aa

1. APENDICITIS AGUDA:
ACTUALIZACIÓN GUIAS JERUSALEM
2020 Y TECNICA QUIRURGICA

3. CONTENIDO
• INTRODUCCIÓN
• FISIOPATOLOGÍA
• DIAGNÓSTICO
• MANEJO NO QUIRURGICO DE AA NO COMPLICADA
• TIEMPO DE APENDICECTOMIA
• MANEJO QUIRÚRGICO
• EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA
• APENDICITIS PERFORADA CON FLEGMON O ABSCESO
• ANTIBIOTICOTERAPIA PERIOPERATORIA
• ALGORITMO DE MANEJO PACIENTE ADULTO
• TECNICA QUIRURGICA VIA LAPAROSCOPICA
• TECNICA QUIRURGICA VIA ABIERTA

4. INTRODUCCIÓN
ESTÁ ENTRE LAS CAUSAS MÁS
COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO (7-10%) CON UN DX
RETADOR Y CONTROVERSIAS SOBRE
SU MANEJO
2015 WSES PRIMER CONSENSO
PARA DX Y TRATAMIENTO –
ESTABLECEN GUIAS BASADAS EN
EVIDENCIA
INCIDENCIA EN PAISES
DESARROLLADOS: 5.7 A 50
PACIENTES POR 100.000
HABITANTES POR AÑO, CON DOS
PICOS
TASA DE PERFORACIÓN: 16-40%,
MAYOR FRECUENCIA EN LOS
EXTREMOS DE LA VIDA
RIESGO DE MORTALIDAD OSCILA
ENTRE 0.1 A 5%, AUNQUE LA
PERFORACIÓN NO ES SIEMPRE EL
RESULTADO INEVITABLE
MAS DE 300.000
APENDICECTOMIAS SE REALIZAN
ANUALMENTE EN USA
COMPLICACIONES MÁS COMUNES:
- ISO
- AIA
- ILEO
ABIERTA (11%) - LAPAROSCOPICA
(8.7%)
157 ARTICULOS REVISADOS
7 TEMAS
30 PREGUNTAS
48 ENUNCIADOS
51 RECOMENDACIONES

5. FISIOPATOLOGIA
OBSTRUCCIÓN
DEL LUMEN
APENDICULAR
(HIPERPLASIA
LINFOIDE,
FECALITOS,
TUMORES O
CUERPOS
EXTRAÑOS)
SECRECIÓN
MUCOSA Y
CRECIMIENTO
BACTERIANO
DISTENCIÓN Y
AUMENTO DE LA
PRESIÓN
INTRALUMINAL
OBSTRUCCIÓN
DEL FLUJO
LINFÁTICO Y
VENOSO
APÉNDICE
EDEMATOSO E
ISQUÉMICO CON
RESPUESTA
INFLAMATORIA
NECROSIS DE LA
PARED Y
TRASLOCACIÓN
BACTERIANA
APENDICITIS
GANGRENOSA
PERFORACIÓN Y
COMPLICACIONE
S (PERITONITIS
Y/O ABSCESO)

6. DIAGNÓSTICO

7. ¿CUÁL ES EL VALOR DE LAS ESCALAS CLÍNICAS EN EL
MANEJO DE ADULTOS CON SOSPECHA DE APENDICITIS?
¿PUEDEN SER LA BASE DE UN MANEJO ESTRUCTURADO?
REVISION SISTEMATICA 2017: LA MEJOR ESCALA CLINICA ES EL AIR
CON S92% Y E63%.
SUECIA 2017 ESTUDIO RETROSPECTIVO 1152 PACIENTES:
IMPLEMENTACION DE ESCALA AIR, EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
HAY UNA DISMINUCION EN LA TOMA DE IMAGENES 19% VS 34.5%
Y LA EXPLORACIÓN NEGATIVA 1.6% VS 3.2%
RIPASA SE UTILIZA MÁS PARA POBLACIÓN ORIENTAL CON UNA
S96%, PERO EN IRLANDA SE HIZO UN ESTUDIO RETROSPECTIVO EN
2016, QUE MUESTRA UTILIDAD PARA OCCIDENTE CON S85% Y
E69.8%
SUDAFRICA 2018 ESTUDIO RETROSPECTIVO 133 PACIENTES.
ALVARADO EN VIH+ S69% E80% >8. VIH+ VALOR REQUERIDO PARA
PREDECIR AA ES 8.
ESTUDIO RETROSPECTIVO 2019 CON 310 PACIENTES >65 AÑOS:
SOLO 62% DE PACIENTES CON AA ALCANZARON EL PUNTO CORTE
CON ALVARADO
ESTABLECER EL DX CON BASE EN
PRESENTACIÓN CLINICA Y EXAMEN
FISICO ES DESAFIANTE
ESCALAS CLINICAS SOLAS (AAS, AIR
Y ALVARADO) SON SENSILES PARA
DESCARTAR AA EN PACIENTES DE
BAJO RIESGO, DISMINUYENDO
IMAGENES Y EXPLORACIONES
NEGATIVAS
ALVARADO NO ES ESPECIFICO
PARA DIAGNOSTICAR AA EN
ADULTOS ANCIANOS Y MENOS
SENSIBLE EN VIH+
AIR Y AAS: MEJOR PREDICCIÓN
CLINICA EN ADULTOS CON
SOSPECHA DE AA
REALIZAR ENFOQUES
INDIVIDUALIZADOS,
ESTRATIFICANDO RIESGO Y
PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD
SEGUN EDAD, SEXO, SYS
USAR ESCALAS CLINICAS PARA
EXCLUIR AA E IDENTIFICAR
PACIENTES CON RIESGO
INTERMEDIO PARA TOMA DE
IMAGENES.
NO HACER DX EN EMBARAZADAS
CON SYS UNICAMENTE. TOMAR
PARACLINICOS
NO USAR ALVARADO PARA
CONFIRMAR AA EN ADULTOS
USAR AIR Y AAS COMO
PREDICTORES CLINICOS DE AA

9. ¿CUÁL ES EL ROL DE LOS BIOMARCADORES
SÉRICOS EN LA EVALUACIÓN DE ADULTOS CON
CARACTERÍSTICAS CLINICAS QUE SUGIERAN AA?
ESTUDIO PROSPECTIVO USA 2016: 442 PACIENTES,
PROPONEN PANEL CON CONTEO DE LEUCOCITOS,
PCR Y PROCALCITONINA S97.5% E36.5%.
ESTUDIO PROSPECTIVO TUNEZ 2018: PCR TIENE
VALOR DIAGNOSTICO MODERADO.
SON UNA HERRAMIENTA
DIAGNOSTICA
PROMETEDORA PARA
IDENTIFICACIÓN DE
CASOS NEGATIVOS O
AA COMPLICADA EN
ADULTOS.
UNA COMBINACION DE
CLÍNICA, LABORATORIO
Y ECOGRAFIA, PUEDE
MEJORAR
SIGNIFICATIVAMENTE LA
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
DIAGNOSTICAS
RECOMENDACIÓN: SE
REQUIERE MAYOR
EVIDENCIA PARA PODER
RECOMENDARLOS.

10. ¿CUÁL ES EL CAMINO ÓPIMO PARA
TOMAR UNA IMAGEN EN UN
ADULTO CON SOSPECHA DE AA?
REVISION SISTEMATICA 2017: POCUS S91% E97%
ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO 60
PACIENTES FINLANDIA 2020 OPTICAP: PRECISION
DIAGNOSTICA BAJA DOSIS DE CONTRASTE 79%
(3.33 MSV) VS ESTANDAR 80% (4.44MSV)
COCHRANE 2012 REVISION SISTEMATICA: 10280
PACIENTES. TAC S95% E94%. NO HAY DIFERENCIA
ENTRE DOSIS BAJA Y ESTANDAR
COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA 2018: EN
EMBARAZADAS, ECOGRAFIA COMO PRIMERA LINEA
Y RMN SEGUNDA LINEA EN CASOS NO
CONCLUSIVOS.
ESTUDIO RETROSPECTIVO ISRAEL 2016: EN
TERMINOS GENERALES, RMN GOLD STANDARD
S89% E100% EN EMBARAZADAS.
COMBINACION ECOGRAFIA +
ESCALAS CLINICAS MEJORAN S
Y E, SIN NECESIDAD DE TAC
PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO, PUEDEN
BENEFICIARSE DE
OBSERVACION E IMÁGENES
PACIENTES CON ALTO RIESGO
SEGUN ALVARADO/AIR/AAS
<40 AÑOS NO REQUIEREN
IMÁGENES
POCUS ES UNA HERRAMIENTA
DX CONFIABLE CON S Y E
SATISFACTORIA EN AA
USO RUTINARIO DE
ECOGRAFIA + ESCALAS
CLINICAS MEJORA S Y E
REDUCIENDO USO DE TAC
SE RECOMIENDA EL USO DE
IMAGENES DE MANERA
SISTEMATICA EN RIESGO
INTERMEDIO
EVITAR IMAGENES EN <40
AÑOS CON ALTO RIESGO DE
AA POR ESCALAS CLINICAS
POCUS COMO PRIMERA LINEA
DX EN ADULTOS Y NIÑOS EN
CASO DE REQUERIR IMAGENES

11. MANEJO NO QUIRÚRGICO DE
AA NO COMPLICADA

12. ¿ES EL MANEJO NO QUIRURGICO CON O SIN
ANTIBIOTICO UN TRATAMIENTO SEGURO Y EFECTIVO
PARA PACIENTES CON AA NO COMPLICADA?
ESTUDIO CONTROLADO EN FINLANDIA:
RECURRENCIA A 5 AÑOS DE 39.1%
ESTUDIO PROSPECTIVO 2013: LA PREVALENCIA DEL
FECALITO EN AA PERFORADA ES DEL 31.4% VS
14.6% EN APENDICITIS NO PERFORADA
ESTUDIO PROSPECTIVO EN GESTANTES: FALLA
TERAPEUTICA DEL MNO ES DEL 25% CON TASA DE
RECURRENCIA EN EL MISMO EMBARAZO DEL 12%
ESTRATEGIA DE
UTILIZAR
ANTIBIOTICOS ES
SEGURA Y EFECTIVA
EN PACIENTES MUY
SELECCIONADOS
CON AA NO
COMPKICADA.
SIEMPRE TENER EN
CUENTA RIESGO DE
RECURRENCIA DEL
39% A 5 AÑOS.
DISCUTIR EL MANEJO
NO OPERATORIO
CON ATB COMO UNA
ALTERNATIVA SEGURA
AL PROCEDIMIENTO
QURURGICO EN
PACIENTES CON AA
NO COMPLICADA EN
AUSENCIA DE
APENDICOLITO.
EVITAR EL MANEJO
NO OPERATORIO EN
AA DURANTE EL
EMBARAZO.

13. ¿CUÁL ES EL MEJOR MANEJO NO QUIRURGICO
EN PACIENTES CON AA NO COMPLICADA?
REVISION SISTEMATICA 2017: EFICACIA TERAPEUTICA DEL MANEJO
QUIRURGICO DEL 98.3% VS MNO DEL 75.9%. COMPLICACIONES SE
MUESTRAN EN MAYOR PORCENTAJE EN EL MNO.
COREA DEL SUR ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO: POSIBILIDAD DE
RESOLUCION ESPONTANEA DE AA NO COMPLICADA. LA FALLA
TERAPETUCIA DEL MANEJO ATB VS NO ATB NO CAMBIA MUCHO: 20.7% VS
23.4%.
FINLANDIA ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO MULTICENTRICO:
BUSCA DETERMINAR LA VIABILIDAD DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA DEL ATB
ORAL VS IV + ORAL EN AA NO COMPLICADA.
LA EVIDENCIA SUGIERE
QUE ESTA INDICADO
EL USO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA
IV CON
SUBSCECUENTE
CONVERSION A VIA
ORAL SEGÚN
CONDICION CLINCA.
LA AA NO
COMPLICADA PODRIA
RESOLVER
ESPONTANEAMENTE
CON TASAS DE FALLO
SIMILARES A LAS DEL
MANEJO NO
OPERATORIO, CON
MENOR COSTO Y
MENOR ESTANCIA
HOSPITALARIA. EN LA
ACTUALIDAD LA
EVIDENCIA ES MUY
LIMITADA PARA DEFINIR
UNA
RECOMENDACIÓN.
ESQUEMA ANTIBIOTICO QUE DEBE LELVARSE POR 48 HORAS Y ESTAN RECOMENDADOS DURANTE 7 A 10 DIAS. 48
HORAS IV Y DESPUES ORAL.
AMOXICILINA/CLAVULANATO 1.2 – 2.2 G C/6H
CEFTRIAXONA 2 G C/24H + METRONIDAZOL 500 MG C/6 H
CEFOTAXIME 2 G C/8H + METRONIDAZOL 500 MG C/6H
ALERGIA A BETALACTAMIOS:
CIPROFLOXACINA 400 MG C/8H + METRONIDAZOL 500 MG C/6H
MOXIFLOXACINA 400 MG C/24H

14. TIEMPO DE APENDICECTOMIA

15. ¿EL RETRASO HOSPITALARIO EN EL MANEJO
QUIRURGICO AUMENTA LA TASA DE COMPLICACIONES
O PERFORACION CON AA NO COMPLICADA?
ESTUDIO RETROSPECTIVO EEUU 2018: A PARTIR DEL DIA 3
EMPIEZA A AUMENTAR MORTALIDAD Y COMPLICACIONES
Y MAYOR RIESGO DE PERFORACION A LAS 72H
METAANALISIS 2018: RETRASO DE 24H EN LA
APENDICECTOMIA NO AUMENTA EL RIESGO DE
PERFORACIÓN NI COMPLICACIONES
RETRASO EN EL MANEJO
QUIRURGICO
INTRAHOSPITALARIO DE
HASTA 24H ES SEGURO EN
AA NO COMPLICADA Y
NO AUMENTA TASA DE
COMPLICACION O
PERFORACION. SE DEBE
PLANEAR MANEJO
MINIMIZANDO EL RETRASO.
RETRASAR LA
APENDICECTOMIA DE AA
NO COMPLICADA MAS DE
24 HORAS SE RELACIONA
CON AUMENTO EN
RIESGO DE DESELNACES
ADVERSOS
RECOMENDACIÓN 1:
PLANEAR APENDILAP
SEGÚN DISPONIBILIDAD EN
LAS PRIMERAS 24 HORAS
EN CASO DE AA NO
COMPLICADA,
MINIMIZANDO EL RETRASO
RECOMENDACIÓN 2:
EVITAR RETRASAR
APENDICECTOMIA PARA
MANEJO DE AA NO
COMPLICADA CON
INDICACION DE MANEJO
QUIRURGICO POR MAS DE
24 H

16. MANEJO QUIRÚRGICO

17. ¿LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA CONFIERE UN
RESULTADO SUPERIOR RESPECTO A LA ABIERTA EN ADULTOS?
COCHRANE METAANALISIS 2010: MENOR ISO, MENOR DOLOR POP, MENOR ESTANCIA
HOSPITALARIA
METAANALISIS 2015: TIEMPO QX ES MENOR CON APENDICECTOMIA ABIERTA 7.6 A 18
MIN.
ESTANCIA HOSPITALARIA MENOR EN APENDILAP 0.16 A 1.13 DIAS
SALVEDAD: HASTA
2001, TODOS LOS
ESTUDIOS APOYABAN
LA TECNICA ABIERTA
SOBRE LA
LAPAROSCOPICA.
VENTAJAS APENDILAP:
MENOR DOLOR, ISO,
ESTANCIA, RETORNO
TEMPRANO AL
TRABAJO, COSTO
TOTAL Y MEJOR
CALIDAD DE VIDA.
SE RECOMENDIA EL
ABDORAJE
LAPAROSCOPICO
ANTES QUE EL
ABIERTO EN
COMPLICADA Y NO
COMPLICADA SI SE
TIENE DISPONIBILIDAD
Y EXPERIENCIA
EN APENDILAP, ¿CONFIERE ALGUNA VENTAJA LA TECNICA DE UN
SOLO PUERTO VS LA CLÁSICA DE 3 PUERTOS?
METAANALISIS 2014: TECNICA DE MONOPUERTO TIENE MÁS TIEMPO OPERATORIO Y
MAS DOSIS DE ANALGESIA. NO SE APOYA SU USO.
REVISION SISTEMATICA CON METAANALISIS 2016: MENOR TIEMPO OPERATORIO Y MENOR TASA DE
CONVERSIÓN EN TECNICA CLÁSICA. LA ESTÉTICA ES MEJOR EN UN SOLO PUERTO.
NO HAY DIFERENCIAS EN COMPLICACIONES, ILEO, ESTANCIA HOSPITALARIA, RETORNO AL TRABAJO
O DOLOR POP.
APENDILAP POR
PUERTO UNICO ES
SEGURA Y
EFECTIVA, SIN
EMBARGO EL
TIEMPO
QUIRURGICO ES
MAS LARGO,
REQUIERE MAYOR
ANALGESICA Y SE
ASOCIA A MAYOR
INCIDENCIA DE ISO.
RECOMENDACIÓN:
USO DE TECNICA
CONVENCIONAL DE
3 PUERTOS PARA
APENDILAP POR
MENOR TIMEPO
OPERATORIO,
MENOR DOLOR Y
MENOR INCIDENCIA
DE ISO

18. ¿ESTA INDICADA LA APENDILAP SOBRE
LA ABIERTA EN GRUPOS ESPECIFICOS?
REVISIÓN SISTEMATICA 2019 EN >65 AÑOS: OFRECE MENOS
MORTALIDAD, COMPLICACIONES, ISO Y ESTANCIA
HOSPIALARIA
REVISIÓN SISTEMÁTICA 2015 OBESOS: MENOR
MORBIMORTALIDAD E ISO.
REVISIÓN SISTEMÁTICA 2019 4694 EMBARAZADAS:
INICIALMENTE SE CONSIDERABA QUE AUMENTABA LA
PERDIDA FETAL. ISO ES MENOR Y NO HAY DIFERENCIA EN PPT
APENDILAP HA
MOSTRADO
VENTAJAS
RELEVANTES EN
OBESOS,
ANCIANOS Y PTES
CON MULTIPLES
COMORBILIDADES:
DIMINUYE
MORTALIDAD, ISO,
TIEMPO
OPERATORIO Y
ESTANCIA
HOSPITALARIA
ES SEGURA
DURANTE EL
EMBARAZO EN
TERMINOS DE
PERDIDA FETAL O
PTT, SE PREFIERE
POR MENOR
ESTANCIA
HOPSTIALARIA E
ISO.
¿ESTÁ RECOMENDADO EL USO DE DRENAJES ABDOMINALES
POSTERIOR A APENDICECTOMIA COMPLICADA POR AA EN
PACIENTES ADULTOS?
REVISIÓN SISTEMÁTICA 2018: RIESGO DE ISO CON EL USO DE DREN 37% VS 35.4% AL
NO USARLO, NO ES SIGNIFICATIVO. MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES A 30 DIAS
CON EL DREN, SIN EMBARGO, ES UNA EVIDENCIA DE BAJA CALIDAD
SUIZA 2011 ESTUDIO RETROSPECTIVO: COMPLICACIOONES CON DREN EN 18.5% VS
NO DREN EN 7%. ESTANCIA HOSPITALARIA TAMBIEN DISMINUYE SIN EL USO DEL DREN.
ARGENTINA 2016 ESTUDIO RETROSPECTIVO: INFECCIÓN INTRAABDOMINAL MAYOR
CON EL USO DE DREN. ESTANCIA HOSPITALARIA SIN DREN 2.9D VS CON DREN 5.2D
SE DESACONSEJA EL
USO DE DRENAJES
EN POP DE
APENDICECTOMIA
POR APENDICITIS
PERFORADA Y
ABSCESO O
PERITONITIS.
MAYOR ESTANCIA
HOSPITALARIA Y
MORBILIDAD
RECOMENDACIÓN:
EVITAR EL USO DE
DRENAJES
ABDOMINALES
POSTERIOR A
APENDICECTOMIA
POR AA
COMPLICADA EN
ADULTOS.

19. ¿LA ASPIRACIÓN SOLA CONFIERE VENTAJAS CLINICAS SOBRE EL
LAVADO + ASPIRACIÓN EN PACIENTES CON AA COMPLICADA?
METAANALISIS 2019: LA IRRIGACION NO AUMENTA NI DISMINUYE LA
INCIDENCIA DE AIA, PERO SI AUMENTA EL TIEMPO QX EN 7 MIN
REVISION SISTEMATICA CON META ANALISIS EN 2018: NO HAY DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA EN ISO, AIA, NI ESTANCIA HOSPITALARIA EN AMBAS OPCIONES.
LA IRRIGACIÓN
PERITONEAL NO TIENE
NINGUNA VENTAJA
SOBRE EL USO DE
SUCCIÓN SÓLA
DURANTE LA
APENDILAP, NO
PREVIENE AIA NI ISO
EN ADULTOS NI
PEDIATRICOS
SE INDICA EL USO DE
SUCCIÓN SÓLA EN
PTES CON AA
COMPLICADA CON
COLECCIONES
INTRAABDOMINALES
DURANTE LA
APENDILAP
¿EL TIPO DE TECNICA DE DISECCION DEL MESO APENDICE
PRODUCE DISTINTO RESULTADO CLINICO PARA LOS PACIENTES
LLEVADOS A APENDICECTOMIA?
ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO CROACIA 2017: MAYOR DAÑO EN EL
MESO APENDICE Y EN LA BASE APENDICULAR CON LIGASURE, SIN EMBARGO EL
TIPO DE INSTRUMENTO NO SE ASOCIA A COMPLICACIONES.
ESTUDIO RETROSPECTIVO USA 2015: NO HAY DIFERENCIA EN EL USO DE STAPLER
LINES (SIMPLE O DOBLE) O BISTURI ULTRASONICO. Y EL TIEMPO OPERATORIO VA A
SER MENOR CON STAPLER SIMPLE
ESTUDIO EN CONEJOS NZ: COMPARA ELECTROCOGULACION MONOPOLAR,
BIPOLAR, LIGASURE Y BISTURI ULTRASONICO. LIGASURE Y BISTURI ULTRASONICO
GENERAN MAYOR LESION TERMICA, PERO UNA HEMOSTSAIA COMPLETA.
NO HAY DIFERENCIA
CLINICA EN LOS
RESULTADOS, ESTANCIA
HOSPITALARIA O TASAS
DE COMPLCIACIONES
ENTRE LAS DISTINTAS
TECNICAS PARA
DISECCION DEL
MESENTERIO
SE SUGIERE EL USO DE
ELECTROCOAGULACION
MONOPOLAR Y
ENERGIA BIPOLAR POR
SER LA TECNICA MÁS
COSTOEFECTIVA. EL
USO DE OTROS
DISPOTIVOS ESTÁ A
CRITERIO DEL CIRUJANO
Y DISPONIBILIDAD DE
RECURSOS.

20. ¿EL TIPO DE TECNICA DE CIERRE DEL MUÑON
GENERA DIFERENCIA EN EL RESULTADO CLINICO
DE PACIENTES CON AA LLEVADOS A
APENDICECTOMIA?
HOLANDA 2019 ESTUDIO OBSERVACIONAL 1369
PACIENTES: EL TIEMPO QX ES MENOR CON ENDOLOOPS
QUE CON ENDOSTAPLER, DE TODAS MANERAS LA TECNICA
NO SE ASOCIA A COMPLICACIONES INFECCIOSAS.
REVISIÓN SISTEMÁTICA 2019: MENOS ISO CON
ENDOSTAPLER, SIN CAMBIOS SEGÚN LA TÉCNICA DE CIERRE
DEL MUÑON.
COCHRANE REVISIÓN 2017: NO HAY DIFERENCIA EN
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS NI POP SEGÚN LAS
TECNICAS.
REVISIÓN SISTEMÁTICA 2017: LIGADURA CON SUTURA EN
AA VA A SER SUPERIOR PARA INFECCION DE ISO TANTO
SUPERFICIAL COMO ORGANO ESPACIO.
CHINA 2015: LA LIGADURA SIMPLE ES SUPERIOR A LA
INVERSION DEL MUÑON
NO HAY VENTAJA CLINICA
EN EL USO DE
ENDOSTAPLER SOBRE
ENDOLOOPS PARA EL
CIERRE DEL MUÑON EN
NIÑOS Y ADULTOS EN AA
SE DEBE PREFERIR
LIGADURA SIMPLE SOBRE
INVESION DEL MUÑON
VIA ABIERTA O
LAPAROSCOPICA YA QUE
SE ASOCIA CON MENOR
TIEMPO OPERATORIO,
MENOR ILEO Y
RECUPERACION MAS
RAPIDA
RECOMENDACIÓN: USO
DE ENDOLOOPS,
LIGADURA CON SUTURA
O CLIPS POLIMERICOS
PARA EL CIERRE DEL
MUÑON EN ADULTOS Y
NIÑOS EN AA.
RECOMEDNACION: SE
INDICA EL USO DE
LIGADURA SIMPLE SOBRE
INVERSION DEL MUÑON
EN APENDICECTOMIA
ABIERTA O
LAPAROSCOPICA.

21. CLASIFICACIÓN
INTRAOPERATORIA DE LA AA

22. ¿CUAL ES EL VALOR DE LOS SISTEMAS
DE CLASIFICACIÓN INTRAOPERATORIA
PARA GRADUAR LA AA?
UK ESTUDIO DE COHORTE MULTICENTRICO 2015: NO HAY
CONCORDANCIA CIRUJANO-PATOLOGO EN EL 12% DE LOS
PACIENTES. 27% DE LOS APENDICES NORMALES SMUESTRAN
INFLAMACION EN LA HISTOLOGIA, Y EL 9.6% DE LOS APENDICES
INFLAMADOS TIENEN UNA HISTOLOGIA NORMAL.
ESTUDIO OBSERVACIONAL MULTICENTRICO PROSPECTIVO POSAW
(44 PAISES): LA MAYORIA DE CASOS DE AA ESTAN EN EL GRADO I
(50.4%) Y ES EL GRADO QUE MAS SE PRESTA PARA ESTE TIPO DE
DISCORDANCIA.
ESTUDIO RETROSPECTIVO ISRAEL 2019: DISCORDANCIA DEL 11.7%.
SIN EMBARGO HAY OTROS ESTUDIOS EN LOS QUE LA
DISCORDANCIA PUEDE LLEGAR HASTA SER DEL 60%, ESTO SIN
AFECCION SIGNIFICATIVA DEL MANEJO POP.
TENIENDO EN CUENTA
QUE LA INCIDENCIA
DE LOS HALLAZGOS
INESPERADOS ES
BAJA, PERO QUE EL DX
INTRAOPERATORIO
SÓLO NO ES
SUFICIENTE PARA
IDENTIFICAR EL
GRADO DEL PROCESO
APENDICULAR, SE
INDICA RELAIZAR LA
PATOLOGIA DE
RUTINA SIEMPRE.

23. ¿DEBERIA REMOVERSE O NO UN APENDICE
MACROSCOPICAMENTE NORMAL DURANTE UNA
LAPAROSCOPIA QUE SE LE HACE A UN PACIENTE CON DOLOR
EN FID SIN OTRO HALALZGO QUE EXPLIQEUE EL DOLOR?
ESTUDIO RESTROPECTIVO EN UK EN EL 2009: 84% TIENE
CONCORDANCIA ENTRE EL DX PATOLOGICO Y EL INTRAOPERATORIO DE
APENDICITIS AGUDA. 29% TIENEN UN DX INTRAOPERATORIO DE
APENDICE NORMAL, CON DX PATOLOGICO QUE SI MUESTRA APENDICITIS
AGUDA.
ESTUDIO ITALIANO RETROSPECTIVO DEL 2016: 90% DE APENDICES
NORMALES VAN A TENER CAMBIOS INFLAMATORIOS PATOLOGICOS.
DINAMARCA ESTUDIO RETROSPECTIVO: NO CONSIDERAN NECESARIO EL
RETIRO DE APENDICE NORMAL. A LOS QUE NO SE LES REALIZO
APENDICECTOMIA PROFILACTICA, SOLO 20.7% REINGRESAN CON
DOLOR EN FID A LOS MESES Y 8.1% REQUIERE UNA SEUGNDA
LAPAROSCOPIA, NO CONSIDERAN NECESARIO EL RETIRO DEL APENDICE
NORMAL.
EL CRITERIO
MACROSCOPICO
DEL CIRUJANO ES
POCO PRECISO
PARA CONFIRMAR
LA PRESENCIA DE AA
EN SUS ESTUDIOS
PRIMARIOS
SE SUGIERE
REMOVER EL
APENDICE SI
APARENTA ESTAR
NORMAL DURANTE
EL PROCEDIMIENTO
QUIRURIGCO Y NO
SE EVIDENCIA OTRO
FOCO DE DOLOR EN
PACIENTE
SINTOMATICO QUE
EXPLIQUE LA
SINTOMATOLOGIA

24. APENDICITIS PERFORADA CON
FLEGMON O ABSCESO

25. ¿ES LA APENDICECTOMIA TEMPRANA UN
TRATAMIENTO ADECUADO COMPARADO
CON APENDICECTOMIA TARDIA PARA
PACIENTES CON AA?
2009 UK METAANALISIS 1572 PACIENTES: MNO
MENOS COMPLICACIONES.
ESTUDIO RESTROSPECTIVO DE EEUU 2017 95
PACIENTES: APENDICECTOMIA TEMPRANA
MUESTRA UNA MENOR INCIDENCIA DE
RESECCION INTESTINAL 3.3 VS 17.1%
COCHRANE 2017 REVISION SISTEMATICA: NO ES
CLARO SI LA APENDICECTOMIA MUESTRA
BENEFICIOS SOBER EL MANEJO NO
QUIRURGICO EN CUANTO A COMPLICACIONES.
ENSAYO CLINICO CONTROLADO FINALNDIA
2015: READMISION 3% APENDICECTOMIA
TEMPRANA VS 27% MNO. INTERVENCIONES
ADICIONALES: 7% VS 30%. RECUPERACION SIN
INCIDENTES: 50% VS 90%
MANEJO NO OPERATORIO:
PRIMERA LINEA PARA AA CON
FLEGMON O ABSCESO.
DRENAJE PERCUTANEO +
ANTIBIOTICO PODRIA SER
BENEFICIOSO
ABORDAJE LAPAROSCOPICO:
PRIMERA LINEA PARA AA CON
ABSCESO
MANEJO QX DE AA CON
FLEGMON O ABSCESO ES
UNA ALTERNATIVA SEGURA
CON MENOR ESTANCIA,
READMISIONES O
INTERVENCIONES
ADICIONALES
RECOMENDACIÓN: MNO CON
ANTIBIOTICO + DRENAJE
PERCUTANEO EN AA CON
ABSCESO, SI NO SE CUENTA
CON EXPERIENCIA
LAPAROSCOPICA
RECOMENDACIÓN: ABORDAJE
LAPAROSCOPICO COMO
MANEJO DE ELECCIÓN PARA
AA COMPLICADA CON
FLEGMÓN O ABSCESO

26. ¿ESTÁ SIEMPRE INDICADA LA APENDICECTOMIA
DE INTERVALO EN PACIENTES CON AA
POSTERIOR AL MANEJO NO OPERATORIO?
CONCENSO 2019 GPC SOCIEDAD DE CIRUGIA DE TRAUMA DEL
ESTE: EL RIESGO DE RECURRENCIA DEL MNO ES DEL 24.3%. NO
SE RECOMIENDA EN ASINTOMATICOS
HOLANDA 2019 ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO 170
PACIENTES: NEOPLASIA APENDICULAR SE LOGRA DETECTAR EN
APENDILAP 11% VS ABIERTA 1.5%
ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO UK, NZ Y SUECIA 2017
– 106 NIÑOS: 12% DE PACIENTES CON MNO DEMOSTRARON
HISTOLOGIA DE AA RECURRENTE.
LA OBSERVACIÓN ES MAS COSTOEFECTIVA QUE LA
APENDICECTOMIA DE INTERVALO
FINLANDIA 2018 ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO 60
PACIENTES: 7% DE PACIENTES >40 AÑOS VAN A PRESENTAR
NEOPLASIA APENDICUALR; FINALIZACIÓN PREMATURA
LA TASA DE RECURRENCIA
CON MANEJO NO
OPERATORIO PARA AA
COMPLICADA 12-24%.
APENDICECTOMIA DE
INTERVALO Y MNO TIENEN
UNA MORTALIDAD SIMILAR.
MNO MAYOR COSTO QUE
EVITA RECURRENCIA 1/8.
LA INCIDENCIA DE
NEOPLASIA APENDICULAR
ES ALTA (3-17%) EN
PACIENTES ADULTOS
MAYORES DE 40 AÑOS
CON AA COMPLICADA
RECOMENDACIÓN: NO SE
RECOMIENDA
APENDICECTOMIA DE
INTERVALO DE RUTINA
POSTERIOR A MNO EN <40
AÑOS.
RECOMENDACIÓN:
INTERVALO SOLO SI HAY
SINTOMAS RECURRENTES.
SIEMPRE JUNO CON MNO,
SCREENING CON
COLONOSCOPIA + TAC

27. ANTIBIOTICOTERAPIA
PERIOPERATORIA

28. ¿SE RECOMIENDA LA TERAPIA
PREOPERATORIA EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA?
REVISIÓN DE COCHRANE 2001, ACTUALIZACIÓN 2005:
EL RENDIMIENTO DE ATB VS PLACEBO ES
DEFINITIVAMENTE SUPERIOR PARA ISO O AIA
TAIWAN 2014 ESTUDIO RETROSPECTIVO: 577 PACIENTES
CON APENDICECTOMIA, SIN DIFERENCIA EN LA ISO
SEGÚN TIEMPO PREOPERATOTRIO
0-30 MIN 3.6%, 31-60 MIN 5.4%, 61-120 MIN 7%.
DOSIS UNICA DE UN
ANTIBIOTICO DE
AMPLIO ESPECTRO
CON
ADMINISTRACION
PREOPERATORIA (0-
60 MIN) HA
MOSTRADO
EFECTIVIDAD
DISMINUYENDO ISO
Y ABSCESO
INTRAABDOMINAL
RECOMENDACIÓN:
UNA DOSIS UNICA
DE AMPLIO
ESPECTRO EN
PACIENTES QUE IRAN
A APENDICECTOMIA.
NO USAR
ANTIBIOTICOTERAPIA
POSOPERATORIA EN
PACIENTES CON AA
NO COMPLICADA.

29. ¿LOS ANTIBIOTICOS POSOPREATOROS ESTAN
INDICADOS EN PACIENTES ADULTOS SIEMPRE
POSTERIOR A LA APEDNICECTOMIA?
HOLANDA 2019 METAANALISIS: 9 ESTUDIOS CON 2000
PACIENTES CON AA COMPLICADA COMPARA EL TIEMPO.
AIA >5D 13% VS <5D 5%
AIA >3D 7.5% VS <3D 5%
ESTUDIO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO “STOPIT”
DEL 2015: 518 PACIENTES, CON RESULTADOS MUY SIMILARES
CON 4D VS 8D DE ATB EN ISO, INFECCIÓN RECURRENTE O
MUERTE 21.8% VS 22.3%
PACIENTES CON
AA COMPLICADA,
SE INDICA EL
USO DE ATB DE
AMPLIO
ESPECTRO POR 3-
5 DIAS CON
CONTROL
COPLETO DEL
PROCESO
INFECCIOSO.
SE EVITA
PROLONGAR ATB
POR MAS DE 3 A
5 DIAS EN POP DE
APENDICITIS
COMPLICADA
CON CONTOL
DEL PROCESO
INFECCIOSO.

31. TÉCNICA QUIRURGICA VIA LAPAROSCOPICA
ANESTESIA:
• ANESTESIA GENERAL CON IOT
POSICIÓN
• DECÚBITO SUPINO EN TRENDELENBURG CON INCLINACIÓN DE LA CABEZA HACIA ABAJO AL MENOS 15º
• SE PUEDE EXTENDER UN BRAZO DE ACCESO A VÍA IV, TOMA DE PRESIÓN Y OXIMETRÍA.
• EL CABLE DE LUZ DE FIBRA ÓPTICA Y EL TUBO DE GAS SE COLOCAN EN LA CABECERA DE LA MESA
• EL MONITOR DE VIDEO SE COLOCA FRENTE AL EQUIPO OPERATIVO
• EL ELECTROCAUTERIO Y LA SUCCIÓN SE COLOCAN HACIA EL PIE DE LA MESA, DONDE SE COLOCA
INSTRUMENTACIÓN

32. • UBICACIÓN TIPICA PARA LOS PUERTOS DE ACCESO AL OMBLIGO,
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Y LINEA MEDIA INFERIOR. A VECES
SE PREFIERE UN PUERTO EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO EN
LUGAR DEL QUE ESTÁ EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO.
• DEBE PERMITIRSE LA TRIANGULACIÓN, CON EL ANGULO MÁS LARGO
Y ANCHO DADO A LOS PUERTOS E INSTRUMENTOS.
• PRIMERO SE CREA EL PUERTO DEL VIDEOSCOPIO.
• ALGUNOS USAN UN INSUFLADO INICIAL DEL ABDOMEN CON UNA
AGUJA DE VERESS. PERO LA MAYORIA EMPLEAN LA TECNICA ABIERTA
DE HASSON CON PINZAS DE KOCHER.
• SE PUEDE INGRESAR POR EL MARGEN SUPERIOR O INFERIOR DEL
OMBLIGO, CON UNA INCISION TRANSVERSAL VERTICAL O
SEMICIRCULAR. DESPUES DE COLOCAR EL PUERTO DE HASSON Y
ASEGURARLO, INSUFLAR CON CO2.

33. • SE ESTABLECE LA PRESIÓN MÁXIAM A <15 MMHG, HASTA QUE EL
ABDOMEN SE AGRANDE Y SE VUELVA TIMPANICO
• EL VIDEOSCOPIO ESTÁ UNIDO AL TELESCOPIO, QUE PUEDE SER RECTO
O ANGULADO. SE AJUSTA EL SISTEMA DE BALANCE DE BLANCOS Y
ENFOQUE, CON LIMPIEZA DEL EXTREMO OPTICO CON SOLUCION
SALINA.
• SE INTRODUCE POR EL PUERTO DE HASSON Y SE REALIZA
VISUALIZACION DIRECTA CUIDADOSA DE LOS CUATRO CUADRANTES
DEL ABDOMEN, REGISTRANDO HALLAZGOS
• BAJO VISIÓN DIRECTA, SE COLOCAN DOS PUERTOS ADICIONALES DE 5
MM. UNO EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO LATERAL AL RECTO
ABDOMINAL CON SUS VASOS EPIGASTRICOS.
• SE UTILIZA LA LUZ DEL VIDEOSCOPIO PARA TRANSILUMINAR LA PARED
ABDOMINAL Y EVITAR LA COLOCACIÓN DE TROCARES EN VASOS
SANGUINEOS.

34. • SE INFILTRA EL SITIO DE 5 MM CON ANESTESIA LOCAL, QUE SE PUEDE
AVANZAR A TRAVES DE LA PARED ABDOMINAL Y SER VISTA POR EL
VIDEOSCOPIO.
• SE REALIZA INCISION CUTANEA DE 5 MM Y SE DILATA EL TEJIDO
SUBCUTANEO CON PINZA HEMOSTATICA HASTA LA FASCIA. EL PUERTO
DE 5 MM SE COLOCA A TRAVES DE LA PARED MIENTRAS SE OBSERVA
LA ENTRADA SEGURA DEL TROCAR PUNTIAGUDO EN EL ESPACIO
INTRAPERITONEAL.
• EL TERCER PUERTO VA EN LA LINEA ALBA DE LA LINEA MEDIA EN
POSICION SUPRAPUBICA, EVITANDO LESIONAR LA VEJIGA.

35. • EL PACIENTE SE COLOCA EN POSICION DE TRENDELEMBURG PARA
MANTENER AL INTESTINO DELGADO ALEJADO DEL CUADRANTE
INFERIOR DERECHO.
• SI SE ENCUENTRA UN APENDICE NORMAL, INICIAR LA BUSQUEDA DE
OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS (ENFERMEDADES TUBOOVARICAS,
EPI, DIVERTICULITIS).
• DESPUES DEL DX DE APENDICITIS, MOVILIZAR EL APENDICE, QUE
JUNTO CON SU MESO DEBEN VISUALIZARSE CLARAMENTE. LA
POSICION ES VARIABLE, PUDIENDO ESTAR CUBIERTO DE PERITONEO O
DE CIEGO.
• SI NO ES POSIBLE OBTENER UNA VISUALIZACION COMPLETA DEL
APENDICE, EL MESO Y LA BASE PARA UNA SECCION SEGURA,
CONVERTIR A PROCEDIMIENTO ABIERTO.

36. EXTRACCIÓN LAPAROSCÓPICA
• INICIA CON LA SEPARACIÓN DEL MESOAPENDICE CON
PINZAS DE AGARRE SOBRE EL MESENTERIO.
• NO SUJETAR LA PUNTA INFLAMADA DEL APENDICE POR
EL RIESGO DE RUPTURA.
• ABRIR A TRAVES DEL MESENTERIO EN LA BASE DEL
APENDICE CON UN INSTRUMENTO DE DISECCION.
• SI ES DIFICIL MANIOBRAR CON LAS PINZAS, ATAR EL
EXTREMO INFLAMADO DEL APENDICE CON SUTURA DE
LAZO AJUSTADA, QUE SE PUEDE SUJETAR DE FORMA
MAS SEGURA.

37. • EL MESOAPENDICE SE DIVIDE EN UNA O MAS
SECCIONES CON UN INSTRUMENTO DE ENGRAPADO
VASCULAR ENDOSCOPICO INSERTADO A TRAVES DEL
PUERTO DE HASSON.
• SUPONE QUE UN VIDEOSCOPIO DE 5 MM ESTÉ
DISPONIBLE PARA SER USADO EN EL PUERTO DEL
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO, DE LO CONTRARIO,
SE AMPLIA EL PUERTO A 10 MM.
• SE SECCIONA LA BASE DEL APENDICE CON
ENGRAPADORA LINEAL DE CORTE ENDOSCOPICO.
MANIOBRA DE GIRO DE 180º PARA VISUALIZAR TODA
LA LONGITUD Y EL CONTENIDO DENTRO DE LAS
MORDAZAS
• ESTA ROTACION TAMBIEN DEBE REALIZARSE EN EL
GRAPADO DEL MESOAPENDICE
• EL APENDICE PEQUEÑO Y MINIMAMENTE INFLAMADO
SE PUEDE EXTRAER CON SEGURIDAD A TRAVES DE UN
PUERTO DE 10 MM.

38. • EN CASO DE QUE PRESENTE UN TAMAÑO AGRANDADO
O SUPURATIVO, COLOCARLO EN BOLSA DE PLASTICO
PARA EXTRACCIÓN, DISMINUYENDO POSIBILIDADES DE
INFECCION.
• EL MUÑON APENDICULAR Y EL MESOAPENDICE
ENGRAPADO SE INSPECCIONAN VERIFICANDO
SEGURIDAD Y HEMOSTASIA.
• LAVAR EL AREA CON IRRIGADOR DE SUCCION Y
REALIZAR INSPECCIÓN REGIONAL PARA VERIFICAR
INTEGRIDAD DEL CIEGO E INTESTINO DELGADO.
• EXTRACCIÓN DE PUERTOS DE 5 MM BAJO VISIÓN
DIRECTA CON VIDEOSCOPIO PARA ASEGURARSE DE
QUE NO HAYA VASOS SANGRANTES EN LA PARED.

39. CIERRE
• SE DESCOMPRIME EL ABDOMEN Y SE EXTRAE EL
PUERTO DE HASSON. SOLO LOS SITIOS DE PUERTOS DE
10 MM REQUIEREN CIERRE DE FASCIA. FASCIA DE
SCARPA Y GRASA SUBCUTANEA NO SE CIERRAN.
• LA PIEL SE CIERRA CON SUTURA REABSORBIBLE Y SE
CUBRE CON APOSITOS ESTERILES SECOS.

40. TÉCNICA QUIRURGICA VIA ABIERTA
PREPARACIÓN PREOPERATORIA:
• BASADA EN LA REESTRUCTURACIÓN DEL BALANCE DE LÍQUIDOS
• UNA SNG PUEDE USARSE PARA DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA Y MINIMIZAR LA EMESIS DURANTE LA
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
• ANTIPIRÉTICOS Y MEDIOS FISICOS PUEDEN SER NECESARIOS, YA QUE LA FIEBRE PUEDE COMPLICAR LA
ANESTESIA GENERAL.
• LA INHALACIÓN ANESTESICA ES PREFERIDA, SIN EMBARGO LA RAQUIDEA TAMBIEN ES SATISFACTORIA
Y LA LOCAL PUEDE INDICARSE EN PACIENTES MUY ENFERMOS.

41. INCISIÓN Y EXPOSICIÓN: EN NINGÚN PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO LA PRÁCTICA DE ESTANDARIZAR LA INCISIÓN HA
RESULTADO MÁS DAÑINA. NO HAY INCISIÓN QUE DEBA SER
SIEMPRE UTILIZADA.
ASCENDENTE RETROCECAL, 65%.
DESCENDENTE EN FOSA ILIACA, 31%.
TRANSVERSO RETROCECAL, 2,5%.
ASCENDENTE, PARACECAL Y PREILEAL, 1%.
ASCENDENTE, PARACECAL Y POSTILEAL 0,5%.

42. • EL CIRUJANO DETERMINA LA LOCALIZACION DEL APENDICE,
PRINCIPALMENTE POR EL PUNTO DE MAXIMA TENSION AL
EXAMEN FISICO Y REALIZA LA INCISION MEJOR ADAPATADO A
LA EXPOSICION DE ESTA AREA EN PARTICULAR.
• LA GRAN MAYORIA DE APENDICES SON ENCONTRADOS
SATISFACTORIAMENTE A TRAVES DE UNA INCISION INFERIOR
DERECHA PARA DIVIDIR EL MSCULO, LO QUE ES UNA
VARIANTE DEL PROCEDIMIENTO ORIGINAL DE MCBURNEY.
• SI ES MUJER Y LA EVALUACION LAPAROSCOPICA NO ES
VIABLE, SE PREFIERE UNA INCISION EN LINEA MEDIA PARA
PERMITIR LA EXPOSICION DE LA PELVIS.
• SI HAY EVIDENCIA DE FORMACION DE ABSCESO, LA INCISION
DEBE SER HECHA DIRECTAMENTE SOBRE EL SITIO DE
ABSCESO.

43. SE PROFUNDIZA PRIMERO A LA
APONEUROSIS DEL OBLICUO
EXTERNO. EN LA INCISION QUE
SEPARA EL MUSCULO, LA
APONEUROSIS DEL OBLICUO
EXTRNO SE DIVIDE DESDE EL BORDE
DE LA VAINA DEL RECTO, AFUERA
HACIA EL FLANCO, PARALELO A SUS
FIBRAS.
CON EL OBLICUO EXTERNO APARTADO
MEDIANTE RETRACTORES, EL OBLICUO
INTERNO SE DIVIDE, PARALELO A SUS
FIBRAS, HASTA LA VAINA DEL RECTO (5) Y
LATERALMENTE HACIA LA CRESTA ILIACA
(6)

44. • ALGUNAS VECCES LA FASCIA TRANSVERSALIS Y
EL MUSCULO TRANSVERSO SON DIVIDIDOS CON EL
OBLICUO INTERNO, PERO SE OBTIENE UNA
ESTRUCTURA MÁS SÓLIDA PARA LA REPARACIÓN SI
LA FASCIA TRANSVERSALIS SE ABRE CON EL
PERITONEO.
• LA VAINA DE LOS RECTOS DEBE SER ABIERTA POR
1 O 2 CM PARA DAR UNA EXPOSICION ADICIONAL.
• EL PERITONEO SE LEVANTA ENTRE PINZAS
• EL CIRUJANO SUELTA EL CORTE INICIAL, LO
VUELVE A TOMAR OTRA VEZ MAS CERCA DE LAS
PINZAS DEL AYUDANTE Y COMPRIME EL PERITONEO
ENTRE AMBAS PINZAS CON EL MANGO PARA
LIBERAR EL INTESTINO SUBYACENTE. ESTA MANIOBRA
PARA SALVAGUARDAR EL INTESTINO GRUESO ES
IMPORTANTE Y DEBE SER SIEMPRE REALIZADA ANTES
DE ABRIR EL PERITONEO. TAN PRONTO COMO EL
PERITONEO ES ABIERTO, SUS BORDES SE SUJETAN A
LAS GASAS HUMEDAS QUE RODEAN LA HERIDA. SE
TOMAN CULTIVOS DEL LIQUIDO PERITONEAL.

45. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO:
• COMO REGLA, SI EL CIEGO SE PRESENTA
CASI INMEDIATAMENTE, ES MEJOR
EMPUJARLO HACIA LA HERIDA, Y
MANTENERLO CON UNA GASA HUMEDA,
Y SEPARAR EL APENDICE SIN PALPAR A
SIEGAS EN EL ABDOMEN.
• LAS INSECIONES PERITONEALES DEL CIEGO PUEDEN
REQUERIR UNA DIVISION PARA FACILIRAR LA
REMOCIÓN DEL APENDICE.
• UNA VEZ EL APENDICE ES LIBERADO, SU
MESENTERIO CERCA DE LA PUNTA, SE PUEDE
SUJETAR CON UNA PINZA, Y EL CIEGO PUEDE SER
REGRESADO A LA CAVIDAD ABDOMINAL.
• SEGUIDO DE ESTO, LA CAVIDAD PERITONEAL SE
TAPA CON GASAS HUMEDAS.

46. • EL MESENTERIO DEL APENDICE SE DIVIDE ENTRE PINZAS, Y
LOS VASOS SON CUIDADOSAMENTE LIGADOS.
• ES MEJOR APLICAR UNA SUTURA TRANSFIXIANTE EN LUGAR
DE UNA ATADURA AL CONTENIDO DE LAS PINZAS, PORQUE
CUANDO LAS ESTRUCTURAS ESTAN BAJO TENSION, LOS VASOS
FRECUENTEMENTE SE RETRAEN DE LA PINZA Y LUEGO
SANGRAN DENTRO DEL MESENTERIO. CON LOS VASOS DEL
MENSENTERIO ATADOS, EL MUÑON DEL APENDICE SE DEBE
APLASTAR CON UNA PINZA EN UN ANGULO RECTO
• LA PINZA DE ANGULO RECTO SE MUEVE 1 CM HACIA LA
PUNTA DEL APENDICE. JUSTO EN EL BORDE PROXIMAL DE LA
PORCION PINZADA, EL APENDICE ES LIGADO

47. • SE COLOCA UNA PINZA RECTA SOBRE EL NUDO. UNA
SUTURA EN BOLSA DE TABACO SE COLOCA EN LA PARED
DEL CIEGO EN LA BASE DEL APENDICE, TENIENDO
CUIDADO DE NO PERFORAR LOS VASOS SANUINEOS
DONDE ESTABA UNIDO EL MESO DEL APENDICE.
• EL APENDICE SE SOSTIENE HACIA ARRIBA, EL CIEGO SE
TAPA CON GASAS HUMEDAS PARA PREVENIR
CONTAMINACION; Y SE DIVIDE EL APENDICE ENTRE LA
LIGADURA Y EL CLAMP.

48. • LA SUTURA DE LA BASE DEL APENDICE SE
CORTA Y SE EMPUJA HACIA DENTRO CON
LA PINZA RECTA EN LA LIGADURA DEL
MUÑON PARA INVAGINAR EL MUÑON
DENTRO DE LA PARED CECAL. LAS GARRAS
DE LA PINZA SE SEPARAN Y LA PINZA SE
RETIRA A MEDIDA QUE SE ANUDA LA
SUTURA. LA PARED DEL CIEGO PUEDE SER
FIJADA CON PINZAS DE TEJIDO PARA
AYUDAR A INVERTIR EL MUÑON
APENDICULAR.
• EL AREA SE LAVA CON SOLUCION SALINA
CALIENTE Y EL EPIPLON ES COLOCADO
SOBRE EL SITIO DE LA OPERACIÓN.

49. DRENAJE EN CASO DE ABSCESO O PERFORACIÓN CERCA
DE LA BASE IMPOSIBILTANDO CIERRE SEGURO DEL CIEGO,
O HEMOSTASIA POBRE.
NUNCA USAR GASAS SECAS O TUBOS DE GOMA PESADOS
POR RIESGO DE LESION INTESTINAL
A VECES NO SE DRENA LA CAVIDAD EN PRESENCIA DE
PERITONITIS NO LOCALIZADA
NO ES OBVIO QUE EL APENDICE TENGA INGLAMACION
AGUDA, OBLIGATORIO HACER MAS EXTENSIVA LA
EXPLORACION.
PERITONITIS SIN AFECCION DEL APENDICE, POSIBLIDAD DE
RUPTURA DE ULCERA PEPTICA O DIVERTICULITIS DEL
SIGMOIDE QUE DEBEN SER DESCARTADAS.
EN LA MUJER, POSIBILIDAD DE SANGRADO POR RUPTURA
DE UN FOLICULO DE GRAAF, EMBARAZO ECTOPICO O EPI
NO SE PUEDE OMITIR LA INSPECCION DE LOS ORGANOS
PELVICOS
CIERRE DEL ABDOMEN, CON RESECCION INTESTINAL EN UN
SEGUNDO TIEMPO EN UNA FECHA POSTERIOR, PUEDE
ESTAR INDICADO.

50. CIERRE
LAS CAPAS MUSCULARES SE MANTIENEN SEPARADAS MIENTRAS EL
PERITONEO ES CERRADO CON SUTURA ABSORBIBLE CON PUNTOS
CONTINUOS O SEPARADOS.
LA FASCIA TRANSVERSAIS INCORPORADA CON EL PERITONEO
OFRECE UNA MEJOR BASE PARA LA SUTURA. PUNTOS SEPARADOS
SE COLOCAN EN EL OBLICUO INTERNO Y EN LA ABERTURA
PEQUEÑA EN EL BORDE EXTERNO DE LA VAINA DE LOS RECTOS.
LA APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO SE CIERRA, PERO NO SE
CONSTRIÑE, CON PUNTOS SEPARADOS.
EL TEJIDO SUBCUTANENO Y LA PIEL SE CIERRAN EN CAPAS. LA PIEL
PUEDE QUEDAR AIERTA PARA UN SEGUNDO TIEMPO QUIRURGICO
SI SE ENCUENTRA PUS ALREDEDOR DEL APENDICE.

51. MÉTODO ALTERNATIVO: SI
SE TRATA DE UN APENDICE
AGUDAMENTE DISTENDIDO,
PARA EVITAR SU RUPTURA
ES MAS SEGURO LIGAR Y
DIVIDIR LA BASE ANTES DE
INTENTAR SACARLO POR DE
LA HERIDA.
CUANDO EL APENDICE NO
SE ENCUENTRA CON
FACILIDAD, LA BUSQUEDA
DEBE SEGUIR LA TENIA
ANTERIOR DEL CIEGO, QUE
LLEVARÁ DIRECTAMENTE A
LA BASE DEL APENDICE
INDEPENDIENTEMENTE DE
SU POSICIÓN.
EN OCASIONES, EL CIEGO
PUEDE ESTAR EN EL
CUADRANTE SUPERIOR O EN
EL LADO IZQUIEROD DEL
ABDOMEN CUANDO SE HA
PRODUCIDO ALGUNA FALLA
EN LA ROTACION. UN
AUMENTO DEL TAMAÑO DE
LA INCISION E INCLUSO UNA
SEGUNDA INCISION PUEDEN
SER BUENA PRACTICA.

52. CUIDADOS
POP
EQUILIBRO DE
LIQUIDOS ES
MANTENIDO POR
LA
ADMINISTRACION
IV DE LR
SE LE PERMITE
SENTARSE PARA
COMER EN EL DIA
DE LA CIRUGIA
PUEDE SALIR DE
LA CAMA A
CAMINAR EN EL
PRIMER DIA DEL
POP.
PUEDE DAR
SORBOS DE
AGUA TAN
PRONTO COMO
DESAPAREZCAN
LAS NAUSEAS.
ANTIBIOTICO
SUCCIÓN
GÁSTRICA
PROFILAXIS TVP
ESTIMACIÓN
LIQUIDOS
ADMINISTRADOS
Y ELIMINADOS
POSICIÓN
SEMISENTADO
TAC
SEPSIS PERITONEAL

53. GRACIAS