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MANEJO PREHOSPITALARIOMANEJO PREHOSPITALARIO
DELDEL
TRAUMA CRANEOENCEFALICOTRAUMA CRANEOENCEFALICO
MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR
Residente Medicina de Urgencias
CES
ESTADISTICAS
1.6 MILLONES DE TCE ANUALES
52.000 MUERTES
90.000 CON DISCAPACIDAD
40 BILLONES DE DOLARES
INTRODUCCION
Las guías de manejo del TCE severo y las
recomendaciones de manejo prehospitalario
del TCE de la Brain Trauma Foundation
(BTF) , publicadas en 1.995 y 2000,
permitieron determinar factores claves dentro
del proceso fisiopatológico del trauma
craneal, estableciendo estándares
(recomendación grado A), guías
(recomendación grado B) y opciones de
manejo (recomendación grado C).
DAÑO NEUROLOGICO
EL DAÑO NEUROLOGICO , NO OCURRE EN EL
MOMENTO INICIAL DEL EVENTO , SINO QUE ES
EN ESTE INSTANTE DONDE EMPIEZA A
DESARROLLARSE.
 LESION PRIMARIA vs LESION SECUNDARIA
SISTEMAS DE RESPUESTA
LOS SISTEMAS PREHOSPITALARIOS COMO
PRIMERA RESPUESTA , TIENEN EN SUS MANOS
LA POSIBILIDAD DE BRINDAR MAYOR
SOBREVIDA , INICIAR MANEJO EN ESCENA Y
DURANTE EL TRANSPORTE.
 AEREO vs TERRESTRE ( AREA RURAL > % )
SOPORTE ADECUADO Y
DESTINO ADECUADO
EXISTEN ACTUALMENTE EQUIPOS
IDEALES PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE , ADEMAS , SE DEBE BUSCAR
UN CENTRO DE DESTINO QUE CUMPLA
UNAS CONDICIONES MINIMAS
INSTITUCION RECEPTORA
PERSONAL ENTRENADO EN TRAUMA
SERVICIO DE ESCANOGRAFIA ( T.A.C. )
SALA DE OPERACIONES CON NEUROCIRUJANO
POSIBILIDAD DE MONITORIA DE P.I.C.
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
PROTOCOLOS DE
INTERVENCION
MANEJO VENTILATORIO
VALORACION NEUROLOGICA ( GLASGOW )
REACTIVIDAD PUPILAR
MANEJO DE LIQUIDOS
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
AVOIDANCE OF HYPOTENSION: CONDITIO SINE
QUA NON OF SUCCESSFUL SEVERE HEAD-
INJURY MANAGEMENT
Randall Chesnut, MD.
J Trauma 1997, Vol 42. No. 5 S4 – S9
Lesión
secundaria
Número de pacientes % Pacientes Muertos
Nínguna 308 43 % 26 %
Hipoxia
PaO2 < 60 mmHg
161 22 % 28 %
Hipotensión
PAS < 90 mmHg
82 11 % 50 %
Ambos 166 23 %
57 %
HIPOXIA
LA SaO2 < 90% , SE ASOCIA DE UNA MANERA
IMPORTANTE AL MAL PRONOSTICO EN T.C.E.
EN LA ESCENA PREHOSPITALARIA
IDEALMENTE DEBE HABER UNA
MONITORIZACION CON PULSIOXIMETRIA
DISPOSITIVOS DE VENTILACION AVANZADA
ESTADISTICAS
SaO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD
SEVERA
> 90 % 14.3 % 4.8 %
60 – 90 % 27.3 % 27.3 %
< 60 % 50 % 50 %
INTUBACION
OROTRAQUEAL
SE DEBE TENER UN ENTRENAMIENTO ADECUADO PARA
INTUBACION EN ESCENA CON CUALQUIER SISTEMA
PACIENTES CON GLASGOW < DE 9
USO DE PROTOCOLOS DE SECUENCIA RAPIDA DE
INTUBACION CON SEDANTES – RELAJANTES
USO DE LIDOCAINA ( ? ) 1.5 mg / kg
ESTADISTICAS
MORTALIDAD INTUBADOS
NO
INTUBADOS
TCE
GENERAL 22.8% 49.6%
GLASGOW
3 41% 69%
GLASGOW
4 - 8 8.6% 22%
•SOPORTADO POR EVIDENCIA
•La hipoxemia debe corregirse
inmediatamente mediante oxígeno
suplementario, si no hay mejoría, la vía
aérea debe asegurarse. (BTF 2000)
•Si se realiza IOT prehospitalaria, debe
existir un apropiado entrenamiento y se
deben usar detectores de CO2.
( BTF Pediatric Guidelines 2003)
Crit Care Clin. 2004; 20: 25-55
VALORACION
NEUROLOGICA
LA VALORACION CONTINUA DEL GLASGOW , LUEGO DE
ESTABILIZAR EL PACIENTE , NOS PERMITE DEFINIR
DETERIORO Y REAL SEVERIDAD DEL EVENTO
LA DISMINUCION DE 2 O MAS PUNTOS POR DEBAJO DE 9
SE ASOCIA A SEVERIDAD Y EMPOBRECE EL
PRONOSTICO EN MAS DE UN 70%
VALORACION NEUROLOGICA
SI SE HA REQUERIDO EL USO DE MEDICACIONES PARA
INTUBACION SE DEBE REALIZAR EL GLASGOW LUEGO
DE QUE EL EFECTO HAYA CEDIDO
EL A.V.D.I. SE DEBE UTILIZAR SOLO EN LA VALORACION
INICIAL , YA QUE DA UNA IDEA RAPIDA DEL ESTADO DEL
PACIENTE , PERO NO CUANTIFICA EL GRADO DE
SEVERIDAD
ESCALA DE GLASGOW
RTA
PUNTAJE
MOTOR VERBAL OCULAR
1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA
2 EXTENSION
(DESCEREBRA)
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INCOMPRENSIBLES
AL DOLOR
3 FLEXION
(DECORTICA)
PALABRAS
CONFUSAS
AL SONIDO
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RETIRADA
DESORIENTADO
( T , L , P .)
ESPONTANE
A
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VALORACION
NEUROLOGICA
EL ESTIMULO DOLOROSO SE ACEPTA COMO PRESION
UNGUEAL , PUNZADA O PRESION SUPRAORBITARIA
EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS , SE MODIFICA LA
RESPUESTA VERBAL , DE ACUERDO A LA RESPUESTA
AL ESTIMULO DE LOS PADRES U OBJETOS CERCANOS
GLASGOW PARA LACTANTES
RESPUESTA
PUNTAJE
MOTOR VERBAL OCULAR
1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA
2 EXTENSION
(DESCEREBRA)
GEMIDOS ante
el dolor
AL DOLOR
3 FLEXION
(DECORTICA)
Llora ante el
dolor
(INCONSOLABLE)
AL SONIDO
4 FLEXION CON
RETIRADA
Llanto,
irritable
(CONSOLABLE)
ESPONTANEA
5 LOCALIZA EL
ESTIMULO
BALBUCEA
SONRIE
6 OBEDECE
ORDENES
ESTADISTICAS
GLASGOW MORTALIDAD
3 65%
4 45%
5 35%
6 24%
7 - 13 10 – 15%
RESPUESTA PUPILAR
A NIVEL PREHOSPITALARIO , CUALQUIER
PACIENTE CON PUPILA DILATADA UNILATERALDILATADA UNILATERAL
O FIJAS Y DILATADASFIJAS Y DILATADAS BILATERALESBILATERALES SE
CONSIDERA PACIENTE EN PROCESO DE
HERNIACION CEREBRAL
RESPUESTA PUPILAR
LA VALORACION DEBE REALIZARSE DESPUES DEL
PROCESO INICIAL DE REANIMACION
EL TRAUMA OCULAR DIRECTO , PUEDE CAUSAR
DILATACION FIJA , PERO DEBEMOS ASUMIR SIEMPRE
COMO PRIORIDAD , EL DIAGNOSTICO DE HERNIACION
CRITERIOS DE VALORACION
ASIMETRIA MAYOR DE 1mm
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( LA FIJACION Y DILATACION BILATERAL, ES
DE MAL PRONOSTICO EN UN 70% DE LOS
CASOS , CON MORTALIDAD CERCANA AL 90%)
LA DILATACION UNILATERAL TIENE BUENA
RECUPERACION CERCA DE UN 54% , SIEMPRE
SE DEBE DOCUMENTAR EL TIEMPO DE
FIJACION Y DILATACION.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
La reanimación prehospitalaria con líquidos en
pacientes con TCE debe ser administrada para
evitar la hipotensión ó limitar la duración de ésta.
(BTF 2000)
“La hipotensión debe ser evitada y corregida
inmediatamente con líquidos. Hipotensión se
define como una PAS por debajo del percentil 5
para la edad ó por signos clínicos de shock. La
fórmula: 70mm + (2 x Edad). En presencia de
hipotensión deben evaluarse adecuadamente
lesiones extracraneales”
(Ped Guid. 2003)
(Ghajar, Gabriel. BTF 2000)
FLUIDOTERAPIA
EL USO DE LEV , DEBE UTILIZARSE PARA MEJORAR LA
HIPOTENSION Y LIMITAR SU DURACION
ESTO MANTIENE ADECUADA PPC LIMITANDO EL DAÑO
CEREBRAL
SE DEBEN UTILIZAR LOS CRITERIOS
PREHOSPITALARIOS ACEPTADOS PARA IDENTIFICAR EL
GRADO DE SHOCK ( FC , FR , PA )
HIPOTENSION
ADULTOS PAS < 90mm
16 – 12 a PAS < 90 – 80mm
12 – 5 a PAS < 80 – 75mm
5 – 1 a PAS < 75 – 70mm
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¿ QUE UTILIZAMOS ?
LAS SOLUCIONES MAS COMUNMENTE UTILIZADAS SON
LOS CRISTALOIDES ISOTONICOS ( SSN 0.9% , HARTMAN ,
RINGER )
LAS CANTIDADES DEBEN SER LAS NECESARIAS PARA
CORREGIR EL ESTADO DE SHOCK
EL USO DE COLOIDES Y SOLUCIONES HIPERTONICAS
AUN SE ESTUDIA Y HA MOSTRADO BUENOS
RESULTADOS
EL MANITOL NO SE USA PREHOSPITALARIAMENTE
PROTOCOLOS
ALGUNOS RECOMIENDAN NO INFUNDIR MUCHOS L.E.V.
EN EL PACIENTE CON T.C.E , ASOCIANDOLO CON
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P.I.C.
NO HAY UNA ASOCIACION CLARA DE ESTA TEORIA ,
PERO SI ESTA CLARO , QUE LA HIPOTENSION DISMINUYE
LA PPC , AUMENTANDO EL RIESGO DE INFARTO
CEREBRAL
HERNIACION CEREBRAL
HIPERVENTILACION NO PROLONGADA
 ( ADULTO 20 VPM , NIÑO 30 VPM , MENOS 1 AÑO 35 VPM )
 SOLO CUANDO HAY SIGNOS O CUANDO EL GLASGOW
INICIAL ES < 9 Y CAE 2 PUNTOS (PTE ESTABILIZADO)
IOT IDEALMENTE SEDADO – RELAJADO
 ( PROTOCOLOS PROPIOS, SEDANTES)
TENERLO EN CUENTA EN TRANSPORTES
PROLONGADOS ( > 15 min )
SIGNOS HERNIACION
CEREBRAL
Postura extensora
Pupilas asimétricas no reactivas o
dilatadas.
Deterioro neurológico progresivo
(disminución Glasgow mas 2 puntos
en pacientes glasgow menor 9)
HIPERVENTILACION
LA HIPERVENTILACION DISMINUYE LA PaCO2 , ESTO
CAUSA VASOCONSTRICCION CEREBRAL,
DISMINUYENDO LA P.I.C.
LA VASOCONSTRICCION SOSTENIDA , DISMINUYE EL
F.S.C, EL CUAL NORMALMENTE SE DISMINUYE 2/3 EN EL
T.C.E, ASI SE AUMENTA EL RIESGO DE ISQUEMIA E
INFARTO CEREBRAL
¿ HIPOGLICEMIA ?
LA HIPOGLICEMIA PUEDE ALTERAR EL ESTADO DE
CONCIENCIA , Y COMO CONSECUENCIA ORIGINAR UN
T.C.E.
NUNCA , UTILICE DEXTROSA A NIVEL PREHOSPITALARIO
Y MENOS EN TRAUMA , YA QUE PUEDE EMPEORAR EL
CUADRO
LA UNICA FORMA DE UTILIZAR LA DEXTROSA ES SI HAY
DISPONIBILIDAD DE GLUCOMETRO Y TENGA VALORES
POR DEBAJO DE 60mg
MANEJO IDEAL…
 La SaO2 < 90% se asocia
significativamente a un pobre pronóstico
en el área prehospitalaria.
CORREGIR HIPOXIA
La hipotensión (PAS < 90 mm Hg) debe ser evitada
en lo posible o corregida inmediatamente
ESCALA DE GLASGOW
Correlaciona
apropiadamente
severidad de la
lesión neurológica
con
requerimientos
quirúrgicos y
pronóstico.
J Trauma, 2003; 54: 671-680
 El tamaño y laEl tamaño y la
reactividad pupilarreactividad pupilar
deben evaluarse ydeben evaluarse y
documentarse losdocumentarse los
cambios y sucambios y su
duración durante elduración durante el
transportetransporte
prehospitalario.prehospitalario.
EVALUACION PUPILAR
EN RESUMEN : ¿ COMO
MANEJAMOS EL TCE A NIVEL
PREHOSPITALARIO ?
REALIZAR EL A,B,C,D,E INICIAL ( USO AVDI , GLASGOW)
CORREGIR HIPOXIA ( PULSIOXIMETRIA : SaO2 > 90% )
ASEGURAR VIA AEREA EN PTES CON GLASGOW < 9 (IOT)
HIPERVENTILAR SI HAY SIGNOS DE HERNIACION ( 20 VPM )
CORREGIR EL SHOCK ( PAM > 90 ) CON SSN 0.9%
TRATAR TRAUMAS ASOCIADOS
NO ASUSTARSE !
NUEVAS TERAPIAS…
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No 1 ( Suppl.)
SOLUCIONES
HIPERTONICAS
Las soluciones
hipertónicas, han sido
utilizadas desde
principios del siglo XX
para el tratamiento del
shock hipovolémico.
El uso de soluciones en
diferentes
concentraciones y
conformaciones ha sido
propuesto con resultados
diversos.
SOLUCIONES
HIPERTONICAS
Estudios experimentales con soluciones
hipertónicas en la reanimación del shock
traumático han encontrado 4 factores claves:
 Mejoría inmediata de la presión sistémica y del
gasto cardiaco aún con resistencias periféricas
disminuidas.
 Aumento inmediato del flujo sanguíneo con
disminución de la lesión por reperfusión.
 Mejoría de la función de los órganos dada por
aumento del gasto urinario.
 Aumento de las tasas de sobrevida.
1. Hemodinámico
2. Osmótico
3. Vasoregulador
4. Neuroquímico
5. Inmunomodulador
SOLUCIONES
SALINAS
HIPERTÓNICAS
EN TRAUMA
CEREBRAL:
MECANISMO
DE ACCIÓN
J Trauma. 2003;54:S89-99
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA: EFECTO
HEMODINÁMICO
Movimiento de líquido intracelular e
intersticial al espacio intravascular.
Mejoría de la presión arterial media.
Mejoría PPC áreas lesionadas.
Efecto adverso sobre coagulación
hemorragia : inconsistentes.
J Trauma. 2003;54:S89-99
SSH
Mejoría
Hemodinámica
(Expansión
Plasmática)
Vasoregulación
(Endotelio vascular)
Disminución
Edema Cerebral
Modulación
Celular
(inmunológica
Excitotoxicidad)
Aumento
Perfusión Cerebral
Disminución
IPC
Disminución LESION SECUNDARIA
Doyle JA, et al. The use Hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury, 2001;50:367-383
CONCLUSION
El buen pronóstico de
los pacientes con TEC,
dependerá del
adecuado manejo de
los mismos desde el
sitio de ocurrencia del
evento, por lo tanto es
esencial contar con
equipos
prehospitalarios
entrenados”
CASOS PRACTICOS
EL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION ES
INDISPENSABLE ,
NUNCA SE SABE CON QUE NOS ENCONTRAREMOS
! ! !
Demasiado obvio…
CASO No. 1
Paciente masculino 28 años, víctima de
caída de altura aproximadamente 5
metros.
Abre los ojos al estímulo doloroso,
retira el hemicuerpo izquierdo, sonidos
incomprensibles. Pupilas iguales
simétricas.
Sangrado profuso en pierna derecha.
Como manejaría el anterior paciente?
Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
CASO No. 1
ABCDE
Glasgow : 8/15
A : IOT - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: ventilación normal
C : control sangrado
SSN, lograr PAS > 90mmHg
CASO No. 1
D : pupilas, glasgow, déficit motor y
sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
Transporte Centro de Trauma.
CASO No. 1
Paciente masculino 32 años, víctima de
accidente de tránsito moto vs
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protector. Encontrado en el pavimento,
inconciente. Pupilas asimétricas. Sin
apertura ocular al llamado, postura en
descerebración, sin respuesta verbal.
Abdomen distendido.
CASO No. 2
CASO No. 2
Como manejaría el
anterior paciente?
Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
ABCDE
Glasgow : 6/15
A : IOT - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: Indicación de hiperventilación : FR 20
C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Sangrado
no controlado.
CASO No. 2
D : pupilas, glasgow, déficit motor y
sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
Transporte Centro de Trauma.
CASO No. 2
Paciente masculino de 40 años, víctima
de accidente de tránsito, abre los ojos
al llamado, palabras incoherentes,
localiza al estímulo doloroso
simétricamente. Pupilas iguales
reactivas a la luz. Fractura de
antebrazo derecho.
CASO No. 3
CASO No. 3
Como manejaría el
anterior paciente?
Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
ABCDE
Glasgow : 11/15
A : BVM - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: Normoventilación
C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Inmovilizar y
controlar el sangrado.
CASO No. 3
D : pupilas, glasgow, déficit motor y
sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
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CASO No. 3
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Manejo prehospitalario del TEC

  • 1. MANEJO PREHOSPITALARIOMANEJO PREHOSPITALARIO DELDEL TRAUMA CRANEOENCEFALICOTRAUMA CRANEOENCEFALICO MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR Residente Medicina de Urgencias CES
  • 2. ESTADISTICAS 1.6 MILLONES DE TCE ANUALES 52.000 MUERTES 90.000 CON DISCAPACIDAD 40 BILLONES DE DOLARES
  • 3. INTRODUCCION Las guías de manejo del TCE severo y las recomendaciones de manejo prehospitalario del TCE de la Brain Trauma Foundation (BTF) , publicadas en 1.995 y 2000, permitieron determinar factores claves dentro del proceso fisiopatológico del trauma craneal, estableciendo estándares (recomendación grado A), guías (recomendación grado B) y opciones de manejo (recomendación grado C).
  • 4.
  • 5. DAÑO NEUROLOGICO EL DAÑO NEUROLOGICO , NO OCURRE EN EL MOMENTO INICIAL DEL EVENTO , SINO QUE ES EN ESTE INSTANTE DONDE EMPIEZA A DESARROLLARSE.  LESION PRIMARIA vs LESION SECUNDARIA
  • 6. SISTEMAS DE RESPUESTA LOS SISTEMAS PREHOSPITALARIOS COMO PRIMERA RESPUESTA , TIENEN EN SUS MANOS LA POSIBILIDAD DE BRINDAR MAYOR SOBREVIDA , INICIAR MANEJO EN ESCENA Y DURANTE EL TRANSPORTE.  AEREO vs TERRESTRE ( AREA RURAL > % )
  • 7. SOPORTE ADECUADO Y DESTINO ADECUADO EXISTEN ACTUALMENTE EQUIPOS IDEALES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE , ADEMAS , SE DEBE BUSCAR UN CENTRO DE DESTINO QUE CUMPLA UNAS CONDICIONES MINIMAS
  • 8. INSTITUCION RECEPTORA PERSONAL ENTRENADO EN TRAUMA SERVICIO DE ESCANOGRAFIA ( T.A.C. ) SALA DE OPERACIONES CON NEUROCIRUJANO POSIBILIDAD DE MONITORIA DE P.I.C. UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
  • 9. PROTOCOLOS DE INTERVENCION MANEJO VENTILATORIO VALORACION NEUROLOGICA ( GLASGOW ) REACTIVIDAD PUPILAR MANEJO DE LIQUIDOS TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
  • 10. AVOIDANCE OF HYPOTENSION: CONDITIO SINE QUA NON OF SUCCESSFUL SEVERE HEAD- INJURY MANAGEMENT Randall Chesnut, MD. J Trauma 1997, Vol 42. No. 5 S4 – S9 Lesión secundaria Número de pacientes % Pacientes Muertos Nínguna 308 43 % 26 % Hipoxia PaO2 < 60 mmHg 161 22 % 28 % Hipotensión PAS < 90 mmHg 82 11 % 50 % Ambos 166 23 % 57 %
  • 11. HIPOXIA LA SaO2 < 90% , SE ASOCIA DE UNA MANERA IMPORTANTE AL MAL PRONOSTICO EN T.C.E. EN LA ESCENA PREHOSPITALARIA IDEALMENTE DEBE HABER UNA MONITORIZACION CON PULSIOXIMETRIA DISPOSITIVOS DE VENTILACION AVANZADA
  • 12. ESTADISTICAS SaO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD SEVERA > 90 % 14.3 % 4.8 % 60 – 90 % 27.3 % 27.3 % < 60 % 50 % 50 %
  • 13. INTUBACION OROTRAQUEAL SE DEBE TENER UN ENTRENAMIENTO ADECUADO PARA INTUBACION EN ESCENA CON CUALQUIER SISTEMA PACIENTES CON GLASGOW < DE 9 USO DE PROTOCOLOS DE SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION CON SEDANTES – RELAJANTES USO DE LIDOCAINA ( ? ) 1.5 mg / kg
  • 14. ESTADISTICAS MORTALIDAD INTUBADOS NO INTUBADOS TCE GENERAL 22.8% 49.6% GLASGOW 3 41% 69% GLASGOW 4 - 8 8.6% 22%
  • 15. •SOPORTADO POR EVIDENCIA •La hipoxemia debe corregirse inmediatamente mediante oxígeno suplementario, si no hay mejoría, la vía aérea debe asegurarse. (BTF 2000) •Si se realiza IOT prehospitalaria, debe existir un apropiado entrenamiento y se deben usar detectores de CO2. ( BTF Pediatric Guidelines 2003) Crit Care Clin. 2004; 20: 25-55
  • 16. VALORACION NEUROLOGICA LA VALORACION CONTINUA DEL GLASGOW , LUEGO DE ESTABILIZAR EL PACIENTE , NOS PERMITE DEFINIR DETERIORO Y REAL SEVERIDAD DEL EVENTO LA DISMINUCION DE 2 O MAS PUNTOS POR DEBAJO DE 9 SE ASOCIA A SEVERIDAD Y EMPOBRECE EL PRONOSTICO EN MAS DE UN 70%
  • 17. VALORACION NEUROLOGICA SI SE HA REQUERIDO EL USO DE MEDICACIONES PARA INTUBACION SE DEBE REALIZAR EL GLASGOW LUEGO DE QUE EL EFECTO HAYA CEDIDO EL A.V.D.I. SE DEBE UTILIZAR SOLO EN LA VALORACION INICIAL , YA QUE DA UNA IDEA RAPIDA DEL ESTADO DEL PACIENTE , PERO NO CUANTIFICA EL GRADO DE SEVERIDAD
  • 18. ESCALA DE GLASGOW RTA PUNTAJE MOTOR VERBAL OCULAR 1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA 2 EXTENSION (DESCEREBRA) SONIDOS INCOMPRENSIBLES AL DOLOR 3 FLEXION (DECORTICA) PALABRAS CONFUSAS AL SONIDO 4 FLEXION CON RETIRADA DESORIENTADO ( T , L , P .) ESPONTANE A 5 LOCALIZA EL ESTIMULO CONVERSACION ORIENTADA 6 OBEDECE ORDENES
  • 19. VALORACION NEUROLOGICA EL ESTIMULO DOLOROSO SE ACEPTA COMO PRESION UNGUEAL , PUNZADA O PRESION SUPRAORBITARIA EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS , SE MODIFICA LA RESPUESTA VERBAL , DE ACUERDO A LA RESPUESTA AL ESTIMULO DE LOS PADRES U OBJETOS CERCANOS
  • 20. GLASGOW PARA LACTANTES RESPUESTA PUNTAJE MOTOR VERBAL OCULAR 1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA 2 EXTENSION (DESCEREBRA) GEMIDOS ante el dolor AL DOLOR 3 FLEXION (DECORTICA) Llora ante el dolor (INCONSOLABLE) AL SONIDO 4 FLEXION CON RETIRADA Llanto, irritable (CONSOLABLE) ESPONTANEA 5 LOCALIZA EL ESTIMULO BALBUCEA SONRIE 6 OBEDECE ORDENES
  • 21.
  • 22. ESTADISTICAS GLASGOW MORTALIDAD 3 65% 4 45% 5 35% 6 24% 7 - 13 10 – 15%
  • 23. RESPUESTA PUPILAR A NIVEL PREHOSPITALARIO , CUALQUIER PACIENTE CON PUPILA DILATADA UNILATERALDILATADA UNILATERAL O FIJAS Y DILATADASFIJAS Y DILATADAS BILATERALESBILATERALES SE CONSIDERA PACIENTE EN PROCESO DE HERNIACION CEREBRAL
  • 24. RESPUESTA PUPILAR LA VALORACION DEBE REALIZARSE DESPUES DEL PROCESO INICIAL DE REANIMACION EL TRAUMA OCULAR DIRECTO , PUEDE CAUSAR DILATACION FIJA , PERO DEBEMOS ASUMIR SIEMPRE COMO PRIORIDAD , EL DIAGNOSTICO DE HERNIACION
  • 25. CRITERIOS DE VALORACION ASIMETRIA MAYOR DE 1mm (ANISOCORIA) RESPUESTA A LA LUZ <1mm (FIJACION) COMPARACION BILATERAL REFLEJO DIRECTO REFLEJO CONSENSUAL ASOCIACION A COMPRESION DEL III PAR CRANEAL ( LA FIJACION Y DILATACION BILATERAL, ES DE MAL PRONOSTICO EN UN 70% DE LOS CASOS , CON MORTALIDAD CERCANA AL 90%) LA DILATACION UNILATERAL TIENE BUENA RECUPERACION CERCA DE UN 54% , SIEMPRE SE DEBE DOCUMENTAR EL TIEMPO DE FIJACION Y DILATACION.
  • 26. ESTABILIDAD HEMODINÁMICA La reanimación prehospitalaria con líquidos en pacientes con TCE debe ser administrada para evitar la hipotensión ó limitar la duración de ésta. (BTF 2000) “La hipotensión debe ser evitada y corregida inmediatamente con líquidos. Hipotensión se define como una PAS por debajo del percentil 5 para la edad ó por signos clínicos de shock. La fórmula: 70mm + (2 x Edad). En presencia de hipotensión deben evaluarse adecuadamente lesiones extracraneales” (Ped Guid. 2003) (Ghajar, Gabriel. BTF 2000)
  • 27. FLUIDOTERAPIA EL USO DE LEV , DEBE UTILIZARSE PARA MEJORAR LA HIPOTENSION Y LIMITAR SU DURACION ESTO MANTIENE ADECUADA PPC LIMITANDO EL DAÑO CEREBRAL SE DEBEN UTILIZAR LOS CRITERIOS PREHOSPITALARIOS ACEPTADOS PARA IDENTIFICAR EL GRADO DE SHOCK ( FC , FR , PA )
  • 28. HIPOTENSION ADULTOS PAS < 90mm 16 – 12 a PAS < 90 – 80mm 12 – 5 a PAS < 80 – 75mm 5 – 1 a PAS < 75 – 70mm < 1 a PAS < 65mm
  • 29.
  • 30. ¿ QUE UTILIZAMOS ? LAS SOLUCIONES MAS COMUNMENTE UTILIZADAS SON LOS CRISTALOIDES ISOTONICOS ( SSN 0.9% , HARTMAN , RINGER ) LAS CANTIDADES DEBEN SER LAS NECESARIAS PARA CORREGIR EL ESTADO DE SHOCK EL USO DE COLOIDES Y SOLUCIONES HIPERTONICAS AUN SE ESTUDIA Y HA MOSTRADO BUENOS RESULTADOS EL MANITOL NO SE USA PREHOSPITALARIAMENTE
  • 31. PROTOCOLOS ALGUNOS RECOMIENDAN NO INFUNDIR MUCHOS L.E.V. EN EL PACIENTE CON T.C.E , ASOCIANDOLO CON AUMENTO DEL EDEMA CEREBRAL Y AUMENTO DE LA P.I.C. NO HAY UNA ASOCIACION CLARA DE ESTA TEORIA , PERO SI ESTA CLARO , QUE LA HIPOTENSION DISMINUYE LA PPC , AUMENTANDO EL RIESGO DE INFARTO CEREBRAL
  • 32. HERNIACION CEREBRAL HIPERVENTILACION NO PROLONGADA  ( ADULTO 20 VPM , NIÑO 30 VPM , MENOS 1 AÑO 35 VPM )  SOLO CUANDO HAY SIGNOS O CUANDO EL GLASGOW INICIAL ES < 9 Y CAE 2 PUNTOS (PTE ESTABILIZADO) IOT IDEALMENTE SEDADO – RELAJADO  ( PROTOCOLOS PROPIOS, SEDANTES) TENERLO EN CUENTA EN TRANSPORTES PROLONGADOS ( > 15 min )
  • 33. SIGNOS HERNIACION CEREBRAL Postura extensora Pupilas asimétricas no reactivas o dilatadas. Deterioro neurológico progresivo (disminución Glasgow mas 2 puntos en pacientes glasgow menor 9)
  • 34. HIPERVENTILACION LA HIPERVENTILACION DISMINUYE LA PaCO2 , ESTO CAUSA VASOCONSTRICCION CEREBRAL, DISMINUYENDO LA P.I.C. LA VASOCONSTRICCION SOSTENIDA , DISMINUYE EL F.S.C, EL CUAL NORMALMENTE SE DISMINUYE 2/3 EN EL T.C.E, ASI SE AUMENTA EL RIESGO DE ISQUEMIA E INFARTO CEREBRAL
  • 35. ¿ HIPOGLICEMIA ? LA HIPOGLICEMIA PUEDE ALTERAR EL ESTADO DE CONCIENCIA , Y COMO CONSECUENCIA ORIGINAR UN T.C.E. NUNCA , UTILICE DEXTROSA A NIVEL PREHOSPITALARIO Y MENOS EN TRAUMA , YA QUE PUEDE EMPEORAR EL CUADRO LA UNICA FORMA DE UTILIZAR LA DEXTROSA ES SI HAY DISPONIBILIDAD DE GLUCOMETRO Y TENGA VALORES POR DEBAJO DE 60mg
  • 37.  La SaO2 < 90% se asocia significativamente a un pobre pronóstico en el área prehospitalaria. CORREGIR HIPOXIA
  • 38. La hipotensión (PAS < 90 mm Hg) debe ser evitada en lo posible o corregida inmediatamente
  • 39. ESCALA DE GLASGOW Correlaciona apropiadamente severidad de la lesión neurológica con requerimientos quirúrgicos y pronóstico. J Trauma, 2003; 54: 671-680
  • 40.  El tamaño y laEl tamaño y la reactividad pupilarreactividad pupilar deben evaluarse ydeben evaluarse y documentarse losdocumentarse los cambios y sucambios y su duración durante elduración durante el transportetransporte prehospitalario.prehospitalario. EVALUACION PUPILAR
  • 41. EN RESUMEN : ¿ COMO MANEJAMOS EL TCE A NIVEL PREHOSPITALARIO ? REALIZAR EL A,B,C,D,E INICIAL ( USO AVDI , GLASGOW) CORREGIR HIPOXIA ( PULSIOXIMETRIA : SaO2 > 90% ) ASEGURAR VIA AEREA EN PTES CON GLASGOW < 9 (IOT) HIPERVENTILAR SI HAY SIGNOS DE HERNIACION ( 20 VPM ) CORREGIR EL SHOCK ( PAM > 90 ) CON SSN 0.9% TRATAR TRAUMAS ASOCIADOS NO ASUSTARSE !
  • 43. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No 1 ( Suppl.)
  • 44. SOLUCIONES HIPERTONICAS Las soluciones hipertónicas, han sido utilizadas desde principios del siglo XX para el tratamiento del shock hipovolémico. El uso de soluciones en diferentes concentraciones y conformaciones ha sido propuesto con resultados diversos.
  • 45. SOLUCIONES HIPERTONICAS Estudios experimentales con soluciones hipertónicas en la reanimación del shock traumático han encontrado 4 factores claves:  Mejoría inmediata de la presión sistémica y del gasto cardiaco aún con resistencias periféricas disminuidas.  Aumento inmediato del flujo sanguíneo con disminución de la lesión por reperfusión.  Mejoría de la función de los órganos dada por aumento del gasto urinario.  Aumento de las tasas de sobrevida.
  • 46. 1. Hemodinámico 2. Osmótico 3. Vasoregulador 4. Neuroquímico 5. Inmunomodulador SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS EN TRAUMA CEREBRAL: MECANISMO DE ACCIÓN J Trauma. 2003;54:S89-99
  • 47. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA: EFECTO HEMODINÁMICO Movimiento de líquido intracelular e intersticial al espacio intravascular. Mejoría de la presión arterial media. Mejoría PPC áreas lesionadas. Efecto adverso sobre coagulación hemorragia : inconsistentes. J Trauma. 2003;54:S89-99
  • 48. SSH Mejoría Hemodinámica (Expansión Plasmática) Vasoregulación (Endotelio vascular) Disminución Edema Cerebral Modulación Celular (inmunológica Excitotoxicidad) Aumento Perfusión Cerebral Disminución IPC Disminución LESION SECUNDARIA Doyle JA, et al. The use Hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury, 2001;50:367-383
  • 49. CONCLUSION El buen pronóstico de los pacientes con TEC, dependerá del adecuado manejo de los mismos desde el sitio de ocurrencia del evento, por lo tanto es esencial contar con equipos prehospitalarios entrenados”
  • 50. CASOS PRACTICOS EL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION ES INDISPENSABLE , NUNCA SE SABE CON QUE NOS ENCONTRAREMOS ! ! !
  • 52. CASO No. 1 Paciente masculino 28 años, víctima de caída de altura aproximadamente 5 metros. Abre los ojos al estímulo doloroso, retira el hemicuerpo izquierdo, sonidos incomprensibles. Pupilas iguales simétricas. Sangrado profuso en pierna derecha.
  • 53. Como manejaría el anterior paciente? Prioridades? Glasgow? Oxígeno? Líquidos? Traslado CASO No. 1
  • 54. ABCDE Glasgow : 8/15 A : IOT - Oxígeno 100% Saturación Oxígeno mayor 90% Control de columna cervical B: ventilación normal C : control sangrado SSN, lograr PAS > 90mmHg CASO No. 1
  • 55. D : pupilas, glasgow, déficit motor y sensitivo. E : exposición y control de hipotermia Reevaluar constantemente Transporte Centro de Trauma. CASO No. 1
  • 56. Paciente masculino 32 años, víctima de accidente de tránsito moto vs automóvil, se transportaba sin casco protector. Encontrado en el pavimento, inconciente. Pupilas asimétricas. Sin apertura ocular al llamado, postura en descerebración, sin respuesta verbal. Abdomen distendido. CASO No. 2
  • 57. CASO No. 2 Como manejaría el anterior paciente? Prioridades? Glasgow? Oxígeno? Líquidos? Traslado
  • 58. ABCDE Glasgow : 6/15 A : IOT - Oxígeno 100% Saturación Oxígeno mayor 90% Control de columna cervical B: Indicación de hiperventilación : FR 20 C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Sangrado no controlado. CASO No. 2
  • 59. D : pupilas, glasgow, déficit motor y sensitivo. E : exposición y control de hipotermia Reevaluar constantemente Transporte Centro de Trauma. CASO No. 2
  • 60. Paciente masculino de 40 años, víctima de accidente de tránsito, abre los ojos al llamado, palabras incoherentes, localiza al estímulo doloroso simétricamente. Pupilas iguales reactivas a la luz. Fractura de antebrazo derecho. CASO No. 3
  • 61. CASO No. 3 Como manejaría el anterior paciente? Prioridades? Glasgow? Oxígeno? Líquidos? Traslado
  • 62. ABCDE Glasgow : 11/15 A : BVM - Oxígeno 100% Saturación Oxígeno mayor 90% Control de columna cervical B: Normoventilación C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Inmovilizar y controlar el sangrado. CASO No. 3
  • 63. D : pupilas, glasgow, déficit motor y sensitivo. E : exposición y control de hipotermia Reevaluar constantemente Transporte Centro de Trauma. CASO No. 3