Sesión Clínica del CRAIC "Rinosinusitis crónica con pólipos"

Sesión Clínica
Rinosinusitis crónica
con pólipos
Profesor asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Ponente: Dra. María del Rocío Salinas Díaz
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
19 de junio 2020

• Los pólipos nasales son masas inflamatorias benignas que surgen de la
mucosa nasal y senos paranasales.
• Subgrupo de rinosinusitis crónica.
Introducción
Visualización de
pólipos en la
cavidad nasal
Síntomas
rinosinusales
>3 meses
Diagnóstico
Hopkins C. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. N Engl J Med. 2019;381(1):55‐63. doi:10.1056/NEJMcp1800215
Dra. Salinas
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Definición
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1‐464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
Rinosinusitis en adultos se define como:
Inflamación de la nariz y los senos paranasales, caracterizada por 2 o más síntomas,
uno de los cuales debe incluir:
Bloqueo nasal/obstrucción/congestión nasal o descarga nasal (anterior o posterior)
± Dolor u opresión facial
± Pérdida o reducción
del olfato
>12
semanas
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Definición
Pólipos nasales:
Lesiones pediculadas bilaterales en
oposición a la mucosa adoquinada,
visualizada endoscópicamente en el
meato medio.
Bachert, C., Pawankar, R., Zhang, L., Bunnag, C., Fokkens, W. J., Hamilos, D. L., Jirapongsananuruk, O., Kern, R., Meltzer, E. O., Mullol, J., Naclerio, R., Pilan, R., Rhee, C. S., Suzaki, H., Voegels, R., & Blaiss, M.
(2014). ICON: chronic rhinosinusitis. The World Allergy Organization journal, 7(1), 25. https://doi.org/10.1186/1939-4551-7-25
Origen más frecuente: seno etmoidal con proyección hacia el meato medio.
Stevens, W. W., Schleimer, R. P., & Kern, R. C. (2016). Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 4(4), 565–572. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2016.04.012
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Clasificación ICON 2014
Bachert, C., Pawankar, R., Zhang, L., Bunnag, C., Fokkens, W. J., Hamilos, D. L., Jirapongsananuruk, O., Kern, R., Meltzer, E. O., Mullol, J., Naclerio, R., Pilan, R., Rhee, C. S., Suzaki, H., Voegels, R., & Blaiss, M.
(2014). ICON: chronic rhinosinusitis. The World Allergy Organization journal, 7(1), 25. https://doi.org/10.1186/1939-4551-7-25
Rinosinusitis
aguda
Rinosinusitis
crónica
Con pólipos
Sin pólipos
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Clasificación EPOS 2020
Traducido de Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1‐464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Distribución anatómica Dominancia de
endotipo
Ejemplos de fenotipos
Difusa
(Bilateral)
Localizada
Tipo 2
Tipo 2
No tipo 2
No tipo 2
Sinusitis
aislada
RSAF
RScP/ RSCE
RSAF
EACC
Primaria
No RSCE
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doi:10.4193/Rhin20.600
Secundaria
Localizada
Difusa
(Bilateral)
Distribución anatómica Dominancia de
endotipo
Ejemplos de fenotipos
Patología local
Mecánica
Inflamatoria
Inmunitaria
Inmunodeficiencia
selectiva
GPA
GEPA
DCP
FQ
Odontogénica
Fungus ball
Tumor
Clasificación EPOS 2020
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Epidemiología:
Rinosinusitis crónica
La RSC afecta del 5 al 15% de la población general.
16% de la población en EUA.
27.1% en población europea.
El asma ocurre en 20% a 31.9% de los sujetos con RSC.
Bachert, C., Pawankar, R., Zhang, L., Bunnag, C., Fokkens, W. J., Hamilos, D. L., Jirapongsananuruk, O., Kern, R., Meltzer, E. O., Mullol, J., Naclerio, R., Pilan, R., Rhee, C. S., Suzaki, H.,
Voegels, R., & Blaiss, M. (2014). ICON: chronic rhinosinusitis. The World Allergy Organization journal, 7(1), 25. https://doi.org/10.1186/1939-4551-7-25
5% en la
población
general.
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La incidencia
aumenta con la
edad.
Edad promedio de
inicio: 42 años.
Edad típica de
diagnóstico:
40-60 años
2 veces más en
hombres que en
mujeres.
1-4% de la
población general
en EUA.
La prevalencia
(endoscopía) es de
2.7% en adultos.
25 a 30% de RSC.
Epidemiología:
Rinosinusitis crónica con pólipos
7% de todos
los asmáticos.
26- 48% RSCcP
tienen asma.
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doi:10.4193/Rhin20.600
Etiología y patogénesis de RSC
Penetración de la barrera
Medio ambiente
Huésped
ENDOTIPO Remodelado
Enfermedad de vía aerea inferior?
Asma y bronquiectasias
FENOTIPO
Historia natural
Resultado
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Fisiopatología
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Wynne, M., Atkinson, C., Schlosser, R. J., & Mulligan, J. K. (2019). Contribution of Epithelial Cell Dysfunction to the Pathogenesis of Chronic Rhinosinusitis
with Nasal Polyps. American journal of rhinology & allergy, 33(6), 782–790. https://doi.org/10.1177/1945892419868588
Funciones inmunes del epitelio de la vía aérea superior
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Fisiopatología
Inhibición de activador
de plasminógeno tisular
Depósito de
fibrina
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Diagnóstico
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Criterios:
2 o más síntomas + Visualización
• Bloqueo nasal/obstrucción/congestión nasal
• Descarga nasal (anterior o posterior)
• Dolor u opresión facial
• Pérdida o reducción del olfato
Signos endoscópicos:
• Pólipos nasales
• Secreción mucopurulenta
• Edema/obstrucción (meato medio).
Cambios en la TAC:
• Cambios en la mucosa dentro del complejo
osteomeatal y/o senos paranasales.
Diagnóstico
Al menos 1 debe estar
presente.
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Interrogar
✓ Sintomas de asma.
✓ Exacerbaciones con
la ingesta de
salicilatos.
Sintomas
más
comunes:
Obstrucción
nasal 97%
Hiposmia
90%
Alteración
del sueño
Descarga
nasal
Estudios complementarios:
Biometría hemática
IgE total
Pruebas cutáneas
Diagnóstico
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Prevalencia de síntomas cardinales en RSC
Obstrucción nasal Cambios en el olfato Descarga nasal Dolor facial
RSCcP
identificada en
la población
general
RSCcP en
paciente
externo
RSCcP en
pacientes
con cirugía
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Puntaje para pólipos nasales (TAC)
Puntaje Criterio
0 Ausencia de pólipos nasales
1 Pólipos confinados al meato medio y no mas alla del
borde inferior del cornete medio
2 Pólipos que alcanzan el borde inferior del cornete
medio
3 Pólipos grandes que se extienden por abajo del
cornete inferior o medial al cornete medio
4 Pólipos grandes que causan obstrucción completa de
la cavidad nasal
Se
determina
para cada
fosa nasal,
se suman
los 2
puntajes.
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Control clínico
EPOS 2020: Evaluación del control clínico actual de RSC (último mes)
Obstrucción nasal
Olfato
Rinorrea/descarga posnasal
Dolor/presión facial
Trastorno del sueño o fatiga
Endoscopía nasal
(si está disponible)
Tratamiento de rescate
(últimos 6 meses)
Escasa y hialina
Ausente o poco molesto
Ausente o poco molesto
Ausente
No necesario
PresentePresente
Presente en la mayor
parte de la semana
parte de la semana
parte de la semana
parte de la semana
Mucopurulenta en la
mayor parte de la semana
Mucopurulenta en la
mayor parte de la semana
Normal o casi normal
Normal o poco afectado Afectado Afectado
Mucosa afectada Mucosa afectada
Necesidad de 1
tratamiento de rescate
Síntomas persistentes a
pesar de rescate
No controlada
(3 o mas)
Parcialmente controlada
(Al menos 1)
Controlada
(Todos)
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SNOT-22 Sinonasal Outcome Test, 22 ítems
Atención
secundaria
y terciaria
1. Necesidad de limpiar la nariz
2. Prurito nasal
3. Rinorrea
4. Obstrucción nasal
5. Pérdida de olfato o sabor
6. Tos
7. Descarga nasal posterior
8. Descarga nasal filante
9. Sensación de oídos tapados
10. Mareos
11. Dolor de oídos
12. Dolor facial
13. Insomnio
14. Despierta de noche
15. Sueño superficial
16. Despierta cansado
17. Fatiga
18. Baja productividad
19. Baja concentración
20. Frustración/irritabilidad
21. Tristeza
22. Vergüenza
Escala de
Likert 0 al 5
Calidad de vida en pacientes con RSC
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Escala visual análoga (EVA)
Atención
primaria
Leve: EVA 0-3
Moderada: EVA >3-7
Grave: EVA >7-10
Práctica clínica
Investigación :
<5= No molesto
>5= Presente/deteriorado
EVA >5:
Afectación de la calidad de vida en adultos con RSC.
Correlación con SNOT 22.
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Diagnóstico
diferencial
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Diagnóstico diferencial
RSC sin
pólipos
Rinitis
alérgica
Anomalías
estructurales
de la nariz
Causas
neurológicas
de hiposmia
Neoplasia Encefalocele
Unilateral
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Diagnóstico diferencial: Rinitis alérgica
✓ Congestión
nasal fluctuante
✓ Hiposmia
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Enfermedades asociadas con pólipos nasales
Pólipos nasales idiopáticos Rinosinusitis alérgica fúngica
• Pico de incidencia en la 6a
década de la vida.
<
• IgE mediada
• Expansión: proptosis y
afectación visual.
• Suroeste de EUA.
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Vasculitis Fibrosis quística
Enfermedad atópica del
compartimento central
Enfermedades asociadas con pólipos nasales
• Alto índice de sospecha
• Pólipos nasales + asma
• Eosinofilia
• Fatiga, malestar general
• Pólipos antes de los 16
años
• 20% en FQ.
• Inflamación neutrofílica
• IgE mediada
• Alérgenos inhalados
• Pacientes jóvenes con pólipos
• RA en la niñez
Dra. Salinas
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Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina
• Inicio en la adolescencia
• Mayor gravedad y
• recurrencia después de la
cirugía
• Asma de difícil control
• Reacción con ingesta de
salicilatos
• 10% reacción a paracetamol
>
10% de los pacientes
con pólipos nasales.
Desensibilización oral
Dieta baja en salicilatos
Síntomas respiratorios despues de AINE
• Rinorrea, congestión nasal, disnea
Historia de reacción
respiratoria con AINE?
• >1 reacción reportada
• Reacción a 2 o más
AINES
• Última reacción <5 años
RSCcP ± asma?
• Recurrencia de PN
• Pérdida de olfato
• Asma moderada a grave
• Intolerancia al alcohol
• Eosinofilia
Reto con aspirina oral,
bronquial o nasal
Sin reacción
respiratoria a AINES
Confirma/excluye la presencia
de RSC con asma?
• RSC: ORL, endoscopía, TAC
• Asma: Prueba de función
pulmonar, hiperreactividad
bronquial
Diagnóstico
de EREA
EREA
excluída
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Tratamiento
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2 síntomas
Uno de los cuales debe ser obstrucción
nasal y/o descarga nasal
± dolor/presión facial
± hiposmia o anosmia
>12 semanas
Autocuidado
• Educación al paciente
• Solución salina
• CEI
• Evitar antibióticos
• Evitar exacerbantes
6-12 semanas:
Mejoría?
Presencia de síntomas de alarma
• Edema/eritema periorbitario
• Desplazamiento ocular
• Visión doble
• Oftalmoplejía
• Reducción de la agudeza visual
• Cefalea intensa
• Frente inflamada
• Datos de sepsis
• Datos de meningitis
• Signos neurológicos
• Síntomas unilaterales
• Sangrado
• Costras
• Cacosmia
REFERENCIA INMEDIATA
6-12 semanas:
Mejoría?
Referir a primer nivel
Seguimiento en primer nivel
• Aseos salinos
• CEI (si no CEO)
• Educación de técnica
• Evitar antibióticos
• Evaluar comorbilidades
Referir a segundo/tercer nivel
EPOS 2020: Algoritmo para RSC
Dra. Salinas
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Referir a segundo/tercer nivel
Evaluar rasgos tratables/comorbilidades
Historia completa
Endoscopía nasal
RSC difusa/bilateral
RSC localizada/unilateral TAC
(Urgente si se sospecha de tumor)
Diagnóstico descartado
Reconsiderar diagnósticos diferenciales
Diagnóstico confirmado
Pbe. Cirugía/ Referir si es necesario/
sospecha de malignidad
Considerar TAC
Reconsiderar diagnósticos diferenciales
Seguir esquema de manejo EPOS 2020
de RSC difusa/bilateral
Sin RSC (aparente)
Dra. Salinas
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Síntomas de alarma
• Edema/eritema periorbitario
• Desplazamiento ocular
• Visión doble
• Oftalmoplejía
• Reducción de la agudeza visual
• Cefalea intensa
• Frente inflamada
• Datos de sepsis
• Datos de meningitis
• Signos neurológicos
• Síntomas unilaterales
• Sangrado
• Costras
• Cacosmia
RSC
difusa/bilateral
RSC primaria
difusa
6-12 sem:
Mejoría?
Presencia de:
• Sangrado/costras
• Dolor grave
• Pérdida de tejido
• Involucro órganos
Tratamiento médico apropiado
(TMA)
• CEI (gotas/spray/irrigación)
• Aseos salinos
• Educación
• Considerar CEO
Abordaje adicional:
TAC, prick test, laboratorios, evaluar comorbilidades
No tipo 2
• Queja principal
descarga/dolor facial
• Sin asma
• Sin atopia
Endoscopía: purulencia
Lab: IgE normal, sin eosinofilia
Tipo 2
• Queja principal
hiposmia/congestión
• EREA y/o asma
• Atopia
Endoscopía: Pólipos, mucina
eosinofílica
Lab: IgE ↑, eosinofilia
RS alérgica fúngica
• Joven
• Atopia
• Clima húmedo cálido
• Asma
• Prick test positivo para
hongos
RSC difusa secundaria
(p.e. Vasculitis/ desorden
inmune)
• Investigación serológica
• Considerar biopsia
• TAC
• Involucrar especialistas
apropiadas
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6-12 sem: Mejoría?
6-12 sem:
Mejoría?
Aseos salinos
CEI
CEO
Considerar IT
Repetir imagen con
sospecha de recurrencia
Considerar:
• RM sinusal contrastada
• Valoración por
oftalmología y neurocx
• CEO preoperatorios
Terapia adicional
Considerar:
• Biológicos
• Desensibilización a aspirina si
EREA
• ↓ gradual de CEO
• Revisión quirúrgica
TMA ± (antibióticos a largo plazo) o
Cirugía endoscópica funcional de
senos paranasales
TMA ± (antibióticos a largo plazo) o
Cirugía endoscópica funcional de
senos paranasales
CEFSP
• Cirugía extendida para
remover bridas
• Histopatología eosinofilos,
hifas, cristales.
• Cultivo de hongos
Terapia adicional
Considerar:
• Aseos con xylitol
• ATB a largo plazo
• Revisión quirúrgica
Investigación adicional
Considerar:
• RSC difusa secundaria (p.e.
Vasculitis/ desorden inmune)
Dra. Salinas
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Tratamiento
Solución salina
Dra. Salinas
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Solución salina
✓ La irrigación nasal con solución isotónica o ringer lactato
es un tratamiento efectivo en pacientes con RSC.
• No hay datos suficientes para demostrar que un gran
volumen es más efectivo que un aerosol nasal.
✓ + xilitol, hialuronato de sodio y xiloglucano puede tener
un efecto positivo.
Dra. Salinas
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Tratamiento
Corticoesteroides
Dra. Salinas
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Corticoesteroide nasal
✓ Uso a largo plazo efectivo y seguro.
✓ Mejoran los síntomas nasales y la calidad de vida.
✓ Reducen el tamaño del pólipo nasal.
✓ Previenen la recurrencia de pólipos (poscirugía).
✓ Son bien tolerados.
No aconseja dosis o métodos
de administración. (1B-)
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Harvey, R. J., Snidvongs, K., Kalish, L. H., Oakley, G. M., & Sacks, R. (2018). Corticosteroid nasal irrigations are more effective than simple sprays in a randomized double-blinded placebo-controlled trial for chronic
rhinosinusitis after sinus surgery. International forum of allergy & rhinology, 8(4), 461–470. https://doi.org/10.1002/alr.22093
Objetivo: aumentar la exposición de CEI a la mucosa sinusal.
Corticoesteroide nasal: Métodos de administración
Spray Gotas Irrigación Nebulización
Al año en irrigación :
Sin diferencia en SNOT-22.
Mejoría en:
✓ EVA
✓ Congestión nasal y
rinorrea
✓ Puntuación endoscopica
44 sujetos c/RSC pos cirugía:
• Mometasona en spray +
irrigación con placebo
por 1 año
• Mometasona en
irrigación nasal + spray
placebo por 1 año
Dra. Salinas
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Produce una mejoría clínica, tamaño de pólipo y calidad de vida en pacientes con RSCcP.
Leopold, D. A., Elkayam, D., Messina, J. C., Kosik-Gonzalez, C., Djupesland, P. G., & Mahmoud, R. A. (2019). NAVIGATE II: Randomized, double-blind trial of the exhalation delivery system
with fluticasone for nasal polyposis. The Journal of allergy and clinical immunology, 143(1), 126–134.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.06.010
Dra. Salinas
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Corticoesteroide nasal: Diferentes tipos
➢Evidencia insuficiente para sugerir que un tipo de CEI es más efectivo que otro.
➢No está claro si las dosis más altas resultan en una mejoría de los síntomas, pero hubo
evidencia de calidad moderada de un mayor riesgo de epistaxis como un efecto
adverso del tratamiento cuando se usaron dosis más altas.
➢Las dosis habituales tienen una efectividad similar pero menos efectos secundarios.
Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Burton MJ, Schilder AGM. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD011993.
Dra. Salinas
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Método:
91 pacientes con RSCcP
• Metilprednisolona oral
• Budesonida suspensión para
inhalación por nebulización
transnasal
• Budesonida en spray nasal
Antes y después:
• síntomas nasales y
tamaño de pólipos
• marcadores
inmunológicos y de
remodelación de tejidos
• Cortisol sérico
Objetivo: Comparar la eficacia y la seguridad de los CEI a través de
nebulización transnasal, oral y spray intranasal en RSCcP en 2 semanas.
Conclusión: la NB con budesonida es más eficaz vs budesonida en spray en RSCcP y es más segura que la
metilprednisolona oral con respecto a la función del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.
Metilprednisolona oral y la NB con budesonida:
• ↓síntomas y el tamaño de los pólipos
• ↓ eosinófilos
• ↓ células T helper 2
• ↓ proteína catiónica de eosinófilos
• ↓IL-5
• ↓ expresión de las metaloproteinasas de matriz 2 y 9
• ↑células Th1
• ↑ IL-10
• ↑ TGF-β
• ↑ inhibidor tisular de metaloproteinasas 1 y 2
Corticoesteroide nasal: Diferentes tipos
Zhang, Y., Lou, H., Wang, Y., Li, Y., Zhang, L., & Wang, C. (2019). Comparison of Corticosteroids by 3 Approaches to the Treatment of Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps. Allergy, asthma & immunology research, 11(4), 482–497.
Dra. Salinas
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Ciclo corto de esteroide sistémico
• Reducción significativa en la puntuación total de síntomas y de pólipos
nasales.
• 1-2 ciclos de corticosteroides sistémicos por año pueden ser útiles en el
tratamiento con CEI en pacientes con enfermedad parcial o no controlada.
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Implante sinusal de corticoesteroide
Colocación de implantes sinusales liberadores de corticosteroides en el etmoides de
pacientes con poliposis recurrente después de cirugía sinusal.
Reduce significativamente la necesidad de cirugía y la puntuación pólipos nasales.
Reabsorbibles
Liberan esteroide aprox. 90 días
Anestesia local
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Implante sinusal de corticoesteroide
Se evaluó un implante sinusal de furoato de mometasona (1350
mcg) en 2 ensayos controlados aleatorios en 400 adultos con
pólipos nasales que eran candidatos para endoscopía sinusal.
Resultados: en el día 90, los pacientes que recibieron implantes y
aerosol nasal con Mometasona presentaron mejora vs el control
utilizando mometasona spray solo.
• Obstrucción/congestión nasal
• Grado de pólipo bilateral
• Obstrucción del seno etmoidal
Conclusión: los implantes de mometasona + mometasona spray
nasal pueden desempeñar un papel importante en el
tratamiento de pacientes con pólipos nasales, especialmente
aquellos que tienen rinitis alérgica, poliposis extendida,
alteración del olfato, o tener nueva endoscopía en <24 meses.
Stolovitzky, J. P., Kern, R. C., Han, J. K., Forwith, K. D., Ow, R. A., Wright, S. K., Gould, A., Matheny, K. E., Karanfilov, B., Huang, S., Stambaugh, J. W., & Gawlicka, A. K. (2019). In-office Placement of Mometasone Furoate
Sinus Implants for Recurrent Nasal Polyps: A Pooled Analysis. American journal of rhinology & allergy, 33(5), 545–558. https://doi.org/10.1177/1945892419850924
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Tratamiento
Antileucotrienos
Dra. Salinas
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Antileucotrienos
• No se aconseja agregar montelukast al corticoesteroide nasal.
• Utilizar si el paciente no tolera CEI.
• Los estudios que evalúan el efecto de montelukast en pacientes
sin respuesta a CEI son insuficientes.
Dra. Salinas
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Reportes de eventos neuropsiquiátricos con el uso de montelukast
• Nerviosismo
• Depresión
• Problemas para dormir
• Pensamientos y acciones suicidas
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/la-fda-requiere-una-advertencia-mas-fuerte-sobre-los-riesgos-de-eventos-neuropsiquiatricos-asociados
Etiqueta de advertencia
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Tratamiento
Antihistamínicos
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Antihistamínicos
No hay pruebas suficientes para decidir sobre el efecto del uso
regular de antihistamínicos en el tratamiento de pacientes con RSC.
Dra. Salinas
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Tratamiento
Descongestionantes
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Descongestionantes
• La combinación de CEI con descongestionantes parece prevenir el efecto
rebote.
• Bajo nivel de certeza de que agregar un descongestionante nasal a los CEI
mejora la sintomatología en RSC.
• No usar descongestionantes nasales en el RSC.
• En situaciones donde la nariz está muy obstruida, se puede considerar la
adición temporal de un descongestionante nasal al tratamiento con CEI.
Dra. Salinas
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Tratamiento
Antibióticos
Dra. Salinas
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Esquema corto de antibióticos
No está claro:
• Si tiene o no un impacto en los resultados en comparación con el placebo.
• Si tiene un impacto en los resultados de los pacientes con exacerbaciones
agudas de RSC en comparación con el placebo.
Eventos adversos frecuentes: diarrea y anorexia.
Dra. Salinas
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Esquema largo de antibióticos
• No está claro si tiene un impacto en los resultados de los pacientes en adultos con
RSC.
• Riesgo potencialmente mayor de eventos cardiovasculares (macrólidos).
• Hay una necesidad de ensayos de alta calidad, se están llevando a cabo actualmente
en Europa.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Philpott C, le Conte S, Beard D, et al. Clarithromycin and endoscopic sinus surgery for adults with chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps: study protocol for the MACRO randomised controlled trial. Trials.
2019;20(1):246. Published 2019 Apr 29. doi:10.1186/s13063-019-3314-7
Recientemente se han destacado los posibles efectos secundarios cardiovasculares de los antibióticos
macrólidos. La efectividad de los antibióticos se establecerá a través de este ensayo, que puede ayudar a
reducir el uso innecesario y la posible morbilidad. Si se demuestra que el ESS es clínicamente efectivo y
rentable, el ensayo puede alentar una intervención más temprana. Por el contrario, si se demuestra que
no es efectivo, entonces debería haber una reducción significativa en las tasas de cirugía. Los resultados
del ensayo se incorporarán a los otros componentes del programa de investigación MACRO para
establecer las mejores prácticas para el manejo de adultos con RSC y diseñar la vía ideal para el paciente a
través de la atención primaria y secundaria.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Pinto Bezerra Soter, A. C., Bezerra, T. F., Pezato, R., Teles Abdo, T. R., Pilan, R. M., Pinna, F. R., Gevaert, P., van Zele, T., Bachert, C., & Voegels, R. L. (2017). Prospective open-label evaluation of long-term
low-dose doxycycline for difficult-to-treat chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Rhinology, 55(2), 175–180.
Objetivo: evaluar los resultados clínicos del tratamiento con doxiciclina oral a dosis bajas a largo plazo en la RSCcP difícil
de tratar.
Métodos: Estudio prospectivo de 60 pacientes con RSC difícil de tratar que se habían sometido cirugía endoscópica. Los
pacientes se dividieron en dos grupos: 28 recibieron CEI, irrigación con solución salina y doxiciclina (200 mg en el primer
día, seguido de 100 mg una vez al día) durante 12 semanas, mientras que 30 recibieron solo esteroides nasales e
irrigación salina. La medida de resultado principal fue SNOT-20. También se analizaron: asma, rinitis, enfermedad
respiratoria exacerbada por AINE y recuento sérico basal de IgG, IgA, IgE, IgM, ANCA y eosinófilos.
Resultados: Mejoría significativa clínicamente de SNOT-20 en el grupo de doxicilina. Hubo una asociación negativa entre
una mejoría clínicamente significativa de SNOT-20 y la presencia de asma, EREA y niveles elevados de IgE en suero antes
del tratamiento.
Conclusión: Doxiciclina puede ser beneficioso para pacientes con RSCcP, especialmente para pacientes sin asma, EREA o
sin niveles altos de IgE en suero antes del tratamiento.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Tratamiento
Terapia biológica
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Puntos de corte
• Eos tisulares >10/c o eos séricos >250 o IgE total ≥100
• ≥2 ciclos por año ó dosis baja a largo plazo (>3 meses)
• SNOT-22 ≥40
• Anosmia en prueba de olfato (score depende del test)
• Asma con necesidad regular de CEI
Criterios
• Evidencia de inflamación tipo 2
• Necesidad de CE sistémico o
contraindicación para CE sistémico.
• Afectación significativa en la
calidad de vida.
• Pérdida significativa del olfato.
• Diagnóstico de asma comórbida
Indicaciones para tratamiento biológico en RSC con pólipos
Presencia de pólipos bilaterales en un paciente con cirugía endoscópica de senos paranasales
Se requieren 3 criterios
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Codispoti, C. D., & Mahdavinia, M. (2019). A call for cost-effectiveness analysis for biologic therapies in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of
the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 123(3), 232–239. https://doi.org/10.1016/j.anai.2019.07.004
Terapia biológica
Dupilumab
Único aprobado para el tratamiento
de RSCcP.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Chong L, Piromchai P, Sharp S, Snidvongs K, Philpott C, Hopkins C, Burton MJ. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD013513.
DOI: 10.1002/14651858.CD013513.pub2
Dupilumab
Mejor calidad de vida
↓ tamaño de pólipos.
Mejoría en sintomas.
Sin efectos secundarios graves.
Mepolizumab
Baja calidad de evidencia.
Puede tener efectos similares a
dupilumab.
Omalizumab
Baja calidad de evidencia.
Puede ser efectivo o no.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Ren, L., Zhang, N., Zhang, L., & Bachert, C. (2019). Biologics for the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps - state of the art. The World Allergy Organization journal, 12(8), 100050.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Respuesta a tratamiento biológico en RSC con pólipos
Evaluación de 5 criterios
• Reducción del tamaño del pólipo nasal
• Reducción de la necesidad de CE sistémico.
• Mejoría en la calidad de vida.
• Mejoría en el olfato.
• Disminución del impacto de
comorbilidades.
Evaluar respuesta al tratamiento después de 16 semanas
Evaluar respuesta al tratamiento después de 1 año
Descontinuar
tratamiento si
no hay
respuesta en
ninugún
criterio
Excelente respuesta
5 criterios
Respuesta moderada
3-4 criterios
Poca respuesta
1-2 criterios
Sin respuesta
0 criterios
Dra. Salinas
CRAIC Mty

¿Cuándo está
indicada la cirugía?
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Cuando el paciente no responde al
tratamiento médico.
Objetivo de la cirugía:
Mejorar los síntomas del paciente.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1‐464. Published 2020 Feb 20.
DeConde, A. S., Mace, J. C., Levy, J. M., Rudmik, L., Alt, J. A., & Smith, T. L. (2017). Prevalence of polyp recurrence after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. The
Laryngoscope, 127(3), 550–555. https://doi.org/10.1002/lary.26391
La recurrencia es común a los 18 meses de la resección:
60 a 70% de los pacientes posquirúrgicos.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

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