En 3 oraciones: La encefalitis por herpes simple es una enfermedad cerebral grave causada por los virus herpes simple tipo 1 o 2. Los síntomas incluyen fiebre, cefalea y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se confirma mediante la detección de ADN viral en el líquido cefalorraquídeo a través de reacción en cadena de la polimerasa, y el tratamiento con aciclovir intravenoso reduce la mortalidad y morbilidad significativamente.

1. Herpes Simplex Encephalitis
Todd Pritz, MD
© Copyright 2005, eMedicine.com, Inc.

2. Antecedentes
 Encefalitis herpes simple: serio problema
de salud con significativos riesgos de
morbilidad y mortalidad.
 Presentación como 2 entidades: niños y
adultos localizado en lóbulos frontal y
temporal y causado por virus herpes
simple tipo 1 (HSV-1). Neonatos,
compromiso cerebral más difuso y la causa
es virus tipo 2 (HSV-2), adquirido en el
momento del parto.

3. Encefalitis por herpes simple debe ser
distinguida de la meningitis por HS(de un
curso benigno generalmente), la cual es
más comunmente causada por HSV-2 que
por HSV-1, y frecuentemente ocurre en
asociación con infección genital herpética
concurrente.

4. Patofisiología
 Patogénesis pobremente conocida.
 Compromiso cerebral difuso. Hemorragia
petequial y necrosis distribuída asimétricamente
en lóbulo temporal medial y región frontal
inferior.
 Se piensa que puede deberse a daño directo del
virus y proceso inmune indirecto.
 Infección cerebro puede ocurrir primariamente de
la trasmisión directa del virus de un sitio
periférico al cerebro vía nervio trigémico u
olfatorio. Factores precipitantes desconocidos.
 EHS resultado de infección primaria en cerca
tercio casos.

6. •Resto casos en pacientes con evidencia serológica
de infección HSV preexistente y presumiblemente
debido a reactivación de infección periférica latente
en bulbo olfatorio o ganglio trigeminal o infección
central del cerebro mismo.
•Un número sustancial de individuos
neurológicamente asintomáticos pueden tener
infección latente HSV. En estudio postmorten, HSV
estuvo presente en cerebros del 35 % pacientes sin
evidencia de enfermedad neurológica en el momento
de la muerte.
•En muchos casos, EHS rápida progresión,
resultando serios tnos neurológicos. Diagnosticada
con alta frecuencia en pctes con presentaciones
subagudas o atípicas, especialmente en pctes
inmunodeprimidos.

7. Encefalitis por herpes simple. Cuerpos de inclusión intranucleares eosinofílicos.

9. Epidemiología.
 Frecuencia: EU causa más común encefalitis letal
esporádica(1 persona por 250,000-500,000
población/año).
 Mortalidad: tasa mortalidad pctes no tratados es
70%. Pctes tratados, tasa mortalidad es 19%, y
más 50% supervivientes moderadas o severos
déficits neurológicos.
 Sexo: relación masculino-femenino es 1:1.
 Edad: distribución bimodal por edad, con 1 pico
ocurrencia en menores de 20 años y mayores de
50 años.
 EHS pacientes jóvenes, representan infección
primaria, mientras pctes más viejos se relaciona
con reactivación infección latente.

10. Historia
 Enfermedad aguda o subaguda, causando signos
focales y generales de disfunción cerebral.
 Esporádica y ocurre sin un patron estacional.
 Presencia de fiebre, cefalea, cambios conducta,
confusion, déficits focales neurológicos y alteraciones
LCR sugestivos EHS. Hallazgos clínicos no
patognomónicos y deben distinguir EHS de otros tnos
neurológicos con presentaciones similares (ej, encefalitis
no-VHS, absceso cerebral, tumor).
 Confirmacion diagnóstico depende identificacion VHS en
LCR por medio reaccion cadena polimerasa o en tejido
cerebral por biopsia.

11. Síntomas típicos
 Fiebre(90%)
 Cefalea(81%)
 Síntomas siquiátricos(71%)
 Crisis epilépticas(67%)
 Vómitos(46%)
 Déficit neurológico focal(33%)
 Perdida memoria(24%)

12. Hallazgos típicos
 Alteracion conciencia(97%)
 Fiebre(92%)
 Disfasia(76%)
 Ataxia(40%)
 Crisis epilépticas(38%)
 Focales(28%)
 Generalizadas(10%)
 Hemiparesia(38%)
 Lesion nervios craneales(32%)
 Perdida campovisual(14%)
 Papiledema(14%)

13. Diagnóstico diferencial
 Absceso cerebral
 Encefalitis(no por VHS)
 Infecciones subdurales y epidurales
 Tumores cerebrales
 Crisis febriles en el niño
 Encefalitis y meningitis en el niño
 Hemorragias e infartos cerebrales

14. Estudios de laboratorio
 Análisis serológicos
Evaluación serológica sangre o
LCR útil diagnóstico
retrospectivo. No en la fase
aguda o subaguda.

15. Estudio LCR
 Pleocitosis mononuclear 10-500 WBCs/mL.
 Conteo celular elevado(naturaleza hemorrágica
proceso patológico base).
 Niveles proteína elevados 60-700 mg/dL.
 Valor glucosa normal o ligeramente disminuída(30-40
mg/dL).
 e/ 5-10% pacientes, espec niños, LCR inicial puede
ser normal. Sin embargo, en exámenes seriados,
conteo celular y proteínas, casi siempre elevados.
 Cultivo viral raramente positivos.

16. Reacción cadena polimerasa
 Análisis LCR para detección DNA VHS ha
reemplazado virtualmente biopsia cerebral como
criterio standard de diagnóstico.
 RCP altamente sensitiva(94-98%) y específica(98-
100%).
 Resultados convierten positivos 24 horas inicio
síntomas y permanecen positivos por 5-7 días
después instaurar terapia antiviral.
 Hallazgos falsos positivos en el curso enfermedad
cuando niveles DNA son bajos(72 horas inicio
síntomas) o cuando hay sangre en el LCR(Hb inhibe
RCP).
 Carga viral en LCR, como medida con RCP es correlacionada con curso clínico
y persistencia DNA viral al final terapia antiviral es asociada con pobre
resultado.

17. Estudios imaginológicos
 Resonancia Magnética Nuclear
 RMN cerebro estudio elección no invasivo establece
alternativa diagnóstica.
 Cambios patológicos, glmente bilaterales, lóbulo
temporal medial y área frontal inferior.
 Confirmación diagnóstico depende identificación
VHS.
 Tomografía axial computarizada
 Puede mostrar cambios lóbulo temporal y
frontal(menor sensibilidad RMN).
 Aprox. tercio pctes EHS TC normal.

20. Otros estudios
 Electroencefalografía
 EEG muestra anormalidades focales, tales como
puntas y ondas lentas o patrones periódicos ondas
lentas angulares lóbulo temporal.
 EEG en 84% sensitivo a patrones anormales, pero
falta especificidad (32%).
 Cambios pueden aparecer más temprano en EEG
que en la RMN.

21. Procederes
 Biopsia cerebral
 Históricamente, considerada como único definitivo
diagnóstico. Su rol ha disminuído con el
advenimiento de la RCP.
 Tasa mortalidad y morbilidad asociada con el
proceder son bajos.
 Los resultados pueden establecer alternativa
diagnóstica tratable(ej, tumor cerebral) y no
tratable(ej, encefalitis viral no VHS).
 Estudios han mostrado certeza RCP LCR y biopsia
cerebral en confirmación diagnóstico EHS.
 Punción lumbar(ver LCR)

22. Tratamiento
 Cuidados prehospitalarios: manejo soporte vía aérea, respiración y circulación(ABCs).
 Cuidados dpto emergencia:
  Necesidad alto índice sospecha en el diagnóstico.
  Asociación con EHS de hallazgos clínicos no patognomónicos.
  El diagnóstico EHS debe ser considerado en cualquier pcte con
progresivo deterioro nivel conciencia, fiebre, hallazgos anormales LCR y déficits
neorológicos focales en ausencia de cualquier otra causa.
  Proceder con pronta evaluación después del diagnóstico.
  Tratamiento empírico recomendado pctes con sospecha EHS, pendiente
confirmación del diagnóstico. Acyclovir(droga de choque), pronóstico pctes no
tratados es pobre.
  Rápida iniciación terapia con acyclovir es crucial para reducir los
riesgos mortalidad y morbilidad.

23. Agentes antivirales
 Objetivo terapia es acortar curso clínico enfermedad, prevenir complicaciones
y las recurrencias.
 Tratamiento choque: ACYCLOVIR.
 Acyclovir trifosfato acyclovir, potente inhibidor de polimerasa DNA
VHS, sin el cuál replicación viral no puede ocurrir. Células humanas no son
afectadas.
 Pocos efectos adversos.
 Excretada por el riñon. La dosis debe ser reducida pctes con disfunción renal.
Nefropatía inducida por cristales puede ocurrir si el máximo de solubilidad
droga libre es excedida. Factores riesgo ésta son administración IV, infusión
rápida, deshidratación, uso concurrente drogas nefrotóxicas, enfermedades
renales de base y altas dosis. El riesgo de toxicidad renal es reducida por
adecuada hidratación del pcte(ej, 1 mL por día de cada 1 mg/d acyclovir).

24. Agentes antivirales(cont)
 Acyclovir EV puede causar flebitis e inflamación local si ocurre
extravasación(ph elevado)
 Tnos gastrointestinales, cefalea y rash: reacciones adversas más frecuentes.
 Considerado apropiado en severas infecciones durante el embarazo.
 Persistencia DNA VHS después tto acyclovir EV y pobres resultados, algunos
han sugerido pctes reciban curso prolongado agente antiviral oral(ej,
valacyclovir).

25. Acyclovir (Zovirax) -selectividad células infectadas.
Acción inhibitoria contra VHS-1 y VHS-2.
 Dosis
 Contraindicación
 Interacciones
 Embarazo
 Precauciones
 10 mg/kg (o 500 mg/m2) EV c/8h por 14-
21 d; dosis infusión de 1 h.
 Hipersensibilidad fármaco.
 Probenecid o zidovudine concomitante
prolonga vida media e incremento
toxicidad SNC.
 Glmente seguro, aunque beneficios
deben sobrepesar riesgos.
 Deterioro renal o uso drogas
nefrotóxicas.

26. Consideraciones adicionales
 Cuidados adicionales:
  Pacientes requieren ingreso UCI.
  Monitorización presión intracraneal.
 Prevención:
  No son conocidas medidas prevención.
  Trasmisión persona-persona no ocurre.
  Tratamiento profiláctico contactos cerrados y
asislamiento especial son innecesarios.

27. Complicaciones
 Crisis epilépticas son comunes. Algunas autoridades
recomiendan tto. DAE profiláctico.
 Edema Cerebral algunas veces tratado con esteroides
(controversial).
 Otra terapia standard por edema cerebral: manitol y
barbitúricos.
 Pacientes con EHS sujetos a similares complicaciones
aquellos seriamente enfermos e inmovilizados con
deterioro nivel conciencia (ej, neumonía aspirativa,
trombosis venas profundas).

28. Pronóstico
  Tasa mortalidad pctes tratados con acyclovir es 19%.
  Secuelas entre sobrevivientes son significativas y dependen edad pcte y
status neurológico en momento diagnóstico.
  Pacientes en coma tienen pobre pronóstico.
  Pacientes no comatosos, pronóstico relacionado con edad. Mejores
resultados pactes menores 30 años.
  Resultados neurológicos en sobrevivientes tratados con acyclovir es
como sigue:
 o No déficits o déficits ligeros - 46%
 o Déficits moderados- 12%
 o Déficits severos- 42%
  Recientes reportes sugieren tasa recaída de 5-10% entre
sobrevivientes(datos no confirmados). Recaídas reportadas podrían estar en
relación con duración inadecuada tto.

29. Peligros Médico-legales:
 Error en considerar posibilidad EHS puede resultar
en demora en diagnóstico y tratamiento y
consecuente riesgo incremento mortalidad y
morbilidad.
 Hallazgos clínicos no patognomónicos.
 Diagnóstico puede ser confirmado solo con RCP o biopsia
cerebral.
 En ausencia cualquier otra causa identificable, considerar
EHS en pcte febril con encefalopatía, anormalidades
neurológicas focales o pleocitosis LCR.
 Considerar uso empírico acyclovir pendiente
confirmación diagnóstico.

30. Otras consideraciones
médico-legales
 Presentación puede ser ligera o atípica en pctes
inmunodeprimidos(ej, infección por HIV o recibiendo
terapia esteroidea).
 o Déficits neurológicos focales, pleocitosis LCR y anomalías
TC pueden estar ausentes de inicio.
 o Tales casos, hallazgos RCP y RMN usualmente anormales.
 o Alto índice sospecha es requerida en todos pctes
inmunodeprimidos con encefalopatía febril.

31. Especial interés
 EHS Neonatal
 Patógeno predominante es HSV-2, gralmente adquirido contacto
secreciones vaginales infectadas durante parto.
 Incidencia approx 1 caso por 3500-5000 nacidos vivos.
 EHS puede ocurrir como infección aislada SNC o como simple
manifestación enfermedad diseminada multiorgánica.
 Tasa mortalidad alta; 18% pctes con EHS aislada y 55% aquellos con
infección diseminada mueren.
 Signos y síntomas desarrollan e/4-11 días después parto. Letargia, pobre
alimentación, irritabilidad, temblores o crisis epilépticas.
 Neonatos con EHS aislada pueden tener inestabilidad temperatura,
fontanela abombada y signos tracto piramidal.
 Pctes con enfermedad diseminada pueden tener signos constitucionales adicionales(ej,
íctero, shock, sangramiento, distress respiratorio).
 En contraste a pctes mayores, neonatos frec tienen lesiones vesiculares de la piel
patognomónicas.

32. Otros elementos de interés
 Modalidades diagnósticas son similares en niños
mayores y adultos. Sin embargo, VHS puede ser
cultivado del LCR en 25-40% neonatos afectados.
 Acyclovir(tratamiento recomendado).
 Alrededor 40-60% sobrevivientes han desarrollado
anomalías después 2 años seguimiento.
 Medidas preventivas incluyen cesárea en mujeres
con infección genital herpética activa y protección
neonatos de personas con infección herpética activa.