Sibilancias. Prof. Dr. Ortega Martell

1. Dr. José Antonio Ortega Martell
Universidad Autónoma del Edo. de Hidalgo
Pachuca, Hidalgo. México
Vía aérea normal
Vía aérea obstruida

2. • Definición
• Dx Diferencial
• Asma = ¿Enfermedad?
 Síndrome, Fenotipos, Endotipos…
• Conclusiones

3. • Definición
• Dx Diferencial
• Asma = ¿Enfermedad?
 Síndrome, Fenotipos, Endotipos…
• Conclusiones

4. • Ruido respiratorio de tono musical alto,
semejante al silbido, que se encuentra
con mayor frecuencia en la espiración
• Puede ser monofónico (1) o polifónico (n)
• Se genera al obstruirse la vía aérea
produciéndose una vibración de sus
paredes causando un sonido audible

5. • Tono alto
 Espiratorias
• Espiración prolongada
 Obstrucción vía aérea
La causa más
frecuente es el Asma,
pero no la única…

6. • Definición
• Dx Diferencial
• Asma = ¿Enfermedad?
 Síndrome, Fenotipos, Endotipos…
• Conclusiones

7. • Chevalier Jackson (1865 – 1958)
• Universidad de Pittsburgh
• Laringólogo, 1ª endoscopía
• Técnicas para:
• Traqueotomía
• Extracción de
cuerpos extraños

8. • Colección de
+2000 objetos
extraídos
• Campañas de
prevención
• Etiquetas en
cáusticos
• Dilatadores
esofágicos

9. • Aparición súbita:
• Cuerpo extraño
• Tapón de moco
• Anafilaxia
• Crisis asmática
• Bronquiolitis
• Inhalación irritantes
Vías aéreas
superiores
Vías aéreas
inferiores

10. • Aparición recurrente:
• Cuerpo extraño
• Anillo vascular
• TB endobronquial
• Masa mediastinal
• Traqueomalasia
• Reflujo gastroesofágico
• Fístula traqueoesofágica
Vías aéreas
superiores

11. • Aparición recurrente:
 Asma
• Fibrosis quística
• Inmunodeficiencias
• Displasia broncopulmonar
• Deficiencia a 1 antitripsina
• Bronquiolitis obliterante
• Cardiopatías congénitas
Vías aéreas
inferiores

13. Problemas congénitos:
• Traqueomalasia
• Fibrosis quística
• Displasia broncopulmonar
• Malf. cong. de la vía aérea
• Disquinesia ciliar primaria
• Inmunodeficiencias
• Cardiopatías congénitas

14. Rx de tórax : ¿anomalías estructurales?
• Enfisema lobar
• Anillo vascular
• Hernia diafragmática
• Etcétera…

15. • Definición
• Dx Diferencial
• Asma = ¿Enfermedad?
 Síndrome, Fenotipos, Endotipos…
• Conclusiones

16. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25
• Asma = ¿una sola enfermedad?
• Heterogeneidad en Asma
• Múltiples fenotipos
• Características clínicas  molecular

17.  Descripción de signos y síntomas
 Limitación reversible al flujo de aire
 Hiperreactividad de la vía aérea
 Inflamación de la vía aérea … ¿medición?

18. • Células Endoteliales
• Edema
• Adhesinas
• Quimiocinas
• Leucocitos
(Eosinófilos)

19. • Eosinófilos:
• MBP
• ECP
• EDN
• EPO
• LTC4

20. • Hiperreactividad
• T. nerviosas
• Neuropéptidos
• Hipersecreción
• Moco
• Hiperplasia glandular

21. • Broncoespasmo
• Contracción m. liso
• Edema de mucosa
• Hipersecreción
• Remodelación
• Hipertrofia m. liso
• Engrosamiento m. basal

22.  La evolución se define mejor por el inicio
 La gravedad se mide con:
 Síntomas, exacerbaciones y PFR (FEV1 , FEF25-75)
 Fisiopatogenia ayuda a entender fenotipos

23. “Asma”
Inicio
temprano
Inicio
tardío
Síntomas
Exacerbaciones Función
pulmonar
Inflamación Th2 Inflamación  o
No Th2
Fenotipo A Fenotipo B Fenotipo C Fenotipo D
Wenzel S. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25
Evolución
Gravedad
Fisiopatología

24. Propiedades observables
de un organismo,
producidas por la
interacción entre el
genotipo y el medio
ambiente

25. Mecanismo biológico
específico que explica las
propiedades observadas
en el fenotipo

26. Endotipo
(Fisiopatología)
Genotipo
(DNA)
½ Ambiente
(m-org, contaminación)
+ Fenotipo
(Clínica)

27. Asm
a
Adullto
Niño
Grave
Leve
Th2 No Th2
12 años Calidad de vida
Fisiopatología

28. Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

29.  Predominio Th2:
Fenotipo Edad de inicio Gravedad
Asma Alérgica Infancia …
Asma x ejercicio Adolescencia …
Asma x aspirina (EREA) Adulto …
Asma eosinofílica no IgE Adulto …
IgE Eos

30. • Epitelio  iNOS, periostina, eotaxinas, IL-33, TSLP, TGF-b
• Th2 IL-4, IL-13, IL-5  B  IgE  C. Cebadas  M. Químicos
Eosinófilos  enzimas, iRO2, LTC4
m. liso  contracción, hiperplasia
Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

31.  No predominio Th2 /  :
Fenotipo Edad de inicio Gravedad
Asma x Hormonas ♀ Adolescencia …
Asma x obesidad Adolescencia …
Asma neutrofílica (EPOC) Adulto …
Asma x m. liso ( cel) Adulto mayor …
Th17 Neu

32. • Epitelio   IFN,  iRO2, DAMPs, TLRs,  Uniones epiteliales
• Th17:
 IL-17
 Mo, Mf
 Epitelio
  IL-8
 Neutrófilos
 C. cebadas
 Músculo liso
Nature Medicine 2012;18(5): 716-25

33. Asma
Th2
No
Th2
Inicio
temprano
Inicio
tardío
IgE
Eos
Neu

34. • Definición
• Dx Diferencial
• Asma = ¿Enfermedad?
 Síndrome, Fenotipos, Endotipos…
• Conclusiones

35. •No todo lo que silba es asma, pero en todo
paciente con sibilancias siempre debe
descartarse asma…
•Sin olvidar tampoco que no todos los
pacientes con asma silban… y que cuando no
hay respuesta habitual siempre se debe
buscar un Dx diferencial. J A O M

36. Th2 Th17
Leve
Moderado
Grave

37. Respuestaa
antileucotrienos
Respuesta a córticoesteroides
Asma alérgica de
inicio temprano
Asma
eosinofílica de
inicio tardío
Asma
inducida por
ejercicio

38. Fenotipo
Características
Clínicas
Biomarcadores Tratamiento
Alérgico de inicio
temprano
Atopia (IgE)
Alergia
(Ag desencadenante)
IgE específica
Citocinas Th2
 Respuesta esteroides
 Respuesta a a IgE
Eosinofílico de
inicio tardío
Sinusitis frecuente
No IgE
IL-5
Eosinofilia
Respuesta a: a IL-5,
 a LT, No a esteroides
Inducido por
ejercicio
Leve
Intermitente
Células cebadas
Cys leucotrienos
 Respuesta a: a LT,
 b agonistas,  a IL-9
Relacionado con
obesidad
 Mujeres
Muy sintomáticas
No citocinas Th2
iRO2
 Respuesta a:  peso,
 antioxidantes
Neutrofílica
 FEV1
Atrapamiento aire
Neutrofilia en BAL
IL-17, IL-8
 Respuesta a AB
(macrólidos)

39. • ¿Quiénes de los Lactantes y Preescolares
sibilantes tendrán Asma como escolares?
 40% niños < 1 año = 1 episodio de sibilancias
 80% adultos asmáticos = inician < 3 años edad
 30% sibilantes < 6 años = sibilancias > 6 años
 Dx de asma en menores de 3 años ¿?
J Allergy Clin Immunol 2010; August, 126 (2):212-6

40. Fenotipos de Asma en Niños
Martínez F, Castro Rodríguez JA, et al.
Thorax 1997; 52: 946 – 952.
Transitorios Tardíos
Persistentes
Función pulmonar baja H R V A p o s t v i r a l
IgE / sensibilización
Obesidad
♀ Menarca temprana
* Premio
Mundial de
Investigación
Montreal 2002
?

41. Índice Predictivo de Asma
Asma en
uno de los
padres
Eccema en
el
paciente
Dx por Médico
+
-
Eccema en
el
paciente
77% Asma
activa > 6a
+

42. Índice Predictivo de Asma
Rinitis
alérgica
Dx por Médico
+
-
77% Asma
activa > 6a
Sibilancias
sin virus
Eos
> 4%
+
Eos
> 4%
Rinitis
alérgica

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