CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. “Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor)

1. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
3er. Pilar: Tolerancia a la anemia. Optimización
Dr Salvador Laglera Trébol
Sº Anestesia y Reanimación
H.U. Miguel Servet - Zaragoza

2. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
¿Qué se entiende por tolerancia?
(aceptación, aguante, convivencia, flexibilidad, margen, paciencia)
R.A.E.
Máxima diferencia que se admite entre el valor nominal y
el valor real o efectivo en las características físicas y químicas de
un material, pieza o producto.
Implica el conocimiento razonado
de los límites del paciente
con el mínimo riesgo

3. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Definición de Shock Hemorrágico
Flujo sanguíneo ineficaz
Afectación SISTÉMICA
de la Perfusión y la Oxigenación
Desequilibrio entre Aporte y Demanda de O2
- Transporte de O2 (DO2) ineficaz -

4. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Mecanismos compensadores de la Hemorragia
1.- Mejorar la Perfusión Estimulo Eje Hipotálamo – Hipófisis – Suprarrenal:
Adrenalina, Noradrenalina, Glucocorticoides, sistema R – A – A
.- Vasoconstricción y contractilidad  GC  flujo sanguíneo
.- Movimiento de líquidos (Intersticial – Vascular) volemia
2.- Mejorar la Oxigenación  Hb  CaO2  DO2
NORMOVOLEMIA  GC  VS ( viscosidad,  retorno venoso,  RVS – postcarga)
 EO2 Autoregulación (receptores PaO2; Hb)
Desviación curva Hb a la Dcha

5. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
SaturacióndelaHb(%)
100
90
75
50
PaO2 (mmHg)
20 27 40 60 80 100
P50
Desviación Izquierda (+ afinidad por O2
Alcalosis
Hipocapnia
Hipotermia
Meta-CarboxiHb
Disminución 2,3-DPG
Desviación Derecha (- afinidad por O2)
Acidosis
Hipercapnia
Hipertermia
Hb anormales
Aumento 2,3-DPG
Izda.
Dcha.

6. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
PERFUSIÓN >> APORTE O2
Volemia
±
Inótropos
Mantener
DENSIDAD
CAPILAR
FUNCIONAL
(Capilares con paso
de hematíes)
Correlacionada
con
Supervivencia
(> DCF / > Superviv.)
Objetivo
mantener microcirculación
Scavenger NO (vasoconstricción)
La Hb puede regular el NO a nivel capilar
Hipoxemia: liberará NO
(vasodilación)
Alteración de la Perfusión

7. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Alteración de la Oxigenación Tisular
Transporte de O2 (DO2): DO2 = GC x CaO2 x 10
GC = VS x FC CaO2= (1,39 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Consumo de O2 (VO2): VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10
Extracción de O2 (EO2): EO2 = VO2 / DO2
EO2 = VO2 / DO2 = (CaO2 – CvO2) / CaO2 = (SaO2 – SvO2) x 100 / SaO2

8. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Importante: conocer nivel de Hbcrít
el TIEMPO que está (>3 h mortalidad 100%)
DO2
100 %
sepsis
sangrado
50 % EO2 (%)
0%
VO2
PvO2 crit.
Htº crit.
SvmxO2 crit.
DO2 crit.
EO2 crit.

9. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Preoperatoriamente
Establecer TRIGGER TRANSFUSIONAL
Es el punto en el que, de una forma razonable y razonada, se debe
realizar la transfusión. (determinar nivel seguro de Hb)
Objetivo:  riesgo de eventos adversos
Es INDIVIDUAL (individuo, órgano, tejido)
En función: pérdidas esperadas (cada hospital y cada cirujano)
patología basal RESERVA FUNCIONAL
capacidad de respuesta (TOLERANCIA)
cardiopatía
HªC-METS, ECG, ECO, Pruebas funcionales, enf. respiratoria grave o SDRA
estudio preoperatorio hipotermia, hipovolemia
SIRS - sepsis
Mortalidad
Hb 7,1 – 8 g/dL 0,9 %
5,1 – 7 9,2 %
3,1 – 5 26,7 %
< 3 62,1 %

10. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
¿Cuál es el límite tolerable de Hb?
NO HAY UN LÍMITE DEFINIDO, NI ES UNIVERSAL
En experimental < 4 g/dL
En jóvenes (< 55 a) sanos situación controlada 4 – 5 g/dL
Jóvenes con margen de seguridad 6 g/dL
Protocolos sanos o patología leve 6 – 7 g/dL
patología moderada estable 7 g/dL
patología grave estable 8 g/dL
patología grave inestable 9 g/dL
> 65 años 7 – 8 g/dL
críticos (< 55 a – APACHE < 20) 7 g/dL
sintomático < 10 g/dL

11. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Adecuada y Temprana
Detección precoz shock
CLINICA
TANI
ECG
SpO2
DIURESIS
TEMPERATURA
¿ Es el riego tisular suficiente ?
¿ Están adecuadamente oxigenados y perfundidos los tejidos ?
¿ Son buenos signos de la función cardiocirculatoria ?
¿ Cómo es la evolución del DO2 y del VO2 ?
Es decir: monitorizar PERFUSIÓN y OXIGENACIÓN
Monitorización

12. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Pacientes normotensos, no taquicardicos y no oligúricos
presentan signos de perfusión inadecuada basándose en:
Lactatos elevados Niveles bajos de SvcO2
¿qué y como monitorizamos?
.- Parámetros hemodinámicos no son adecuados en la
valoración del estado del paciente.
DB inicial Lactato pHi
son mejores indicadores de la reanimación, de la necesidad de
sangre y derivados sanguíneos y del riesgo de FMO y muerte.

13. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
SISTEMICO
Lactato < 2,2 mmol/L
E.B. > - 6 mmol/L (3 / -3)
SvmxO2 > 70 %
PvO2 23 mmHg sin síntomas / 32 mmHg con síntomas
DO2 / VO2
GC Swan-Ganz
ECO - ETE
REPOSICIÓN Doppler Esofágico
VOLEMICA Bioimpedancia (SVMNP)
LiDCO®, PiCCO®, Vigileo® (VVS > 9 – 13 %)
Indice Perfusión (IP) – IVP
REGIONAL
Tonometría gástrica (< 7,32  mortalidad), INVOS (oximetría),
PtcO2 – PtcCO2 transcutáneo o en mucosas
Monitorización de la Oxigenación y Perfusión

14. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
FTc:
Tiempo de Flujo
(Base = Precarga)
Normal: 330 – 360 msg
por debajo
HIPOVOLEMIA
PV:
Velocidad Pico
(Altura = Contractilidad)

15. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
ECG
TANI
GC
RVS
IA
TFC
Sistemas
de
Vigilancia
Múltiple
No Penetrante
Bioimpedancia +
Pulsioximetría +
Perfusión Tisular

16. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
.- LiDCO: + exacto
.- PiCCO
.- Vigileo-Flow Trac
VVS cuidado: Arritmias
(10 – 15%) PEEP ()
NO ES PRECARGA Vasodilatadores ()
es respuesta a carga Vasoconstricción arterial
niños, BIACP, asistencia ventricular, espontánea

17. IVP
9 - 14
<14 (NR)
>14 (R)
IP
0 - 20
Baja (VC)
Alta (VD)
Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016

18. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Tonometría gástrica
Medición PO2 y PCO2 locales o regionales
Dispositivos .- Transcutáneos
.- Mucosos (vesical, uretral, gingival)
pHi < 7,32  mortalidad (37 %)
pHi < 7,10 Hipertensión Intraabdominal

19. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016

20. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
¿Qué podemos Optimizar?
.-  Demanda O2: Hipotermia (evitar temblores-escalofríos)
Anestesia (sedación – RM-30%)
Evitar infecciones (postoperatorio)
.-  Transporte O2:  GC vasopresores
Normovolemia
 CaO2 ventilación hiperóxica (FiO2)

21. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Fluidoterapia: Mantener Normovolemia
.- Evitar HIPO e HIPERvolemia
.- Optimizar la precarga – TGO (monitorización)
(carga coloide 3 ml/kg: 100 – 250 ml)
.- No usar PVC –PCAP como guía de fluidoterapia
.- Utilizar soluciones balanceadas e isooncóticas
Paciente quirúrgico: HES 130 mejora microcirculación (comparado con RL,
gelatinas, HES 450).
No pasar dosis límite. No usar en afectación función renal, ni sepsis.
GC y/o DO2 vs VS
 Mortalidad
 Daño renal
 Insuf. Respiratoria
 Infecciones
.- Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Santullano E , Filipescu DC, et al.
Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382.
.- Garutti I, de Nadal M, Schiraldi R, Acosta F, Aldecoa C. Guía clínica para la optimización
perioperatoria de los pacientes adultos durante la cirugía no cardiaca. SEDAR. 2015.

22. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
SpO2 SvO2 SpO2 - SvO2
Normal > 95 > 70 20 – 30
Hipovolemia > 95 50 – 65 35 – 50
Shock hipovolémico > 95 < 50 > 50
(SaO2 – SvO2)
CEO2 = VO2 / DO2 = x 100
SaO2
Alerta si SvO2 < 65% Tratar con energía si 50 – 60 % Límite < 45%

23. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016I
Inótropos
NORADRENALINA

24. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Ventilación Hiperóxica
CaO2= (1,34 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Ventilar al paciente a una FiO2 alta con el objetivo de incrementar
la cantidad de O2 disuelto que es el disponible más fácil.
Puede llegar a suponer el 75% del O2 consumido en lugar del 3%.
Se retrasa el momento de la transfusión.
Recomiendan mantener la PaO2 200 mmHg (evitar efectos secundarios
de la hiperoxigenación). Valorar riesgos/beneficios: Testigos Jehová.

25. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Paciente 16 años sano, sometido a intervención escoliosis; Anestesia General
intubado FiO2 0,4 – SaO2 100% - PaO2 180 mmHg – Hb 15 g/dL
CaO2 = 20,1 + 0,6 = 20,7 ml/100 ml sangre O2 disuelto supone: 2,9 %
Hemorragia cuantiosa, Hb 6 g/dL
CaO2 = 8,0 + 0,6 = 8,6 ml/100 ml sangre O2 disuelto supone: 7,0 %
Aplicamos FiO2 de 1 – PaO2 500 mmHg
CaO2 = 8,0 + 1,6 = 9,6 ml/100 ml sangre O2 disuelto supone: 16,7 %
En hemodiluciones extremas (Hb 1,8 g/dL) el O2 disuelto puede llegar a ser el 33%
del CaO2.

26. SOLUCIONES HEMOGLOBINA
1ª Generación HEMOPURE
2ª Generación Añadido Catalasa
SOD
3ª Generación Microencapsulación
SANGRE MARINA
PERFLUOROCARBONADOS (PFCs)
1ª Generación PFTOROSAN
2ª Generación OXYGENT

27. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
¿Cuándo es necesaria la transfusión?
Trigger de Hb + Trigger fisiológico
o
Trigger fisiológico
Clínica, ECG, ST, P300 EEG, SvO2 (SvcO2), lactato

28. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016

29. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016