NUEVO ENFOQUE HEMOSTASIA

Papel e Interpretación de las
pruebas básicas de
hemostasia y coagulación.
Dr García Erce

pruebas básicas de hemostasia y coagulación
1.- “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Patient Blood Management

WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización
de las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:

Alteraciones de la Hemostasia:
nuevos conceptos y aspectos prácticos
Dr. José Antonio García Erce
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”. Huesca (Aragón)
Agradecimientos:
- Profesor Manolo Muñoz Gómez
- Dr. Raúl Córdoba Mascuñano
- Dr. Manuel Quintana Díaz
- Dr. Antonio Pérez Ferrer

2.- INTRODUCCIÓN DE HEMOSTASIA

sangrante.
(Del ant. part. act. de sangrar).
1. adj. Que sangra. U. m. en sent. fig.
Real Academia Española © Todos los derechos reservados
hemostasia.
1. f. Med. Detención de una hemorragia de modo
espontáneo o por medios físicos, como la compresión
manual o el garrote, o químicos, como los fármacos.
Introducción

CONCEPTO DE HEMOSTASIA
Proceso complejo que permite:
• Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre
• Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular
Introducción

Un buen modelo debe
ser lo suficientemente
sencillo para que se
comprenda bien…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba
Introducción

… pero debe ser lo
suficientemente
complejo para que
refleje la realidad de los
procesos biológicos…
Introducción

MODELO DE “CASCADA”
Davie EW et al. Science 1964; 145:1310-1312Modificada: Dr. Raúl Córdoba
“VIEJOS CONCEPTOS” y aspectos MENOS prácticos

CONCEPTO DE COAGULACION SANGUINEA
• Cascada de activación enzimática: Reacción en cadena.
• Permite amplificar el efecto de factores de la coagulación,
presentes a bajísimas concentraciones en la sangre.
• Los factores de la coagulación se encuentran en forma de
precursores inactivos: proenzimas o zimógenos
• Modelo basado en estudios “in vitro”

FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Factor Nombre Factor Vida Media
I Fibrinógeno 4 a 5 días
II * Protrombina 3 días
III Tromboplastina Tisular
IV Calcio
V Proacelerina, F. Labil 1 día
VII * Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas
VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas
vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas
IX * F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas
X * Factor Stuart 1 a 2 horas
XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas
XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días
* Factores dependientes de vitamina K, junto con la Proteína C y SModificada: Dr. Raúl Córdoba

La cascada clásica de la coagulación es un modelo sencillo y
fue ampliamente aceptado.
Pero, sin embargo:
• Los pájaros y reptiles no sangran más que nosotros
• John Hageman (el primer paciente con déficit de Factor XII) no tenía
problemas hemorrágicos
• Las deficiencias congénitas de Factor XII, Kininógeno de alto PM y
Prekalicreína tienen un TTPA prolongado pero NO SANGRAN.
• La deficiencia de XI no está asociado con fenotipo hemorrágico.
• La deficiencia de Factor VII a menudo causa problemas hemorrágicos
que la vía intrínseca no puede controlar
• La deficiencia de XI no está asociado con fenotipo hemorrágico.
• El Facto Tisular y FVII no sólo activan a FX, sino también a FVIII y
FIX.

TTPA TP
TT

3.- “(NUEVO)” MODELO DE HEMOSTASIA

(Nuevos) conceptos y aspectos prácticos
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
WHAT IS HEMOSTASIS?
A more refined clinical definition of hemostasis is bleeding control without the induction of
pathologic thrombotic events such as myocardial infarction, stroke, arterial thrombosis, or deep
vein thrombosis.
Hemostasis can be considered as control of bleeding within the finely tuned balance
of procoagulant, anticoagulant, fibrinolytic, and antifibrinolytic activities.

Hemostasia
La hemostasia previene la pérdida de sangre mediante:
1. Espasmo Muscular
2. Formación del tapón plaquetario
3. Coagulación humoral
4. Amplificación

Hemostasia
La coagulación humoral de la sangre se iniciaría “in
vivo” a través de un sistema “celular”:
1. Fase de “INICIACIÓN”
2. Fase de “AMPLIFICACIÓN”
3. Fase de “PROPAGACIÓN”
4. Fase de “TERMINACIÓN”

HEMOSTASIA-FIBRINOLISIS

ETIOPATOGENIA TROMBOSIS

4.- “NUEVO” ENFOQUE DIAGNÓSTICO

- ¡ HISTORIA CLÍNICA!
Antecedentes personales y familiares

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Bleeding history. Recommendations of the working group on Perioperative Coagulation of
the ÖGARI modified from the publication in: Anaesthesist 2007; 56: 604-11
Normal findings do not rule out the risk of haemorrhagic diathesis, but instead
create a sense of false security.
The most common coagulopathies affect platelet function and/or the von
Willebrand factor (VW]). Standard tests for coagulation are conducted in plasma
and thus do not test the cellular components of haemostasis.
The low accuracy of standard lab tests for coagulation in detecting an increased
perioperative risk of bleeding has been well documented.
Whether and to what extent additional standard lab tests are needed, should be
based on he findings of the bleeding history.

the ÖGARI modified from the publication in: Anaesthesist 2007; 56: 604-11
Gaps in the standard coagulation tests
Rationale for compiling a standardised bleeding history
Which disorders of haemostasis should be preoperatively identified?
Compiling the bleeding history
1.- Experienced anaesthetist as part of the pre-anaesthesia interview.
2.- An increase in time and effort spent on the case history correlates to improved
perioperative patient management.-.
3.- The time required by the interviewer can be between 2 and a maximum of 10
minutes
The questionnaire
The questions need to be phrased in a way that the patient can both understand and
answer adequately.

the ÖGARI modified from the publication in: Anaesthesist 2007; 56: 604-11 cc

the ÖGARI modified from the publication in: Anaesthesist 2007; 56: 604-11 cc
Q 1a: Nose bleeds (40 – 50%)
Q 1b and 1c: Bruises or punctiform bleeding (68%) and/or haemarthrosis (90%)
Q 2 and 3: Secondary bleeding from cuts, scrapes, and tooth extraction (40-60%)
Q 4: Severe bleeding during or after operations (40 – 53%)
Q 5: Impaired healing of wounds (40%)
Q 6: Family history (79%)
Q 7a and b: Anticoagulant medications (60 - 70%)
Q 8: Menometrorrhagia (55 – 65%)

- ¡ HISTORIA CLÍNICA!
- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ANALÍTICAS

ABORDAJE ANALÍTICO HEMOSTASIA “PRIMARIA”
1. Plaquetas:
• Recuento (hemograma)
• Tiempo de hemorragia
• Tiempo de obturación (PFA100)
• Estudio de agregación plaquetar
2. Pared vascular:
3. Factor von Willebrand (vWF):
• vWF:Ag, vWF:CoR, vWF multímeros, FVIII
Abordaje analítico

HEMOGRAMA
• Cifra normal de plaquetas: (100) 150-450 x 109/L.
• Recomendaciones de transfusión:
• No existe diátesis hemorrágica espontánea si la cifra
de plaquetas > 30 x 109/L.
• En traumatismos graves o cirugía, puede existir
clínica hemorrágica si plaquetas < 50 x 109/L.
• Importante:
• Revisar la extensión de sangre periférica (“frotis”)
• VPM
• Mantener un hematocrito adecuado?
Abordaje analítico

EXTENSIÓN SANGRE PERIFÉRICA
Abordaje analítico

TIEMPO DE “HEMORRAGIA”
• IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).
• Normal 2-6 ‘. Patológico > 10 minutos.
• Alargado en: trombocitopenia, CID, púrpura, Enf. de Von
Willebrand, aspirina.
• Un tiempo prolongado no predice el riesgo de pérdida de sangre
• Difícil de estandarizar
Abordaje analítico

TIEMPO DE “OBTURACIÓN”
• Útil en trombocitopatías
• Utiliza sangre total
• Estudia como las plaquetas
obturan unos capilares
expuestos con:
• Colágeno/Epinefrina
• Colágeno/ADP
Abordaje analítico

“ERRORES COMUNES, MITOS Y LEYENDA URBANA”
Abordaje analítico

• Test de Screening:
• Tiempo Protrombina (Quick) (Actividad Protrombina)
• aPTT (Tiempo Trombo-Plastina activada)
• INR = (TP paciente/TP control)ISI
• Test de “mezclas”
Abordaje analítico
ABORDAJE ANALÍTICO HEMOSTASIA “HUMORAL”
ISI (Índice de densibilidad internacional) expresa la sensibilidad general de diferentes
tromboplastinas a la reducciÓn de los factores de coagulación dependientes de vitamina K)

•Métodos coagulométricos
•Métodos cromogénicos
•Métodos inmunológicos
Modificada: Dr. Menéndez Jándula
Abordaje analítico
PREANALÍTICA
MUESTRA

TTPa
TP
TQuick
Abordaje analítico

Alargamiento del TTPa: Alargamiento del TP Prolongación del TT
1.- Coagulación intravascular
diseminada.
1.- Anticoagulantes orales
antagonistas de la vitamina K.
1.- Hipofibrinogenemia :CID;
(defecto o déficit congénito)
2.- Enfermedad hepática 2.- Enfermedad hepática,
especialmente obstructiva
2.- Concentraciones elevadas de
PDF,( CID o enfermedad hepática)
3.- Administración de o
contaminación con heparina, u
otros anticoagulantes.
3.- Déficit de vitamina k 3.- La prolongación extrema del TT
:presencia de heparina.
Realizanción Tiempo de Teptilase.
4.- Presencia de anticoagulante o
inhibidor circulante.
4.- Coagulación intravascular
diseminada
4.- Disfibrinogenemia, heredada o
adquirida, en la enfermedad
hepática o en los neonatos.
5.- Transfusión masiva con
hematíes depleccionados de
plasma (concentrados de
hematíes).
5.- Déficit o defecto previamente no
diagnosticado del F VII, F X, F V o
protrombina (F II) [En el déficit de
FII, FV o FX también se prolonga el
TTPa]
6.- Déficit de un factor de
coagulación distinto al factor VII.
Causas principales de alargamientos de los estudios o tiempos de coagulación

INTERPRETACIÓN
TP ↑ aislado
test de “mezclas”
Corrige No corrige
Déficit de factores Inhibidor
Hereditario: Déficit FVII FVII (raro)
Anticoagulante lúpico
Adquirido:
- Fallo síntesis hepática
- Antagonistas vitamina K
- Déficit vitamina K
Abordaje analítico

↑ TTPA aislado
Sangrado Sin sangrado
Test de “mezclas“ Test de “mezclas”
Corrige No corrige Corrige No corrige
Deficiencia Inhibidor Deficiencia Inhibidor
Factor VIII /vWF Factor VIII Factor XII Factor XII
Factor IX Factor IX HMWK HMWK
Factor XI Factor XI Prekalicreína Prekalicreína
Heparina Anticoagulante
lúpico
INTERPRETACIÓN
Abordaje analítico

↑ TTPA y ↑ TP
Test de “mezclas”
Corrige No corrige
- Deficiencia FII, FV o FX - Inhibidor FII, V, o X
- Deficiencia FV y VIII - Anticoagulante lúpico
- Hepatopatía - A. lúpico + inhibidor Factor
- Antagonistas vitamina K
- Deficiencia vitamina K
- CID
INTERPRETACIÓN
Abordaje analítico

Sangrado con TTPA y TP normales
Deficiencia Factor XIII
Disfibrinogenemia
Deficiencia leve de algún factor
Deficiencia de a2 –antiplasmina
Elevación de PDF
Trastornos plaquetarios
Trastornos vasculares
Fibrinolisis aumentada
INTERPRETACIÓN
Abordaje analítico

• Test de Screening:
• Tiempo Protrombina (Quick) (Actividad Protrombina)
• aPTT (Tiempo Trombo-Plastina activada)
• INR = (TP paciente/TP control)ISI
• Test de “mezclas”
• Test específicos:
• Fibrinógeno
• Tiempo de Trombina
• Tiempo de Reptilase
• Dosificación de factores
• D-dimero, PDF
• Tiempo de lisis de euglobulinas
Abordaje analítico
ISI (Índice de densibilidad internacional) expresa la sensibilidad general de diferentes
tromboplastinas a la reducciÓn de los factores de coagulación dependientes de vitamina K)

TTPa
TP
TQuick
TT
Abordaje analítico

Monitorización hemostasia en hemorragia crítica:
“Pruebas convencionales”
Protrombina
Paramo JA. Pregrado Hematología. Moraleda JM (ed)2012Adaptada Dr Páramo. Jaca 2016
Abordaje analítico

FIBRINÓGENO
• Niveles funcionales: (150) 200-400 mg/dl
• Fibrinógeno < 100 mg/dl, los resultados de
TP y TTPA no son válidos
• Métodos de cuantificación:
• Derivado
• Funcional
Método Von Clauss
Abordaje analítico

• ↓ Fibrinogeno (esp. < 100 )
-CID
-Tratamiento fibrinolítico
-Fibrinolisis primaria
-Afibrinogenemia congénita
-Disfibrinogenemia congénita/adquirida
• ↑ Fibrinogeno
-Enfermedad aguda
-Inflamación crónica
INTERPRETACIÓN
Abordaje analítico
FIBRINÓGENO

TIEMPO DE TROMBINA
• Mide la habilidad de convertir fibrinógeno en fibrina tras
añadir Trombina al plasma problema
• Normal 13-18'‘
Prolongado:
-Inhibidor de trombina: heparina, anti-IIa,
anticuerpos anti-trombina
-Hipofibrinogenemia or disfibrinogenemia
-Inhibidor de la polimerización de fibrina: PDF,
paraproteína
UTIL: Para monitorización de la terapia con heparina,
CID, afibrinogemia. Sensible al Dabigatrán
Abordaje analítico

D-DÍMERO
• Procedente de la degradación de la fibrina por la plasmina
• Más sensible que PDF para estudio de fibrinolisis
• ↑ D-Dímero:
-CID
-ETEV agudos
-post-trauma o cirugía
-Tumores
Abordaje analítico

TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADO
• Normal 120-150 “
• Rango terapéutico: 350 “.
• Para monitorización de la terapia con
heparina ev en cirugía.
Abordaje analítico

TIEMPO DE REPTILASE
Normal < 22 seg.
Útil en:
- el diagnóstico de CID y
- en presencia de heparina: TT alargado
pero TR normal
Abordaje analítico

“ERRORES COMUNES, MITOS Y LEYENDA URBANA”
Limitaciones

1. La relación entre los niveles de factores de coagulación y los valores obtenidos (tanto
absolutos como ratios) del TP, TTPa ó INR no es lineal.
2. Resultados leve o normalmente anormales en las pruebas de coagulación pueden ocurrir en
pacientes con nivel de factores de coagulación biológicamente normal (más del 95%).
3. Pruebas INR y TTPa sobreestiman los déficits en la parte superior de cascada de coagulación y
subestiman los déficits en la parte inferior o final.
4. Las pruebas sobreestiman el posible el grado de agotamiento o déficit de un factor de
coagulación, si hay más de un factor reducido ó descendido.
5. Considerando la INR y TTPa son pruebas útiles para analizar el defecto en pacientes con
trastornos de formación de fibrina, pero no son pruebas diseñadas para predecir el riesgo de
sangrado.
6. Más importante, estas pruebas son insuficientes para evaluar hemostasia global. La técnica
más extendida para la determinación del fibrinógeno, es un cálculo indirecto estimado, muy
influenciado por el déficit o consumo de los otros factores, del alargamiento de los tiempos de
TTPa o TP y artefactado por la inflamación y proteínas, no reflejando la cuantía real ni su
funcionalidad
Limitaciones estudios analíticos habituales coagulación en la práctica clínica habitual

LABORATORY EVALUATION OF HEMOSTATIC FUNCTION
The ideal laboratory test to evaluate hemostasis in the bleeding surgical or
medical patient should reflect the dynamic status of bleeding and be accurate
and available in real time to enable the physician to make treatment decisions
rapidly.
Testing should be specific for different physiologic mechanisms to target specific
treatments to correct deficits in hemostasis.
The test result should have meaningful clinical implications and closely reflect
the patient’s hemostatic status.
Other characteristics of the ideal test include reproducibility, resistance to effect
of preanalytic variables, and ease of use in point-of-care settings such as the
operating room, emergency department, and intensive care unit.
RESUMEN

“Modelo de cascada”
• Test comunes de coagulación (TP, TTPA, plaquetas) no reflejan
la contribución de las células implicadas ni las condiciones
vasculares ni tisulares
– Los test plasmáticos no miden el impacto de las plaquetas en la
generación de trombina.
– Los test plasmáticos tienen un objetivo final estático: la formación de
fibrina. Pierden la detección de generación de trombina alterada y la
estructura del coágulo.
“Modelo celular”
• Los test con sangre total miden la interacción plaquetaria, los
factores de coagulación y otros factores plasmáticos o tisulares
requeridos para la formación del coágulo.
RESUMEN

82
Diagnóstico
Pruebas de “rutina”
Dificultad en reproducir el “escenario sangrante”
Detectan anormalidades “groseras” pero no las identifican aPTT >
1,8 ó INR > 1,5-1,8 aumenta la mortalidad 35%
TP es el marcador más sensible (cuando esta alterado)
Las plaquetas se muestran como predictores independientes.
• Limitaciones graves (en rango al ingreso, tardan en alterarse,..)
• No predicen de forma adecuada el sangrado
• Patología dinámica (rapidez de variación,…)
• Tardanza en los resultados (> 30 min lo que obliga a la “transfusión
empírica”)
• Realizados en plasma “limpio”
• Realizados a 37º C
• Difícil reproductibilidad del “modelo celular”
• Dificultad en su validación por insuficiente estandarización (sujetos a
problemas metodológicos que incluyen variaciones en los reactivos,
entre los laboratorios e investigadores)
RESUMEN
Dr Quintana

Recommendations of the working group on Perioperative Coagulation in collaboration
with the working group of Preoperative Evaluation of the ÖGARI 2009
¶ see also www.oegari.at
(“bleeding history”) * lab tests may take place prior to intracranial
and spinal procedures, procedures involving the
retina, neuroaxial regional anaesthesia with
catheter placement, except for obstetrics, central
venous catheter placement, infra- superclavicular
# with known coagulopathy, e.g. factor VIII with
haemophilia A
aPTT= activated partial thromboplastin time;
Fibr= fibrinogen level; POCT= point of care
functional coagulation monitoring (e.g.
ROTEM); PHC= primary haemostastic
capacity, in other words VWF:Ag, vWF:Rco,
PFA-100 or aggregometry; PTT=
prothrombin time; platelets= platelet count
RECOMENDACIONES

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES

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