Guía para realizar tanto una prescripción como una deprescripción de benzodiacepinas

1. PRESCRIPCIÓN Y DEPRESCRIPCIÓN DE
BENZODIAZEPINAS
CONSTANZA GÓMEZ DE OÑA
FARMACÉUTICA ÁREA SANITARIA V. GIJÓN

2. INTRODUCCIÓN: BENZODIACEPINAS
Leo Sternbach: 1ª BZD: Clordiacepóxido (1949), Síntesis (1955)
y Comercialización Laboratorios Roche Librium (1957)
Tranquilizantes Menores, efecto ansiolítico y poca potencia
depresora del SNC.
Amplio uso en EEUU y Europa (60´).
Uso en mujeres x2.
Rolling Stones “Mother’s Little Helper” (1966) alude al Valium,
la famosa pastillita amarilla que ayudaba a calmar a las amas
de casa desesperadas.
Preocupación: Abuso o Síndrome de dependencia.
A finales de los 80´s ISRS (+ seguros y – adictivos)
Leo Sternbach (1908-2005)
Estructura química de las BZD

3. INTRODUCCIÓN: BENZODIACEPINAS
Mecanismo de Acción
Otros receptores BZD, no relacionados con
el GABA, que se encuentran en el riñón,
colon, células sanguíneas y corteza
suprarrenal, y que pueden ser afectados por
algunas BZD.
Agonista
Gabaérgico
HIPERPOLARIZACIÓN
↓ NT (NA, 5HT, AcH,
D)
Vigilía y alerta, memoria,
tono muscular y
coordinación, secrec
endocrinas, control ritmo
cardiaco etc
Estos efectos directos e indirectos son
responsables de los efectos
adversos causados por el uso de las
BZD.
Psicofármacos que ↑↑ la acción del ácido gammaaminobutírico
(GABA) principal neurotransmisor (NT) inhibidor del SNC.

4. Indicaciones:
INDICACIONE
S
Tratamiento de la
ansiedad e
insomnio
Inducción a la
anestesia
Coadyuvantes en
la desintoxicación
alcohólica
Crisis comiciales
Coadyuvante de
dolor músculo
esquelético (RM)
Coadyuvante en el
tratamiento de los
síntomas ansiosos
de depresión
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
SAOS, Insuficiencia
Respiratoria y EPOC, IR grave
(D), IH grave, Lactancia
RELATIVAS
Miastemia gravis, Glaucoma de
ángulo estrecho, Retención
Urinaria, Alcoholismo o
toxicomanía y Gestación

5. Clasificación: Inicio de Acción y Vida Media
Inicio rápido (<1 h) Insomnio de
conciliación y crisis de ansiedad.
 Inicio Intermedio (1-3 h)
 Inicio Lento (>3h): Insomnio de
mantenimiento, despertar precoz y
ansiedad generalizada.
Inicio de Acción Vida Media

6. Farmacocinética
Ancianos, IH y polimedicados
Conjugación
(LOT)
 Absorción:
Via Oral (vo) ~100 %
Via Intramuscular (im): Lenta e irregular
Vía Intravenosa (iv): Emergencia (convulsiones)
 Metabolismo: Hepático
(Cit P450→Conjugación con glucurónico o sulfato)
 Eliminación: Renal.

7.  Riesgo de
caídas, frac-
turas y
accidentes
Falta de
concentración
y
coordinación
Sedación,
somnolencia
Amnesia
anterógrada
Desorientación
y confusión
Mayor
dificultad de la
adaptación al
duelo
Ataxia y
pérdida de
equilibrio
Anestesia
Emotiva
Efecto
paradójico
estimulante
REACCIONES
ADVERSAS
 Pacientes >65 años (x2
riesgo de caídas y fracturas
de cadera) (MR Herings, 1995)
 Informar y concienciar
al paciente. Uso
responsable.

8. REACCIONES ADVERSAS
Tolerancia
Dependencia
Síndrome de
Abstinencia
Psicológicos de ansiedad: insomnio,
irritabilidad, disforia
Somáticos de ansiedad: temblor,
palpitaciones, vértigo, sudoración,
espasmos musculares
Trastornos de la percepción:
intolerancia al ruido y a la luz, sensación de
movimiento, sabor metálico.
Insomnio de rebote en hipnóticos
de acción corta.

9. Arnold Knutsen
•Fractura de Cráneo 65años (2003)
•Lorazepam (1mg/día) al alta hospitalaria y
seguimiento por el neurólogo
•Tolerancia →→ ↑D →8mg/día (eq 80 mg
valium)
•Tto 9 años: Varias caídas y desmayos varias
veces, tres conmociones cerebrales fractura .
•Plan de Retirada 2012 (neurólogo): 80 mg valium →a la semana 40
mg e ir ↓ hasta 10 mg
•Sintomas de la retirada Crísis de Pánico, dolores en el pecho,
tensión muscular y espasmo, limitada su capacidad para caminar,
•Con el tiempo: tinitus ansiedad, ataques de pánico episodios de llanto y
dificultad para domir , no memoria a largo plazo.
•Para el 2015 ya no salía de casa, se detiene al caminar
 Criterios de Beers (2019): no BZD y Z en > 65 años. Grupo que se prescribe con
más frecuencia.
 “Muchos pacientes todavía tienen síntomas diez años después de la retirada". Dr Malcolm
Lader
 PAINWeek Journal concluye: “Están surgiendo otros problemas, conocidos desde hace
mucho tiempo por los pacientes Entre ellos la experiencia de los síntomas de abstinencia
prolongados desconcertantes. Los médicos deben reconocerlos y actuar ”.
Link: https://www.kevinmd.com/blog/2019/07/are-benzodiazepines-the-worst-thing-thats-ever-happened-to-people.html

10. INTERACCIONES

11. 6-7 % Consumo
prolongado
Consumo agudo: 16,9 %
Mujeres >65 años: 36,6 %
PREVALENCIA DEL CONSUMO
Consumo en España 4
veces superior al de
Alemania
España las BZD/Z las usan más del 40%
de los ancianos que acuden por caídas
a un servicio de urgencias hospitalarias.
(Martinez-Cengotitabengoa et al,2018)

12. 580000
600000
620000
640000
660000
2014 2015 2016 2017 2018
Envases (AV)
Envases (AP)
Consumo de BZD en el área V
AEMPS. Consumo de BZD 2010-2018
https://www.actasanitaria.com/consumo-ansioliticos-hipnoticos/
2,45% en AP
3,70 % en AV
4,7%

13. BZD EN ATENCIÓN PRIMARIA

14. BZD EN EL INSOMNIO
Insomnio (lat:insomnium): Dificultad para iniciar, mantener o lograr un sueño reparador. El paciente
debe experimentar esa sensación al menos 3 días a la semana durante 3 o más meses (Medalie, 2017).
 10%- 40 % de la población adulta problemas para dormir (Bolcan, 2014)
 50% > 65 años de forma crónica.
 >% en mujeres adultas.
Adecuado tratamiento: origen del insomnio.
 Origen:
 Duración: Transitorio, corta duración ó crónico.
 Momento de aparición: de conciliación, de mantenimiento
o de despertar precoz
Clasificación:
1º Apnea del sueño, síndrome de las piernas inquietas , mioclonías.
2º Asma, cáncer, alt. psiquiátricas, malos hábitos del sueño, medicamentos.

15. FACTORES QUE PUEDEN
DESENCADENAR EL
INSOMNIO
BZD EN EL INSOMNIO. HIPNÓTICOS.

16. Recomendaciones generales en el tratamiento del
Insomnio
1. Medidas no farmacológicas
(> eficiencia de forma combinada)
• Higiene del sueño
• Técnicas de relajación
• Técnicas cognitivos-conductuales
Cambia
algunos hábitos…
 No son suficientes ó existe insomnio refractario e intenso que limite la actividad del paciente →→ Medidas
farmacológicas
• Identifica y corrige
patrones de conducta
inadecuados.
• Aprende habilidades
relativa a la higiene del
sueño.

17. 2. Medidas farmacológicas. BZD o Fármacos Z
 Selección de BZD de forma
individualizada, según el tipo de insomnio, la
edad del paciente y comorbilidad.
 En ancianos las BZD ►► Relación
beneficio/riesgo desfavorable, no se
recomienda su uso, si fuera necesario
hipnóticos Z o las BZD de t1/2 corta (criterios
PRISCUS).
 La duración de tratamiento: 2-4 semanas
(periodo de retirada del medicamento)
En tratamiento prolongados.
 Pauta intermitente de BZD: 2-3 veces por
semana, ya que se minimizan los problemas de
tolerancia y adicción.
 Zolpidem: favorable relación beneficio/riesgo
Uso intermemente vs Uso continuado. (Hajak,
2002)
 Monitorización del paciente desde la primera
semana, para adecuar dosis, efectos adversos y
la necesidad de continuar con el tratamiento.
Riesgos de accidentes, abuso, dependencia y
tolerancia con pérdida de eficacia terapéutica

18. BZD EN LA ANSIEDAD
 Ansiedad: (del latín anxietas 'angustia, aflicción') : Respuesta involuntaria anticipatoria a una
amenaza futura (pensamientos, ideas, imágenes..) ►►► Sentimiento desagradable o síntomas
somáticos de tensión.
 Trastorno de ansiedad: (Ant.Neurosis de ansiedad) Término que abarca las diferentes
formas de un tipo de enfermedad mental caracterizado por ansiedad, miedo y cambios
conductuales asociados.
 Una de las causas más frecuentes de consulta
(Solos ó asociados)
 La prevalencia/año: 10,6-20% entre los pacientes
atendidos en las consultas de A P (Somers et al, 2006)

19.  DSM-5 (Manual de Diagnóstico y
Estadística de los Trastornos Mentales de la
American Psychiatric Association)
 CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización Mundial de
la Salud, OMS)
BZD en Trastornos de Ansiedad: Clasificación.
Clasificación

20. Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Es un modelo de intervención o
tratamiento de muy diversos problemas o trastornos psicológicos. Su objetivo es nutrir al
individuo de las habilidades necesarias para superar sus dificultades psicológicas.
Aborda los problemas que una persona padece desde puntos de vista interrelacionados
entre sí:
De elección
BZD en trastornos de Ansiedad: Tratamiento.
 Trastorno de Ansiedad Generalizada. ↓ de los síntomas de ansiedad, preocupación y
tristeza, a corto y largo plazo,
 Trastorno de angustia. mejoría de los síntomas de pánico, calidad de vida y reducción de los
síntomas de tipo depresivo.
COGNITIVO: Lo que una persona piensa.
CONDUCTUAL: Lo que una persona hace.
EMOCIONAL: Lo que una persona siente.

21. BZD en trastornos de Ansiedad: Tratamiento.
 Antidepresivos (ISRS o antidepresivos tricíclicos): Largo plazo.
 BZD:
Farmacológico
 No indicado
 Uso limitado, usar al ppio del abordaje terapéutico cuando la
sintomatología sea intensa.
 Alivio rápido de los síntomas (> somáticos).
 Duración corta, no > a 2-4 semanas, hasta que los antidepresivos
alcancen su acción terapéutica.
 De elección : lorazepam y diazepam.
Trastorno de Ansiedad Generalizada

22. Tratamiento sintomático de la crisis de angustia
 Cede espontáneamente o
 Con medicación De elección: Alprazolam o Lorazepam
 El tratamiento de fondo.
 Supresión de las crisis de pánico y la prevención de recaídas.
 Única intervención farmacológica eficaz: Antidepresivos: ISRS ó tricíclicos sino
mejoría→ BZD tratamiento inmediato a corto plazo (2-4 semanas), por agitación o ansiedad
aguda grave, usar la dosis más baja posible, hasta respuesta de la Terapia Cognitivo
Conductual o del tratamiento. De elección : Alprazolam ó Diazepam.
Trastorno de angustia o de pánico con o sin agorafobia
Farmacológico
BZD en trastornos de Ansiedad: Tratamiento.

23. Selección de BZD y fármacos Z en función de
tmax y t1/2

24. 0
10,000
20,000
30,000
40,000
Área V
Envases
0
600
1,200
1,800
2,400
3,000
C.S. Natahoyo
Envases
0
40,000
80,000
120,000
160,000
Asturias
Envases
Hipnóticos (N05C) dispensados en Asturias, Área V y CS Natahoyo
(Enero-Agosto 19)

25. 0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
Asturias
Envases
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
C.S Natahoyo
Envases
Ansiolíticos (N05B) dispensados en Asturias, Área V y CS Natahoyo
(Enero-Agosto 2019)
0
40,000
80,000
120,000
160,000
200,000
Área V
Envases

26. DEPRESCRIPCIÓN. Definición
Proceso planificado y supervisado de
reducción de dosis o interrupción de una
medicación que puede estar causando
daño o que ya no es beneficiosa.
https://deprescribing.org/what-is-deprescribing/
Proceso colaborativo y de apoyo para
identificar, modificar e interrumpir las
terapias que ya no están indicadas o que
pueden causar daño a los pacientes
BMC Pharmacology & Toxicology 16 ,19 ( 2015)
Cese de un tratamiento de larga duración
bajo la supervisión de un profesional médico
(Le Coteur et al, 2011)

27.  Factores relacionadas con el prescriptor: Actitud, falta de formación especializada, el
entorno de trabajo (escasez de tiempo en las consultas) las prioridades de salud del paciente en
conflicto, prescripción inducida.
 Las dificultades para manejar la retirada.
 Los factores del paciente: desacuerdo con la interrupción, el miedo al retorno de los
síntomas, las experiencias de abstinencia y la impresión de que las alternativas son
inadecuadas.
DEPRESCRIPCIÓN. Agudo►►Crónico
Estrategias de reducción deben ser flexibles y aceptables tanto
para los pacientes como para los médicos.

28. ESTRATEGIAS EN LA RETIRADA DE
BZD
Identificación el paciente
susceptible
Información al paciente
• Carta / Entrevista
Disminución gradual de la Dosis
Técnicas de Apoyo
Alternativas Farmacológicas

29. Pacientes más susceptibles:
> 65 años (debido al riesgo de lesiones por
caídas y otros efectos adversos cognitivos).
Tomar varias BZD o combinaciones de BZD
con opioides o anfetaminas, o dosis
supraterapéuticas
Con un trastorno cognitivo, antecedentes de
TCE , trastorno por consumo de sustancias
adictivas (alcohol, drogas..)
Paciente que tome BZD diariamente
durante más de un mes.
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. Cuándo ↓BZD.

30. RETIRADA DE BZD DESDE AP
Condiciones de los Pacientes
 Dispuestos, comprometidos y ser cumplidores.
 Disponer de apoyo social adecuado.
 Poder acudir a revisiones regulares.
 No tener antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD.
 Pacientes con dependencia a alcohol u otros medicamentos.
 Trastornos médicos o psiquiátricos graves.
 Antecedentes de convulsiones asociadas a la retirada.
(generalmente asociadas a interrupciones bruscas con dosis elevadas).
Atención Especializada (AE)
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

31.  Justificar la deprescripción al paciente.
 Riesgos del uso prolongado de BZD (caidas, accidentes de tráfico, deterioro de
la memoria)
 Beneficios de la interrupción (menor riesgo de caídas, menos sedación diurna,
mejora del pensamiento y la memoria)
 Pérdida del efecto terapéutico
 Es de esperar efectos
adverso leves a corto plazo (días-semanas)
durante la ↓ gradual de la dosis.
Uso prolongado en el tiempo → cambio físico del
receptor GABA →
Menos potencial de sedación, pero persistentes
efectos amnésicos (Rosenberg & Chiu, 1985)
Pérdida del efecto terapéutico en un plazo de 7 - 28
días (Vinkers & Olivier ,2012).
2.
Entrevista personalizada/ Carta:
Involucrar y concienciar al paciente
INFORMACIÓN AL PACIENTE

32. Carta propuesta.
  18-22 % (Gorgels WJ et al ,2005)
2. INFORMACIÓN AL PACIENTE

33. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
  gradual la dosis total diaria (entre un 10-25% en intervalos de 2 a 4 semanas, especialmente
con los de vida media corta) hasta la mínima disponible seguido de varios días sin tratamiento.
 Alternativa: Sustituir por diazepam a dosis equivalentes y  gradual de diazepam entre 2 y
2,5 mg cada 2 ó 4 semanas. (No  los sintomas de abstinencia ni  las tasas de retirada).
 Si la gravedad de los síntomas y su frecuencia constituyen un incordio para el paciente se puede
mantener la dosis de BZD actual durante 1-2 semanas antes de intentar la próxima reducción.
 La duración del período de la retirada puede ir desde 4-6 semanas hasta más de un año.
Recomendaciones

34. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
Ejemplo:
Algoritmo de
retirada de BZD
Bol Ter ANDAL 2014; 29(2)
http://dx.doi.org/10.11119/BTA2014-29-02

35. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS

36. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
Insuficencia Hepática: BZD sin metabolitos activos(LOT) ó AE

37. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
http://52.207.93.195/wp-content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines.pdf

38. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
https://www.va.gov/painmanagement/docs/OSI_6_Toolkit_Taper_Benzodiazepines_Clinicians.pdf
Ejemplo: 2 mg Alprazolam ►► 40 mg diazepam

39. 3. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA DOSIS
http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/BENZOeng.pdf
Ejemplo

40. 4. TÉCNICAS DE APOYO: TCC
 Primera línea en el manejo del insomnio (Guías Clínicas)
 Ha mostrado eficacia a largo plazo en la retirada de BZD.
 Reducción gradual + Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): mejores resultados
(ancianos) (Baillargeon,2003; Morin,2004)
 Intervenciones están infrautilizadas (AP).
 Falta de familiarización entre los profesionales de la salud, requiere más
tiempo que la prescripción de un fármaco hipnótico (alivio rápido y a corto
plazo)
 TCC requiere que el paciente cambie su estilo de vida, realice ejercicios
prácticos y soporte malestar a corto plazo para conseguir alivio a largo plazo,
lo cual dificulta su aplicación en la práctica clínica.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):

41.  Antidepresivos (doxepina, trimipramina, amitriptilina, mirtazapina, trazodona) dosis
subterapéuticas (acción antihistamínica). Utilidad a largo plazo muy limitada.
 Antipsicóticos atípicos y anticonvulsivantes (gabapentina, tiagabina, quetiapina
y olanzapina). Sin evidencia.
 Clometiazol: Ancianos que sufren estados de confusión. No se encontraron diferencias
significativas en cuanto a tolerancia y eficacia al compararlas con las BZD.
 Antihistamínicos de 1ª generación (difenhidramina, doxilamina) ►► Utilidad
limitada. (Somnolencia diurna y EA anticolinérgicos)
 Melatonina. Disminuye la latencia del sueño, no tiene utilidad para la interrupción del uso
prolongado de BZD.
 Plantas medicinales (valeriana) Sin suficiente evidencia.
5. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.

42. • Cualquier tipo de
intervención mejoría de
resultados vs actuación de
rutina
• Mejores resultados se
incluye psicoterapia
(OR=5,06)
• No mostró diferencias
significativas el uso de
fármacos vs intervenciones
rutinarias.
Conclusiones
doi: 10.5867/medwave.2018.01.7159

43. ESTRATEGIAS DE DEPRESCRIPCIÓN
(British Journal of General Practice,2016)
 Estudio comparativo de dos intervenciones para la retirada de BZD
en 3 CCAA (Valencia, Cataluña e Islas Baleares)
 N:532, Edad: 18-80 años, Tto con BZD > 6 meses
Resultados:
NNT=7 Grupo sin seguimiento
NNT=6 Grupo con seguimiento
Suspensión completa del tratamiento con benzodiacepinas
a los 36 meses.
 Intervención (Entrevista + Información escrita): Más fácil de implementar, consume menos tiempo y mismos
resultados.
 En comparación con el grupo control, no hubo a los 12 ni a los 36 meses  de ansiedad, depresión, ni trastornos del
sueño. Se podría afirmar que la retirada de BZD es una intervención segura,
 Incluso se observó una mejora de estas condiciones a los tres años, siendo estadísticamente significativa la mejora
en ansiedad en el grupo con seguimiento.
Conclusiones

44. Identificación
Paciente
Dependencia
Información:
Problemas por uso
prolongado.
Efecto beneficioso
a corto plazo
Retirada
Gradual
Apoyo
(TCC)
Éxito
 METAS CLARAS
 DECISIONES COMPARTIDAS
SI SE PUEDE DEPRESCRIBIR

45. Algunos enlaces de Interés:
https://yonomebenzo.wordpress.com/
https://mysleepwell.ca
http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/BENZOeng.pdf
http://52.207.93.195/wp-content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines.pdf