Toxina botulínica, Interacciones

Dra. Natalia Upegui
JORNADAS AMECL 2015
TOXINA BOTULÍNICA
INTERACCIÓN CON PRP Y OTROS TRATAMIENTOS,
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS

Objetivo: Revisión y actualización de interacciones entre TB y PRP, otros
tratamientos en Medicina Estética, y medicamentos; documentadas según las
más recientes publicaciones.
Material y métodos: Revisión crítica no sistemática de la literatura
comprendida desde 1999 hasta la fecha haciendo especial énfasis en la
publicada de 2014 a 2015, bajo búsqueda en las bases de datos de mayor
relevancia: Pubmed/Medline, Tripdatabase, Google Scholar, NHS evidence,
Cochrane y Search Medica con la colaboración de la Biblioteca del ICOMEM
(Colegio oficial de médicos de Madrid). Los criterios de búsqueda fueron todas
las palabras clave pertinentes, solas y en combinación, completas y
abreviadas, tanto en Español como en Inglés. Se revisaron artículos en ambos
idiomas.

http://www.plasticsurgery.org/Documents/news-resources/statistics/2014-statistics/cosmetic-procedure-trends-2014.pdf

Botulinum Toxins in Clinical Aesthetic Practice, Second Edition. editado por Anthony Benedetto. Pág 2. https://books.google.es/booksid

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
Forma natural: Complejo progenitor de 900
o más KDa: componente tóx. o neurotoxina
botulínica pura + comp. no tóx: NTNHA y
HA*
Neuro Tb pura: Proteína termolábil
compuesta por una cadena pesada (Hc
100 kDa) y una liviana (Lc 50 KDa) unidas
por un puente disulfuro por enlaces
covalentes. PM: 150 KDa.
La Lc tiene actividad como MMP: tiene
un ligando tetraédrico para el Zn. Zn
endopeptidasa o proteasa dependiente
de Zn.
3d ribbon model of botulinum neurotoxin serotype A (botox) from PDB 3BTA. Ref.: Lacy, D.B., Tepp, W., Cohen, A.C., DasGupta, B.R., Stevens, R.C. (1998) Crystal structure of botulinum neurotoxin type A and implications for
toxicity. Nat.Struct.Biol. 5: 898-902 PMID9783750

Soluble en agua, inodora, insípida e incolora
Inactivada por calor 85 Cº por 5 min o por ebullición por 10 min.
También con formaldehído, lejía, agua con jabón o con los métodos
usuales de potabilización del agua (clorinación, aireación, etc)
Su fórmula química es: C6760H10447N1743O2010S32
Existen 7 serotipos de Tb del A al G. Serotipos A, B, E, F son los
causantes del Botulismo en humanos. Los más usados para
aplicación médica son TbA y TbB.

CÓMO SE FABRICAN LAS TB QUE USAMOS EN ME?
Todas proceso similar con pequeñas variaciones: Producidas en
laboratorio de la misma cadena cepa salvaje de Clostridium Botulinum,
durante la fermentación se obtiene el complejo progenitor arriba
mencionado, luego le someten a purificaciones cromatográficas
dejando la toxina activa libre del toxoide (en mayor o menor grado)*

http:// mayoly-spindler.es/media/uploads/publicationes_pdf/01022010_-_09-_toxina_botulnica_y_acetil-hexapeptido_indicaciones_estéticas.pdf. Dr. Rafael Serena . Clínica Planas. BCN
MECANISMO DE ACCIÓN

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Dada la naturaleza de este producto no se han llevado a cabo los habituales
estudios de absorción, distribución, biotransformación y eliminación:
SISTÉMICAMENTE SU INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS NO SE
HA ESTUDIADO.
Se supone que su biodisponibilidad es absoluta con cinética de 1er orden*
Tras inyección IM/SC difusión rápida a través del espacio intersticial
depositándose en terminales nerviosas presinápticas ejerciendo ACCIÓN
LOCAL, NO SISTÉMICA* de 4/5 cm alrededor del sitio de aplicación.
Hay sugerencias de exposición sistémica leve* y casos reportados de
exposición sistémica grave:SOE.

Los casos más susceptibles a SOE son pacientes tratados con dosis
altas y con Dx enfermedades NM: periféricas (ELA, neuropatías
motoras), de la unión (S. Lambert Easton, miastenia gravis, ) o centrales
(parálisis cerebral).
Se puede considerar también como prueba de algún tipo de exposición
sistémica la presencia de acs séricos a la Tb, demostrado por técnicas
como ELISA o RIA, más frecuentemente cuando intervalos entre
aplicaciones muy breves y a dosis más altas que las recomendadas. Estos
acs no siempre afectan la eficacia terapéutica de la Tb cuando se sigue
un tratamiento apropiado.
La seroconversión y desarrollo de anticuerpos se sabe es muy baja*

METABOLISMO
Se desconoce la causa por la que la toxina botulínica tipo A
permanece por un tiempo razonablemente prolongado en los sitios de
acción.
Probablemente, la toxina se metaboliza mediante proteasas y los
componentes moleculares se reciclan a través de los circuitos
metabólicos normales.

DOSIS MÁXIMAS REPORTADAS
-La dosis máxima segura inyectada por visita es de 6 a 15 U/kg o un total de
300/400 UI (dosis máxima en espasticidad)
-La dosis letal de toxina botulínica en humanos se desconoce. En chimpancés,
la dosis letal por vía intravenosa es de 40 U/kg ó 200ng/5000UI (50 ampollas
de TbA de 100 U)

PRESENTACIONES COMERCIALES ME
1. Vistabel® (Allergan Pharma). 2004. Exc. albúmina sérica humana y cloruro
sódico. Sí hematoglobulina. 50 unidades Allergan.
2. Azzalure® (Galderma Pharma). 2009. Exc. albúmina humana y lactosa
monohidrato. 125 Unidades Speywood.
3. Bocouture® (Merz Pharma).2010. Exc. albúmina sérica y sacarosa. No
hematoglobulina. 50 Unidades DL50.
La potencia se expresa en unidades ratón: una unidad equivale a la cantidad
capaz de matar al 50% de un grupo de ratones hembra Swiss-Webster de 18-
20 g(DL50)*

ANTITOXINA
Se dispone como norma a nivel hospitalario de una antitoxina equina
equivalente como parte del equipamiento de emergencias.
Endovenosa para tratar intoxicación por Tb/Botulismo.
Aplicación debe ser inmediata. Sólo puede alcanzar y neutralizar la
Tb circulante en sangre.

No se han realizado estudios específicos en pacientes que permitan
establecer la interacción clínica con fármacos de acción sistémica. No se han
descrito interacciones clínicamente significativas.
Debido a las dificultades para el estudio de la Tb y sus posibles interacciones
por sus potenciales riesgos, la mayoría de ellas sugeridas en la literatura son
inferidas, no están comprobadas o demostradas a través de estudios en
pacientes sino que se basan más bien en supuestos con un fundamento
teórico o en reportes de complicaciones en pacientes tratados*
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

POSIBLE AGONISMO SISTÉMICO
POSIBLE AGONISMO LOCAL

POSIBLE AGONISMO CON RIESGOS
SISTÉMICOS

1. AB:
a. Aminoglicósidos: Amikacina, gentamicina, tobramicina.
Entre sus efectos adversos se encuentra riesgo de bloqueo neuromuscular:
Parálisis muscular aguda, apnea, mareo, ataxia, vértigo, neuropatía
periférica, adormecimiento, hormigueo, convulsión, S. miastenia gravis,
depresión respiratoria...
b. Antibióticos polipeptídicos: Polimixina b sulfato. Hoy día es utilizada
raras veces debido a su potencial nefrotoxicidad y/o neurotoxicidad.
c. Tetraciclinas: Doxiciclina, minociclina, tetraciclina. Entre sus reacciones
adversas: disfagia, mialgia.
d.Lincosamidas: Clindamicina, lincomicina. Interacciones con relajantes
musculares con riesgo de bloqueo neuromuscular.

2. Medicamentos que actúan en SNC de tipo:
a. Antiespasmódicos: Baclofeno, Ciclobenzaprina, metocarbamol,
tizanidina.
b. Antidepresivo tricíclico amitriptilina
c. Derivados de BZD: Alprazolam, bromazepam, diazepam…
d. Anticonvulsivantes: gabapentina, topiramato y todos los que aumentan
umbral convulsivo.
e. Antipsicóticos Tipo Benzamidas: Amisulpirida, Sulpirida, Tiaprida.
3. Anticolinérgicos:
Los anticolinérgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles
de alguno de los dos tipos de receptores de AcCol. Se clasifican de acuerdo al
receptor en antimuscarínicos y antinicotínicos. La > son antimuscarínicos*

http://institutodepsicofarmacologia.com/receptores-acetilcolina-muscarinicos-nicotinicos#ubicacion
h

Por posible AGONISMO con riesgo de SOE básicamente uso
prudencial concomitante con TODOS los medicamentos que tengan
efecto relajante muscular ya sea central, de la unión o periférico
recomendándose reducción de la dosis inicial del relajante.
También con todos los medicamentos que tengan potencial riesgo de
neurotoxicidad.

1. HEXAPÉPTIDOS TÓPICOS:
-Argireline®: Acetyl hexapeptide-3. Análogo del extremo N-terminal de SNAP-25.
-MA: Compite reversiblemente con SNAP-25
Blanes-Mira C, Clemente J, Jodas G, Gil A, Fernández-Ballester G, et al. A synthetic hexapeptide (Argireline) with antiwrinkle activity. Int J Cosm Sci 2002;24(5):303-10.

-Permite cierta neurotransmisión en equilibrio con relajación muscular.
-Es el único activo cosmético que ha demostrado* actuar sobre el
mismo centro que la Tb.
-Absorción: Estudio en piel humana ex vivo  Epidermis, sin llegar a
dermis va a nocireceptores  conectados al sistema nervioso por
fibras aferentes  red de interconexiones nerviosas  Destino.
-Según lab: “actúa sobre el músculo sin penetrar hasta él”.
-Fiabilidad de estudios??? Conflicto de intereses.
-Dosis de solución del 3% al 10% en el producto acabado.
-Otros péptidos: Octamioxyl® / Myoxinol®.

OBJETIVO:
-Determinar si el efecto paralizante de TbA reconstituida en una solución de
lidocaína+epinefrina era tan eficaz como la reconstitución habitual. -
Determinar si la adición de lidocaína + epinefrina aumentaba la previsibilidad
de los resultados, daba un feedback inmediato al Md*.
-Epinefrina: < difusión local y sistémica: < efectos adversos y > concentración
de dosis en punto deseado. Mapeo de difusión de solución.
MÉTODO:
-Doble-ciego, intrasujeto, aleatorizado y controlado.
10 sujetos voluntarios con “contracciones simétricas” en músculo frontal,
corrugador y procerus en 1 lado de la frente con Tb en 1% de clorhidrato de
lidocaína+epinefrina 1:100.000 y en lado contralateral con misma dosis de Tb
en SS ⇒ control.

RESULTADOS:
-Parálisis en el lado experimental en todos los 10 voluntarios en
los 5 a 10 min siguientes a la inyección.
Diferencia en ambos lados p: 0.002. Estadísticamente significativa.
-Según la evaluación de 3 evaluadores cegados, la extensión de la
parálisis inmediata fue predictiva de la extensión de la parálisis
diferida.*
-Efecto de la Tb se disipó simétricamente.

CONCLUSIÓN
-Cuando la Tb es reconstituída en lidocaína + epinefrina LOS 3
COMPONENTES CONSERVAN SUS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS.
-Esta dilución proporciona al médico retroalimentación inmediata sobre la
parálisis que posiblemente se obtendrá: efecto “Tb like” inmediato:
previsibilidad de resultado: disminución de necesidad de retoque?
-La posible < difusión puede mejorar la seguridad y aumentar la
concentración por punto. Más estudios en cuanto a difusión necesarios.
-Desde todos los puntos de vista consideran la preparación experimental
SUPERIOR a la convencional.

Los anestésicos locales
prilocaína / lidocaína /
lidocaína+
epinefrina no afectan la
eficacia de la Tb
infiltrados IM antes de la
inyección de Tb.
Método seguro para la
consecución de un
procedimiento menos
doloroso para el paciente*
ESTUDIO BIEN
DISEÑADO.

Alex Kim, MD; Jeong Jung, BS; Alexis Pak, RN. Use of botulinum toxin, which initially was applied as a Botulinum Toxin Type A Reconstituted in Lidocaine With Epinephrine for Facial Rejuvenation: Results of a Participant
Satisfaction Survey. A Supplement to Cosmetic Dermatology. July 2013
OBJETIVO:
-Como Gassner proponen
reconstitución de la TbA en 1%
de clorhidrato de lidocaína +
epinefrina 1:100.000 para ↓
difusión y para ↑ predictibilidad:
Posible menor dosis y posible
no nec. retoque.
-Posible menor dolor.
Evaluar viabilidad, seguridad y
la falta de inferioridad de esta
reconst. frente a convencional.
-174 ♀ y 7 ♂ de 24 a 71 años. 10 a 60 UI en
las zonas de preferencia del pte (orbicular,
frontal, orbicularis oris, y procerus).
Seguimiento a los 3 meses hasta 6 meses
subjetivo rellenando cuestionario*

MÉTODO:
-No control: Se trataron ambas hemicaras.
-Dilución: Un vial 100 UI TbA con 5 ml de 1 % de clorhidrato de lidocaína y
epinefrina 1:100.000, resultante en 1 ml de solución con 20 UI de TbA, 10 mg
de lidocaína y 0,01 mg de epinefrina.
-Valoración por encuesta.
RESULTADOS:
-58% (91/157) más satisfechos con esta dilución
35,7 % ( 56/157 ) indiferentes
6,4 % ( 10/157 ) consideró no funcionó mejor*
-Del 58% más satisfecho un 85,7% (78/91) informó que lo que los hizo estar
más satisfechos fueron los resultados inmediatos y un 50.5% (46/91) que por
la > duración : 3.9 meses)*
-No efectos adversos fuera de lo usual.

CONCLUSIÓN:
-La inyección de TbA reconstituida en 1 % de lidocaína con epinefrina
1:100.000 NO presentó ningún aumento de los efectos adversos, NI
disminución de la potencia farmacológica.
-Mayor satisfacción de los participantes que han sido previamente tratados con
TbA reconstituido en SS.
-Resultados más rápidos con mayor visibilidad para el médico, mayor duración
del efecto subjetiva, menos hematomas, menos dolor y “una mejor estética”.
PUNTOS DÉBILES:
NO syde by syde, no control. Valoración subjetiva por el paciente, no por Md.

OBJETIVOS:
Comparar el perfil de eficacia y tolerancia Tb en SS vs en Lido en
pacientes con hiperhidrosis axilar. Valorar si mejora la tolerancia al dolor.
MÉTODOS:
-Doble ciego, syde by side, controlado, aleatorizado.
-29 pacientes tratados con 100 UI TbA*: 50 UI reconstituídas con lidocaína
al 2% en una axila y misma dosis de Tb en un volumen igual de SS en la
otra axila.
-Pacientes seguidos durante 8 meses.
-Cuantificación de px de sudor por yodo-almidón y por propia clasificación
de los pacientes.
-Intensidad del dolor autoevaluada por paciente mediante escala.

RESULTADOS:
-Ambas reconstituciones igualmente eficaces en cuanto a inicio de la px de
sudor, la duración del efecto y el % subjetivo de descenso de sudoración.
-Ambas bien toleradas
-No efectos adversos fuera de lo usual.
-La puntuación de dolor media durante el procedimiento fue menor
significativamente en axilas tratadas con Tb+lido (29,3 +/- 20,1 vs 47,5
+/- 24,0) p = 0,0027.
CONCLUSIONES:
Resultados a corto y largo plazo misma eficacia, sin embargo, Tb+Lido
dolor significativamente menor. Esta dilución podría ser preferible para
la hiperhidrosis axilar.

-Los estudios hasta ahora sugieren que los anestésicos locales, en especial la
lidocaína al 1% - 2% con epinefrina 1:100.000 NO afecta negativamente las
propiedades de la TbA: No disminuye eficacia ni duración.
-Si prolonga su efecto / potencia su acción: resultado contradictorios.
-Efectos paralizantes inmediatos de la lidocaína podrían ofrecer facilidad al Md.
previsibilidad en resultado, pudiendo ser más asertivos y posiblemente evitando
necesidad de retoque*
TB Y ANESTÉSICOS LOCALES
CONCLUSIONES

-En todos los estudios MEJOR valoración del paciente que dilución en
SS: mayor satisfacción,
-Adrenalina podría ayudar a disminuir efectos secundarios por difusión
indeseada y posiblemente favorecería una > concentración de Tb en área
deseada ===> > duración y < necesidad de retoque.
-Necesarios más estudios.
*Los laboratorios productores únicamente recomiendan dilución en SS*

-Niveles ok de Zn intracelular requerimiento para que CL funcione.
-Mecanismo homeostático Zn amortigua poco.
-Presentaciones comerciales no traen Zn.
- >s de 64 años menor eficacia. Deficiencia de Zn? 30% personas > de 50
años algún tipo déficit.
-Variaciones en potencia de efecto y duración de Tb: Zn implicado?.
-Deficiencia Zn difícil de cuantificar: poca correlación de niveles en orina y
sangre con niveles en tejidos e intracelular.
-Zn niveles: Dieta Zn + Fitatos: contenedores de fósforo que
bloquean la absorción de Zn + Fitasas: enzimas que degradan
fitatos.
-Estudio: Varias marcas, varias situaciones: arrugas dinámicas,
blefaroespasmo, espasmo hemifacial  Difícil homogenización data.

-98 ptes (77 mujeres) tratados de media con Tb por 7 años.
-3 grupos de ptes: Tratados 4 días antes de sesión con: Citrato de Zn 50
mg + Fitasa 3,000 PU, Gluconato de Zn 10 mg o lactulosa (placebo).
-Bien respondedores y mal respondedores.
-Bloque: Asignado doble ciego a cada paciente 1 de los 3 suplementos
y luego whash out sin sumplementos. Debía pasar por los 3 bloques.
-Registro diario experiencias: su capacidad de mantener ojo abierto,
realizar actv. vida diaria y calificación de satisfacción y valoración de
duración comparada con duración previa al estudio en escala de -3 a 3.
-Suspensión del estudio por ética: Desenmascaramiento.

Resultados:
-Duración y eficacia > en grupo Citrato + Fitasa. p < 0.001.
-84% valoraron > eficacia (53% de ellos escala 2 ó 3), sobre todo >s de 65 años:
2.5 veces mejor valoración que <s.

Conclusiones:
-Citrato + Fitasa podría reducir dosis y número de ttos al año. Haría que
poco respondedores respondar mejor.
-Dosis ideal pendiente establecer.
-Multicéntricos y dosis dependientes estudios necesarios.
Problemas***
-DESENMASCARAMIENTO
-Valoración subjetiva, QUE NO DESPRECIABLE: No estudios en niveles
de Zn en nervio (difícil biopsia), ni estudios fisiológicos, EMG.
-Es el gluconato de Zn, es la fitasa, es la combinación? *
-Mecanismo de acción?
-Finaliza: Tiene patente pendiente.

ANTAGONISMO / POSIBLE ANTAGONISMO /
DISMINUCIÓN DE EFECTO DE TB

1. Inhibidor
reversible de la
Colinesterasa:
Piridostigmina

3. Aminoquinolinas y
derivados SMNPIs “Non Zinc
Small Molecule Non-Peptidic
Inhibitors” IN VITRO.
-Componente 4-amino-7-
chloroquinolina (componente
amino ionizable).
-MA: Inhibición CL,  del Ph
del endosoma, unión
competitiva a SNAP25, unión
competitiva a CL.

4. DMAE
-Dimetilaminoetanol.
CH3 NHCH2 -(CH2 )2 OH
-Denubil® VO
Forma bitartrato:
C4 H11NO.C4 H6 O6
-2000 FDA: Uso cosmético.
Faltan estudios que
demuestren eficacia.
-Estudio simular exposición
cosmética y efectos: In Vitro
estudio EMG/ electro-
fisiológico en nervio frénico
del diafragma en ratones*

-MA no esclarecido: Se cree precursor indirecto AcCol: VO  tránsito
gastrointestinal  cruza la barrera HE  metilación convirtiéndose en colina
niveles cerebrales colina   síntesis AcCol / liberación?
-FDA: Síndrome fatiga crónica, depresión leve, TDH Hiperactivo con problemas
de aprendizaje. En síntomas motores en discinesia y discinesia tardía inducida
por neurolépticos* Trastornos motores asociados hipofunción colinérgica.
-Estimulante SNC. Efectos 2arios: contracciones involuntarias de músculos de
rostro y cuello.
-Efecto dosis dependiente:
Facilitador Neurotransmisión (1 mg/cc)
Bloqueador de NM a los 40’ (20mg/cc)
En solución tubocurarina:  30%contracción

Conclusiones
-DMAE tópico actúa tanto en el terminación nerviosa colinérgica 
liberación AcCol como en la fibra muscular  la fuerza de contracción
muscular: Mecanismos no del todo claros.
-Facilita NT en cierto rango de dosis pero a dosis altas produce efecto
contrario: parálisis. Dosis in vitro: cómo extrapolar? Precaución.
-Tópico: Regulado como cosmético, consideran que debería ser regulado
como cosmecéutico.
Inyectable: Mayor precaución aún.
-Intuyen antagonismo con TB.
-Más estudios necesarios

-Aprobado por instituto de ética para estudio con
animales: 24 conejos machos new zealand.
-Se escogió músculo anterior auricular. Se hizo
un estudio piloto previamente del mismo :
visual, electromiográficamente, disecciones.
-OnabotulinumtoxinA* en 2cc SS. 2.5 UI (0.05
ml) por inyección.
-PRP autólogo preparado para cada conejo con
kit homologado
-Todas la inyecciones mismo investigador y
técnica*
MATERIALES Y MÉTODOS

GRUPO I: GRUPO PRP n:6
Oreja izqda: 2.5 uds Tb
Oreja dcha: 2.5 uds Tb + 1 cc PRP meso
GRUPO II: GRUPO CONTROL MESOTERAPIA n:6
Oreja izqda: 2. 5 uds Tb
Oreja dcha: 2. 5 uds Tb + 1cc ss 0.9% meso
GRUPO III: GRUPO PRP Y TB “MEZCLA” IM n:6
Oreja dcha: 2.5 uds Tb + 0.05 cc PRP IM*
GRUPO IV: GRUPO CONTROL MEZCLA n:6
Oreja dcha: 2. 5 uds Tb + 0.05 cc ss 0.9% IM

EVALUACIÓN VISUAL SOBRE OREJA DERECHA*
Grado I : Caída > 60º. Completamente caída. Alto efecto paralizante.
Grado II : Caída entre 30 y 60º. Medianamente caída. Moderado efecto paraliz.
Grado III : Caída< 30 grados. Poco caída. Bajo efecto paralizante.

RESULTADOS TB Y PRP
-Todas las orejas izquierdas cayeron más de 60 grados: Grado I
-Las orejas derechas según estudio visual oreja:
GRUPO I: 83% grado II y grado III
GRUPO II: 17% grado II y grado III
GRUPO III: 33% grado II y grado III
GRUPO IV: 17% grado II y grado III
-Comparando con demás grupos, la oreja derecha de grupo I estuvo
significativamente en una posición más alta (menos parálisis) (p < 0.05).
Donde menos cayó (menos parálisis) Grupos I y III: Grupos PRP.
Donde más cayó fue en grupos II y IV, los grupos control (83% fueron grado I)

MEDICIÓN DE POTENCIALES DE ACCIÓN Y
NIVELES DE EXPRESIÓN DE MRNA PARA
SNAP 25

DISCUSIÓN TB Y PRP
-Hallaron efecto inhibitorio del PRP sobre el efecto de la Tb.
-A pesar de que la mesoterapia es un procedimiento cutáneo, teóricamente las
sustancias inyectadas tienen el potencial de alcanzar estructuras más
profundas, como los músculos y articulaciones pudiendo interactuar con Tb.
-Gránulos α de las plaquetas liberan α-2 macroglobulin y α-2 antiplasmina.
La α-2 macroglobulina es bien conocida por ser una inhibidora de
proteasas, teniendo un efecto inhibidor sobre serín/cisteín/treonín proteasas,
aspartato proteasas y metaloproteasas.

-Sabemos que la cadena ligera de la Tb ejerce su actividad como MMPs
cortando el punto de unión del complejo SNAP 25.
-PRP ha mostrado su efecto en la regeneración nerviosa estimulando el
crecimiento axonal, la proliferación de las células de Schawnn y la síntesis
de lípidos y proteínas debido a sus FC especialmente IGF, VEGF, TGF-b,
PDGF y FGF- II. Hipótesis: podría afectar la duración del efecto de la TB
por estimulación de generación de terminaciones axonales accesorias.
-Más estudios necesarios. Posible Antitoxina? Herramienta complicaciones*

CONCLUSIÓN TB Y PRP
Sugieren hasta que no haya más estudios sería prudente no hacer
PRP y Tb en la misma sesión. Espaciar las sesiones lógicamente al
menos 15 días, aunque no se descarta que haciéndolo el PRP no
pueda afectar la duración del efecto.

INTERACCIONES CON OTROS TRATAMIENTOS ME
-No se encuentran estudios* más si sugerencias.
-Por sentido común se intuye, infiere con qué tratamientos puede haber
interacciones mecánicas, físicas e incluso químicas por lo que se
recomienda esperar dos semanas después de la sesión de Tb para
realizarlos o hacerlos antes de la sesión de Tb.
Esto va en función de las preferencias del profesional.

QUÉ HACER SI A NUESTRO PTE NO LE HACE EFECTO LA TB?
1. Antes de asegurar que el pte no ha respondido valorar objetivamente a
través de un buen EF y si se desea EMG si en efecto es un caso no
respondedor o es más una impresión subjetiva del pte y/o observador.
1. Analizar las causas del fallo. Por ej: indicación errada o elección errónea
de paciente (arrugas estáticas...), selección errónea del músculo a
inyectar, dosis insuficiente, técnica de inyección no adecuada, toxina
desnaturalizada o vial defectuoso, aspecto de contractura fija, músculos
antagonistas demasiado débiles, interacción medicamentosa.
1. Evaluar nuevamente si es adecuado el tto con TbA para ese pte.

4. Realizar una segunda sesión habiendo respetado un intervalo de 3 meses y
teniendo en cuenta ajustar la dosis y la técnica en base al análisis de falta de
respuesta al tratamiento previo; utilizar guía EMG si se desea.
5. En caso de que tras sesiones repetidas no se observe eficacia en el
tratamiento esclarecer de nuevo la causa. Plantearse si Acs y estudiar. Utilizar
métodos de tratamiento alternativos.

CONCLUSIONES TB INTERACCIONES
-Se desconocen muchos aspectos de la farmacodinamia/cinética de la Tb tras su
inyección IM. No se han realizado, a la fecha, estudios específicos in vivo que
permitan establecer la interacción clínica de la Tb tras inyección IM con fármacos
sistémicos.
-Los casos reportados de SOE cuya posible causa fue una interacción están en su
mayoría sujetos al paciente neurológico, polimedicado y tratado con Tb a altas
dosis; escenario muy diferente al nuestro. Sin embargo, debemos tener gran
precaución con medicamentos con efectos relajantes musculares de acción
central, de la unión o periféricos y medicamentos con riesgo de neurotoxicidad.

-No se puede asegurar que los hexapéptidos tópicos o la suplementación VO
con Zn+Fitasa tengan efecto positivo en la potencia o duración de la Tb,
como tampoco puede asegurarse lo contrario. Estudios con posible conflicto
de intereses. Más estudios necesarios.
-Se conoce antagonismo con Piridostigmina (Inhibidor reversible de la
Colinesterasa) y compuestos con 4-amino-7-chloroquinolina como
antimaláricos y SMNPIs in vitro.

-Aunque pareciera que la reconstitución en lido 1 y 2% con o sin epinefrina
1:100.000 no afecta la eficacia de la TbA y podría representar ventajas en la
práctica, sólo está avalado por los laboratorios reconstitución en SS.
-Necesidad de más estudios para indagar el posibles antagonismo entre DMAE
tópico e inyectable y Tb, así mismo entre PRP y Tb, se sugiere hasta esclarecer
no combinarlos en la misma sesión.
- Se sugiere no combinar en la misma sesión Tb con otros tratamientos ME por
posibles interacciones. Realizar los tratamientos en diferentes tiempos: antes o
dos semanas después. Elección de protocolos según criterio del profesional.

AGRADECIMIENTOS
AMECLM
ICOMEM
COLEGAS COLABORADORES
Dra Natalia Upegui
dranataliaupegui@gmail.com

Toxina botulínica, Interacciones

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Toxina botulínica, Interacciones

Similar a Toxina botulínica, Interacciones (20)

Último

Último (20)

Toxina botulínica, Interacciones

Notas del editor