Caso clínico del mes de mayo,por Nuria Ruiz R1 MFYC C. Aux. Barrio de la Luz

1. ¿ACNÉ A MI EDAD DOCTORES?
Nuria Ruiz Carrasco R1 MFYC
Tutor: Jesús Navas Cutanda

2. CASO CLÍNICO
• Mujer de 47 años
• Antecedentes personales: Exfumadora hace 11 años,
colecistectomia hace 7 años sin complicaciones.
Refiere que siempre ha tenido
tendencia al enrojecimiento
facial en ciertas situaciones,
pero actualmente el
enrojecimiento se acompaña de
acné y en ocasiones sensación
de sofoco facial, lo cual ella
atribuye a que posiblemente
esté empezando a entrar en el
climaterio.

3. CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN FÍSICA: Eritema facial y papulopústulas inflamatorias en mejillas y
frente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: No precisa por el momento
TRATAMIENTO:
Se inicia tratamiento tópico con Metronidazol 0,75% en gel 2 aplicaciones al día.
Se dan recomendaciones a la paciente para evitar posibles factores agravantes.
2 semanas después
Mejoría clínica.
Cambio de tratamiento a Ivermectina tópica (Soolantra 10 mg/g): 1 aplicación/
día durante 4 meses. Revisión en 3 meses. Si no hay mejoría se suspenderá el
tratamiento.

4. ROSÁCEA
• La rosácea es una enfermedad crónica de la piel y a veces de los ojos.
• Presenta periodos de reagudizaciones y periodos más estables.
• Es una enfermedad dermatológica frecuente y se presenta principalmente entre
los 30 y 50 años de edad y es más común en mujeres de piel clara.
Síntomas principales:
1. Coloración rosada de las mejillas y centro de la cara, con telangiectasias. A esta
manifestación también se le llama "cuperosis".
2. Aparición de granos o espinillas. Son lesiones que recuerdan al acné, pero que
se diferencia de éste por la edad en que aparece y porque no presenta
comedones.
3. Flushing: empeoramiento con el calor o cambios de temperatura, el alcohol, la
comida picante, ejercicio físico, el sol y el estrés. Tras estos estímulos, las
personas con rosácea tieneden a ponerse "más coloradas". Esta reacción dura
unos minutos y después se pasa.

5. ROSÁCEA
¿ Cuales son sus causas?
Las causas no se conocen muy bien, pero se piensa que está influida por distintos
factores:
 DISFUNCIÓN INMUNE: parece que las personas con rosácea tienen niveles
mayores de catelicidinas en la piel, unas moléculas que aumentan la
inflamación de la piel y la dilatación de los vasos.
 MICROORGANISMOS: El más directamente ligado a la rosácea es el "demodex
folliculorum", un ácaro minúsculo que vive en los folículos del pelo del ser
humano. Parece que las personas con rosácea tiene una población más grande
de este ácaro que origina algún tipo de reacción en la piel, desencadenando los
síntomas.
 HIPERREACTIVIDAD VASCULAR: el mecanismo por el que esto ocurre no está
claro, pero el hecho es que el flushing es una de las características clave de la
rosácea.

6. ROSÁCEA
FACTORES DESENCADENANTES:
• Calor, frío o viento
• Estancias muy caldeadas o cambios bruscos de temperatura
• Comidas y bebidas muy calientes , con especias, quesos fermentados y alcohol
• Exposición solar
• Ansiedad y estrés
• Uso prolongado de corticoides tópicos
• Algunas mujeres pueden notar el inicio de la enfermedad o empeoramientos
durante la menopausia
DIAGNÓSTICO
Normalmente no es necesario hacer ninguna prueba.
La exploración clínica suele dar las claves.
Cuando no funciona adecuadamente el tratamiento, o si hay sospecha de rosácea
granulomatosa puede ser necesaria una biopsia cutánea, pero esto es raro.

7. ROSÁCEA
TIPOS DE ROSÁCEA:
1. Eritemato-telangiectásico, en el que predomina el enrojecimiento (eritema) del
centro de la cara sobre todo frente, mejillas y mentón. Pueden presentarse
también pequeños vasos sanguíneos llamados "telangiectasias" y son
frecuentes los sofocos.
2. Pápulo-pustuloso, cuando se añaden
sobre el enrojecimiento granos (Pápulas)
y/o espinillas (Pústulas).
1. Rinofima, es frecuente en hombres de
edad avanzada, en los que se produce
un engrosamiento marcado de la nariz.
1. Ocular, cuando hay Inflamación de los párpados (blefaritis), inflamación de la
conjuntiva del ojo (conjuntivitis) estos pueden producir escozor, sensación de
cuerpo extraño e intolerancia a la luz (fotofobia).

8. ROSÁCEA
PROTOCOLO TERAPEUTICO I
1. Información al paciente
La rosácea suele responder al tratamiento médico, si se realiza con regularidad y se
evitan los factores desencadenantes, pero que dicho tratamiento puede ser preciso
mantenerlo durante un tiempo muy prolongado.
También debe informarse sobre las frecuentes recurrencias, que requerirían nuevos
ciclos de tratamiento.
2. Eliminación de factores desencadenantes
Deben ser evitados tanto durante el tratamiento como con posterioridad al mismo,
para disminuir el riesgo de recurrencias
 Si el paciente está utilizando un corticoide tópico de alta potencia, puede
sustituirse inicialmente por hidrocortisona 1%, para evitar un intenso fenómeno
de rebote. Pasadas 1-2 semanas se suspenderá la hidrocortisona.
 Si no resulta posible disminuir la exposición solarse aplicarán fotoprotectores.

9. ROSÁCEA
PROTOCOLO TERAPEUTICO II
3. Tratamiento tópico
Puede resultar eficaz en casos leves y moderados de rosácea, pero puede haber
problemas de tolerancia.
• Metronidazol 0,75% en gel o crema acuosa, 2 aplicaciones/día.
• Clindamicina 1% emulsión, 2 aplicaciones al día.
• Eritromicina 2% en solución o emulsión, 2 aplicaciones al día.
• Ácido azelaico 15% en gel, 2 aplicaciones al día.

10. ROSÁCEA
PROTOCOLO TERAPEUTICO III
4. Tratamiento sistémico
Indicado en los casos moderados-graves y en las formas leves que no respondan
al tratamiento tópico.
Tetraciclinas
Tetraciclina HCl 250 mg/12 horas, que pueden
reducirse a 250 mg/día como mantenimiento.
Doxiciclina 100 mg/día
Minociclina 100 mg/día
Debe mantenerse mínimo 8-12 semanas.
En ocasiones deberá prolongarse durante
meses o años.
Eritromicina
500 mg/12 horas, que puede reducirse
posteriormente a 500 mg/día.
Sólo si alergia u otras contraindicaciones para
el tetraciclinas.
Metronidazol
500 mg/día Consigue una respuesta más rápida, pero a
partir de dosis acumulada de 30 g puede
producir neuropatía. Buena alternativa de
tratamiento inicial, a sustituir por tetraciclinas
para mantenimiento.
Isotretinoína
0,2 – 1 mg/día. Para casos graves de rosácea resistente al
tratamiento convencional. Requiere
consentimiento informado en mujeres en edad
fértil.
Cirugía
cirugía convencional, dermoabrasión,
electrocirugía y laserterapia CO2.
En casos graves de rinofima.

11. NOVEDADES EN EL
TRATAMIENTO

12. Brimonidina tópica (Mirvaso®/Elvaly®) para tratar
el eritema relacionado con la rosácea.
La brimonidina es un alfa-2-adrenérgico, que tradicionalmente se ha usado para el
tratamiento del glaucoma. Su efecto  vasoconstricción de los vasos sanguíneos.
con lo que disminuirá el eritema facial.
Gel de aplicación una vez al día (max.) en las zonas faciales donde más evidente sea
esta rojez. El efecto comienza aproximadamente a los 30 minutos de su aplicación
y puede durar hasta 12 horas. No se ha demostrado que su efectividad disminuya
con el tiempo.
EFECTOS ADVERSOS: Puede causar irritación, picor, sensación de ardor, o incluso
aumento del eritema. Si se produce alguno de estos efectos adversos hay que
suspender la aplicación.
En los estudios realizados hasta el momento se ha visto la aplicación
de brimonidina de forma tópica es segura, ya que su absorción a la sangre es
mínima.
No hay estudios en embarazadas, lactantes ni niños, por lo que se desaconseja en
estos casos.

13. Ivermectina tópica (Soolantra®), indicada para el
tratamiento de la rosácea papulopustulosa.
La ivermectina es un compuesto químico derivado de la avermectina, producida por la
bacteria Streptomyces avermitilis. Se trata de un antiparasitario y antiinflamatorio.
¿Por qué es eficaz en la rosácea?
Se piensa que el demodex folliculorum está implicado. La ivermectina actúa destruyendo
el demodex que vive en los folículos de la piel. Además de las propiedades antiparasitarias,
tiene también propiedades antiinflamatorias y no está del todo claro, cuál de las dos
funciones es la que más importancia tiene en el tratamiento de la rosácea.
La ivermectina en crema al 1% se aplica una vez al día sobre las pústulas. La mejoría se
puede observar a partir de la segunda semana.
Efectos adversos: Irritación de la piel en 1% de los casos.
No se recomienda en embarazadas o lactancia. No existen datos de sus efectos en niños.
INCONVENIENTES: Coste (31€) mayor que otros tratamientos y que en España no está
cubierto por la Seguridad Social.

14. • Todos los pacientes fueron tratados con IV tópica 1 aplicación al día durante 2
meses. Se evaluaron los resultados de forma clínica visual en la semana 4 y en la 8.
• Se comparó la ivermectina con el ácido azelaico (finacea®) y
el metronidazol tópicos (Rozex®), ambos, fármacos que se usan de forma habitual
para la rosácea observandose una mayor efectividad de la ivermectina.
• Se ha descrito rapidos resultados y pocos efectos secundarios en los casos del
estudio.

15. Criterios de derivación a Dermatología
• Confirmación diagnóstica.
• Resistencia a tratamiento convencional. Se
entenderá como tal la falta de respuesta al
tratamiento sistémico pasados 3 meses. No se
considera fallo terapéutico la recurrencia tras
suspender la medicación.
• Indicación de tratamiento quirúrgico

16. BIBLIOGRAFÍA
1. www.especialistasdermatología.com. Rosácea. Protocolo terapéutico Autor:
Eduardo Fonseca Capdevila.
2. www.pabloumbert.com. Instituto de dermatología Dr. Pablo Umbert.
Rosácea.
3. Blog de dermatología doctora Lorea Bagazgoitia. Rosácea.
4. Blog de dermatología doctora Lorea Bagazgoitia. Nuevo tratamiento para la
rosácea.
5. http://escholarship.org. Dermatology online journal 22(8): 6. Treatment of
rosacean with topical ivermectin cream: a serie of 34 cases.
6. Lamas-Doménech N, Collgros H. RR - Eritema facial: claves para el diagnóstico
diferencial. Actas Dermosifiliogr. 2014.