
Endoclips.

Bandas.

Suturas.




   Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic

              Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
Endoscopia vs terapia
       médica.
Endoscopia superior a terapia médica para
prevenir resangrado en pacientes con úlcera
péptica y coágulos adheridos.




      Laine, L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta-
                 analysis be misleading? Gastroenterology 129, 2127–2128 (2005).
Manejo postendoscopia.
 Pacientes con sangrado grave deben
 permanecer en hospital más de 72 horas.

 Bolo e infusión con omeprazol.

 Terapia oral ambulatoria.




        Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
      patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                (2010).
Hallazgos endoscópicos.
                                    Alto riesgo.
 Forrest 1A, 1B o IIA.

     Hemostasia con terapia térmica, terapia mecanica (clips) o epinefrina seguida de
     termocoagulación o inyección de segundo agente.

     Admisión a casa monitorizada o UTIA.

     IBP (bolo/infusión) por 72 horas.

     Reiniciar via oral 6 horas posterior a endoscopía en pacientes hemodinámicamente
     estables.

     Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia intravenosa.

     Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar positivo.


               Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
             patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                       (2010).
COAGULO
           Hallazgos endoscópicos.
ADHERIDO
                                           Alto riesgo.

            Forrest IIB.
              Retiro de coágulo adherido.

              IBP intravenoso (bolo/infusión) por 72 horas.

              Reinicar via oral 6 horas posterior a endoscopía si
              hemodinámicamente estable.

              Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia
              intravenosa.

              Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar
              positivo.
                      Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
                    patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                              (2010).
Hallazgos endoscópicos.
                                     Bajo riesgo.


 Forrest IIC o III.
   No realizar hemostásia endoscópica.

   Considerar egreso temprano post-endoscópico.

   Tratamiento con IBP oral.

   Reinicar via oral 6 horas post endoscopía en pacientes
   hemodinámicamente estables.

   Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar
   positivo.

           Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
         patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                   (2010).
Manejo ambulatorio.
Endoscopia en segundo tiempo de rutina NO
RECOMENDADA.

IBP por tiempo de acuerdo a etiología de
base.




        Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
      patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
                                                (2010).
STDANV en pacientes
    cirróticos.
Generalidades.
      En pacientes cirróticos hasta el 30 - 40% de
      los episodios de STDA pueden ser NV en
      origen, siendo el sangrado por úlcera
      gastroduodenal lo más frecuente.

      Poca literatura e informacion sobre este
      overlap.


Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Situación en México.
                          2,217 pacientes con STDA.
                                                                                Cirrosis
STDAV                        STDANV
                                                                                Higado histologicamente sano




Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Situación en México.
                           2,217 pacientes con STDA.
                                                                                 Cirrosis
 STDAV                        STDANV
                                                                                 Higado histologicamente sano




51%




 Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Situación en México.
                           2,217 pacientes con STDA.
                                                                                 Cirrosis
 STDAV                        STDANV
                                                                                 Higado histologicamente sano




51%                                   49%




 Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Situación en México.
                           2,217 pacientes con STDA.
                                                                                 Cirrosis
 STDAV                        STDANV
                                                                                 Higado histologicamente sano


                                                                                                        15%



51%                                   49%




 Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Situación en México.
                           2,217 pacientes con STDA.
                                                                                 Cirrosis
 STDAV                        STDANV
                                                                                 Higado histologicamente sano


                                                                                                        15%



51%                                   49%



                                                                                     85%


 Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Etiología.
     Ulcera gástrica.                                                           9%
     Ulcera duodenal.                                                                                   25%
                                                                   14%
     Ulcera esofágica.
     Erosion gastroduodenal.
                                                                 4%
     Mallory-Weiss.
                                                                 4%
     Neoplasia.
     Angiodisplasia.                                                   11%
     Gastropatia congestiva.                                                                               21%
                                                                                   11% 2%
     Otros.



Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
Conclusiones.
Dudas.




Gracias.

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Magistral STDANV

  • 1.
  • 2. Sangrado Tubo Digestivo Alto No Variceal Dr. Luis Fernando Pérez García R2 Medicina Interna Asesor: Dr. Luis Alonso Morales Garza/Dr. César Marrufo Gastroenterología
  • 3. Contenido. Introducción. Epidemiología. Factores de riesgo. Manejo inicial. Manejo médico. Manejo endoscópico. Cirrosis y STDANV.
  • 4. Abreviaturas. IBP - Inhibidores bomba de protones. STDANV - Sangrado de tubo digestivo alto no variceal. AINES - Anti-inflamatorios no esteroideos. COX - Ciclooxigenasa.
  • 5. Objetivos. Conocer y aplicar las guías clínicas actuales sobre el manejo de STDANV, desde el reconocimiento del problema y sus factores de riesgo, la resucitación inicial, el estadiaje del problema, el manejo médico y endoscópico hasta el manejo ambulatorio y el seguimiento posterior a la resolución del problema agudo.
  • 6. Caso clínico. Masculino de 82 años de edad que es traído al servicio de urgencias por familiares al encontrarlo estuporoso en su recámara. HAS/Cardiopatía isquémica. Clopidogrel/Aspirina/Pravastatina/ Losartán.
  • 7. Caso clínico. 90/60 mmHg - 114 lpm - 36.6 •C - 24 rpm. Palidez generalizada, mucosas secas. Estuporoso. Familiar refiere “evacuaciones negras” líquidas en los ultimos 3 días.
  • 8. Abordaje. Manejo inicial: ¿Cristaloides?, ¿Coloides?, ¿Paquetes globulares? ¿Invasión? ¿Escalas de riesgo? ¿Admisión a piso?, ¿UTIA? ¿Endoscopía?, ¿Manejo médico?
  • 9. Introducción. Sang ra do que se orig ina proximal al ligamento de Treitz. 4-6 veces más común que el sangrado de tubo digestivo bajo. Costo anual en Estados Unidos de 2.5 billones de dólares. Lanas A, Perez-­Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santo- laria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroi- dal antiin!flammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1685-1693
  • 10. Clínica. Hematemesis y melena. Melena 90% STDA. Evidente con tan solo 50 mL de sangrado. Anemia progresiva. Choque hipovolémico. Current diagnosis and treatment: Surgery, 13, Gerard Doherty (Ed), McGraw-Hill Companies, 2010. p.493.
  • 11. Epidemiología. Global. Situación en México. Etiología.
  • 12. Epidemiología. Global. Incidencia de 48 - 160 eventos por cada 100,000 adultos en Estados Unidos. 300,000 hospitalizaciones por año. Mortalidad 2-15%. Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92:491.
  • 13. Etiología en México José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
  • 14. Etiología en México 3%3% 3% 5% 6% 36% 19% 25% José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
  • 15. Etiología en México 3%3% Gastropatia erosiva 3% 5% Ulcera gástrica 6% Ulcera duodenal Esofagitis péptica 36% 19% Neoplasias Mallory Weis Duodenitis 25% No específica José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1
  • 16. Etiología en México. Ulcera péptica 30-50% Mallory - Weiss 15 - 20% Gastritis o duodenitis 10 - 15% Esofagitis 5 - 10% Malignidad 1 - 2% Angiodisplasias 5% Otros 5% Zepeda Gómez Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal, Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34.
  • 18. Factores de riesgo. Enfermedad ácido - péptica. AINES. Infección por Helicobacter pylori. Estrés. Acidez gástrica. Hunt RH, Malfertheiner P, Yeomans ND, et al. Critical issues in the pathophysiology and management of peptic ulcer disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:685.
  • 20. Sangrado y AINES. Efecto tópico. Efecto sistémico - COX. Van Oijen MG, Dieleman JP, Laheij RJ, et al. Peptic ulcerations are related to systemic rather than local effects of low-dose aspirin. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:309.
  • 21. AINES COX - 1 COX - 2 Flujo sanguíneo Adherencia Agregación plaquetaria leucocitos Angiogénesis Secreción de moco y HCO3 Daño epitelial Cicatrización Activación retardada leucocitos Difusión retrógada de Defensa acido. Agregación plaquetaria Lesión mucosa y sangrado Adaptado de : John Wallace, Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn’t the Stomach
  • 22. Efectos protectores de Prostaglandinas. Estimula secreción de células epiteliales: Mucina. Bicarbonato. Fosfolípidos. Mejora flujo sanguíneo y aporte de oxígeno a células epiteliales por vasodilatación local. Mejora recambio celular y proliferación celular. • Robert A, Nezamis JE, Lancaster C, Hanchar AJ. Cytoprotection by prostaglandins in rats. Prevention of gastric necrosis produced by alcohol, HCl, NaOH, hypertonic NaCl, and thermal injury. Gastroenterology 1979; 77:433.
  • 23. COX-2 vs AINES Tradicionales. Estudio en España de mas de 3000 pacientes concluyó: Coxibs menor riesgo vs AINES. Coxibs + Aspirina dosis baja = Mismo riesgo. Antiagregación = Mismo riesgo. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F et al. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005;100:1685–93.
  • 24. AINES y Helicobacter pylori. Múltiples meta análisis han demostrado efectos independientes y sinérgicos. Pacientes con uso de AINES y H. pylori (+) presentan más riesgo para desarrollar STDANV. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359:14.
  • 25. Necesidad de AINES. Pacientes con antecedente de STDANV que requieren del uso de AINES: Combinación de IBP + COX-2. Reducen riesgo de sangrado. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 26. Aspirina en riesgo cardiovascular. Pacientes que reciben ASA a dosis baja y presentan STDANV: Reiniciar terapia con ASA en cuanto el riesgo cardiovascular se piense sea más alto que el riesgo de resangrado. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 27. Clopidogrel y STDANV. Pacientes con antecedente de profilaxis cardiovascular: Clopidogrel en monoterapia, mayor riesgo de sangrado que terapia con ASA/IBP. Monoterapia con clopidogrel tasa de resangrado de 9% - 14% Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 28.
  • 29. Clopidogrel. Controversia reciente sobre supuesta interacción con AINES Reducción de actividad. Estu dio, aleatorizado, doble ciego de 4500 pacientes en 2010 sobre el uso de Omeprazol combinado con Clopidogrel, reportó: Menor tasa de complicaciones GI en grupo combinado. No aumento de complicaciones cardiovasculares en grupo combinado. Deepak L. Bhatt, Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease, N Engl J Med 2010;363:1909-17.
  • 30. Consenso sobre uso de clopidogrel. El American College of Cardiology, American Heart Association y la American College of Gastroenterology actualmente recomiendan: No cambiar este régimen de tratamiento en pacientes que ya lo reciben sólo si aconsejado por su provedor de salud. Advierte sobre el efecto disminuido y la reciente advertencia de la FDA. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2009;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 32. Microbiología. Bacilo gram negativo. Flagelar. Ureasa positivo Afecta el 50% de la población mundial. Más del 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las úlceras gástricas están asociadas a infección por Helicobacter pylori. Review of Medical Microbiology and Immunology > Part II. Clinical Bacteriology > Chapter 18. Gram- Negative Rods Related to the Enteric Tract > Pathogens Primarily Within the Enteric Tract
  • 33. Diagnóstico. Búsqueda intencionada en todo episodio agudo de STDANV. Reconsiderar nuevo estudio en pacientes con resultado inicial negativo. En eventos agudos las tasas de falsos negativos es mayor. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 34. Falsos negativos. Serología. Valor predictivo positivo alto (0.85 - Histología. 0.99) Urea en aliento. Valor predictivo negativo bajo (0.45 - Ureasa. 0.75) Antígeno en heces. 25 - 55 % de pacientes infectados con resultados Cultivo. falsos negativos. Calvet X, Barkun A, Kuipers E, Lanas A, Bardou M, Sung J. Is H. pylori testing clinically useful in the acute setting of upper gastrointestinal bleeding? A systematic review Gastroenterology. 2009;134.
  • 35. claritromicina regional eficacia entre 70 - 80% Tratamiento. IBP + Amoxicilina + Claritromicina. Régimen recomendado desde 90’s. Controversia actual sobre eficacia y tratamiento. Buzás GM. First-line eradication of Helicobacter pylori: Are the standard triple therapies obsolete? A different perspective. World J Gastroenterol 2010; 16(31): 3865-3870 Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV Florence / Consensus Report Gut 2012;61:646e664.
  • 36. Manejo europeo. PPI or H 2 RA, bismuth, metron- idazole, and tetracycline (bismuth quadruple therapy) for 10– 14 days. Regiones con resistencia baja Regiones con resistencia alta IBP-Claritromicina- Bismuto cuadruple, 1 Linea Amoxicilina/Metronidazol o si no disponible: Bismuto cuadruple Cuadruple No-bismuto. Cuadruple Bismuto 2 Linea o IBP - Levofloxacino/Amoxicilina. IBP -Levofloxacino/Amoxicilina 3 Linea Basado en susceptibilidad personal UNICAMENTE. Adaptado de: Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report Gut 2012;61:646e664.
  • 38. Situación en México. Mas del 80% de la población colonizada. 460 pacientes estudiados (sanos). 20% colonizados. Todas las cepas susceptibles a Amoxicilina. Resistencia a claritromicina en un 10%. Torres, J., L. Lopez, E. Lazcano, M. Camorlinga, L. Flores, and O. Munoz. 2005. Trends in Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Mexico. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 14:1874–1877. G. Ayala,Resistance to Antibiotics and Characterization of Helicobacter pylori Strains Isolated from Antrum and Body from Adults in Mexico. MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17, Number 2, 2011
  • 39. Manejo inicial. Resucitación. Estadiaje.
  • 40. CRISTALOIDES 2 VIAS PERIFERICAS GRANDES Resucitación. Estabilización hemodinámica. Restaurar volúmen intravascular. Soluciones cristaloides. Deben preceder cualquier medida diagnóstica y/o terapéutica. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]
  • 41. Escalas de riesgo. Cedars - Rockall. Sinai. Blatchford. Baylor.
  • 42. ¿Qué escala de riesgo usar? Estudio comparativo demostró que la escala de Rockall fue la más precisa para identificar pacientes de bajo riesgo. Validada en múltiples países. Mejo r para pre de cir mo rtali da d que resangrado. Camellini L, Merighi A, Pagnini C, Azzolini F, Guazzetti S, Scarcelli A, et al. Comparison of three different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis. 2004;36:271-7
  • 43. Escala de Rockall. Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Shock No Pulso >100 PS <100 Shock PS >100 Falla renal/ ICC, CI, hepática, Comorbilidad Otras cáncer metastásico Edad <60 60-80 >80 Evidencia de Sangrado, Ninguno sangrado coagulos. Todos los Mallory- Neoplasia Diagnóstico otros Weiss GI diagnósticos Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC (1996). "Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage". Gut 38 (3): 316–21. doi:10.1136/gut.38.3.316. PMC 1383057. PMID 8675081
  • 45. Glasgow - Blatchford Urea (mg/dL) >6.5 - <8 2 >8 - <10 3 >10 - <25 4 U
  • 46. Glasgow - Blatchford Urea (mg/dL) >6.5 - <8 2 >8 - <10 3 >10 - <25 4 Hemoglobina (g/dL) Hombres 12 - 13 1 10 - 12 3 <10 6 Mujeres 10 - 12 1 U <10 6
  • 47. Glasgow - Blatchford Urea (mg/dL) PA Sistolica >6.5 - <8 2 100 - 109 1 >8 - <10 3 90 - 99 2 >10 - <25 4 <90 3 Hemoglobina (g/dL) Hombres 12 - 13 1 10 - 12 3 <10 6 Mujeres 10 - 12 1 U <10 6
  • 48. Glasgow - Blatchford Urea (mg/dL) PA Sistolica >6.5 - <8 2 100 - 109 1 >8 - <10 3 90 - 99 2 >10 - <25 4 <90 3 Hemoglobina (g/dL) Otros Hombres Pulso > 100 1 12 - 13 1 Melena 1 10 - 12 3 Sincope 2 <10 6 Enfermedad hepatica 2 Mujeres 10 - 12 1 U <10 6
  • 49. Glasgow - Blatchford Urea (mg/dL) PA Sistolica >6.5 - <8 2 100 - 109 1 >8 - <10 3 90 - 99 2 >10 - <25 4 <90 3 Score <0 BAJO RIESGO Hemoglobina (g/dL) Otros Hombres Pulso > 100 1 12 - 13 1 Melena 1 10 - 12 3 Sincope 2 <10 6 Enfermedad hepatica 2 Mujeres 10 - 12 1 U <10 6
  • 50. Rockall. 70 52.5 35 17.5 0 1 2 0 3 4 5 6 7 8 9 10 Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529
  • 51. Glasgow - Blatchford. Resangrado Muerte 100 75 50 0 1 2 25 3 4 5 6 7 8 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529
  • 52.
  • 53. Blatchford. 150 No intervención. Intervención. 112.5 75 37.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 13 14 15 16 17 18 AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage: 19 multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.
  • 54. Rockall. Sin necesidad de intervención. Necesidad de intervención. 200 150 100 50 0 1 2 3 0 4 5 6 7 AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.
  • 55. Egreso sin endoscopia. Varios autores recomien dan el egreso tempran o + man ejo ambu lato r io SIN ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo riesgo. Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47 (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
  • 56. Egreso sin endoscopia. Varios autores recomien dan el egreso tempran o + man ejo ambu lato r io SIN ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo riesgo. Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47 (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
  • 57. Egreso sin endoscopia. Varios autores recomien dan el egreso tempran o + man ejo ambu lato r io SIN ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo riesgo. Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47 (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
  • 58. Egreso sin endoscopia. Varios autores recomien dan el egreso tempran o + man ejo ambu lato r io SIN ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo riesgo. Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47 (2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)
  • 59. sonda especial. Lavado gástrico Mayor utilidad para pronóstico que como método diagnóstico. Utilidad para limpieza de estómago previo a endoscopía. Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Armstrong D, Sabbah S, et al. Use of a national endoscopic database to determine the adoption of emerging pharmacological and endoscopic technologies in the everyday care of patients with upper GI bleeding: the RUGBE initiative. Am J Gastroenterol. 2001;96:S261.
  • 60. Transfusión sanguinea. Transfundir a todo paciente con hemoglobina menor a 7 mg/dl. Meta: 7 - 9 mg/dl. En pacientes con cardiopatia isquémica o cirróticos aumenta la mortalidad. Meta: 7 - 10 mg/dL. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 61. Transfusión sanguínea. Estudio inglés encontró que 73% de pacientes tenían niveles de Hb >8 mg/dl. Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
  • 62. Transfusión sanguínea. Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
  • 63. Transfusión sanguínea. 43% 57% Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).
  • 64. Pacientes anticoagulados. El tracto GI es el sitio de hemorragia en el 41% de pacientes con episodio hemorrágico asociado a terapia con anticoagulantes. Se debe considerar corregir INR <2.5. Guerrouij, M., Uppal, C. S., Alklabi, A. & Douketis, J. D. The clinical impact of bleeding during oral anticoagulant therapy: assessment of morbidity, mortality and post-bleed anticoagulant management. J. Thromb. Thrombolysis 31, 419–423 (2011).
  • 66. Manejo médico. Meta análisis de 2,223 pacientes demostró que el tratamiento médico con IBP reduce la proporción de pacientes con lesiones de alto r i e s g o c o n d i s m i n u c i ó n d e te ra p i a endoscópica. Aún sin evidencia de cambios en mortalidad y estancia intrahospitalaria. Si evidencia de cambios en resangrado. Sreedharan, A. et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD005415
  • 67. Justificación. Acidez gástrica: Agregación plaquetaria disminuida. Lisis de coágulos aumentada. Actividad pepsina aumentada. Actividad fibrinolítica aumentada. Joshua Greenspoon ,The Pharmacological Therapy of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 419–432
  • 68. Adaptado de: Am J Gastroenterol 1999; 94:353.
  • 69. Inhibidores de bomba de protones. Inicio empírico. Administración intravenosa. 80 mg en bolo iniciales. Infusion de IBP a 8 mg/hora. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
  • 70. Inhibidores de bomba de protones. Inicio empírico. Administración intravenosa. 80 mg en bolo iniciales. Infusion de IBP a 8 mg/hora. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
  • 71. Inhibidores de bomba de protones Estudio prospectivo. El tratamiento con omeprazol en infusion redujo significativamente el riesgo de resangrado. The New England Journal of Medicine © C o py r ig ht , 2 0 0 0 , by t he Ma s s ac h u s e t t s Me d ic a l S o c ie t y VOLUME 343 AUGUST 3, 2000 NUMBER 5 EFFECT OF INTRAVENOUS OMEPRAZOLE ON RECURRENT BLEEDING AFTER ENDOSCOPIC TREATMENT OF BLEEDING PEPTIC ULCERS JAMES Y.W. LAU, M.B., B.S., JOSEPH J.Y. SUNG, M.D., KENNETH K.C. LEE, PH.D., MAN-YEE YUNG, B.N., SIMON K.H. WONG, M.B., CH.B., JUSTIN C.Y. WU, M.B., CH.B., FRANCIS K.L. CHAN, M.D., ENDERS K.W. NG, M.B., CH.B., JOYCE H.S. YOU, PHARM.D., C.W. LEE, M.PHIL., ANGUS C.W. CHAN, M.B., CH.B., AND S.C. SYDNEY CHUNG, M.D. E ABSTRACT NDOSCOPIC treatment is effective for Background After endoscopic treatment of bleed- bleeding peptic ulcers, but bleeding recurs ing peptic ulcers, bleeding recurs in 15 to 20 percent in 15 to 20 percent of patients. The mor- of patients. tality rate in these patients is high. In vitro Methods We assessed whether the use of a high studies have shown that a high intragastric pH could dose of a proton-pump inhibitor would reduce the fre- facilitate platelet aggregation.1 Thus, inhibition of quency of recurrent bleeding after endoscopic treat- gastric acid to maintain a neutral pH should stabilize ment of bleeding peptic ulcers. Patients with actively clots and prevent recurrent bleeding. However, the
  • 73. Endoscopia. Estudio diagnóstico y terapéutico en sangrado activo y resangrado de elección. Recomendada dentro de las primeras 24 horas de presentación del cuadro agudo. Muy temprana/urgente. Temprana. Tardía. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 74. Procineticos pre- endoscopia. Eritromicina Metoclopramida. No recomendados de rutina en guias. Mejora visualización directa. No mejora sobrevida, calidad de vida, cantidad de trasfusiones sanguineas. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ. Pro- kinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastroin- test Endosc 2010; 72: 1138-1145
  • 75. A quien no El score de Glasgow-Blatchford identífica muchos pacientes que se ingresan con diagnóstico de STDA y se pueden manejar de manera ambulatoria. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR, Thompson E, et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet. 2009; 373:42-7. [PMID: 19091393]
  • 76. Endoscopia temprana. Permite egreso seguro y temprano en aquellos pacientes con bajo riesgo. Mejora pronóstico para pacientes con alto riesgo. Reduce uso de recursos para ambos pacientes. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 77. Endoscopia. Irrigación. Epinefrina. (siempre combinada). Termocoagulación. Injección esclerosante. Clips. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 78. Terapia de inyección. Epinefrina. Escleroterapia. Trombina. Fibrina. Pegamento de cianocrilato. Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
  • 79. Terapia ablativa. Métodos de contacto. Termocoagulación. Electrocoagulación. Crioterapia. Métodos de no contacto. Fotocoagulación. Coagulación. Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
  • 80. Terapia mecánica. Endoclips. Bandas. Suturas. Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550
  • 81. Endoscopia vs terapia médica. Endoscopia superior a terapia médica para prevenir resangrado en pacientes con úlcera péptica y coágulos adheridos. Laine, L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta- analysis be misleading? Gastroenterology 129, 2127–2128 (2005).
  • 82. Manejo postendoscopia. Pacientes con sangrado grave deben permanecer en hospital más de 72 horas. Bolo e infusión con omeprazol. Terapia oral ambulatoria. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 83. Hallazgos endoscópicos. Alto riesgo. Forrest 1A, 1B o IIA. Hemostasia con terapia térmica, terapia mecanica (clips) o epinefrina seguida de termocoagulación o inyección de segundo agente. Admisión a casa monitorizada o UTIA. IBP (bolo/infusión) por 72 horas. Reiniciar via oral 6 horas posterior a endoscopía en pacientes hemodinámicamente estables. Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia intravenosa. Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar positivo. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 84. COAGULO Hallazgos endoscópicos. ADHERIDO Alto riesgo. Forrest IIB. Retiro de coágulo adherido. IBP intravenoso (bolo/infusión) por 72 horas. Reinicar via oral 6 horas posterior a endoscopía si hemodinámicamente estable. Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia intravenosa. Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar positivo. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 85. Hallazgos endoscópicos. Bajo riesgo. Forrest IIC o III. No realizar hemostásia endoscópica. Considerar egreso temprano post-endoscópico. Tratamiento con IBP oral. Reinicar via oral 6 horas post endoscopía en pacientes hemodinámicamente estables. Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar positivo. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 86. Manejo ambulatorio. Endoscopia en segundo tiempo de rutina NO RECOMENDADA. IBP por tiempo de acuerdo a etiología de base. Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).
  • 87. STDANV en pacientes cirróticos.
  • 88. Generalidades. En pacientes cirróticos hasta el 30 - 40% de los episodios de STDA pueden ser NV en origen, siendo el sangrado por úlcera gastroduodenal lo más frecuente. Poca literatura e informacion sobre este overlap. Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 89. Situación en México. 2,217 pacientes con STDA. Cirrosis STDAV STDANV Higado histologicamente sano Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 90. Situación en México. 2,217 pacientes con STDA. Cirrosis STDAV STDANV Higado histologicamente sano 51% Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 91. Situación en México. 2,217 pacientes con STDA. Cirrosis STDAV STDANV Higado histologicamente sano 51% 49% Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 92. Situación en México. 2,217 pacientes con STDA. Cirrosis STDAV STDANV Higado histologicamente sano 15% 51% 49% Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 93. Situación en México. 2,217 pacientes con STDA. Cirrosis STDAV STDANV Higado histologicamente sano 15% 51% 49% 85% Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295
  • 94. Etiología. Ulcera gástrica. 9% Ulcera duodenal. 25% 14% Ulcera esofágica. Erosion gastroduodenal. 4% Mallory-Weiss. 4% Neoplasia. Angiodisplasia. 11% Gastropatia congestiva. 21% 11% 2% Otros. Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

Notas del editor

  1. \n
  2. \n
  3. \n
  4. \n
  5. \n
  6. \n
  7. \n
  8. \n
  9. \n
  10. hematoquezia en transito rapido o sangrado masivo\n sugieren sangrado proximal a ligamento de Treitz.\n
  11. \n
  12. but are related to poorly tolerated blood loss and resul- tant shock, aspiration, and therapeutic procedures. As such, mortality from UGIB is strongly associated with advanced age and presence \n
  13. Duodenal ulcers are rarely malignant, whereas 5% of gastric ulcers are malignant\n\n
  14. Duodenal ulcers are rarely malignant, whereas 5% of gastric ulcers are malignant\n\n
  15. \n
  16. \n
  17. \n
  18. \n
  19. TOPICO quedan atratapas en epitelio\nspirin and many other NSAIDs are carboxylic acid derivatives [1]. As a result, they are not ionized at the acidic pH found in the gastric lumen and thus can be absorbed across the gastric mucosa. Once the drug moves from the acidic\nAbout half of NSAID-induced ulcers are painless because of the analgesic properties of NSAIDs that can mask the pain of ulcers and the early discontin- uation of NSAID therapy (before developing PUD) in patients who experience abdominal pain\n\n
  20. \n
  21. \n
  22. \n
  23. \n
  24. \n
  25. \n
  26. Clopidogrel is often perceived as relatively safe in terms of gastrointestinal adverse events, but data show that even as monotherapy, clopidogrel is associated with a high risk for rebleeding (9% to 14%)\n\n
  27. \n
  28. cytochrome P450 isoenzyme CYP2C19, which is required to convert the prodrug clopidogrel to its active metabolite\n\n
  29. \n
  30. \n
  31. \n
  32. \n
  33. en sangrado agudo.\n
  34. \n
  35. \n
  36. \n
  37. \n
  38. \n
  39. \n
  40. \n
  41. \n
  42. \n
  43. \n
  44. \n
  45. \n
  46. \n
  47. \n
  48. \n
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  50. \n
  51. \n
  52. \n
  53. \n
  54. \n
  55. \n
  56. \n
  57. patients with active bleeding and hypovolemia may require blood transfusion despite apparently normal hemoglobin.\nPatients with active bleeding and a coagulopathy (prolonged prothrombin time with INR &gt;1.5) or low platelet count (&lt;50,000/microL) should be transfused with fresh frozen plasma (FFP) and platelets, respectively.&amp;#xA0;In addition, because packed red blood cells do not contain coagulation factors, transfusion of a unit of FFP should be considered after every four units of packed red blood cells \n
  58. higher mortality and rebleeding rate. The conclusions of this study were limited by the small size of the studies and the large volume of missing data. In addition, the possibil- ity that patients who present with more severe and active bleeding are more rapidly transfused, acted as a potential major confounder in these analyses\n\n
  59. higher mortality and rebleeding rate. The conclusions of this study were limited by the small size of the studies and the large volume of missing data. In addition, the possibil- ity that patients who present with more severe and active bleeding are more rapidly transfused, acted as a potential major confounder in these analyses\n\n
  60. \n
  61. \n
  62. \n
  63. \n
  64. \n
  65. LOS H2 NO ESTAN INDICADOS YA QUE NO CAMBIAN MORTALIDAD\n\n
  66. \n
  67. \n
  68. \n
  69. \n
  70. \n
  71. muy temprana o de urgencia\n
  72. anas A, Perez-Aisa MA, Feu F et al. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005;100:1685&amp;#x2013;93. \nEpinephrine, at a concentration of 1:10,000, is the injection agent of choice in the United States. It is effective for hemostasi\ninduces hemostasis by vasoconstriction, tamponade, and platelet aggregation\nEpinephrine is not recommended as monotherapy because about 20% of patients rebleed after epinephrine injection alone\n\n\n\n
  73. \n
  74. \n
  75. \n
  76. \n
  77. Performance of at least seven biopsies from the ulcer margin and base, together with the endoscopic appearance, is 98% sensitive at diagnos- ing malignancy\n\n
  78. \n
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  80. \n
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