Auditoria de la Calidad

1. Diplomado virtual
AUDITORÍA DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Guía didáctica - Módulo 2
Portada: Pixabay.

2. Autoevaluación
y Definición de
Prioridades
Guía didáctica
Imagen: Pixabay.

3. Conocer los parámetros de
autoevaluación y priorización en
los procesos relacionados con la
auditoría de la calidad de la
atención en salud.
Se espera que, con los temas
abordados en la guía didáctica del
módulo 2: Autoevaluación y definición de
prioridades, el estudiante logre la
siguiente competencia específica:

4. Los contenidos temáticos, para desarrollar en la guía didáctica del módulo 2:
Autoevaluación y definición de prioridades, son:
Autoevaluación
Selección de procesos
y definición de
prioridades

5. Autoevaluación
Tema 1
Imagen: Pixabay.
«La efectividad de los resultados de la autoevaluación
depende del conocimiento teórico y entrenamiento que tenga
el equipo responsable sobre la aplicación de la metodología»
(Ministerio de la Protección Social et al., 2007a, p. 38).
Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, Unión
Temporal: Instituto de Ciencias de la Salud y Centro de Gestión Hospitalaria [CES]. (2007a).
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Guías Básicas para la Implementación de las
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de
la Protección Social.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-
auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

6. 1. Autoevaluación
2. Selección de
procesos a
mejorar
3. Priorización de
procesos
4. Definición de la
calidad esperada
5. Medición inicial
del desempeño de
los procesos
6. Formulación,
ejecución y
evaluación del plan
de mejoramiento
7. Evaluación del
mejoramiento
8. Aprendizaje
organizacional
Daruma. (2018). Paso a paso para la Ruta Crítica PAMEC.
https://www.darumasoftware.com/gestion-salud/guia-ruta-critica-pamec/
En la presente guía se desarrollarán las
fases 1, 2 y 3.

7. La autoevaluación de los prestadores de servicios
de salud representa una fase fundamental para asegurar
un modelo exitoso de auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud, por esta razón es
importante tener en cuenta algunas herramientas y
conceptos propuestos por el Ministerio de Protección
Social, pero también se pueden considerar otros
elementos que facilitan la ejecución y documentación de
la autoevaluación; para efectos didácticos recordemos la
ruta crítica presentada en la guía didáctica del módulo 1.
Introducción
Imagen: Pixabay.

8. El Ministerio de Protección Social et al. proponen, en el documento
Pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud, la implementación de mecanismos para evaluar la satisfacción del
cliente y abordar de manera efectiva los principales problemas de calidad de
la organización.
De manera adicional la normativa vigente establecida para el sector
salud, a través del Decreto 780 de 2016, define algunos lineamientos básicos
a tener en cuenta en lo relacionado con la autoevaluación, tanto desde el
punto de vista de entidades administradoras de planes y beneficios como de
prestadores de servicios de salud.
Iniciaremos el desarrollo temático partiendo de los fundamentos claves
de la autoevaluación y dando respuesta al ¿qué?, ¿quién?, ¿cuándo? y
¿cómo?
Decreto 780 de 2016. (2016, 6 de mayo). Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. Diario Oficial No. 49.865.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de%202016.pdf
Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, y
Asociación Centro de Gestión Hospitalaria. (2007b). Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad. Pautas de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Ministerio de la Protección Social.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-auditoria-
mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf

9. ¿Qué es la autoevaluación?
La autoevaluación consiste en un diagnóstico básico
general de una organización del sector salud (empresa
administradora de planes de beneficios o prestador de
servicios de salud), a través del cual se busca identificar
los problemas de calidad que afectan a la empresa o
aquellos aspectos o características de los servicios de
salud que afectan la satisfacción del usuario.
Imágenes: iStock.
A través de la autoevaluación una organización puede identificar el
¿qué mejorar de la calidad de la atención en salud?

10. La autoevaluación es un proceso que deben llevar a cabo las entidades
administradoras de planes de beneficios (EAPB) y los prestadores de servicios de
salud.
Las EAPB deben hacer la autoevaluación en sus planes de auditoría a la red
de prestadores de servicios de salud en cuanto a:
- Suficiencia de la red.
- Desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia.
- Cumplimiento de requisitos de habilitación por parte de los prestadores.
- Cumplimiento de condiciones de calidad (accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad) (Decreto 780 de 2016).
Clínica Prado. (2020). Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) “EPS”
[Imagen]. http://www.ipsclinicaelprado.com/testimonials/entidades-administradoras-de-planes-
de-beneficios-eapb-eps/
¿Quiénes deben realizar la
autoevaluación?

11. Los prestadores de servicios de salud
realizan la autoevaluación a los procesos
relacionados con la atención en salud en lo
concerniente a las características de la
calidad definidas en el Decreto 780 de
2016:
- Accesibilidad
- Oportunidad
- Seguridad
- Pertinencia
- Continuidad
También realizará autoevaluación a partir de la calidad
observada y percibida por los usuarios e identificada como
«satisfacción».
Imagen: Pixabay.

12. ¿Cómo se realiza el proceso de autoevaluación?
Estándares de
habilitación
Los estándares definidos
para el seguimiento a
riesgos en la prestación
de los servicios de salud
del Sistema Único de
Habilitación
(Resolución 3100 de
2019).
Indicadores
Los indicadores definidos
en el sistema de
información para la calidad
relacionados con el
monitoreo del sistema y
lineamientos para la
vigilancia de eventos
adversos trazadores
(Resolución 0256 de 2016).
Seguridad del
paciente
Política de Seguridad del
Paciente del Sistema
Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención
en Salud.
Estándares de
acreditación
Los estándares del
Sistema Único de
Acreditación que
apliquen, según la
naturaleza de la
institución y los servicios
que oferta.
La autoevaluación debe realizarse teniendo en cuenta:
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

13. Las organizaciones del sector salud,
según su madurez organizacional, podrán
seleccionar cualquier estrategia que les
permita:
▪ Conocer y caracterizar sus procesos.
▪ Identificar brechas entre la calidad
esperada y deseada.
▪ Implementar de acciones preventivas y
correctivas que mejoren el nivel de
satisfacción de los usuarios.
Cuando una institución lleva a cabo
estas actividades podrá:
Incrementar la
probabilidad de que
el paciente/cliente
sea atendido con el
pleno cumplimiento
de sus derechos.
Incrementar la
satisfacción de los
usuarios en términos
de sus percepciones
y sus expectativas.
Incrementar la
eficiencia clínica en
lo referente a la
adecuación en la
utilización de los
recursos.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

14. Para llevar a cabo las etapas de planeación y ejecución de la
autoevaluación, el Ministerio de la Protección Social et al. (2007a) señalan que
deben realizarse los siguientes tres pasos:
Identificar el grupo
organizacional que va
a realizar la
autoevaluación
Capacitar al grupo
responsable de realizar
el proceso de
autoevaluación
Ejecutar el proceso de
autoevaluación

15. A nivel organizacional las personas responsables
de realizar la autoevaluación desempeñan en la
oficina funciones de calidad, control interno, auditoría
y, en caso de no contar con un área específica,
deberá convocarse a miembros de la organización
para la conformación de un comité de calidad y como
responsables de implementar el nivel de autocontrol
de la auditoría para el mejoramiento de la calidad en
salud.
Imagen: iStock.
Identificar el grupo
organizacional que va a
realizar la autoevaluación.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

16. 1. El grupo organizacional responsable de la autoevaluación
deberá estar conformado por miembros de la junta
directiva, usuarios de la institución y colaboradores de
diferentes áreas, sedes y niveles organizacionales.
2. Según la complejidad de la organización se debe definir un
número de participantes mínimo y máximo.
3. El grupo organizacional, a su vez, puede formar diferentes
equipos de acuerdo a la metodología y herramientas
seleccionadas para la autoevaluación. El número de
integrantes por equipo puede variar según la metodología.
Para la ejecución de esta fase se deben tener presente las siguientes recomendaciones:
Imagen: iStock.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

17. Capacitar al grupo responsable de realizar el proceso de
autoevaluación.
La capacitación a los integrantes del grupo organizacional se
puede realizar través de un seminario-taller que tenga como objetivo
principal fortalecer las competencias técnicas en cuanto a:
- Conceptualización teórica del proceso de autoevaluación (ruta
crítica) y normativa vigente (SOGCS, SUH, acreditación, etc.).
- Metodologías disponibles para la realización de un diagnóstico
institucional sobre la calidad.
Imagen: iStock.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

18. La autoevaluación como actividad diagnóstica requiere de planeación y la
programación detallada de los tiempos, recursos y responsabilidades del personal.
A continuación, se comparte una tabla que sirve de registro de esta programación.
Ejecutar el proceso de autoevaluación.
Actividad a
realizar
Descripción Fecha de
inicio
Fecha de
finalización
Responsable Observaciones

19. El Ministerio de la Protección Social en el año 2007 propuso, en el documento Guías Básicas para la Implementación
de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, la siguiente metodología de trabajo
para la implementación de la autoevaluación:
Planeación de la
ejecución de trabajo
Reuniones de trabajo
para autodiagnóstico
Presentación final de
cada equipo
Consolidación informe
final
1. Organización de los
equipos: se sugiere nombrar
un líder en cada equipo, un
secretario(a) que tendrá a
cargo la documentación del
proceso de autoevaluación y
un responsable de la
consolidación de la
información.
2. Organización de los
recursos logísticos: sitios de
reuniones, cronograma de
reuniones, refrigerios,
material, equipos y manejo
de documentación.
1. Lectura rápida y general de
los estándares para la
autoevaluación.
2. Lectura del proceso por
analizar o estándar por
evaluar: el grupo en pleno
estudiará y homologará el
enfoque del criterio
asignado.
3. Identificación de las
oportunidades de
mejoramiento (debilidades)
respecto al lineamiento del
criterio o los estándares.
4. Definición del coordinador
con los miembros de cada
uno de los equipos sobre la
forma como se presentará el
informe (a nombre del
grupo).
1. Plenaria: el líder del proceso
de autoevaluación, el líder
del proceso de auditoría y si
existe el asesor externo,
presidirán la jornada de la
plenaria e invitarán a la
mesa principal a la gerencia
de la institución. Deben
organizar el orden de las
presentaciones y el tiempo
asignado a cada uno de los
equipos, recoger los
documentos de trabajo de
cada grupo y la información
a presentar.
2. Presentación de la
información por cada líder
de equipo.
3. Cierre de la plenaria por
parte de la gerencia.
1. Redacción del informe
consolidado del
autodiagnóstico institucional.
Se sugiere conformar un
equipo para la elaboración
del informe final integrado
por los líderes de los
equipos. El informe debe
consolidarse una vez
terminada la plenaria.
2. Presentación del informe
consolidado del diagnóstico
por parte de los líderes a la
gerencia, el cual será
insumo para la ejecución de
la siguiente etapa de la ruta
crítica.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

20. Tener en cuenta:
Técnicas para la autoevaluación
Aplicar diversas técnicas, tanto
cualitativas como cuantitativas:
✓ Entrevistas a personal y usuarios.
✓ Encuestas a los proveedores de los
servicios.
✓ Análisis de los procesos claves de la
entidad.
✓ La observación directa.
✓ Revisión y análisis de registros,
indicadores e informes institucionales.
✓ Comparar las evaluaciones de gestión de
calidad realizadas en la empresa.
Fuentes de información
✓ Seguimiento a protocolos y guías de
atención.
✓ Buzón de sugerencias, quejas y
reconocimientos.
✓ Lineamientos de la alta gerencia.
✓ Informes de gestión de áreas y procesos.
✓ Indicadores de calidad.
✓ Registros regulares de la organización.
✓ Opinión de usuarios, proveedores y
clientes internos.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007b).

21. Producto de la autoevaluación
«El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a mejorar, en otras
palabras, la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir por parte de la
organización y que pueden a corto, mediano o largo plazo ser objeto de la o las auditorías
operativas» (Ministerio de la Protección Social et al., 2007a, p. 61).

22. Selección de Procesos
y Definición de
Prioridades
Tema 2
Imagen: Pixabay.

23. xxx
Definición de prioridades
«A partir de la identificación de las oportunidades de
mejoramiento se debe establecer a qué procesos
pertenecen. Las oportunidades de mejoramiento que
pueden afectar los resultados de la atención pueden
ser funciones organizacionales como son la
comunicación, la información, partes del proceso en el
ciclo PHVA o un proceso como tal. Es importante
concentrarse en el mejoramiento de los procesos
organizacionales para garantizar atacar las causas raíz
de los problemas, evitando quedarse en la solución de
síntomas» (Ministerio de la Protección Social et al.,
2007b, p. 43).

24. Dado que las instituciones cuentan con recursos
limitados y no es posible realizar mejora simultánea a
muchos procesos, es necesario seleccionar de los
resultados del autodiagnóstico los procesos a mejorar
según criterios previamente definidos por la institución
(oportunidades de mejora identificadas).
El equipo a cargo de realizar la selección debe estar
conformado por los líderes que participaron en la
realización del autodiagnóstico.
Selección de procesos a mejorar
Imagen: Pixabay.

25. En el documento Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el Ministerio sugiere para esta actividad realizar un
taller en el que se desarrollen los siguientes pasos:
Es importante tener en
cuenta que los procesos
objeto de mejora deben
estar relacionados con el
proceso de atención,
centrados en el usuario y en
las buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la
atención en salud.
Presentación general del informe de autodiagnóstico a los participantes.
Entrega a los equipos del consolidado de la autoevaluación de cada uno de ellos.
Presentación de los procesos de la institución, con el propósito de homologar y
recordarlos a quienes participan en el ejercicio. Diferenciación de los procesos
con las áreas de trabajo institucionales (mapa de procesos vs. estructura
organizacional).
Dinámica para que cada equipo clasifique las oportunidades de mejoramiento en
funciones, partes de procesos y procesos.
Realizar un ejercicio de consolidación que permita hacer un listado de la totalidad
de los procesos objeto de mejora.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

26. Técnicas para
priorizar procesos
Para seleccionar
adecuadamente aquellos
procesos que impactan con más
fuerza al usuario se puede
utilizar: 1. Matriz de
priorización
Herramienta para
evaluar opciones
basándose en una
determinada serie de
criterios, como el
riesgo, costo y
volumen, para tomar
una decisión
adecuada y
aceptable.
2. Jerarquización
Selección de
procesos según el
impacto en la
atención.
3. Gráficos de
Pareto
Herramienta de
gestión de la calidad
que argumenta que
el 80 % de los
problemas está
vinculado al 20 % de
sus posibles causas.
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

27. Matriz de priorización
Herramienta utilizada para priorizar procesos a
partir de unos criterios definidos como factores críticos
de éxito.
Los factores críticos de éxito se definen como
aquellos aspectos que, si todos los miembros de la
institución contribuyen para cumplir, permitirán el logro
de los objetivos y metas institucionales.
La herramienta más utilizada para la
priorización de procesos es:
Sostenibilidad
financiera
(resaltando los
costos de la no
calidad)
Rentabilidad social
Satisfacción del
cliente externo
Satisfacción del
cliente interno
Calidad de la
atención
Algunos factores críticos de éxito son:
Ministerio de la Protección Social et al. (2007a).

28. Para el ejercicio de priorización, el factor
crítico de éxito debe ser comprendido de la
misma manera, por tanto, se sugiere la
elaboración de un documento guía con las
definiciones claves de cada uno de los factores
críticos seleccionados para la priorización de
procesos por mejorar.
Es importante aclarar que la matriz de
priorización puede ser utilizada para planear y
para evaluar.
Para la construcción de la matriz se
pueden realizar los siguientes pasos:
1. Cada miembro del equipo asigna un puntaje o calificación al
factor crítico en cada proceso.
2. Se realiza una matriz consolidada para cada grupo y se identifica
el valor que más se repite en el grupo. En caso de que existan
dos valores se exponen las razones de la calificación y se vuelve
a realizar el ejercicio.
3. Se elabora la matriz consolidada para la institución, repitiendo la
dinámica anterior con los resultados de cada grupo.
4. Se consolidan los resultados totales, para esto se multiplican los
valores en forma horizontal, logrando realizar una ponderación.
Tal como se muestra en la siguiente tabla:
Ministerio de la Protección Social et al. (2007b).

29. Algunas instituciones utilizan como
criterios de priorización tres variables:
riesgo, costo y volumen; tal como se
muestra en la siguiente imagen:
Pertuz y Rodríguez (2022) definen los criterios de volumen, riesgo y costo de la siguiente manera:
Volumen. Se refiere a qué tantas veces se ejecuta el procedimiento descrito en la práctica.
Riesgo. Se refiere a que, si falla la práctica, qué riesgo tiene el usuario y la institución.
Costo. Se refiere a que, si se falla en la ejecución de la práctica, qué tan costoso es para la
organización por demandas y costos de no calidad.
Pertuz, C., y Rodríguez, N. (2022). Diseño y aplicación del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad en salud (PAMEC) según el decreto 1011 de 2006 en la IPS Clínica
El Pilar SAS [Tesis de especialización, Universidad de Córdoba]. Repositorio Universidad de
Córdoba.
https://repositorio.unicordoba.edu.co/xmlui/bitstream/handle/ucordoba/5019/pertuzmartinezclau
dia-rodriguezgenesnestor.pdf?sequence=1
Imagen: Pertuz y Rodríguez (2022).

30. Práctica
segura
Criterios Oportunidades de
mejora
Proceso
que
impacta
Priorizar
Sí/No
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Utilización y/o
desarrollo de
software para
disminuir riesgo en
la prestación del
servicio.
La institución cuenta con
generación de alarmas a
través de sistemas que
detectan aparición de
eventos adversos o
indicios de atención
insegura.
Implementar la
generación de alarmas
en historias clínicas, las
cuales permitan
identificar los eventos
adversos en la atención y
posteriormente realizar el
respectivo análisis.
Seguridad del
paciente
Sí 5 3 5 75
Evaluar la
frecuencia con la
cual ocurren los
eventos adversos
y monitorizar
aspectos claves
relacionados con
la seguridad del
paciente.
La institución implementa
la metodología de Paciente
trazador para rastrear la
calidad de atención de un
paciente, utilizando la
historia clínica como guía,
evaluando el cumplimiento
de la atención al paciente
con los estándares y el
cumplimiento de la política
de la organización.
Enfocar este instrumento
en criterios relacionados
con eventos adversos en
la atención, midiendo el
impacto de las
actividades realizadas.
Seguridad del
paciente
Sí 5 5 5 75
Ejemplo de matriz diligenciada cuyos criterios son: riesgo, costo y volumen
Pertuz y Rodríguez (2022).

31. Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos como material de consulta de los participantes
en el diplomado virtual en AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD del Politécnico de
Colombia, y solo podrá ser reproducida con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla en los
escritos donde se utilice la información que aquí se presenta.
GUÍA DIDÁCTICA 2
M2-DV19-GU02
MÓDULO 2: AUTOEVALUACIÓN Y DEFINICIÓN DE PRIORIDADES
© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2022
Medellín, Colombia
Proceso: Gestión Académica Virtual
Realización del texto: equipo docente
Revisión del texto: Comité de Revisión
Diseño: Comunicaciones
Editado por el Politécnico de Colombia.