Evidencias de tratamiento con toxina botulínica en Neurología 2014. Dr. Ignacio Rueda Medina. Sesión de Neurología. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro.

1. Ignacio Rueda MedinaIgnacio Rueda Medina

2. Nivel de Evidencia – Grado de recomendaciónNivel de Evidencia – Grado de recomendación

3. Nivel recomendaciónNivel recomendación EvidenciaEvidencia Tipo de estudioTipo de estudio
A
Establecido como efectivo,
infectivo o útil para una
condición específica en la
población estudiada
Nivel A
Apoyado por al menos 1
estudio convincente clase I
o 2 estudios consistentes de
clase II
Clase I
• Estudios prospectivos, randomizados, controlados con
placebo en población representativa que cumplen los
siguientes requisitos:
• Objetivo/s primario/s claramente definidos
• Criterios de inclusión/exclusión claramente definidos
• Justificación adecuada de pérdida de pacientes
• Las características basales relevantes deben ser
equiparables en los grupos estudiados
B
Probablemente efectivo,
infectivo o útil para una
condición específica en la
población estudiada
Nivel B
Apoyado por al menos 1
estudio convincente clase II
o 3 estudios consistentes de
clase III
Clase II
Cohorte de estudio prospectivo controlado con placebo en
población representativa que cumple criterios a-d
O estudios controlados, randomizados en población
representativa que no cumple 1 de a-d
C
Posiblemente efectivo,
infectivo o útil para una
condición específica en la
población estudiada
Nivel C
Apoyado por al menos 2
estudios convincentes y
consistentes de clase III
Clase III
Otros estudios con grupo control en los que la valoración del
resultado es independiente del tratamiento recibido
U
Datos insuficientes o en
conflicto, no se puede
recomendar tratamiento
Clase IV
Estudios sin grupo control
Series de casos - Opiniones de expertos

4. TIPOS DE TOXINA
• 7 serotipos (A-G):
– Humanos A-B-E (C – F)
• USO CLÍNICO
– Tipo A – 150 Kd
• BOTOX®
• DYSPORT®
• XEOMIN®
• CBTXA® - NEURONOX®
– Tipo B – 650 Kd
• NEUROBLOC®
• MYOBLOC®

5. TIPOS DE TOXINA

6. USO CLÍNICO

7. USOCLÍNICO

8. EVIDENCIA CLÍNICA
2008 - AAN

9. EVIDENCIA CLÍNICA 2010

10. EVIDENCIA CLÍNICA
2013

11. METODOLOGÍA
• MEDLINE – EMBASE – CINAHL
• Registro Cochrane ensayos clínicos controlados
• Revisión y actualización de nivel de evidencia y
grado recomendación AAN 2008
• Evidencia clínica de uso subtipo toxina

12. ESPASTICIDAD

13. Espasticidad en Adultos
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A A B Sin suficiente
evidencia
Miembro superior
Miembro inferior
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A C U U

14. Espasticidad en Adultos
Miembro superior
• Es efectiva para reducir tono muscular y mejorar movilidad pasiva en adultos
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 2 estudios clase II
– Dysport®: 2 estudios clase I
– Xeomin®: 1 estudio clase I
– Neurobloc®: 1 estudio clase I – 2 estudios clase II
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox®:
• 2 estudios clase I (diferentes dosis – guía EMG)
• 2 estudios clase II (diferentes dosis Vs placebo – diferentes dosis Vs
placebo Vs tizanidina)
– Xeomin®: diferentes dosis - 1 estudio clase II
– Dysport®:
• 4 estudios clase II (diferentes dosis – 2 con EMG)
• 1 estudio clase I (técnica diferente)

15. Espasticidad en Adultos
Miembro inferior
• Es efectiva para reducir tono muscular y mejorar movilidad pasiva en adultos
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 1 estudio clase I – 1 estudio clase II
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox®: 1 estudio clase I (Diferentes dosis – Placebo)
– Dysport®: 1 estudio clase I – 1 estudio clase II (Diferentes dosis –
Placebo)

16. Espasticidad en Niños – Adolescentes
AAN 2008
• Espasticidad focal / Segmentaria
– Parálisis cerebral, deformación equino-varo, tras cirugía
elongación muscular.
15 estudios clase I
5 estudio clases II
N R – A

17. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

18. Blefaroespasmo
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A B A U
•Grupo control (placebo):
– 1 estudio clase I (Xeomin®)
– 3 estudios de clase II (2 Botox® - 1 Dysport®)
• Botox® VS grupo tratamiento:
– Xeomin®: 2 estudios clase I
– Dysport®: 1 estudio clase II, 1 estudio clase III, 1 estudio clase IV
– Botox®: 1 estudio clase III (diferentes diluciones cada grupo)

19. Hemiespasmo facial
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B C U U
•Botox® Vs Placebo:
– 1 estudio clase II – 1 estudio clase III
•Botox® Vs Dysport®:
– 1 estudio clase II
• Neurobloc®:
– 1 estudio clase III (diferentes dosis)

20. Distonía cervical
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A A A A
• Controlado con placebo
– Botox®: 4 estudios clase I
– Xeomin®: 1 estudios clase I
– Neurobloc®: 3 estudios clase I
• Vs grupo tratamiento – todos clase I
– 1 estudio Botox® Vs Dysport®
– 1 estudio Dysport® Vs trihexifenidilo
– 1 estudio Botox® Vs Xeomin®
– 2 estudios Botox® Vs Neurobloc®

21. Distonía oromandibular
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
C C U U
• Estudios controlados con placebo
– Botox®: 1 estudio clase II
– Dysport®: 1 estudio clase II

22. Distonía focal de extremidades
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B B U U
• Controlado con placebo
– Dysport®: 1 clase I – 1 clase II (ambos calambre escribiente)
– Botox®: 4 clase II (calambre escribiente, ocupacional, postictus, Parkinson,
idiopática)
• 1 estudio clase II, datos insuficientes para recomendar tratamiento en distonía
focal de miembro inferior
• No se ha definido con claridad el papel de EMG – ENG aunque puede ser
útil: 2 estudios clase II con Botox®

23. Distonía laríngea en aducción
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
C U U U
• Controlado con placebo
– Botox®: 1 estudio de clase I
• Sin grupo control – Utilización técnicas localización / infiltración
– Botox®: 7 estudios de clase III
– Neurobloc®: 1 estudio de clase III
• Hay datos insuficientes para considerar el uso de toxina en distonía en
abducción
N R – U
• EMG para localización: utilidad no establecida en estudios comparativos

24. Tics
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
U U U U
• Botox®:
• 1 estudio clase II – tics motores
• 1 estudio clase IV – tic fonatorio (Sindrome Gilles – Tourette)

25. Temblor
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B U U U
• Botox® :
3 estudios clase II
Todos en temblor manual (como alternativa – pacientes refractarios a
fármacos)
• Existen datos insuficientes para recomendar tto. con toxina en
temblor cefálico y de la voz

26. DOLOR - DISAUTONOMÍA

27. Cefalea – Migraña crónica
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A - - -
• Cefalea tipo migraña episódica
Tratamiento con toxina es probablemente ineficaz
1 estudio clase I – 2 estudios clase II
N R – B
• Cefalea crónica tensional
Tratamiento con toxina es probablemente ineficaz
2 estudios de clase I
N R – B

28. Sialorrea
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B B U U
• Botox®: 1 estudio clase II
• Dysport®: 2 estudios clase II
• Neurobloc®: 1 estudio clase I – 1 estudio clase II
Infiltración en parótidas y glándulas submandibulares

29. Hiperhidrosis
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B B U U
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B B U C
Axilar
Palmar

30. Hiperhidrosis axilar
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 1 estudio clase II – 2 estudios clase II
– Dysport®: 1 estudio clase I
– Neurobloc®: 1 estudio clase III
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox® Vs Xeomin®: 1 estudio clase II
– Botox® Vs Dysport®: 1 estudio clase II
– Botox®: dilución en salino Vs lidocaina – 1 estudio clase II
Hiperhidrosis palmar
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 1 estudio clase II
– Dysport®: 1 estudio clase II
– Neurobloc®: 1 estudio clase II
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox® Vs Dysport®: 1 estudio clase II
– Botox®: dosis diferentes en cada mano – 1 estudio clase II

31. Vejiga neurógena
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
B B B U
BOTOX® DYSPORT® XEOMIN® NEUROBLOC®
NIVEL
RECOMENDACIÓN
A A U U
Disinergia detrusor
Hiperactividad neurógena detrusor

32. Vejiga neurógena
Disinergia detrusor
Hiperactividad neurógena detrusor
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 1 estudio clase I – 1 estudio clase II
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox® Vs Lidocaina: 1 estudio clase II
– Dysport®: infiltración distinta localización - 1 estudio clase II
•Grupo control (placebo)
– Botox®: 1 estudio clase I
– Dysport®: 1 estudio clase I
•Vs grupo tratamiento / Técnica
– Botox®:
• Diferentes dosis - 1 estudio clase I
• Diferentes dosis Vs placebo – 1 estudio clase I
• Vs anestésico – 1 estudio clase II
• Diferente localización – 1 estudio clase II
– Dysport®: distintas dosis - 1 estudio clase I

33. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

34. TOXINA BOTULÍNICA - EMBARAZO

35. TOXINA BOTULÍNICA - EMBARAZO
•Serie 16 gestantes:
– 12 – 1T / 1 -2T / 1-3T / 1 no se describe.
– 1 paciente recibió toxina en tres embarazos.
•Mayor %: Distonía cervical (9).
•1 aborto en paciente con antecedentes previos de aborto.
•1 aborto terapéutico.
•El resto: gestación a término sin malformaciones fetales.

36. TOXINA BOTULÍNICA - EMBARAZO
Categorías de riesgo fetal por exposición a fármacos – FDA
A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo - y no hay
evidencia de riesgo en trimestres ulteriores.
B: Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres
embarazadas.
C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios
clínicos adecuados en mujeres embarazadas. El fármaco puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar
de sus riesgos potenciales.
D: Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pueden ser
aceptables a pesar de los riesgos potenciales.
X: Estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones adversas indican
evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los beneficios potenciales.
Puede ser segura administración en gestantes con patología severa como la distonía
cervical

37. TOXINA BOTULÍNICA - LACTANCIA

38. • European Journal of Neurology: Clinical Uses of the Different
Botulinum Toxin Formulations: Information for the Practicing
Clinician
Volume 13 Supplement 1February 2006
(C) 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.ISSN: 1351-51
PRÁCTICA CLÍNICA