El documento describe las lesiones del cuello y su manejo. Se dividen las lesiones del cuello en 3 zonas y se detallan las estructuras anatómicas de cada zona. Se explican los mecanismos, signos y síntomas de las lesiones vasculares del cuello, así como los estudios de imagen y el enfoque quirúrgico requerido para cada zona.

1. DR. JOSE ANTONIO SANCHEZ SANDOVAL
RESIDENTE DE CIRUGIAGENERAL

2.  Cuello: Zona entre borde inferior de la
mandíbula y manubrio esternal
 Desde región occipital hasta C7
 Referencias anatómicas:
 Hueso hioides C3
 Borde superior del cartílago tiroides C4
 Cartílago cricoides C6 (faringe -> esófago,
laringe -> tráquea)
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

3.  El músculo
esternocleidomastoideo
divide al cuello en dos
triángulos, anterior y
posterior
 Esta estructura marca
referencia si la lesión es
superficial o profunda
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

4.  Las lesiones del cuello son poco frecuentes, pero
provocan la tasa de mortalidad más alta (20%)
 Las lesiones penetrantes por armas de fuego y
armas blancas son el mecanismo más frecuente
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

5. Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

6.  Zona 1: Por debajo del manubrio esternal
 Carótida común
 Arterias vertebrales
 Arterias y venas subclavias
 Venas braquiocefálicas
 Plexo braquial
 Nervio vago
 Tráquea
 Esófago
 Lesiones en esta zona son indicación de
esternotomía media
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

8.  Zona 2: Entre escotadura yugular y ángulo de la
mandíbula
 Carótida común y su bifurcación
 Arterias vertebrales
 Venas yugulares internas
 Laringe
 Tráquea
 Esófago
 Lesiones en esta zona son indicación de una
incisión por delante del borde anterior del
esternocleidomastoideo
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

10.  Zona 3: Por arriba de la mandíbula
 Carótida interna
 Arterias vertebrales
 Venas yugulares
 Faringe
 Nervio facial
 Nervio glosofaríngeo
 Nervio vago
 Nervio hipogloso
 Lesiones en esta zona obligan a una subluxación
de la ATM
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

12.  Sangrado activo
 Asfixia (lesión directa a la tráquea o
por hematoma gigante)
 Disfagia
 Voz metálica
 Odinofagia
 Enfisema subcutáneo
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

13.  ABC del ATLS
 Pacientes inestables pasan directo a quirófano
 En pacientes con una hemorragia externa y herida
visible de trauma penetrante, compresión directa
con el dedo o empaquetamiento de gasas
 Comprimir con 2 o 3 dedos a través del defecto, si
falla, empaquetar con gasas y llevar a quirófano
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

14.  Algoritmo
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

15.  Paciente con fuga de aire por sitio del
trauma penetrante:
 Ampliar incisión bajo anestesia e insertar
un tubo endotraqueal por el defecto
 Si falla, realizar traqueostomía 2 o 3
anillos por debajo de la lesión
 Pérdida de la vía aérea por
hematoma: realizar intubación
endotraqueal apoyado con
fibroscopio -> si falla, realizar
cricotiroidotomía
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

16.  Zona 1, paciente estable:
 Solicitar US y tele de tórax
 US descarta lesión cardiaca y evidencia
hemotorax o neumotórax
 Tele de tórax visualiza proyectil, presencia de
hematoma y borramiento de muescas aórticas
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

17.  Zona 2, paciente estable:
 Exploración de heridas penetrantes en esta zona
resulta negativa en 50%
 En pacientes con sintomatología leve o
asintomáticos, el manejo es selectivo
 Realizar examen físico
 Estudios de imagen
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

18.  TAC
 Sensibilidad 100% y especificidad 95%
para detectar lesiones vasculares y
aerodigestivas
 Eco Doppler
 Evalúa lesión de arterias carótidas y
vertebrales
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

19.  Angiografía porTAC
 Define anatomía vascular del cuello con
gran precisión, revelando lesiones
vasculares
 Puede identificar el rastro de los
objetos penetrantes
 Evalúa otras estructuras del cuello
 97% sensibilidad, 100% especificidad
 Se utiliza en la actualidad como
screening para lesiones cervicales
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

20.  Se requiere evaluación del
tracto aerodigestivo:
 Broncoscopía (tráquea)
 Laringoscopía (laringe)
 Esofagograma con contraste
(esófago)
 Si se realizan por separado,
baja sensibilidad
 Si se realizan juntas, alta
sensibilidad
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

21.  La incisión dependerá de si
se realizó hemostasia y la
estabilidad hemodinámica
 La extensión depende de la
zona de la lesión
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

22.  Paciente inestable con herida en zona 1:
toracotomía alta en 4º EIC para hemostasia
mediante compresión o pinzamiento del vaso
 Objetivo es obtener control vascular con
compresión directa o pinzamiento de vaso
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

27.  Se realiza incisión ipsilateral oblicua en borde
anterior del esternocleidomastoideo
 Objetivo de la cirugía es realizar control
vascular proximal y distal en el caso de un
hematoma cervical
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

31.  Lesión arterial en zona 3: insertar catéter
Fogarty #3 o 4 en la lesión e inflar
 Se introduce primero 2 cm y se infla, si no hay
hemostasia se introduce 1 cm más y se vuelve a
inflar hasta parar el sangrado, posteriormente se
sutura el catéter a la piel y se deja inflado por 24
hrs
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

33.  Pacientes con signos de hemorragia
externa o interna, o la presencia de
un hematoma pulsátil/expansivo en
triángulo anterior -> realizar
exploración cervical
 Si no hay déficit neurológico,
realizar angioTAC para verificar
trombosis
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

34.  Heparinización 100 U/kg
 Reparación con puntos simples prolene 6-0
 Injerto de vena safena o de
politetrafluoroetileno
 Se puede colocar de manera temporal una
derivación carotídea mientras se coloca el
injerto
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

36.  Perforación esofágica simple: cierre en 1 o 2
planos con suturas absorbibles 3-0, en
dirección transversal
 Si la mucosa está intacta, el músculo
esofágico se aproxima con sutura absorbible
 5-25% de riesgo de fuga
 Prueba azul de metileno
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

40.  Perforaciones anteriores o laterales: cierre en
1 plano con suturas absorbibles 3-0
 Pérdida de tejido en tráquea anterior o
lateral: colocar tubo de traqueostomía en el
defecto mientras se decide por
reconstrucción o cierre con músculo
esternocleidomastoideo
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

47.  Más frecuente en personas entre 3ª y 4ª década
 Mecanismo contuso o penetrante
 Más frecuente por trauma penetrante
 Trauma vascular ocurre en < 2% de militares y < 4% de
civiles
 Nunca ocurren de manera solitaria (lesión nerviosa u ósea)
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

48.  Secundaria a un
mecanismo contuso o
penetrante
 Lesión penetrante tiende
a ser más delimitada y a
provocar lesiones focales
 Traumatismo contuso es
más difuso y lesiona no
solo estructuras
vasculares, sino también
hueso, músculo y nervios
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

49.  Heridas de arma blanca
provocan lesiones focales
 Heridas de bala causan lesión
de distinto grado según las
características del arma y del
proyectil
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

50.  Bala crea una cavidad por la rápida expansión
y contracción del tejido que rodea la
trayectoria de la bala, que puede alcanzar un
tamaño igual a 30 veces el diámetro del
proyectil
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

51.  La hemorragia sobreviene cuando
todas las capas del vaso (íntima,
media y adventicia) están rotas o
laceradas
 sangrado se controla localmente,
se forma un hematoma, que
puede ser pulsátil o no
 Si el sangrado no es contenido 
exanguinación
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

52.  vasos de las extremidades que
sufren sección completa 
retracción y constricción
 adventicia circundante es muy
trombógena. Con
posterioridad, se puede
detener la hemorragia debido a
la trombosis.
 arterias y venas que presentan
transección parcial no se
pueden retraer ni trombosar
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

53.  traumatismo penetrante que
lesiona tanto una arteria como una
vena cercana
 flujo de alta presión de la arteria
seguirá el recorrido de menor
resistencia vascular hacia la vena
 Cc: dolor en la palpación local y
edema, isquemia regional por
«robo»
 Siempre aumentan de tamaño y
deben ser reparadas de inmediato
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

54.  resultado de una punción o laceración de una
arteria que sangra hacia el tejido circundante y es
controlado por este
 pueden agrandarse y causar síntomas
compresivos locales, erosionar estructuras
adyacentes o crear émbolos
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

56.  Exploración física:
 Identificar datos de choque hipovolémico
 Inspección de sitios lesionados, valoración
neurológica y arterial
 Valorar presencia de hematoma, soplo o frémito
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

57.  ABC delATLS
 Ausencia de pulsos distales -> medir presión
arterial en tobillo o muñeca con Doppler de
onda continua y compararla con lado no
afectado
 > 10 mmHg = lesión vascular
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

59.  Pacientes con hallazgos leves: solicitar
estudios complementarios de imagen para
descartar necesidad de cirugía
 NO diferir el tratamiento quirúrgico para obtener
estudios de imagen vasculares en pacientes
inestables
 Angiografía es sensible y específica para
diagnóstico de lesiones vasculares de
extremidades
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

60.  Angiografía
 Sensible y específica para diagnóstico
de lesiones vasculares de
extremidades
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

61.  Angiografía porTAC
 Alta sensibilidad y especificidad
 Evita traslado a sala de angiografía
para angiografía con catéter
 Gold estándar
 Desventaja: No se puede practicar
técnica endovascular
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

62.  Arteriograma en quirófano
 Inyección de contraste de arteria
proximal a la lesión más radiografía
 Solo en pacientes inestables
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

63.  Lesiones que no amenazan la extremidad
(lesiones irregulares de la íntima, espasmos
focales y pequeños seudoaneurismas) son
asintomáticas y no progresan
 Pequeño colgajo de la íntima no oclusivo:
lesión más frecuente, progresa en <10% a
oclusión o embolización distal
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

64.  El tratamiento conservador exitoso requiere
vigilancia continua para detectar progresión,
oclusión o hemorragia posterior
 Dar tratamiento quirúrgico en caso de trombosis,
isquemia crónica y seudoaneurismas que no
resuelven
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

65.  Stents en lesiones oclusivas
 Implante de endoprótesis en aneurismas
aórticos
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

66.  Pacientes estables con hemorragia contenida
y lesiones arteriales subclavias o iliacas
proximales de difícil acceso -> tratar
mediante endoprótesis recubiertas
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

67.  Tratamientos dirigidos con catéter para
controlar la hemorragia de ramas
vasculares grandes
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

68.  En lesiones medias y distales con hemorragia
activa, los torniquetes pueden lograr un
control rápido previo al quirófano
 En quirófano: Compresión con mano enguantada
y apósito, retiro de torniquete, y administración
de heparina (si está indicada)
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

69.  La oclusión arterial distal y la introducción de
catéter Fogarty = rápido control de
hemorragia
 Incisiones pequeñas = error al identificar la
extensión de la lesión vascular
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

70.  Dirigido al rápido control de la hemorragia para
reanimar al paciente
 La ligadura y la colocación de derivaciones
intraluminales son el pilar del control de daños
 Ligadura se reserva para vasos con circulación
colateral
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

71.  Extremidad superior: lesiones proximales de
la arteria axilar y lesiones distales a la arteria
radial o cubital pueden ser ligadas
 Extremidad inferior: se puede ligar una sola
arteria tibial o peronéa
 No ligar arteria braquial, femoral o poplítea
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

72.  Afección de perfusión distal: implantar una
derivación intraluminal
 Eliminar el trombo con un catéter Fogarty +
instilación regional de 5000 U de heparina en 500 cc
de fisiológico
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

73.  Ligar derivación con seda 2-0 en cada extremo
 Las ligaduras que aseguran la derivación dañan la
íntima y hay que resecar el segmento al momento
de realizar la reparación definitva
 El estado del paciente determina el momento de la
reparación
 Controlar la hemorragia, corregir coagulopatía y
acidosis
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

74.  No administrar hemoderivados antes de
controlar la hemorragia, a menos que el
paciente tenga hipotensión marcada (PAS
< 80-90 mmHg)
 La infusión de volumen que eleva la PAS >
90-100 mmHg puede aumentar el
sangrado
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

75.  Administrar antibióticos de amplio espectro
preoperatorios + toxoide tetánico en heridas
penetrantes
 Heparina 5000 U IV en bolo en caso de lesión
aislada de una extremidad sin hemorragia
significativa
 No heparinizar en múltiples lesiones de
extremidades
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

76.  El control proximal es la primera prioridad en la
exposición de lesiones vasculares
 En las lesiones proximales con hemorragia activa se
elige el primer sitio de incisión para lograr la
exposición más rápida de los vasos aferentes para el
pinzamiento
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

86.  Lesiones vasculares no
reparables mediante técnica
terminoterminal requieren
injerto
 Conveniente vena safena magna
autóloga
 Otras opciones son la safena
menor y la cefálica
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

87.  Si no se disponen de injertos
autólogos, se utiliza material
protésico(politetrafluoroetileno)
presenta buena permeabilidad y
baja infección
 Cubrir injertos venosos y de
PTFE para evitar el riesgo de
hemorragia con desecación de la
vena
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

88.  La causa más frecuente de
pérdida prevenible de la
extremidad es no practicar
una fasciotomía adecuada
después de la
revascularización de una
extremidad con isquemia
aguda
 La indicación más frecuente
de fasciotomía es el
síndromecompartimental de
la pantorilla
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

89.  El síndrome compartimental se puede manifestar
de inmediato o a las 12-24 h de la reperfusión
 Se necesitan exploraciones físicas frecuentes con
mediciones de presión compartimental
 Primer hallazgo clínico: pérdida de sensibilidad
táctil en la distribución del nervio en el
compartimento
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

90.  Sospechar en cualquier paciente que presente
exacerbación del dolor después de la lesión
 La ausencia de pulsos arteriales es un hallazgo
tardío y de mal pronóstico
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

91.  La presión compartimental normal varía de 0-
9 mmHg
 Practicar fasciotomía cuando la presión
compartimental es > 25 mmHg
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

96.  Papel limitado en lesiones vasculares
complejas
 Se recomienda evaluación y documentación
iniciales intraoperatorias, control de daños
con derivaciones intravasculares y segunda
inspección en 24 horas antes de decidir por
amputación
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

97.  Considerar amputación inmediata en
pacientes con extensas lesiones de tejidos
blandos, hueso y neurovasculares
potencialmente fatales
Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B.Y Mattox, K. (2016).

98.  Anderson, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J. Y
Pollock, R. (2015). Schwartz Principios De Cirugía.
Respuesta sistémica a la lesión y apoyo
metabolico (pp. 15-49) EUA: McGraw-Hill
 Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.
(2017). Tratado de Cirugía General. Respuesta
sistémica al traumatismo quirúrgico (pp. 374-380).
México: Manual Moderno.
 Townsend, C., Beauchamp, R., Mark,B. Y Mattox,
K. (2016).