AUTOTRANSFUSION:Técnicas Intraoperatorias

1. AUTOTRANSFUSION
✓ PRE DEPOSITO
HEMODILUCIÓN INTRA OPERATORIA
RECUPERO INTRAOPERATORIO DE SANGRE (RIS)
JAGOU MARIO ROBERTO TEC. HEMOTERAPIA E INMUNOHEMATOLOGIA (UBA)

2. ANTES ( ENFOQUE EN EL PRODUCTO )
¿QUE ES “SANGRE SEGURA….” ?
Es la
Transfusion
que evitamos
hacer
???
La Realizada
Acorde
Estandares
Internacionales
???
Es la Propia
Sangre
????

3. PATIENT BLOOD M ANAGEM ENT
http://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm/en/
• structured_observations.pdf
• Priorities for action pdf
HO / HQ Equipo de Seguridad de Transfusión Sanguínea (WHO / BTS)
convocó un Foro Global de dos días para resaltar la importancia del
manejo de sangre del paciente (PBM) salud y seguridad del paciente en
el sistema de salud y considerar barreras para su implementación y
factores causando variabilidad en diferentes países.

4. Objetivos del Foro: M anejo de Sangre del Paciente (PBM )
1) Explorar y definir el concepto de PBM y resaltar su importancia en los sistemas de
atención de la salud para la salud y seguridad del paciente.
2) Evaluar y revisar los desafíos actuales, las barreras y las lecciones aprendidas de las
experiencias de los países en la implementación de sistemas de PBM.
3) Definir estrategias y enfoques clave para la implementación efectiva de los sistemas
PBM.
4) Identificar mecanismos para evaluar el impacto de PBM y para mejorar la calidad;
5) Brindar un foro internacional e interdisciplinario entre especialistas en medicina
transfusional, clínicos, especialistas en salud pública, administradores de hospitales,
científicos, tecnólogos, enfermeras y parteras para brindar sinergia a los sistemas
PBM.
6) Desarrollar observaciones estructuradas e identificar prioridades para la acción a
nivel nacional e internacional, así como estrategias para la implementación efectiva
de los sistemas PBM.

5. • “ Manejo integral de la sangre del paciente (PBM) es un enfoque sistemático, basado en evidencia y
Centrado en el Paciente .
• Optimizar el manejo del paciente y la transfusión de los productos sanguíneos para una atención de
calidad y efectiva.
• Diseñado para mejorar los resultados de los pacientes a través del uso seguro y racional de sangre
y productos sanguíneos y al minimizar la exposición innecesaria a los productos sanguíneos.
• Los elementos esenciales del manejo de la sangre del paciente incluyen: la prevención de
afecciones que de lo contrario resultarían en la necesidad de transfusión (a través de la promoción
de la salud y el cribado para detección temprana), diagnóstico apropiado y tratamiento óptimo,
incluido el uso de alternativas a transfusiones, buenos procedimientos quirúrgicos y anestésicos
técnicas, el uso de alternativas a la transfusión de sangre y la conservación de la sangre.
PATIENT BLOOD M ANAGEM ENT

6. PATIENT BLOOD M ANAGEM ENT (1)
•Enfoque centrado en el paciente, multiprofesional,
multidisciplinario y multimodal para el manejo
óptimo de la anemia y la hemostasia (también
durante la cirugía), para limitar las necesidades de
transfusiones alogénicas en el período
perioperatorio.

7. PATIENT BLOOD M ANAGEM ENT (2)
•Uso apropiado de componentes sanguíneos y ,
cuando proceda, apoyo farmacológico y no
farmacológico destinadas a optimizar la
eritropoyesis, minimizar las pérdidas sanguíneas y
optimizar la tolerancia a la anemia.

8. 1-Hechos a considerar antes de transfundir a un paciente:
❑Se debe usar un umbral restrictivo (7.0-8.0g / dL) para
pacientes estables
❑ Las decisiones de transfusión deben estar influenciadas por
los síntomas clínicos y la concentración de Hgb
❑Las transfusiones de glóbulos rojos de una sola unidad deben
ser el estándar para pacientes que no sangran
❑Reevalúe a su paciente antes de ordenar cualquier unidad
adicional de sangre. Investigar y tratar la anemia
preoperatoria de 2 a 4 semanas antes de los procedimientos
quirúrgicos

9. ❑No transfundir glóbulos rojos para la deficiencia de hierro sin
inestabilidad hemodinámica
❑La transfusión de GR. o plaquetas debe basarse en el primer
valor de laboratorio del día a menos que el paciente esté
sangrando o de otra manera inestable.
❑Evite extracciones de sangre innecesarias. Solo conduce a
pérdidas innecesarias de sangre y transfusiones
www.aabb.org/PBM resources/ PBM Awareness Week Poster
2- Hechos a considerar antes de transfundir a un paciente:

10. AABB, así como otras Asociaciones ofrecen recursos que abordan los diversos aspectos de PBM
1. www.aabb.org/pbm/Pages/pbm-resources.aspx
✓RBC Transfusion Guidelines – Journal of the American Medical Association
✓Case Studies in Patient Blood Management
✓Citations in Patient Blood Management
✓Getting Started in
✓Patient Blood Management
✓Guidelines for Patient Blood Management and Blood Utilization
✓Learning Modules Standards for a Patient Blood Management Program
✓Patient Blood Management: Multidisciplinary Approaches to Optimizing Care
✓Perioperative Blood Management: A Physician’s Handbook, 3rd edition
✓ Guidelines for Blood Recovery and Reinfusion in Surgery and Trauma
✓The Transfusion Committee: Putting Patient Safety First, 2nd edition
2. https://www.blood.gov.au/pbm-guidelines

11. Periodo
PILAR I PILAR II PILAR III
Optimización de la eritropoyesis Minimización de la pérdida de sangre Optimización de la tolerancia a la anemia
Peri
Operatorio
1. Detectar anemia.( Agrego: “Optimizar nivel de Hb
acorde a proyección de sangrado intraoperatorio”)
1. Identificar y administrar el riesgo de sangrado 1. Evaluar y optimizar la reserva fisiológica del paciente para la
tolerancia a la anemia y los factores de riesgo
2. Identificar y tratar los trastornos subyacentes que
causan anemia. 2. Minimice la hemorragia iatrogénica. 2. Compare la pérdida de sangre estimada con la pérdida
3. Vuelva a evaluar al paciente, si es necesario. 3. Planificación cuidadosa y preparación del procedimiento de sangre tolerable del paciente individual.
4.Trate la deficiencia de hierro, la anemia
sideropénica, la anemia por enfermedades crónicas
y la deficiencia funcional de hierro (la llamada
"eritropoyesis restringida al hierro")
4. Pre-depósito, " en casos muy seleccionados"
3. Formule un plan de manejo de sangre específico del paciente que
incluya las técnicas de conservación de la sangre apropiadas para el
caso individual
5. Trate otras deficiencias en hemáticas 4. Adoptar un umbral de transfusión restrictivo
Intra
Operatorio
6. Planificación adecuada de la operación después
de la optimización de la eritropoyesis
5. Hemostasia meticulosa y técnicas quirúrgicas 5. Optimizar el gasto cardíaco
6. Técnicas quirúrgicas para preservar la sangre 6. Optimizar la ventilación y la oxigenación.
7. Técnicas anestésicas conservadoras de sangre 7. Adopte umbrales de transfusión restrictivos.
8. Estrategias autólogas de transfusión de sangre.
9. Estrategias farmacológicas y agentes hemostáticos.
10. Pruebas de punto de atención (TEG / ROTEM)
Pos
Operatorio
7. Estimule la eritropoyesis, si es necesario
11. Control cuidadoso del paciente y manejo del sangrado
postoperatorio 8. Optimizar la tolerancia a la anemia
8. Tenga en cuenta las interacciones
medicamentosas que pueden causar / empeorar la
anemia postoperatoria
12. Calentamiento rápido / mantenimiento de la normo
termia (a menos que haya una indicación específica de
hipotermia). 9. Maximiza la entrega de oxígeno
13.Transfusión de sangre autóloga si corresponde 10. Minimice el consumo de oxígeno
14.Minimizar el sangrado iatrogénico
15. Monitoreo de la hemostasia y anticoagulación
16. Profilaxis de hemorragia del tracto gastrointestinal
superior.
17. profilaxis / tratamiento de infecciones.
The three pillars of Patient Blood Management (modified from Hofmann A et al.)-Blood Transfus 2016; 14: 23-65

12. HEM ODILUCIÓN AGUDA NORM OVOLÉM ICA
(HAN)
• Consiste en la extracción de un volumen determinado de sangre y su sustitución
simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia.
• HAN “a moderada” hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-
30% es la más empleada. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de
hemodilución.(ej.: Hb no debe disminuir de 12 g/dl, para tener una reserva de Hb ).
• Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y
habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase
hemorrágica de la cirugía.
• Debería consensuarse entre Anestesia, Cirugía y Medicina Transfusional

13. HAN: CONSIDERACIONES OPERATIVAS (1)
✓Conexión / Punción Vía de extracción: Adaptar bolsa de extracción. Reemplazo de aguja a
“conexión macho de guía” y llave de 3 vías, permite recuperar vía para anestesia.

14. HAN: CONSIDERACIONES OPERATIVAS (3)
✓Forma: Por gravedad o llave de 3 vías y jeringas de 20cc (lo define el flujo)

15. HAN: CONSIDERACIONES OPERATIVAS (3)
✓Zona de extracción: Preferencia de acceso:“ flujo generoso”
(Evitar pies).
✓Monitoreo inicial: consensuar parámetros mínimos : Presión,
Saturación, Frecuencia Cardíaca, a criterio de anestesia
✓Dilución de factores hemostásicos

16. FORMULAS PARA CALCULO ESTIMADO:
DESCENSO DE HB/HTO POR SANGRADO O HAN

17. FÓRM ULA DE GROSS
ADAPTACIÓN DE BOURK ER- SM ITH
Gross diseñó una nueva fórmula para estimación de la pérdida de sangre y más fácil que usar la
fórmula de Bourke o Ward. De hecho, descubrió que la fórmula de Ward no era fácil de usar en la
práctica habitual debido a la función de logaritmo natural y encontró que la fórmula de Bourke era
"engorrosa y difícil de recordar". Por lo tanto, su fórmula, derivada de la ecuación logarítmica fue:
VE = Volemia x (Hto I – Ht F) / Promedio Hto I / Hto F
VE=Volumen a extraer o sangrado / Hto I = Inicial / Hto F= Final
• Para un peso de 70 Kg :
• VE = 5000 ml x ( Hto 40% – 32 Hto %) / 36 VE = 5000 ml x 8 / 36 1100 ml
es el volumen a extraer
• Sugerencia Personal: Si divido x HT I, aumento margen de seguridad evitar anemia Iatrogénica :
“Menos Volumen de extracción” (Por aumentar denominador) 1000 seria el volumen a extraer

18. RECUPERO DE SANGRE INTRA OPERATORIA
( RIO / RIS )
1. La pérdida de sangre prevista es igual o superior a 1000 ml
2. Complemento de otras técnicas / procedimientos: HAN y/o Predeposito
3. Procedimientos de emergencia (Transfusión Masiva)
4. Pacientes con tipos de sangre poco comunes(Stock limitado, ej. O Neg)
5. Anticuerpos Positivos (PCI +) de alta incidencia poblacional.
6. Pacientes con objeciones religiosas a la transfusión de componentes
sanguíneos alogénicos

19. GUIDANCE FOR THE PROVISION OF INTRAOPERATIVE CELL SALVAGE (www.blood.gov.au )
au

21. ANTICOAGULANTE Dilución Relación Desventaja
Heparina 30.000 u x litros 15 cc x 100cc sangre aspirada Induce trombocitopenia
ACD No 15 cc x 100cc sangre aspirada Infusión rápida Toxicidad
en Hígado
Mezcla 7.500 u de
Heparina x litro
de ACD.
Se ha observado que el uso de esta mezcla elimina el depósito de
proteína comúnmente observado en el interior del plato de
procesamiento
GUIDELINES FOR BLOOD RECOVERY AND REINFUSION IN SURGERY AND TRAUMA-by Jonathan Waters
(Author), et al.-American Association of Blood Banks (AABB)-1 edition (August 12, 2010)
Presion Aspiración
80 a 120 bar
✓ Una unidad de ST tiene un volumen aproximado de 450 ml de sangre + 60-70 ml de solución
anticoagulante y conservadora de ACD/CPD >>>> Relación 15,5 x cada 100cc de Sangre
✓ 1 ml = 20 macro gotas,entonces regulando 60 gotas x minuto anticoagulan
20 cc de sangre por minuto

22. PRODUCTO FINAL
• Los Glóbulos rojos lavados conservan un resto volumen de solución salina y ACD
(Intentar realizar pruebas de coagulación al producto sería imposible).
• Producto viable hasta 6 hs, intra quirúrgico (Limite aceptable por riesgo de contaminación) y
hasta 24 horas, pos procedimiento a 4° C .
• Presencia de microagregados (Utilizar Filtros Microagregados o Leucodeplección).
• No aporta factores de coagulación ni plaquetas en número aceptables. Se sugiere monitorear
coagulación a partir de media volemia de reposición.
Controles de HB libre y Hto, deberían realizarse Lo mas próximo a su utilización. Considerar como
“ glóbulos rojos envejecidos por el traumatismo del procedimiento y sus variables Presión, rodillos,
suspendidos en S. Fisológica, etc“.

23. CONTRAINDICACIONES (1)
➢Absoluta:
1. Potencial aspiración simultanea de sustancia procoagulantes tópicos o
cementos quirúrgicos
2. “Soluciones que causan hemólisis": agua estéril, peróxido de
hidrógeno, o Betadine, alcohol, soluciones hipotónicas u otras
soluciones que son "incompatibles con glóbulos rojos“ o de uso
intravenoso
AABB Guidelines for Blood Recovery and Reinfusion in Surgery and Trauma,2010, pp. 6 - 7

24. CONTRAINDICACIONES (1)
➢Relativo:
1. Las contraindicaciones relativas al RIS incluyen enfermedades infecciosas
transmitidas por la sangre conocidas (p. Ej.,VIH,VHB,VHC), que podrían
poner en peligro a los trabajadores de la salud en caso de que el dispositivo
no funcione adecuadamente.
2. “Sangre aspirada de heridas contaminadas o sépticas o campos obstétricos
/ quirúrgicos y áreas de malignidad“ Alternativas : Uso de una configuración doble de
dos (2) depósitos de recolección y líneas de succión / anticoagulantes que minimizan la
contaminación de la sangre recuperada
RIS está contraindicado en personas con cáncer activo o heridas bacterianas contaminadas,pero no existen datos firmes
que los riesgos superen los beneficios potenciales en estos pacientes,y las decisiones se deben tomar caso por caso.
Se han visto células malignas en la sangre excretada y recolectada intraoperatoriamente, el lavado de las células no
elimina estas células malignas , de manera similar,el lavado de bacterias que contienen la sangre no puede eliminarse
completamente del producto final.Como resultado,muchos de estos ajustes han sido considerados contraindicaciones
absolutas para RIS por muchos, aunque no por todos.
AABB Guidelines for Blood Recovery and Reinfusion in Surgery and Trauma,2010, pp. 6 - 7

25. COMPLICACIONES: POTENCIALESY GENERALMENTE EVITABLES (1)
✓Embolia aérea, que se puede prevenir drenando la bolsa de
reinfusión en un paquete de transferencia separado antes de
la transfusión.
✓Embolia grasa, que se puede evitar mediante un lavado
adicional y mediante el uso de un filtro microaggregado
para la reinfusión

26. COMPLICACIONES: POTENCIALESY GENERALMENTE EVITABLES (2)
“Síndrome de Sangre Recuperada"
a) Refiere al desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) y / o
permeabilidad capilar aumentada en los pulmones, se presenta como
hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogenico (TRALI).
Evitable por uso de Filtros microagregados / leucodeplección

27. COMPLICACIONES: POTENCIALESY GENERALMENTE EVITABLES (3)
“Síndrome de Sangre Recuperada"
b) Este síndrome parece estar mediado por la activación de plaquetas y
glóbulos blancos durante el rescate.Los restos de plaquetas pueden ser
responsables del CID,mientras que los glóbulos blancos activados pueden
aumentar la permeabilidad vascular.Este raro síndrome se puede prevenir al
evitar transfundir sangre muy diluida y al usar citrato,en lugar de heparina,
la anticoagulación con heparina se asocia con una mayor frecuencia de
complicaciones hemorrágicas y trombocitopenia.
▪ Surgical blood conservation:Intraoperative and postoperative blood salvage.2013 Author Arthur J Silvergleid,MD and col.
▪ AnticoagulationTechniques in Apheresis:From Heparin to Citrate and Beyond-J Clin Apher .2012 ; 27(3):117–125.
doi:10.1002/jca.21222.

28. PROPONGA OPCIONES DE AUTOTRANSFUSIÓN
DENTRO DE UN M ARCO DE “PBM ”
Diagnóstico Tiempo
Programacion
Hb/Hto Perdida
Estimada
Edad/ Volemia
Escafocefalia 30 días 9,5 / 29
%
100 cc 1 año/850cc
Escoliosis 30 días 12 / 36 % 900 cc 16 años / 3000cc
Fibroangioma
Nasofar. Juvenil
60 Días 13 / 39 % 1500 cc 17 años / 3500
cc
Escoliosis 20 días 14 / 42 % 1200 cc 15 años / 4000
Recordatorio Formula de Gross /Adapatación Bourker- Smith
VE = Volemia x (Hto I – Ht F) / Promedio I /F
VE=Volumen a extraer o sangrado / HTO I = Inicial / HTO F= Final
Para un peso de 70 Kg : VE = 5000 ml x ( Hto 40% – 32 Hto %) / 36
VE = 5000 ml x 8 / 36 1100 ml es el volumen a extraer
Opción
Hierro
Hierro+ 1 Predepósito + Recup
Predeposito + Hierro (campo
quirúrgico sucio)
Hierro+ 1 Predeposito+
Evaluar Hemod.+
moderada+Recu