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- 7. ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad? ¿ Las Benzodiazepinas y los farmacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado? ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo? ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? Material para pacientes (puntua 1- 10, tacha y resaltar lo que más guste o no) Mitos
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- 10. Autores: Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva). Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC Virgen de África, Sevilla) Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica Distrito Aljarafe-Norte, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla). Ingrid Ferrer López (Farmacéutica Distrito Sevilla, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla) Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de Dios, Sevilla). José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC de Aracena, Huelva). Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Revisor Externo:
- 11. Mito:¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad? Mito: ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.
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- 13. Las guías recomiendan 1ª línea Insomnio: Psicoterapia, Terapia cognitivo-conductual, Terapia breve conductual Otras intervenciones conductuales solas •Control de estímulos, •Entrenamiento de relajación •Restricción del sueño No hay evidencia de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica. Ansiedad Terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo Es tan eficaz como la terapia farmacológica Dic 2015 ¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD ?
- 15. Mito: ¿Las Benzodiazepinas y los farmacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.
- 16. 2009 2008 2015 2011 2014 2008 BZD 2ª línea Ansiedad/insomnio : Alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?. 2011
- 17. Mito: ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros corto y largo plazo?
- 18. Seguridad Tolerancia (10-45%) Dependencia (15-50%) NNH:6 y 7 Ancianos Dificultad de pensamiento Δ RR 10-30% Mortalidad 4+/100 7-8 años Alzheimer Δ RR 43-51% Deterioro cognitivo Δ RR 50-60% Caídas y Fracturas Δ RR 40-60% Neumonías Δ RR 52% Mortalidad a los 30 días Δ RR 22-32% 3-7 + accidentes 1.000 personas/año
- 19. Mito: ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?
- 20. (NNT 3-5). Una intervención mínima: •carta del médico invitando a deshabituarse, •información de autoayuda, •asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión Consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-5 pacientes intervenidos y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive a los 10 años. Recomendación B Atención Primaria Farmacia Comunitaria ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?
- 21. • Carta el 80% + 65 años con BZD durante 10 años. Psychological medicine 2003 al cabo de los 10 años el 59% seguían sin utilizarlas. Family Practice 2011 • Entrevista y visitas de seguimiento 24%-62% Vincens Br J Gen Pract 2006, Am J Psychiatry 2004 •Carta 24% vs consulta 22% vs control 16 % Adicction 2004 •Comparación de intervenciones 45% vs 15% Dif 30%: •Entrevista estructurada y visitas de seguimiento •Entrevista estructurada e instrucciones escritas, sin visitas de seguimiento VS Grupo control con manejo habitual. Vincens BJP 2014 •Intervención educativa y carta ≥ 65años 27% vs 5% Dif 22%. Empower JAMA 2014 Eficacia de las Intervenciones para deshabituar: ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?
- 22. Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración Evaluación de la posible retirada de BZD Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos Considerar derivar a nivel especializado: •Dependencia alcohólica •Otra dependencia •Antecedentes de convulsiones por abstinencia •Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad Retirada progresiva adaptada (↓10-25% dosis cada 1-2 semanas ó 1/8 dosis al acostarse usualmente durante 8-12 semanas) La retirada de BZD puede empeorar: •Depresión •Insomnio a largo plazo •Ansiedad •Otros problemas médicos bien controlados y estables con BZD o hipnóticos-Z ¿Cambio a diazepam? Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada •Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. •Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). •Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad. ¿En quién? ¿A qué dosis? Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009. 7,5Zopiclona*Dosis equivalentes (mg) 10Zolpidem10Temazepam 10Zaleplón15Oxazepam Hipnóticos-Z0,5 - 1Lormetazepam 0,25 – 0,5Clonazepam0,5 - 1Lorazepam 10Quazepam0,5 - 1Loprazolam 5Nitrazepam0,5 - 1Flunitrazepam 7,5Ketazolam03-junBromazepam 10Halazepam0,25 – 0,5Alprazolam 15FlurazepamAcción corta (6-24 horas) 5Diazepam0,125 - 0,25Triazolam 15Clordiazepóxido7,5Midazolam 7,5Clorazepato0,25Brotizolam 10Clobazam25Bentazepam Acción larga (más de 24 horas)Acción ultracorta (menos de 6 horas) DE *Principio activoDE *Principio activo 7,5Zopiclona*Dosis equivalentes (mg) 10Zolpidem10Temazepam 10Zaleplón15Oxazepam Hipnóticos-Z0,5 - 1Lormetazepam 0,25 – 0,5Clonazepam0,5 - 1Lorazepam 10Quazepam0,5 - 1Loprazolam 5Nitrazepam0,5 - 1Flunitrazepam 7,5Ketazolam03-junBromazepam 10Halazepam0,25 – 0,5Alprazolam 15FlurazepamAcción corta (6-24 horas) 5Diazepam0,125 - 0,25Triazolam 15Clordiazepóxido7,5Midazolam 7,5Clorazepato0,25Brotizolam 10Clobazam25Bentazepam Acción larga (más de 24 horas)Acción ultracorta (menos de 6 horas) DE *Principio activoDE *Principio activo Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z Dosis equivalentes de Diazepam
- 23. PRINCIPO ACTIVO VIDA MEDIA (H)* DOSIS EQUIVALENTES (MG)** Dosis actual Bentazepam 2-5 25 0,0 Brotizolam 3-8 0,25 0,0 Midazolam 1-5 7,5 0,0 Triazolam 3-5 0,3 0,0 Alprazolam 12-15 0,50 0,0 Bromazepam 10-20 6,00 0,0 Flunitrazepam 15-30 1,00 0,0 Loprazolam 4-15 1,00 0,0 Lorazepam 11-30 1,00 1,00 5,0 Lormetazepam 11-30 1,00 0,0 Oxazepam 5-10 15 0,0 Clobazam 18 10,0 0,0 Cloracepato dipotásico 30-80 7,5 0,0 Diazepam 20-100 5,0 0,0 Flurazepam 24-100 15,0 0,0 Halazepam 30-100 10,0 0,0 Ketazolam 6-25 7,5 0,0 Nitrazepam 15-48 5,0 0,0 Quazepam 40-55 10,0 0,0 Clonazepam 18-80 0,50 0,0 5,0 DOSIS TOTAL DIARIA EQUIVALENTE DE DIAZEPAM 5,0 Las benzodiacepinas se pueden retirar en fases quincenales de aproximadamente un octavo (intervalo de un décimo a un cuarto) de la dosis diaria. Ante un paciente difícil se puede seguir este protocolo de retirada: 1 Cambiar el tratamiento del paciente por una dosis diaria equivalente de diazepam, preferentemente por la noche. 2 Reducir la dosis de diazepam cada 2-3 semanas de 2 ó 2,5 mg; si aparecen síntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren. 3 Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es preferible reducir la dosis con una lentitud excesiva que con una premura exagerada. 4 Suspender completamente la medicación; el tiempo necesario para la retirada puede variar desde unas 4 semanas hasta un año o más. Acción ultracorta (<6h) Acción corta (6-24h) Acción larga (>24h) CALCULADORA DECALAJE BENZODIAZEPINAS by JOSE LUIS MARTINCANO GOMEZ http://www.saludinnova.com/practices/view/1126/ :
- 24. Tratamiento de la abstinencia Abstinencia (≈ ansiedad) Ralentizar o suspender la retirada de BZD Otros tratamientos (cognitivo-conductual; relajación; ejercicio, etc.) NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos: • antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia. • betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras medidas. • antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.
- 25. Síndrome de abstinencia a BZD • Más frecuente en: – pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta. – tratamientos >4 meses. – dosis elevadas de BZD. – suspensión abrupta. • Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción. • Síntomas más frecuentes: – palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas. – a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote. – a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio. – RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.
- 26. Puntos clave • Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento. • Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD. • Cuando se decida comenzar la retirada: – Realizarla mediante reducción gradual de dosis. – Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas. – Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito
- 28. Traducción de la carta del EMPOWER Materiales a pacientes
- 29. Resumen BZD NNH 6 10-30% 4+/100 7-8 años Δ RR 43-51% Δ RR 41-60% Δ RR 50-60% Prevalencia Guías consultadas: 2ª línea y síntomas graves Seguridad a corto plazo Intervención breve Deshabituación (NNT 3-5)
- 30. ¿Y de todo esto con qué nos quedamos?
- 31. Muchas gracias
Notas del editor
- DME: Diferencias de medias estandarizadas
- En el insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a largo plazo Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, Olson CM, Carlyle M, Diem S, et al Management of Insomnia Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 159. AHRQ Publication No.15(16)-EHC027. December 2015. Disponible en: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. NICE clinical guideline 113. 2011. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG113
- Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, Olson CM, Carlyle M, Diem S et al. Management of Insomnia Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 159. AHRQ Publication No.15(16)-EHC027. December 2015. Disponible en: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.
- Ansiedad: Se recomienda la TCC por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. (Recomendación A)6 Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática. (Recomendación A)6 Insomnio: Las intervenciones conductuales deben incluir al menos control de estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación muscular progresiva y el control de la respiración, así como la intención paradójica y la reestructuración cognitiva. (Recomendación B)14 Como técnicas psicológicas de primera elección, para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama14 En el insomnio crónico el tratamiento de elección dada su evidencia son las guías de autoayuda y las intervenciones conductuales, ya que tienen la misma eficacia a largo plazo en el tratamiento del insomnio que los medicamentos, sin los efectos adversos de éstos, manteniéndose además su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue una vez se dejan de tomar los fármacos16,17, [i] [i] Falloon K. Arroll B. Elley CR. The assessment and management of insomnia in primary care. BMJ 2011;342:d2899 doi:10.1136/bmj.d2899 [6] Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. [14] Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/completa/index.html 16.Managing short-term insomnia (&lt; 4 weeks). NICE Clinical Knowledge Summaries 2015.Disponible en: http://cks.nice.org.uk/insomnia 17.Managing long-term insomnia (&gt; 4 weeks). NICE Clinical Knowledge Summaries 2015. Disponible en: http://cks.nice.org.uk/insomnia
- En el Insomnio, la evidencia [ii],[iii],[iv] es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la TCC-I frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia. En la Ansiedad, la evidencia disponible muestra que las BZD comparadas con placebo o antidepresivos reducen los síntomas de la ansiedad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) pero pueden tener efectos secundarios indeseables y la mayoría de los ensayos son a corto plazo[i]. En el tratamiento de la Ansiedad las BZD: alprazolam, bromazepam, diazepam, y lorazepam han demostrado eficacia para el tratamiento del TAG. Pese a que estos agentes tienen nivel 1 de evidencia se recomiendan como terapia de segunda línea, y por lo general sólo para un uso a corto plazo, debido a los efectos secundarios, la dependencia y los problemas de abstinencia. [i] Generalised anxiety disorder. BMJ Clin Evid [Internet]. 2011. [ii] Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, Olson CM, Carlyle M, Diem S, et al Management of Insomnia Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 159. AHRQ Publication No.15(16)-EHC027. December 2015. Disponible en: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. [iii] Ministry of Health, Singapore. Prescribing of Benzodiazepines. 2008.Disponible en:http://www.moh.gov.sg/cpg [iv] National Prescribing Centre. Hypnotics. Key therapeutic topics Medicines management options for local implementation. NICE advice [KTT6] January 2015 Disponible en: https://www.nice.org.uk/advice/ktt6/chapter/about-this-key-therapeutic-topic [i] Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, Olson CM, Carlyle M, Diem S, et al Management of Insomnia Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 159. AHRQ Publication No.15(16)-EHC027. December 2015. Disponible en: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. [ii] Ministry of Health, Singapore. Prescribing of Benzodiazepines. 2008.Disponible en:http://www.moh.gov.sg/cpg [iii] National Prescribing Centre. Hypnotics. Key therapeutic topics – Medicines management options for local implementation. NICE advice [KTT6] January 2015 Disponible en: https://www.nice.org.uk/advice/ktt6/chapter/about-this-key-therapeutic-topic
- Una revisión publicada en el 2000 que incluyó 89 estudios con 2672 pacientes tratados durante una media de 14 días con BZD 78, consiguieron reducir el inicio del sueño en aproximadamente 10 minutos, incrementando el tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos pero con problemas de seguridad en uno de cada 8 pacientes tratados. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162:225.
- En un metaanalisis[i] llevado a cabo con fármacos Z (zolpidem y zopiclona) se estableció una eficacia con un NNT 13 y una seguridad con un NNH 6, concluyendo que conseguían frente a placebo, 25 min más en tiempo de sueño,1 despertar menos durante la noche, siendo los eventos cognitivos adversos 4,78 veces más comunes (IC 95% 1,47-15,47; p &lt;0,01); los psicomotores 2,61 (1,12 a 6,09; p&gt; 0,05), y la fatiga durante el día 3,82 veces más frecuente (1,88 a 7,80,P &lt;0,001). El zolpidem parece mejora la latencia del inicio del sueño en los adultos mayores. (Evidencia baja) [i] Glass, J., Lanctot, K.L., Herrmann, N., Sproule, B.A. & Busto,U.E. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005 331: 1169-73. Disponible en:http://www.bmj.com/content/331/7526/1169.full.pdf+html.
- La gran mayoría de los estudios de seguridad son observaciones. El consumo de benzodiazepinas y fármacos z (BZD) se asocia a problemas de seguridad y dependencia.[i],[ii] Su uso crónico ocasiona tolerancia y dependencia desde las pocas semanas de su uso.[iii],[iv] Se ha observado también un aumento del riego de mortalidad[v] (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), el doble de riesgo de accidentes de tráfico pasando de 2 a 5-9 accidentes por cada 1.000 personas y año de exposición[vi], incremento del riesgo relativo de neumonías[vii], caídas y fracturas [viii],[ix],[x],[xi], (40-66%) y aumento de deterioro cognitivo[xii],[xiii] y demencia[xv] (50-60%). El uso de BZD puede ser también un factor predictor para el desarrollo de Alzheimer.[xvi]. Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño33,[xvii]. De cada 6 pacientes tratados con BZD, en uno de ellos se llega a dar algún tipo de evento adverso. (Recomendación B y C) [i] Insomnia: clinical evidence and harms. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Rapid Response Reference List. 2013 [ii] Sleep medications for adults diagnosed with insomnia: clinical evidence and harms. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Rapid Response - Reference List. 2013 [iii] British Medical Associaton and Royal Pharmaceutical Society. British National Formulary (BNF) 65, March 2013. [iv] Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Benzodiazepine learning module. April 2013 [v] Weich Scott, Pearce Hannah Louise, Croft Peter,Singh Swaran, Crome Ilana, Bashford James et al. Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality hazards: retrospective cohort study BMJ 2014; 348:g1996. [vi] Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Mørland J. Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med. 2008;9:818–22 [vii] Obiora E, Hubbard R, Sanders R, Myles PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia: a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort . Thorax 2013; 68:163-70 [viii] Berry SD, Lee Y, Cai S, Dore DD. Nonbenzodiazepine Sleep Medication Use and Hip Fractures in Nursing Home Residents. JAMA Intern Med. 2013; 173(9):754-761. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3795. [ix] Woolcott JC, Richarson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM and Marra CA. Metaanalysis of the impact of medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169(21):1952-60 [x] Khong TP, de Vries F, Goldenberg JSB, Klungel OH, Ronbison NJ, Ibáñez L, Petri H. Potential impact of benzodiazepine use on the rate of hip fractures in five large European Countries and the United States. Calcified tissue international (Calcif Tissue Int), 2013; 91: 24-31 [xi] Finkle WD, Der JS, Greeland S, Adams JL, Ridgeway G, Blaschke T, et al. Risk of Fractures Requiring Hospitalization After an Initial Prescription for Zolpidem, Alprazolam, Lorazepam, or Diazepam in Older Adults. J Am Ger Soc 2011, 59(10):1883-1890 [xii] Billioti S, Bégaud B, BazinF, Verdoux H, Dartigues JF, Pérès K et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study BMJ 2012; 345 :e6231 [xiii] Chen P-L, Lee W-J, Sun W-Z, Oyang Y-J, Fuh J-L (2012) Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 2012; 7(11): e49113. doi:10.1371/journal.pone.0049113 [xv] Glass J, Lanctt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. J Law Med. 2005. [xvi] Billioti S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study BMJ 2014; 349 :g5205 [xvii] Alessi C, Vitiello MV. Insomnia (primary) in older people. BMJ Clin Evid [Internet]. 2011
- BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de accidentes de tráfico Otras referencias: En un estudio noruego39, los conductores de 18 a 69 años que habían tomado zopiclona, zolpidem o nitrazepam en los siete días anteriores tuvieron el doble de riesgo de accidente de tráfico (5 a 9 accidentes por 1.000 personas y año de exposición) que los que no habían tomado nada (2 por 1.000 y año).No se registraron diferencias entre zopiclona, zolpidem y nitrazepam. El uso de ansiolíticos se asocia a aumento del riesgo de accidentes de tráfico[i] (OR: 1,54; IC95%: 1,11-2,15) [i] Ravera S, Van Rein N, Jong LTW. Road traffic accidents and psychotropic medication use in the Netherlands: a case–control study. Br J Clin Pharmacol, 2011; 72(3): 505-513 [39] Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Mørland J. Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med. 2008;9:818–22
- BZD e hipnóticos pueden incrementar la mortalidad y el riesgo de cáncer. Se ha evidenciado también un aumento del riego de mortalidad (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años)38. [38] Weich Scott, Pearce Hannah Louise, Croft Peter,Singh Swaran, Crome Ilana, Bashford James et al. Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality hazards: retrospective cohort study BMJ 2014; 348:g1996.
- El uso de hipnóticos, fundamentalmente zolpidem, se asocial a un incremento en el riesgo de morir por cualquier causa[i], con una relación dosis-dependiente. Con un uso de 0,4 a 18 dosis por año el RR fue de 3,60 (IC95%: 2,92-4,44); con un uso de 18 a 132 dosis anuales de 4,43 (IC95%: 3,67-5,36) y con un uso de más de 132 dosis anuales e 5,32 (IC95%: 4,50-6,30). En este estudio el uso de hipnóticos se asoció con una elevación de la incidencia de cáncer (RR: 1,35; IC95%: 1,18-1,55). [i] Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics’ association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012; 2: e000850. doi:10.1136
- Las BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de caídas y fracturas Otros estudios: El uso de BZP se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas de cadera, el riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41% en los individuos que las toman, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71) 42. En un estudio43 cuyo objetivo fue evaluar el impacto del uso de las BZD sobre el riesgo de fractura de cadera en Francia, Alemania, Italia, España, Gran Bretaña y Estados Unidos, se encontró que el uso de BZD se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas, incluidas las de cadera. El riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41%, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71). La mayor utilización de BZD se daba en España (el 22,3% de la población estaba tratada con BZD en un año) y la más baja en Alemania (4,7%). El riesgo de fracturas de cadera asociado al uso de BZD variaba entre 1,8% en Alemania y 8,2% en España. El riesgo de caídas se estimó en un 40%, RR = 1,40 (IC95% 1,24-1,58) Por países, la estimación de la contribución de las BZD a la tasa de fracturas en función de la prevalencia de uso fue: Alemania: 1,8 % (IC95% 1,1–2,6); Gran Bretaña: 2,0 % (IC95% 1,2–2,8); Italia: 5,2 % (IC95% 3,2–7,3); Francia: 7,4 % (IC95% 4,5–10,0); Estados Unidos: 8,0 % (IC95% 4,9–11,0) y España: 8,2%, (IC95% CI 5,1–12,0). En pacientes hospitalizados la tasa de caídas se incrementa en los pacientes que toman zolpidem (RR: 3.04% vs 0.71%;P&lt; 0.001) estandarizando por edad, sexo, insomnio, delirium, dosis de zolpidem, comorbilidad y deterioro cognitivo (OR ajustado: 4,37; IC95%: 3,34-5,76: p&lt;0,001) En población ambulatoria44 mayor de 65 años, tras 90 días de tratamiento, el RR de fractura que requirió de hospitalización fue de: Zolpidem: 2,55 (IC95%: 1,78-3,65) Alprazolam: 1,14 (IC95%: 0,80-1,84) Lorazepam: 1,53 (IC95%: 1,23-1,91) Diazepam: 1,97 (IC95%: 1,22-3,18) [42 ]Woolcott JC, Richarson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM and Marra CA. Metaanalysis of the impact of medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169(21):1952-60 [43] Khong TP, de Vries F, Goldenberg JSB, Klungel OH, Ronbison NJ, Ibáñez L, Petri H. Potential impact of benzodiazepine use on the rate of hip fractures in five large European Countries and the United States. Calcified tissue international (Calcif Tissue Int), 2013; 91: 24-31 [47] Finkle WD, Der JS, Greeland S, Adams JL, Ridgeway G, Blaschke T, et al. Risk of Fractures Requiring Hospitalization After an Initial Prescription for Zolpidem, Alprazolam, Lorazepam, or Diazepam in Older Adults. J Am Ger Soc 2011, 59(10):1883-1890
- [1] Berry SD, Lee Y, Cai S, Dore DD. Nonbenzodiazepine Sleep Medication Use and Hip Fractures in Nursing Home Residents. JAMA Intern Med. 2013; 173(9):754-761. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3795.
- El uso de BZD se asocia a un incremento del 50% del riesgo demencia en ancianos45, en un seguimiento de 15 años (OR: 1,55; IC95%: 1,24-1,95). Este incremento del riesgo es similar en los usuarios a largo plazo (OR: 1,58) como los de uso reciente (OR: 1,48) Tras ajustar por factores de confusión46 (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o accidente vascular cerebral), los pacientes con insomnio tratados con hipnóticos presentaron un riesgo de demencia mayor [HR=2,34 (IC95%, 1,92-2,85)]. Las personas más jóvenes (entre 50 y 65 años) fueron las que presentaron un riesgo más elevado [HR=5,22 (IC95%, 2,62-10,41)]. 45 Billioti S, Bégaud B, BazinF, Verdoux H, Dartigues JF, Pérès K et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study BMJ 2012; 345 :e6231
- Alzheimer: en un estudio de casos y controles49, sobre pacientes incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec, que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región canadiense, se seleccionaron al azar 1.796 pacientes con un primer diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con 7.184 controles. El uso de BZD se asoció con mayor riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6 meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6 meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las BZD de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61). [49] Billioti S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study BMJ 2014; 349 :g5205
- La retirada de BZD hace que los pacientes mejoren. En un grupo de pacientes mayores de 65 años en el que el 60% habían tomado BZD durante más de 10 años (27% durante más de 20 años), se comprobó que la deshabituación mejoraba los aspectos cognitivos y psicomotores, con pocas molestias debidas a síntomas de retirada. El 80% de los pacientes consiguieron dejar las BZD a los 6 meses.[i] Se evidenció en esta población una falta de eficacia de las BZD como hipnóticos, debido a problemas de tolerancia. [i] Curran HV, Collins R, Fletcher S, Kee SCY, Woods B and Iliffe S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychological medicine 2003;33:1223-7 Un metanálisis ha comparado la efectividad de distintas estrategias de retirada de BZD[i] y observa que cualquier tipo de intervención, hasta la más sencilla de incorporar (carta, charla o entrevista), mejoran los resultados que se obtienen frente a actuación de rutina. En general, los mejores resultados se obtienen con una intervención a la que se añaden técnicas de psicoterapia, OR = 5,06 (IC 95% 2,68–9,57). Las intervenciones mínimas resultaron también eficaces, OR = 1,43 (IC 95% 1,02-2,02), mientras que la utilización de fármacos no mostró diferencias significativas con las intervenciones rutinarias, OR = 1,31 (IC 95% 0,68-2,53)[ii]. Estrategias simples55 como una carta del médico invitando a deshabituarse, información de autoayuda, o el asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión pueden ser intervenciones eficaces para promover la interrupción. Esta intervención debe ser individualizada con previo acuerdo y colaboración activa por parte del paciente. Se ha demostrado mayor efectividad si la intervención se acompaña de una intervención breve53,54 con información sobre los efectos adversos inherentes al tratamiento: riesgo de sufrir accidentes, caídas, fractura de cadera, alteraciones de la memoria, dependencia y síndrome de abstinencia. [i] Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R.Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009 Jan;104(1):13-24. doi: 10.1111/j.1360-0443.2008.02364.x. [ii] Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204:98-107. doi: 10.1192/bjp. bp.113.126003 [53] Randomised controlled trial of two brief interventions against .Long-term benzodiazepine use: outcome of intervention. Addict. Res. Theory 2004 [54] Ashir K, King M, Ashworth M. Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. Br J Gen Pract 1994; 44:408-12. [55] Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R.Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009 Jan; 104(1):13-24. doi: 10.1111/j.1360-0443.2008.02364.x. Un estudio llevado a cabo en España por Vincens evaluó una actuación sencilla de 20 minutos de duración, sin visitas de seguimiento y dando por escrito la pauta de retirada al paciente, consiguió que, al cabo de 12 meses, el 45% de los participantes abandonaran el consumo de BZD comparado con el 15% del grupo control[ii]. Irritabilidad, insomnio, ansiedad y temblor pueden ocurrir transitoriamente durante el proceso. Los síndromes de abstinencia tras 1 año eran los mismo es ambos grupos. [ii] C. Vicens, F. Bejarano, E. Sempere, C. Mateu, F. Fiol, I. Socias, et al. Comparative efficacy of two interventions to discontinue long-term benzodiazepine use: cluster randomised controlled trial in primary care. Br JPsich 2014;204:471-479. El estudio EMPOWER[i] promovido por la Sociedad Americana de Medicina Interna y llevado a cabo en farmacias comunitarias valoró el efecto de intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente) en adultos 65-95 años, con uso crónico en los últimos 3 meses de BZD de vida media corta, media o larga. Se obtuvo una reducción de uso del 23% tras 6 meses de seguimiento. [i] Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S. Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education: The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med.2014; 174(6):890-898. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949.
- Un estudio llevado a cabo en España por Vincens evaluó una actuación sencilla de 20 minutos de duración, sin visitas de seguimiento y dando por escrito la pauta de retirada al paciente, consiguió que, al cabo de 12 meses, el 45% de los participantes abandonaran el consumo de BZD comparado con el 15% del grupo control[i]. Irritabilidad, insomnio, ansiedad y temblor pueden ocurrir transitoriamente durante el proceso. Los síndromes de abstinencia tras 1 año eran los mismo es ambos grupos. [i] C. Vicens, F. Bejarano, E. Sempere, C. Mateu, F. Fiol, I. Socias, et al. Comparative efficacy of two interventions to discontinue long-term benzodiazepine use: cluster randomised controlled trial in primary care. Br JPsich 2014;204:471-479.
- El estudio EMPOWER[i] promovido por la Sociedad Americana de Medicina Interna y llevado a cabo en farmacias comunitarias valoró el efecto de intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente) en adultos 65-95 años, con uso crónico en los últimos 3 meses de BZD de vida media corta, media o larga. Se obtuvo una reducción de uso del 23% tras 6 meses de seguimiento. [i] Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S. Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education: The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med.2014; 174(6):890-898. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949.
- Las intervenciones mínimas resultaron también eficaces, OR = 1,43 (IC 95% 1,02-2,02), mientras que la utilización de fármacos no mostró diferencias significativas con las intervenciones rutinarias, OR = 1,31 (IC 95% 0,68-2,53)[ii]. [ii] Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204:98-107. doi: 10.1192/bjp. bp.113.126003 Un metanálisis ha comparado la efectividad de distintas estrategias de retirada de BZD[i] y observa que cualquier tipo de intervención, hasta la más sencilla de incorporar (carta, charla o entrevista), mejoran los resultados que se obtienen frente a actuación de rutina. En general, los mejores resultados se obtienen con una intervención a la que se añaden técnicas de psicoterapia, OR = 5,06 (IC 95% 2,68–9,57). [i] R. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009 Jan;104(1):13-24. doi: 10.1111/j.1360-0443.2008.02364.x.
- Calculadora de decalaje de BZD http://www.saludinnova.com/practices/view/1126/ Ante un paciente que está en tratamiento diario previo, sería aconsejable investigar si tiene dependencia a las BZD. Test de predicción a la dependencia ([i]): Uso de BZD (puntúa 3 puntos), Dosis elevadas superior a las dosis medias (2 puntos), Uso durante &gt; 3 meses (2 puntos), Historial de dependencia a drogas o alcohol (2 puntos). Uso de BZD de vida media corta&lt;8h (2 puntos), tolerancia/aumento de dosis (2 puntos). Resultados (tras la suma de los ítems anteriores): 0: No dependencia, retirada brusca posible. 1-4: Cierto riesgo de dependencia, retirada gradual mínimo 2 semanas. 5-8: Elevado riesgo de dependencia, retirada gradual entre 4-12 semanas. 8-13:Dependencia presente. Programa de retirada individualizado. [i] Tyrer P. ABC of sleep disorders: Withdrawal from hypnotic drugs. BMJ 1993;(306):706-8. Para realizar una evaluación de la posible retirada de BZD hay que tener en cuenta que la posibilidad de éxito está muy ligada a la salud física y psicológica del paciente y a la estabilidad de sus circunstancias personales. En algunos casos puede ser más apropiado esperar hasta que se resuelvan ciertos problemas que faciliten después el inicio de la retirada. Habrá que cerciorarse si el paciente presenta síntomas de depresión u otra condición médica que requiera ser tratada antes de comenzar la retirada de las BZD. Igualmente, si existen síntomas de ansiedad o insomnio grave habrá que tratarlos adecuadamente, ya que en estos casos la retirada de BZD puede inducir un empeoramiento. Por otro lado, habrá que considerar derivar a nivel especializado pacientes con otras dependencias o con trastornos médicos concomitantes graves. Por tanto, los candidatos a la posible retirada serán: [saltar a diapositiva 8]. Es importante llegar a un acuerdo entre médico y paciente, ya que a menudo tienen puntos de vista distintos acerca de las ventajas, desventajas y riesgos de la retirada de BZD. Resulta primordial concienciar al paciente sobre los riesgos que implica el uso prolongado de BZD, así como enfocar adecuadamente el tema, desde la evidencia, para reducir su consumo La retirada será progresiva y adaptada a cada paciente [explicar ¿En quién? se aconseja realizar el cambio a diazepam] Es aconsejable revisar frecuentemente al paciente para alentarle y tranquilizarle durante y después del proceso de retirada. El seguimiento es especialmente importante para detectar y tratar de forma precoz los síntomas de abstinencia
- El 10% de la población de Sevilla es consumidora de benzodiazepinas y fármacos Z (BZD). Alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) Ansiedad/insomnio cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes. PAI, SNS, NICE Su cronicidad ocasiona tolerancia y dependencia, creando adicción. Riego de mortalidad (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), Caídas y fracturas (66%) Deterioro cognitivo y demencia (60%). BMJ 2014, JAMA 2013, BMJ 2012 Estudios llevados a cabo en atención primaria y farmacia comunitaria, informando sobre los riesgos del uso de benzodiacepinas, consiguen disminuir su uso crónico entre un 25-33% (NNT: 3-5).
- Muchas gracias