La Dra. Mª Jose Richart realiza una revisión del cáncer gástrico a propósito de un caso.

1. CASO CLÍNICO
Mª José Richart Rufino
Mayo 2014

2. CASO CLÍNICO
Varón, de 73 años
ANTECEDENTES PERSONALES
2009.- FUMADOR
ISQUEMIA MMII
Tratamiento antiagregante
Se remite a Cirujano, solicita exploraciones (no realizadas)
2012.- HTA
FUMADOR
ISQUEMIA MMII
SEGUIMIENTO
Mayo 2012.- Abandono tabaco
Inicio tratamiento HTA (Valsartan+tiazida)

3. ENFERMEDAD ACTUAL
09/05/2013
REVISIÓN EN CS HTA .- ANALÍTICA
SÍNCOPE.- ECG
Se añade estatina y AAS 100
10/05/2013
REVISIÓN CARDIOLOGÍA.- ECG
HECG (monitorización ECG).- NHP.- 2/7/13
ECOCARDIOGRAMA.- 8/7/13- HVI
Remite a NUL
23/07/2013
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

4. SEGUIMIENTO
26/06/2013
NEUROLOGÍA
Solicita:
ANGIOTAC
RMN
Seguir tratamiento pautado
20/09/2013
ANGIOTAC.-Oclusión ACI.- SE DESCARTA CIRUGÍA
RMN.- No lesiones isquémicas en fase aguda
Lesiones isquémicas antiguas
ACI.- irregularidad en el inicio
Circulación vicariante polígono de Willis

5. SEGUIMIENTO
26/11/2013
Consulta en CS.- Hemiparesia izda, de corta duración
URGENCIAS
TAC y control NUL
AIT de origen hemodinámico, secundario a obstrucción ACI
Analítica
Se aumenta dosis AAS a 300 mg (NUL) y se añade Omeprazol
16/12/2013
NEUROLOGÍA
23/12/2013
AIT URGENCIAS
Analítica: ANEMIA severa (Hb: 7,8)
Se programa estudio ENDOSCÓPICO
Se retira AAS

6. CONTROLES ANALÍTICOS
06/05/2013 26/11/2013 23/12/2013 14/01/2014 11/04/2014
Hemoglobina 14,5 8,9 7,8 11,7 11
Hematocrito 44,7 28,9 25,6 37,5 33
PCR 1,5 0,4 0,5
FG 53,51 49.49
Creatinina 1,32 1,09 1,38 1,33 1.4

7. SEGUIMIENTO
30/12/2014
CONSULTA EN CS
Retirado AAS y pautado Clopidrogel
Continúa con Omeprazol
Control NUL
15/01/2014
ACUDE A URGENCIAS
GEA
31/01/2014
GASTROSCOPIA:
NEOPLASIA GÁSTRICA VEGETANTE

8. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
26/11/2013 ANALÍTICA.- ANEMIA, NO DIAGNOSTICADA
23/12/2013 ANALÍTICA.- ANEMIA SEVERA, se solicita Endoscopia
31/01/2014 GASTROSCOPIA
13/02/2014 TAC
18/02/2014 TRÁNSITO CON BARIO Y DOBLE CONTRASTE
24/02/2014 ECOENDOSCOPIA.- T4a-N1-M0
21/03/2014

10. TRATAMIENTO
21/03/2014 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
GASTRECTOMÍA TOTAL ONCOLÓGICA
ANATOMÍA PATOLÓGICA .- Estadío IIB (T4a-N0-M0 )
11/04/2014
Revisión Cirugía
Seguimiento ONCOLOGÍA
08/05/2014
No tratamiento coadyuvante
Seguimiento
Clínicamente asintomático

11. CÁNCER
GÁSTRICO

13. EPIDEMIOLOGÍA
Supone la segunda causa de fallecimiento por cáncer en el mundo
Existen grandes diferencias en la incidencia del CG según la distribución
geográfica, al parecer asociado a factores ambientales
Su incidencia está disminuyendo en los últimos años, pero existe un aumento
en la localización proximal, a nivel de unión gastro-esofágica
Alta incidencia en Este de Asia, Este de Europa y Sudamérica
La frecuencia en España se sitúa en término medio
Más frecuente en hombres, con una relación 2:1
Suele diagnosticarse a partir de los 65-74 años

15. MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO

16. MORTALIDAD POR CANCER

17. FACTORES DE RIESGO
ADQUIRIDOS
 Consumo elevado de sal:
Se ha asociado un aumento de la sal en la dieta con el desarrollo de G.C.
atrófica, que, por la hipoclorhidria secundaria a ella, favorece la
colonización gástrica por bacterias anaeróbicas que convierten nitratos y
nitritos de la dieta en nitrosamidas.
 Consumo de nitratos
 Dieta pobre en vitamina A y C
 Alimentos conservados en sazón y ahumados:
Aunque los estudios epidemiológicos en humanos no han sido consistentes,
parece claro el papel que desempeñan estos compuestos en la
carcinogénesis gástrica en animales de experimentación.

18.  Infecciones: Helicobacter pylori.- factor carcinógeno probado
Virus Epstein Barr
 Alcohol:
No se han obtenido conclusiones válidas con respecto a una posible relación
con el consumo de bebidas alcohólicas.
 Tabaco:
Mayor riesgo de displasia y CG en fumadores, si bien no se ha establecido
una relación con la cantidad de cigarrillos/día.
 Radiaciones:
Exposición a radiaciones, especialmente en la juventud.
 Cirugía gástrica previa por lesión benigna
 Obesidad
 Bajo nivel socioeconómico:
Resulta difícil separar este factor de otros potencialmente involucrados,como
el hacinamiento, la mala conservación de los alimentos, etc.,que pueden influir
en la transmisión del HP, así como en la ingesta de sustancias carcinogénicas.

19.  Infecciones: Helicobacter pylori.- factor carcinógeno probado
Virus Epstein Barr
 Alcohol:
No se han obtenido conclusiones válidas con respecto a una posible relación
con el consumo de bebidas alcohólicas.
 Tabaco:
Mayor riesgo de displasia y CG en fumadores, si bien no se ha establecido
una relación con la cantidad de cigarrillos/día.
 Radiaciones:
Exposición a radiaciones, especialmente en la juventud.
 Cirugía gástrica previa por lesión benigna
 Obesidad
 Bajo nivel socioeconómico:
Resulta difícil separar este factor de otros potencialmente involucrados,como
el hacinamiento, la mala conservación de los alimentos, etc.,que pueden influir
en la transmisión del HP, así como en la ingesta de sustancias carcinogénicas.

20. FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS:
 Grupo sanguíneo A: 20% más de riesgo de cáncer gástrico en su forma
difusa.
 Anemia perniciosa: por la gastritis atrófica, riesgo 3-18 veces mayor.
 Antecedentes familiares: en relación con el cáncer gástrico difuso.
 Síndromes asociados: Peutz Jeghers, poliposis adenomatosa familiar
gástrica y cáncer colorrectal hereditario no poliposis.

21. FACTORES PROTECTORES
 AINES
 CONSUMO DE VEGETALES, FIBRA Y FRUTAS
LESIONES PRECURSORAS
 METAPLASIA INTESTINAL
 DISPLASIA
 GASTRITIS CRONICA ATROFICA
 SINDROME DE MENETRIER
 ESOFAGO DE BARRET

22. HISTORIA NATURAL

23. SINTOMAS Y SIGNOS DE ALERTA
Los síntomas son inespecíficos
Los más frecuentes:
Dolor abdominal (62-91%)
Pérdida de peso (22-61%)
Otros:
Plenitud gástrica precoz
Disfagia
Náuseas y vómitos
Sangrados digestivos
Localización metástasis:
Hígado (ascitis, ictericia, hepatomegalia)
Adenopatías: periumbilicales (signo de la Hermana María José),
supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow)
axilares izquierdas (ganglio de Irish)

24. CLASIFICACION
ADENOCARCINOMA (95%)
Tipo intestinal (B)
Tipo difuso (A), menos frecuente y más agresivo
OTROS (leiomiomas, sarcomas, tumores carcinoides)
LOCALIZACIÓN

25. DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
ANALÍTICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TRÁNSITO CON DOBLE CONTRASTE
ECOENDOSCOPIA
TAC Toraco-abdómino-pélvico
LAPAROSCOPIA
PET/TAC

26. TRATAMIENTO
La elección del tratamiento es individualizada tras la
realización de los estudios iniciales diagnósticos y
de estadificación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

27. SEGUIMIENTO-PRONOSTICO

28. SEGUIMIENTO LESIONES PRECURSORAS
La mayoría de pacientes con infección por Helicobacter
Pylori y lesiones precursoras no desarrollan la enfermedad
DISPLASIA
Establecer un protocolo de vigilancia endoscópica-biópsica,
con intervalos de tiempo inversamente proporcionales a la gravedad de la
lesión :
Displasia leve : Control cada 12 meses.
Displasia moderada : Control cada 6 meses.
Displasia severa : Control cada 3 meses
La persistencia de la displasia severa en uno o dos ulteriores controles, no modificada a
pesar de haber realizado un eficaz tratamiento de erradicación ,si es que existía HP,
obligará a valorar detenidamente la indicación de tratamiento quirúrgico.

29. SEGUIMIENTO DE LESIONES PRECURSORAS
GASTRITIS ATRÓFICA
La gastritis crónica atrófica es una lesión precancerosa, hallándose presente en el 90%
de los ADC gástricos, siendo necesario un largo período de evolución hasta el desarrollo
de la neoplasia.
Se produce una disminución de la secreción ácida que favorece la proliferación de
gérmenes reductores de los nitratos de la dieta. La formación de nitrosamidas y
nitrosaminas induciría a la aparición de lesiones premalignas.
ANEMIA PERNICIOSA
Se asocia con un riesgo de 2 a 3 veces mayor para el ADC gástrico.
Además de ello existe también un mayor riesgo para el desarrollo de tumores
carcinoides gástricos como consecuencia de la hipergastrinemia que se produce
secundariamente a la marcada hipoclorhidria de estos pacientes.

30. SEGUIMIENTO LESIONES PRECURSORAS
GASTRECTOMÍA PARCIAL
Se deben establecer controles endoscópicos en todo paciente gastrectomizado, con
periodicidad de 1 - 2 años a partir de los 10 años de la cirugía.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
En principio existe indicación de realizar polipectomía ante toda lesión polipoide
gástrica.
ESÓFAGO DE BARRET
Metaplasia
ÚLCERA GASTRICA
No establecido

31. HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori (HP) es un tipo de bacteria que se encuentra en el estómago de casi dos
tercios de la población mundial.
La infección por H. pylori es una causa principal de cáncer gástrico, específicamente cáncer
gástrico no del cardias (cáncer en todas las regiones del estómago, excepto en la parte superior
cerca de donde se une al esófago). La infección por H. pylori causa también linfoma gástrico de
tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT).
La infección por H. pylori está relacionada con un riesgo menor de otros cánceres, incluso de
cáncer gástrico del cardias y de adenocarcinoma esofágico.

32. ¿Puede el tratamiento para erradicar la infección por H. pylori reducir los índices de cáncer
gástrico?
Un seguimiento a largo plazo de datos de un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo en
Shandong, China, una región en donde los índices de cáncer gástrico son muy altos, encontró
que el tratamiento a corto plazo con antibióticos para erradicar H. Pylori redujo la incidencia de
cáncer gástrico. Durante un período de casi 15 años después del tratamiento, la incidencia de
cáncer gástrico se redujo casi 40% (35). Cuando se combinaron los resultados de este estudio
con los resultados de varios estudios más pequeños para examinar los efectos en la incidencia de
cáncer gástrico del tratamiento antibiótico para erradicar H. pylori, se observó una reducción
similar.
¿Quién deberá buscar un diagnóstico y tratamiento para una infección por H. pylori?
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las personas que
tienen úlceras activas de estómago o de duodeno o antecedentes probados de úlceras deberán
hacerse pruebas para H. Pylori, y, si tienen la infección, deberán recibir tratamiento. (Hay más
información por parte de los CDC). También se recomiendan las pruebas para la infección por H.
pylori y su tratamiento después de una resección (cirugía) de cáncer gástrico inicial y para linfoma
gástrico MALT de bajo grado. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que
la comprobación disponible no respalda que se hagan pruebas extendidas a la
población para la infección por H. pylori y su erradicación.

33. RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INFECCION
Helicobacter Pylori (HP)
CONDICION RECOMENDACION
Ulcera péptica e infección por HP Tratamiento erradicador
DNI (<55años y sin clínica de alarma) Investigar y tratar como primera opción
DF e infección por HP Tratamiento erradicador
Antecedentes de úlcera que va a requerir tratamiento
continuado con AINE o AAS
Investigar y tratar
Linfoma MALT gástrico de bajo grado Investigar y tratar
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Investigar y tratar para prevenir recidiva
neoplasia
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer
gástrico
Investigar y tratar
Atrofia de la mucosa gástrica o metaplasia intestinal
asociada a infección por HP
Tratamiento erradicador
Anemia ferropénica de causa no aclarada Investigar y tratar
Púrpura trombocitopénica idiopática Investigar y tratar
Déficit de Vit B12 no explicable por otras causas Investigar y tratar
Todo paciente diagnosticado de infección por HP Investigar y tratar

34. GRACIAS