Manejo del carcinoma hepatocelular 2012
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El manejo del Carcinoma Hepatocelular es básicamente quirúrgico, está enfermedad tiene una elevada prevalencia entre las neoplasias (sexta causa) con elevada mortalidad. Inumerables artículos científicos sobre la resección hepática evidencia el beneficio de la hepatectomia que ofrece una sobrevida de superior al 50% en pacientes con lesiones únicas, menores de 5 cm, sin invasión vascular y en ausencia de cirrosis. Por tanto la hepatectomia debe ser ofrecida como primera opción en nuestro país (Nicaragua) donde no disponemos aún de un Programa Nacional de Trasplante de Organos. La hepatectomia es un procedimiento eficaz, seguro con baja mortalidad. En pacientes con lesiones de gran tamaño o numerosas se disponen de otros procedimientos con la quimioembolización arterial intrahepática y la ablación por radiofrecuencia también disponible en nuestro país. El manejo es multidisciplinario en dependencia de la evaluación de cada caso.
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- 1. Manejo Multidisciplinario del CARCINOMA HEPATOCELULAR Dr: Sergio López Tórrez MSc, Cirujano Oncólogo y Hepatobiliopancreático sermanloto@yahoo.com
- 2. Manejo del Carcinoma Hepatocelular Reconocer la epidemiologia y etilogia del HCH Reconocer el abordaje diagnóstico del CHC Identificar los diferentes formas de Tratamiento
- 3. Panorama • Introducción • Estrategias de • Epidemiología tratamiento • Valoración de • Presentación de Función Hepática Casos • Estadiaje • Conclusiones
- 4. Epidemiología: Carcinoma Hepatocelular • Neoplasia maligna más frecuente del hígado • Sexto cáncer más frecuente • Alta mortalidad, 3er lugar de muerte por cáncer. • Incidencia: • 250,000-1,2 millones / año • Variación geográfica: • América Latina: 5 casos/100.000 hab./año • Hombre > Mujer Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16 Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287
- 5. EPIDEMIOLOGIA Proyecciones Futuras del VHC– 2020 Declinación gradual en la Prevalencia de la Infección después del 2000 ↓ 50% en 2030 Incremento en la Incidencia de la cirrosis por VHC ↑ 30% en 2020 y luego declina Cirrosis podría alcanzar un 1.0 millón (30.5% más que el actual) Complicaciones podrían continuar aumentando hasta la próxima década: CHC: >50% Muerte por enfermedad hepática : >75% Davis et al. Gastroenterology 138:513, 2010
- 6. EPIDEMIOLOGIA Proyecciones Futuras del VHC– 2020 600.000 new cases liver cancer/year Declinación gradual en la Prevalencia de la Infección después del 2000 ↓ 50% en 2030 Incremento en la Incidencia de la cirrosis por VHC ↑ 30% en 2020 y luego declina Cirrosis podría alcanzar un 1.0 millón (30.5% más que el actual) Complicaciones podrían continuar aumentando hasta la próxima década: CHC: >50% Muerte por enfermedad hepática : >75% Davis et al. Gastroenterology 138:513, 2010
- 7. Aspectos Clínicos CHC • Tumor agresivo: • CIRROSIS HEPÁTICA (60-80%) • Diagnóstico tardio • Sobrevida: 6 a 20 meses • Incidencia anual: • V Hepatitis B: 2% a 6,6% • V Hepatitis C: 3% a 5% • Hepatitis B crónica, aún sin cirrosis • Quimioterapia tiene efecto limitados Hepatology 1998; 28:751 Hepatology 2005; 42:1208
- 8. Factores de Riesgo Bruix J Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287 Bravi F, Hepatology. 2007;46 (2): 430-5
- 9. SISTEMA DE CLASIFICACION Y ESTADIAJE
- 10. Sistemas de Clasificación y estadiaje • AJCC Función • OKUDA • CLIP Hepática • AHPBA • Child-Pugh • JIS • MELD • BCLC Hepatology 2005; 41:707
- 11. Escore Child-Pugh Chemical and Biochemical Scores (Points) for Increasing Abnormality Parameters 1 2 3 Encephalopathy None 1-2 3-4 Ascites None Slight Moderate Albumin (g/dl) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 Prothrombin time 1-4 4-6 >6 prolonged sec2 Bilirubin (mg/dl) 1-2 2-3 >3 *primary biliary cirrhosis 1-4 4-10 >10 Class A = 5-6 points; Class B = 7-9 points; Class C = 10-15 points. Class A: Good operative risk Class B: Moderate operative risk Class C: Poor operative risk • Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. Saunders, Phil. 1964. p.50. • Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Br J Surg 1973; 60:646.
- 12. MELD (Model for End Stage Liver Disease) • Modelo matemático de predicción de la sobrevida (UNOS) • MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43 • CHC valor mínimo= 20 • Adaptado de United network for Organ Sharing (UNOS) Malinchoc M. Hepatology 2000; 31:864-871 Kamath PS. Hepatology 2001;33:464-470
- 14. Sistema Okuda Positivo Negativo Criterios Tamaño Tumor >50 porcien <50 porcien Ascitis Clinicam. detectable Clinicam. absent Albumina <3 mg/dL >3 mg/dL Bilirrubina >3 mg/dL <3 mg/dL Estadio I Ninguno positivo II Uno o dos positivos III Tres o cuatro positivos Okuda, K, Ohtuiki, T, Obata, H, et al, Cancer 1985; 56:918.
- 15. CLIP: Cancer Liver Italian Program Gallo et al. Hepatology, 1998; 28 (3)
- 16. Japan Integrated Staging Score (JIS) M. Kudo et al.: J Gastroenterolgy, 2003;38:207 Hepatology 2004;40:1396-1405
- 17. Estadio Simplificado AHPBA Vauthey JN, J Clin Oncol, 2002, 20:1527
- 18. Clasificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338
- 20. Criterios Diagnósticos: CARCINOMA HEPATOCELULAR Bruix J et al. J Hepatology 2001
- 21. Criterios Diagnósticos: CARCINOMA HEPATOCELULAR • Conferencia de Consenso (EASL) Barcelona-2000 – Criterios cito-histológicos – Criterios no invasivos (sólo en cirróticos) • Criterios radiológicos • Criterio combinado: – Lesión focal – Marcador sérico: Alfa-feto proteína Bruix J et al. J Hepatology 2001
- 22. TAMIZAJE: CARCINOMA HEPATOCELULAR • Tratamiento com Intención CURATIVA 1. Cirróticos: Clase A o B de Child-Pugh 2. Radiológicos: Ecografia Hepática 3. Marcador sérico: Alfa-feto proteína Zhang BH et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130 (7):417
- 23. TAMIZAJE: CARCINOMA HEPATOCELULAR • Tratamiento com Intención CURATIVA 1. Cirróticos: Clase A o B de Child-Pugh 2. Radiológicos: Ecografia Hepática 3. Marcador sérico: Alfa-feto proteína SENSIBILIDAD 60-80% ESPECIFICIDAD >90% Zhang BH et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130 (7):417
- 24. PUNCION DIAGNOSTICA EN PATOLOGIA TUMORAL HEPATICA: “NO” Otros Punción Dx Angiografía Carcinoma PET/CT Hepatocelular RNM Sens 90-91% (Angio y Colangio RNM) Esp 95-97% Kim SH ECOGRAFÍA - TAC AJR 2005;184:1069-76
- 25. TRATAMIENTO
- 27. TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular • Cirugía – Resección hepática – Trasplante hepático • Técnicas percutáneas – Alcoholización – Ablación con radiofrecuencia • Quimioembolización • Otras Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469
- 28. TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular • Cirugía – Resección hepática – Trasplante hepático • Técnicas percutáneas – Alcoholización – Ablación con radiofrecuencia • Quimioembolización • Otras Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469
- 29. TRATAMIENTO CURATIVO: CIRUGIA Y TRASPLANTE
- 30. Resección Hepática Avances en la Cirugía Hepática (20-30 años) Mejor conocimiento de la Anatomía Hepática y Biliar Desarrollo en las técnicas e Instrumentos de Resección Progresos en la Anestesia y Unidad de Cuidados Intensivos Centro de Entrenamiento y formación en Cirugía Hepatobiliar
- 31. Virtudes de la Cirugía Hepática Resección hepática visualizar el hígado de forma exacta Número y localización de las lesiones Descartar enfermedad extrahepática Evaluación de tríada portal y venas suprahepáticas Manejo multidisciplinario
- 32. Anatomía Quirúrgica Hepatobiliar
- 33. CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular • Mortalidad < 5% • Valoración Preoperatoria de la función hepática: • Child-Pugh: A, B. • Selección del paciente • Número, tamaño y localización del tumor • No cirróticos • Sobrevida > 50% • Pacientes cirróticos (80% CHC) • Child-Pugh A • No hipertensión portal • Bilirrubinas normales
- 34. CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular • Aspectos técnicos de la Cirugía • Técnica de resección del parénquima • Kellyclasia vs Instrumentos • Experiencia del Cirujano y localización del tumor • Margen de resección > 1 cm • Invasión vascular • Resección anatómica vs No anatómica • Abordaje anterior vs Convencional • Clampeaje Portal vs Isquemia Precondicionada Rahbari NN et al. Ann Surg Oncol. 2009;16:630-639 “Yamashita Y. J Am Coll Surg 2007:205:19-26 Liu Cl. et al. Ann Surg, 2006;244:194-203
- 35. CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular • Limitaciones de la Resección – Recurrencia verdadera y de novo – Invasión microvascular y nódulos microsatélites – Recurrencia tardía • Re-resección= sobrevidad 50%* • 2da y 3ra hepatectomia vs No resección+ • Radiofrecuencia • TACE (quimioembolización arterial intrahepática) • Trasplante de salvataje *Itamoto T. et al. Repeat hepatectomy for recurrence HCC. Surgery. 2007;141:589-597 31 +Wu CC. et al. Second and third hepatectomy for recurrence HCC. Br J Surg. 2009;96:1049-1057
- 36. Criterios para Resección de CHC- Hepatopatia en MD Anderson CC Resection Criteria Minor Child-Pugh A Bilirubin ≤ 2 mg/dl Absence of ascites Platelets > 100,000/mm Major Criteria for minor resection plus: Bilirubin ≤ 1 mg/dl Absence of portal hypertension Portal vein embolization for future liver remnant of < 40% Ann Surg Oncol (2010) 17:1219–1225.
- 37. Resultados: Resección de CHC (n=1320) 1.0 0.9 ≤ 5cm, 3- and 5-yr OS 71% and 53% 0.8 > 5 cm, 3- and 5-yr OS 46% and 35% Proportion Survival % 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 p = <.001 0.2 0.1 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Years after Liver Resection International Cooperative Study Group on HCC
- 38. Presentación de Caso • Masc. 80a JL • Lesión gigante única • Hígado sano 34
- 39. Presentación de Caso • Masc. 80a JL • Lesión gigante única • Hígado sano 34
- 40. Presentación de Caso • Masc. 80a JL • Lesión gigante única • Hígado sano 34
- 41. Presentación de Caso • Masc. 80a JL • Lesión gigante única • Hígado sano 34
- 42. Presentación de Caso • Masc. 80a JL • Lesión gigante única • Hígado sano • Hepatectomia lateral izq. • Follow-up 36 meses 34
- 43. CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular • Terapia Neoadyuvante y Adyuvante • TACE • TACE + Embolización venosa portal (PVE*) • TACE con lipiodol • Capecitabine + • Quimioterapia Sistémica + intra-arterial. • Inmunoterapia • Acido acíclico oral • Interferon * Yoo H, et al. Ann Surg Oncol. 2010 + Xia Y. et al. Ann Surg. Oncol. 2010
- 44. TRASPLANTE: Carcinoma Hepatocelular • Ausencia de Metástasis y macroinvasión vascular • Cirrosis • Sobrevida total:75% Lesiones < 5 cm • Criterios de Milán* • Sobrevida igual: Lesiones < 6,5 cm • Criterios expandidos USFC + * Mazzaferro V. et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699. + Yao FY. et al. Hepatology. 2001;33:1394-1403
- 45. Problemas con el Trasplante • Limitado a tumores pequeños • Falta de donantes de órganos • Riesgo incremendado de recurrencia • Aumento de la tasa de progresión de la enfermedad en pacientes en lista de espera.
- 46. TERAPIA LOCORREGIONAL: ALCOHOLIZACION Y RADIOFRECUENCIA
- 47. Inyección Percutánea de Alcohol • Pacientes no elegibles para Cirugía • Exito: • Grado de cirrosis • Número de lesiones • Bien tolerada, barata, ultrasonido • Necrosis • Lesiones de 2 cm o < 90%-100% • Lesiones 3 y 5 cm = 50% Vilana R. Bruix J. et al. Hepatology. 1992;16:353-357 Ishii H. et al. Cancer. 1996;77:1792-1796 Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240
- 48. Ablación por Radiofrecuencia • Mayor necrosis tumoral y Menos sesiones • Tumores < 3 cm • 3 a 5 cm combinar con embolización • Cuidado con grandes vasos y riesgo de implante peritoneal • Resección hepática < Beneficio > Alcohol • RFA seguida de Resección Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290
- 49. Presentación de Caso 41
- 50. Presentación de Caso • Fem. 85 a • Lesión única 3,5 cm • Hígado sano • Cardiopatia 41
- 51. Presentación de Caso • Fem. 85 a • Lesión única 3,5 cm • Hígado sano • Cardiopatia 41
- 52. Presentación de Caso • Fem. 85 a • Lesión única 3,5 cm • Hígado sano • Cardiopatia 41
- 53. Presentación de Caso • Fem. 85 a • Lesión única 3,5 cm • Hígado sano • Cardiopatia 41
- 54. Presentación de Caso • Fem. 85 a • Lesión única 3,5 cm • Hígado sano • Cardiopatia Inyección de alcohol al 70% 41
- 55. TRATAMIENTO NO CURATIVO: -EMBOLIZACION PORTAL -QUIMIOEMBOLIZACION ARTERIAL INTRAHEPATICA
- 56. Quimioembolización arterial Intrahepática (TACE) • TACE: • Induce isquemia y necrosis del tumor • Estadio intermedio • Respuesta parciales de hasta 60% • Efectividad en lesiones > 10 cm* • Opción en CHC no resecables. Okusaka T. et al. J Hepatology. 2009;51:3510-3518 *Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290
- 57. RCTs Assessing Arterial Embolization/Chemoembolization Versus Conservative Management/Suboptimal Therapies as a Primary Treatment for Nonsurgical HCC p = 0.0009 Hepatology 2002;35:519-524.
- 58. RCTs Assessing Arterial Embolization/Chemoembolization Versus Conservative Management/Suboptimal Therapies as a Primary Treatment for Nonsurgical HCC La tasa de sobrevida no fue significativamente diferente entre Embolización arterial hepática y EAH más Quimioterapia sistémica mensual. Sin embargo, hubo diferencia significativa entre múltiple TACE vs Qumioterapia sistémica mensual. p = 0.0009 Hepatology 2002;35:519-524.
- 59. Quimioembolización arterial Intrahepática (TACE) • Contraindicaciones: • Carga tumoral > 30% • Enfermedad extrahepática • Alergia • Coagulopatia • Complicaciones: • Síndrome post-embolización • Complicaciones serias: 10% Okusaka T. et al. J Hepatology. 2009;51:3510-3518 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290
- 60. Embolización/Ligadura de la Vena Porta (PVE) • PVE: • Futuro Hígado Remanente • Embolización ipsilateral --> Atrofia • Hipertrofia compensatoria (>20%) • Fibrosis- Cirrosis • Reduce complicaciones y estancia hospitalaria • 265 pacientes: Procedimiento seguro y efectivo • Prueba dinámica de la función hepática Kinoshita H, et al. World J Surg, 1986;10:803-808. Farges O. Ann Surg. 2003;237:208-217. Abulkhir A. Ann Surg. 2008;247:49-57
- 61. • La primera que se realizó para prevenir la diseminación del trombo tumoral del CHC Encontró que indujo a la hipertrofia del hígado contralateral
- 62. Portal vein embolization for FLR ≤ 20%
- 63. Presentación de Caso 50
- 64. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC 50
- 65. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC 50
- 66. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC • Quimioembolización arterial intrahepática 50
- 67. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC • Quimioembolización arterial intrahepática 50
- 68. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC • Quimioembolización arterial intrahepática • Sorafenib 50
- 69. Presentación de Caso • Fem. 28 a MM • Síndrome paraneoplásico • Biopsia CHC • Quimioembolización arterial intrahepática • Sorafenib Follow-up 27 meses 50
- 71. Quimioterapia • Phase 3 trial: – Doxorubicin vs PIAF – Every 3 weeks for up to 6 cycles • 188 patients • Median OS: – Doxorubicin 8.67 months – PIAF 6.83 months PIAF = Cisplatin, IFN-α, Doxorubicin, 5- Fluorouracil • Not significant J Natl Cancer Inst. 2005 Oct 19;97(20):1532-8.
- 72. Terapia Biológica • Sorafenib • inhibidor de multikinasa • Actividad contra Raf kinase y varios receptores tirosin kinasa, incluyendo “VEGF R2, Platelet- derived GFR, FLT3, Ret, y c-Kit”. • Modelos de CHC • Exhiben actividad que parece estar relacionada con la inhibición de la angiogénesis y efectos directos en la proliferación de la célula tumoral y en la sobrevida
- 73. Phase II Trial - Sorafenib • 137 pacientes con CHC inoperable – 72% con enfermedad Child-Pugh A, 28% con Child-Pugh B – Sorafenib 400 mg PO BID • Resultados – Respuesta parcial en 2.2% pacientes – Respuesta menor en 5.8% – Enfermedad estable por ≥ 16 semanas en 33.6% – Tiempo promedio de progresión de la enfermedad 4.2 meses – Sobrevida total media fue 9.2 meses. • Toxicidad relacionado a la droga Grado 3/4 – Fatiga 9.5%, diarrea 8.0%, y reacción mano-pie 5.1%.
- 74. SHARP Trial • Multicenter Phase III trial Sorafenib vs placebo • 602 patients • Median OS: – Sorafenib 10.7 m – Placebo 7.9 m (p < .001) • Sorafenib: – 2% partial response – 0% complete response N Engl J Med. 2008 Jul 24;359(4):378-90.
- 75. Radioterapia Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 76. Radioterapia • Transarterial Radioembolization (TARE) Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 77. Radioterapia • Transarterial Radioembolization (TARE) • Radioterapia externa Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 78. Radioterapia • Transarterial Radioembolization (TARE) • Radioterapia externa • Radioterapia de cuerpo estereostático Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 79. Radioterapia • Transarterial Radioembolization (TARE) • Radioterapia externa • Radioterapia de cuerpo estereostático • Radioterapia con Protones y Ion pesado Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 80. Radioterapia • Transarterial Radioembolization (TARE) • Radioterapia externa • Radioterapia de cuerpo estereostático • Radioterapia con Protones y Ion pesado • Drug eluding beads Lencioni RA. et al. Radiology. 2003;228:235-240 Cho YK. et al. Hepatology. 2010;51:1284-1290 56
- 81. Transarterial Radioembolization (TARE) SirSpheres Theraspheres Resin microspheres Glass microspheres • Yttrium 90 vida media 64.2 hrs (2.67 days) y decae para estabilizarse como zirconium 90 • Energia promedio de la emisión del Y90 es 0.9367 MeV, con un promedio de penetración máxima entre 2.5 mm y 11mm respectivamente en el tejido. • 94% de la radiación es enviada en 11 días • Radiación induce isquemia Biomed Imaging Interv J 2006; 2(3):e43
- 85. Cáncer
- 87. Abordaje Terapéutico Carcinoma Hepatocelular • Factores Específicos • Factores Específicos del Hígado del Tumor • Cirrosis/Fibrosis • Tamaño • Ascitis • Localización • Hipertensión Portal • Relación a estructuras adyacente • Trombocitopenia/ Bilirrub • Diseminación a distancia • Tamaño del Hígado remanente
- 88. Abordaje Terapéutico Carcinoma Hepatocelular Resección: Trasplante: Todo Tamaño Única ≤ 5 cm Hígado normal o Múltiple ≤ 3cm fibrosis/cirrosis hasta 3 temprana Cirrosis avanzada Ablación: Lesiones Pequeñas Inoperables/Irresecables Puente al THO
- 89. Resección Quirúrgica: Factores del Hígado • Calidad de hígado subyacente • Cantidad de Hígado subyacente
- 90. Cirugía en Pacientes con Cirrosis: Mortalidad 80 60 40 Garrison et al Mansour et al 20 0 Child-P A Child-P B Child_P C Garrison et al. Ann Surg 1984 Mansour et al. Surgery 1997
- 91. Cirugía en Pacientes con Cirrosis Gradiente de Presión Venoso Hepático (GPVH) 217 pacientes : 99 Hipertensión Portal (HP) y 118 sin HP Pacientes con HP tuvieron peor función hepática. No hubo diferencia: datos patológicos y mortalidad. HP fue asociada a más alta morbilidad, transfusión y peor sobrevida en 5 años (28.9%vs. 39.8%; P = 0.020) Conclusion: Hipertensión Portal no debe ser considerada una contraindicación absoluta para Hepatectomia. Capussotti L. et al. World of Surg 2006, 30:6
- 93. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •
- 94. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •
- 95. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •
- 96. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •
- 97. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •Resección hepática atípica
- 98. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •Resección hepática atípica
- 99. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •Resección hepática atípica • Complicaciones posquirúrgicas ascitis leve
- 100. Presentación de Caso • Fem. 62 a FG • Hepatopatia crónica Child A • Masa incidental 3 cm •Resección hepática atípica • Complicaciones posquirúrgicas ascitis leve
- 101. Resección Quirúrgica: Factores del Hígado • Tamaño del Tumor • Número del tumor (multifocalidad) • Presencia de invasión vascular
- 102. Resección para grandes HCC
- 103. Resección para grandes HCC Morbilidad % Mortalidad % Ng et al. 27 2.2 Shimozawa et al. 25 2.5 Pawlik et al. - 5.0 Liau et al. 38 2 Yan 18 0
- 104. Resección para grandes HCC Morbilidad % Mortalidad % Ng et al. 27 2.2 Shimozawa et al. 25 2.5 Pawlik et al. - 5.0 Liau et al. 38 2 Yan 18 0 Seguro
- 105. Resección para HCC Multinodular
- 106. Resección para HCC Multinodular Morbilidad % Mortalidad % Ng et al. 27 2.2 Wang et al. - 2.7 Torizilli et al. 26 0 Bellavance et al. 49 2 Tah et al. - 0
- 107. Resección para HCC Multinodular Morbilidad % Mortalidad % Ng et al. 27 2.2 Wang et al. - 2.7 Torizilli et al. 26 0 Bellavance et al. 49 2 Tah et al. - 0 Seguro
- 108. Tamaño tumoral ≥ 10 cm Variable Número de Pacientes % Invasión Vascular Ausente 92 (30.7) Presente Microscópico 159 (53.0) Mayor 49 (16.3) Grado Edmonso-Steiner Bajo grado (I e II) 155 (51.7) Alto grado (III e IV) 142 (47.3) Invariable 3 (1.0) Pawlik et al. Arch Surg, 2005, 140:450-457.
- 111. Pawlik et al. Arch Surg, 2005, 140:450-457.
- 112. Presentación de Caso
- 113. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental
- 114. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental
- 115. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental Hepatectomia Derecha
- 116. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental Hepatectomia Derecha
- 117. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental Hepatectomia Derecha
- 118. Presentación de Caso • Masc. 70 a OAS • Sin Hepatopatia • Masa incidental Hepatectomia Derecha Follow-up 8 meses
- 119. • 404 CHC (<5 cm, Group 1) • 380 HCC (grande o multinodular, Group 2). • Tasa de complicaciones y mortalidad hospitalaria similares. • Sobrevida global fue superior para el Grupo 1: (5 años: 58% vs. 39%; P < .001). •Conclusiones: Resección Hepática puede ser practicada con seguridad en pacientes con grandes o multiples tumores por HCH. Kelvin Ng. Ann Surg Oncol. 2005, 15: 364-373.
- 120. Grande Y/O Multinodular? Probablemente en diferentes cohortes de pacientes
- 121. CHC Intermediario Grande Y/O Multinodular? Probablemente en diferentes cohortes de pacientes
- 122. Ishizawa et al. Gastroenteroly 2008.
- 123. Carcinoma Hepatocelular Multi-nodular Sobrevida global Recurrencia Ishizawa et al. Gastroenteroly 2008.
- 124. Original Multicéntrico Y/O Metástasis Intrahepática? Probablemente en diferentes cohortes de pacientes
- 125. CHC Multinodular Original Multicéntrico Y/O Metástasis Intrahepática? Probablemente en diferentes cohortes de pacientes
- 126. CHC Multinodular Original Multicéntrico Metástasis Intrahepática Defecto de campo • Biologia del tumor Pequeños tumores de igual tamaño • Gran tumor con pequeñas lesiones alrededor Mejor pronóstico después de la resección • Peor pronóstico después de la resección Alta tasa de recurrencia relacionada a la cirrosis • Más agresivo subyacente
- 127. Invasión Vascular estratificada por Tamaño Tumoral Tumor (cm) 70 53 35 18 0 <3 ≥ 3/5 ≥ 5/8 ≥ 10 Pawlik et al. Liver Transplantation 2005
- 128. Hepatectomia Derecha en hígado cirrótico: resección del lóbulo derecho por Carcinoma hepatocelular en paciente de 72 años. Fig 11: Resección con bisturí bipolar de hígado cirrótico Fig 12: Hígado cirrótico remanente. con carcinoma hepatocelular en el lóbulo derecho. Fig 13: Pieza quirúrgica: lóbulo hepático derecho con dos lesiones.
- 129. Conclusiones
- 130. Conclusiones • El manejo del CHC es: Multidisciplinario
- 131. Conclusiones • El manejo del CHC es: Multidisciplinario • La Cirugía es un procedimiento seguro y eficaz
- 132. Conclusiones • El manejo del CHC es: Multidisciplinario • La Cirugía es un procedimiento seguro y eficaz • Mejor opción de tratamiento
- 133. Conclusiones • El manejo del CHC es: Multidisciplinario • La Cirugía es un procedimiento seguro y eficaz • Mejor opción de tratamiento • Pacientes no operables, pueden beneficiarse de otras alternativas
- 134. Conclusiones • El manejo del CHC es: Multidisciplinario • La Cirugía es un procedimiento seguro y eficaz • Mejor opción de tratamiento • Pacientes no operables, pueden beneficiarse de otras alternativas • Es necesario un programa de tamizaje en los pacientes con hepatopatias
- 135. Muchas Gracias Instituto Médico-Quirúrgico “LA FONT”, Villa Fontana, Managua, Nicaragua Telf. 2278-0454/8909-0203
Notas del editor
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- Objetivos\n
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- El CHC es la neoplasia primitiva del h&#xED;gado m&#xE1;s frecuente, a nivel mundial ocupa el sexto lugar, con una alta mortalidad, 3ra lugar de muerte por cancer. Con una incidencia estimada de 250.000 a 1,2 millones de nuevos casos por a&#xF1;o. \nPresenta una marcada variaci&#xF3;n geogr&#xE1;fica condicionada por la importancia epidemiol&#xF3;gica de los diferentes agentes etiol&#xF3;gicos e incluso por factores economicos, seg&#xFA;n las &#xE1;reas geogr&#xE1;ficas. En Africa y Asia la mayor parte se relaciona con virus de la Hepatitis B, y los casos sobrepasan los 15/100,00 hb. En sur de Europa los casos varian de 5-10/mhk,100,000 habitantes y Am&#xE9;rica y norte de Europa 5 casos, en estas dos &#xFA;ltimas se relaciona con el virus de Hepatitis C y consumo de Alcoholismo.\nEn general, la incidencia de CHC es superior en el hombre que en la mujer y aumenta con la edad\n
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- HCC presents a unique set of therapeutic challenges. Firstly, about 70% of HCC patients present with advanced disease and will not benefit from surgical resection and transplant. HCC is associated with a high mortality. Tumor agresivo intimamente relacionado con hepatopatia cr&#xF3;nica: CIRROSIS \nDiagn&#xF3;stico tardio debido a Ausencia de se&#xF1;ales y s&#xED;ntomas patognomonicos y muchos de los pacientes presentan gran reserva funcional hep&#xE1;tica\nSobrevida media despu&#xE9;s del diagn&#xF3;stico Enf. localmente avanzada: 6 a 20 meses\nEl riesgo de CHC varia segun el grado de afectacion hep&#xE1;tica: es menor al 1% anual em sujetos com hepatopatia cronica sin fibrosis significativa y se incrementa al 3-7% anual em sujetos com cirrosis. \n\n
- Hepatocellular carcinoma is associated with cirrhosis in 50% to 80% of patients. 5% of cirrhotic patients eventually develop hepatocellular cancer, which is often multifocal. Hepatitis B infection and hepatitis C infection appear to be the most significant causes of hepatocellular carcinoma worldwide. \nA series found that male patients older than 50 years who have both hepatitis B and hepatitis C infection may be at particularly high risk for hepatocellular cancer. There is evidence that patients with both hepatitis B and hepatitis C infection who consume more than 80 grams of alcohol per day have an increased risk of developing cancer (odds ratio [OR] = 7.3) when compared to patients who abstain from alcohol.\nChronic hepatitis B viral infection leading cause in Asia and Africa Hepatitis C in Europe, Japan, and North America\nPatients with metabolic syndrome consisting of obesity, high blood pressure, elevated triglycerides, low HDL, and insulin resistance have been found to be at increased risk for HCC. Lastly, certain hereditary or metabolic disorders are risk factors for development of HCC.\nEl riesgo relevante se adquiere al establecerse la cirrosis hep&#xE1;tica y es obvio que la inflamacion hepatica relacionada com la carga virica o el genotipo, es la causante del proceso cronico de necrosis y de regeneracion que evoluciona a cirrosis, por tanto este es el parametro a considerarse a aquisicion de riesgo significativo. Por tanto cualquier enfermedad que pueda dar lugar a CH debe considerarse um factor de riesgo para CHC. \nEn nuestro pais no existe un estudio que nos demuestre la etiologia de la cirrosis, por lo que desconocemos esta-\nLos factores etiol&#xF3;gico infecci&#xF3;n cr&#xF3;nica por los virus de la hepatitis B y C, el consumo excesivo de alcohol, la presencia de enfermedades metab&#xF3;licas (hemocromatosis o porfiria cut&#xE1;nea tarda), el contacto con determinados agentes qu&#xED;micos (aflatoxinas.\n
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- La terapia debe estar basada en el pron&#xF3;stico del paciente, el cual se torna complejo, y depende del tamano del tumor y la funci&#xF3;n hep&#xE1;tica de base asi como la condici&#xF3;n f&#xED;sica del paciente.\nSe han descrito varios sistemas de Clasificaci&#xF3;n para el pron&#xF3;stico del paciente con HCC Sin embargo es importante considerar la funci&#xF3;n hepatica y entre estos los m&#xE1;s pr&#xE1;cticos como parametros preoperatorios el Sistema Child Pugh y MELD son los p\n
- Clasificaci&#xF3;n Child-Pugh de la severidad de la Enfermedad hep&#xE1;tica de acuerdo con el grado de ascitis, las concentraciones plasm&#xE1;ticas de la Bilirrubina y Alb&#xFA;mina, el tiempo de Protrombina, y el grado de Encefalopatia. El score total de 5-6 es considerado A (Enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significante); y 10-15 es grado C (Enfermedad descompensada).\nEstos grados se correlacionan con la sobrevida en un o dos a&#xF1;os: Grado A-100 y 85%, grado B &#x2013; 80 y 60%, y grdo C- 45-35%\nSe sabe que los pacientes con CP B o C son pobres candidatos para la resecci&#xF3;n hep&#xE1;tica, este score ofrece insuficiente informaci&#xF3;n para el riesgo operatorio en pacientes con cirrosis compensada (Clase A).\n
- Adaptado de United network for Organ Sharing (UNOS) El MELD (Model for End Stage Liver Disease) es un modelo matem&#xE1;tico de predicci&#xF3;n de la sobrevida de una persona con enfermedad hep&#xE1;tica basado en simples valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Es m&#xE1;s objetivo y m&#xE1;s preciso que la clasificaci&#xF3;n de Child-Pugh.\nVa de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pron&#xF3;stico. Actualmente es usado en Estados Unidos de Am&#xE9;rica para la prioridad en la lista de trasplante hep&#xE1;tico (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un &#xF3;rgano).\nEl valor m&#xED;nimo es 1 para cada una de las variables, Se usa para pacientes mayores de 12 a&#xF1;os. \nEl valor se redondea al entero m&#xE1;s cercano, Si el paciente ha sido sometido a di&#xE1;lisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es&#xA0;4 mg/dL. \nPT/MS 1160 de 29 de marzo de 2006: \nEn el CHC el valor m&#xED;nimo del MELD es 20\ncaso no sea trasplantado en 3 meses: MELD 24\ncaso no sea trasplantado en 6 meses: MELD 29\nOBS: Gastroenterology 134:1342,2008: En los EUA a partir de 03/05: 0 pontos para estadio 1 , 22 pontos para Tu estadio 2,\n
- National Comprehensive Cancer Network Aunque la American Joint Committee on Cancer Cancer/Union Internationale contra le cancer Tumor-Node-Mestastasis staging system (AJCC/UICC TNM) estratifica adecuadamente dentro de los grupos pronosticos, es particularmente aplicable al paciente que ser&#xE1; tratado quirurgicamente o Orthotopic Liver Transplantation (OLT).\nCambios en la &#xFA;ltima edici&#xF3;n incluyen una subdivisi&#xF3;n del T3 en T3a y T3b. Adem&#xE1;s, el estadio IV del UICC subdivide el estadio IVA (positiv regional nodes) en IV B (distant metastases). Sin embargo el TNM requiere revalidaci&#xF3;n.\n
- El Sistema Okuda un sistema de estadiaje clinico que considera las caracteristicas del tumor y la funcion hepatica. Fue desarrollado en la retrospectiva de 850 pacientes con HCC y result&#xF3; ser m&#xE1;s inadecuado para la estratificaci&#xF3;n del pronostico de los pacientes, en particular para aquellos en estadio temprano de la enfermedad. \nThe Okuda system is commonly used for staging hepatocellular carcinoma. Survival correlates with the Okuda stage in untreated patients (8.3, 2.0, and 0.7 months for stages I, II, and III, respectively). * Largest cross-sectional area of tumor to largest cross-sectional area of the liver.Adapted from Okuda, K, Ohtuiki, T, Obata, H, et al, Cancer 1985; 56:918. \n
- El Cancer Liver Italian Program tambien se basa y la funci&#xF3;n hepatica, pero considera la biologia (morfologia del tumor, AFP nivel y trombosis portal), aunque ha sido validado, el systema CLIP podria ser inadecuado para identificar a los pacientes con enfermedad en estadio temprano y su probabilidad de ayudar a identificar a pacientes con peor pronostico. \n
- El modelo Japan Integrated Staging Score combina el Child-Pugh y el TNM de acuerdo al Liver Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) y fue desarrollado para resolver este problema. En una validaci&#xF3;n multic&#xE9;ntrica de m&#xE1;s de 4500 pacientes el valor predictivo del score JIS fue superior al CLIP\n
- Tambi&#xE9;n est&#xE1; el estadio simplificado del AHPBA que incluye ademas del tama&#xF1;o tumoral, el grado de fibrosis, compromiso ganglionar y metastasis\n
- El score de BClinic Liver Cancer fue sugerido en 1999 como una modificaci&#xF3;n del score Okuda ha sido repetidamente validado como pronostico de pacientes con HCC. \nConsidera parametros relacionados al tumor (tama&#xF1;o, n&#xFA;mero de n&#xF3;dulos, invasi&#xF3;n vascular, condicion clinica del paciente (OMS Performance Status) y funci&#xF3;n hep&#xE1;tica (Child-Pugh).\n
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- Conferenciade Consenso EASL Barcelona-2000\nCrit&#xE9;rios cito-histol&#xF3;gicos\nCrit&#xE9;rios n&#xE3;o invasivos (s&#xF3; em cirr&#xF3;ticos)\nCrit&#xE9;rios radiol&#xF3;gicos: 2 t&#xE9;cnicas de imagem coincidentes (eco, angio TM, RM, angio)\nCrit&#xE9;rio combinado:\nLes&#xE1;o focal > 2 cm com hipervasculariza&#xE7;&#xE3;o arterial\nAFP > 400 ng/ml.\nMarcadores s&#xE9;ricos elevados\nSensibilidade 41 &#x2013; 65%\nEspecificidade 80 &#x2013; 94% \n
- Considerando que el 80% de los pacientes con CHC yacen con un h&#xED;gado enfermo y para ofrecer un Tto con Intenci&#xF3;n curativo es necesario realizar cribado o tamizaje o screening para poder diagnosticar el CHC en fase temprana en pacientes asintom&#xE1;ticos.\nEstudio China incluy&#xF3; pacientes con infecci&#xF3;n cr&#xF3;nica por VHB, determino que el programa de cribado o screening basado en la EH y AFP cada 6 meses aumentaba la supervivencia.\nLos pacientes con clase funcional B avanzada o C, la detecci&#xF3;n de CHC no cambiar&#xE1; la indicaci&#xF3;n de Tx.\nPersonal entrenado en ecografia abdominal ,\nOtros marcadores: AFP Punto optimo para el corte de cribado es 20ng/ml, hay Correlacion entre estadio tumoral y nivels de AFP\nAFP ligada a lectina, des-gamma-carboxi protrombina, o glipican- 3\nAFPAt&#xE9; 40% dos CHC apresentam n&#xED;veis s&#xE9;ricos normais .\n
- En los otras estaria incluida\n
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- La introducci&#xF3;n de los programas de detecci&#xF3;n precoz del CHC en los pacientes con cirrosis hep&#xE1;tica ha permitido la identificaci&#xF3;n de tumores de peque&#xF1;o tama&#xF1;o en pacientes cl&#xED;nicamente asintom&#xE1;ticos y susceptibles de tratamientos potencialmente curativos como la resecci&#xF3;n quir&#xFA;rgica y el trasplante hep&#xE1;tico. \nLas recomendaciones para el diagn&#xF3;stico precoz del CHC hacen hincapi&#xE9; en la realizaci&#xF3;n de una ecograf&#xED;a y la determinaci&#xF3;n de alfa-fetoprote&#xED;na cada 6 meses en aquellos pacientes con una cirrosis hep&#xE1;tica establecida, mientras que en los portadores asintom&#xE1;ticos del HBsAg y en los pacientes afectos de una hepatitis cr&#xF3;nica, la ecograf&#xED;a y la valoraci&#xF3;n de la alfa-fetoprote&#xED;na se realizar&#xE1;n de forma anual.\n\n
- En la actualidad, las opciones terap&#xE9;uticas utilizadas en el tratamiento del CHC son: La resecci&#xF3;n quir&#xFA;rgica y el trasplante hep&#xE1;tico con intenci&#xF3;n curativa. \nLa alcoholizaci&#xF3;n percut&#xE1;nea y la ablaci&#xF3;n por radiofrecuencia como medidas de tratamiento local, con elevada eficacia terap&#xE9;utica; algunos autores aportan resultados similares a los de la resecci&#xF3;n quir&#xFA;rgica. \nFinalmente, y como modalidad terap&#xE9;utica paliativa, nos encontramos con la quimioembolizaci&#xF3;n arterial\nFinalmente, la quimioembolizaci&#xF3;n intraarterial se ha utilizado como tratamiento paliativo. A pesar de ocasionar una marcada necrosis tumoral, los resultados sobre su eficacia han sido controvertidos, habi&#xE9;ndose demostrado su eficacia para mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con muy buena funci&#xF3;n hep&#xE1;tica (Child A) sin extensi&#xF3;n tumoral extrahep&#xE1;tica.\nOtras opciones como la quimioterapia sist&#xE9;mica, el tratamiento hormonal con tamoxifeno, el uso de interfer&#xF3;n, la radioterapia interna con I-131 o la terapia g&#xE9;nica no han sido &#xFA;tiles en el tratamiento de los pacientes con CHC.\nEn resumen, y para conseguir reducir la mortalidad relacionada con el CHC, resulta de vital importancia combatir los factores de riesgo (consumo de alcohol, infecci&#xF3;n por VHC y VHB, etc.), as&#xED; como atenuar la incidencia de los mismos con la utilizaci&#xF3;n de los tratamientos antivirales. Por otro lado, es necesario fomentar los programas de detecci&#xF3;n precoz en la poblaci&#xF3;n de riesgo para intentar ofrecer tratamientos potencialmente curativos\nLlovet JM & Bruix J. J Hepatol 48,S20, 2008, Bruix et al. Gastroenterology 111:1018,96\nCirug&#xED;a de Resecci&#xF3;n: Tratamiento de escogencia para CHC en n/CI, 5% de los casos en occidente &#x2260; 40% Asia\nIndicaci&#xF3;n en CHC est&#xE1;dio precoz, &#x2020; operat&#xF3;ria de 3%, sobrevida en 5 a&#xF1;os: 50%\nFundamental una adecuada selecci&#xF3;n extensi&#xF3;n de Tu y reserva funcional, solamente 10% de los tumores son resecables\nEl-Serag et al. Gastroenterology 134:1752, 2008\nLlovet JM & Bruix J. J Hepatol 48,S20, 2008\nCirugia de Resecci&#xF3;n: Recorrencia en 5 a&#xF1;os de 70%, met&#xE1;staies intra-hep&#xE1;ticas (60-70%), hasta 2 a&#xF1;os despues de la cirug&#xED;a inv. vascular, diferenciaci&#xF3;n, sat&#xE9;lite tama&#xF1;o: > 5cm (43% X 32%)multi-nodular, margen de resecci&#xF3;n (&#x2248; 2 cm X &#x2248; 1 cm), quimioembolizaci&#xF3;n (?)\nTu de novo (30-40%), interferon (?), Aguardar estudios con sorafenibe \n\nIshizawa et al. Gastroenterology 134:1908,2008\nCirug&#xED;a de resecci&#xF3;n en Tu m&#xFA;ltiples (Tu M) e/ou HP 434 pacientes (126 com Tu M e 136 com HP)\nSobrevida en 5 a&#xF1;os de los pacientes Child A (364):Tu M: 58% X 68% (p=0,035), HP: 56% X 71% (p=0,008), Recurrencia en el Tu M: 75% x 60% (p<0,001), AM: Tu M factor de riesgo para recurrencia\nSobrevida 3 a&#xF1;os despu&#xE9;s de resecci&#xF3;n adicional: Tu M: 73% X 79% ; HP:73% X 81%, Resecci&#xF3;n traduce benef&#xED;cio en la sobrevida en Tu M / HP\nOBS. Evaluan la funci&#xF3;n hep&#xE1;tica por el verde de indocianina\n
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- -Mortalidad <5% en algunos sitios es <2%.\n-Clasificacion de CP es la valoraci&#xF3;n m&#xE1;s comun para la valoraci&#xF3;n pre-operatoria, aunque fue introducida como predictor del riesgo operatorio de la Cirugia para Hipertensi&#xF3;n Portal. \n-En los paises de Asia, donde particularmente se utilizan las pruebas de funci&#xF3;n hepatica. se han utilizados otros tipos de pruebas como ICG, que representa la m&#xE1;s comun de estas. Despues de la inyeccion de 0,5 mg de ICG/Kg, la retencion de esta sustancia es medida en el organismo, en sangre periferica a los 15 minutos ICG-R15 \n
- -Varias tecnicas de reseccion se han desarrollado para reducir el sangrado y la morbilidad de la reseccion hepatica. Un metaanalisis de ensayos aleatorizados controlados no revelaron ventajas entre estas tecnicas.\n-El margen de reseccion curativa no se ha definido en el CHC. Un margen estrecho que preserva el tejido y alivia el estimulo de la regeneracion podria promover el crecimiento tumoral.\n-El CHC tiene una fuerte tendencia de invasi&#xF3;n vascular, el tumor se disemina primariamente por la via portal formando la base patologica para las metastasis intrahepaticas y la recurrencia temprana. \nLa reseccion anatomica (segmental o subsegmental) incluye la resecccion de la rama portal asociada y potencialmente remueve las lesiones satelites y microinvasion.\n-El abordaje anterior ha sido introducido para tumores de hasta 5 cm localizados en el higado derecho, est&#xE1; asociado a menos sangrado, el clampeamento portal y suprahepatico precede a la reseccion del parenquima.\n-En cuanto al control vascular sea clampeaje portal intermitente o la isquemia precondicionada, donde se somete a isquemia pre-reseccion, son m&#xE9;todos importantes que disminuye la lesion por isquemia-reperfusion. El punto mas importante al comparar estas dos tecnicas ha sido mantener una PVC baja.\nResecci&#xF3;n laparosc&#xF3;pica est&#xE1; indicada en lesiones < 5 cm.\n\n
- -Recurrencia es una cuestion persistente despues de la reseccion quirurgica del CHC con o sin cirrosis. La enfermedad recurrente puede resultar de diseminacion intrahepatica del tumor primario (recurrencia verdadera) o de novo (carcinogenesis). \n-La invasi&#xF3;n microvascular y los nodulos microsatelites son los factores pronosticos mas importantes para la recurrencia, sugiriendo que la mayoria de los casos son causados por diseminacion intrahepatica. Esta distinci&#xF3;n es importante porque influye en el pronostico y la terapia del paciente.\n-La recurrencia tardia, es probable que resulte de un nuevo tumor, la reseccion si es factible, provee resultados comparados con la hepatectomia de inicio, sobrevida de hasta 50% a los 5 a&#xF1;os pero con mayor probabilidad de recidiva.. La diseminaci&#xF3;n es mas probable dentro de los primeros 3 a&#xF1;os despues de la RH y la mayoria se presentan con multiples lesiones y agresividad donde el escenario quirurgico no es el recomendable. \nLa resecci&#xF3;n como terapia primaria\nLa resecci&#xF3;n como puente al trasplante\n
- At MDACC, our criteria for minor and major resection in the setting of chronic liver disease shown here. \n
- The International Cooperative Study Group on HCC looked at outcomes in 1320 high risk patients worldwide with HCC. The high risk factors were tumors > 5 cm, vascular invasion, and multinodularity.\n
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- -El TACE es la terapia neoadyuvante con mayor investigaci&#xF3;n en este momento, el resultado de 3 RCT no sustenta el uso rutinario antes del RH, sin embargo secuencialmente se puede realizar el TACE y la PVE. No hay estudios que evidencien y sustente que esta terapia disminuye el riesgo de recurrencia despues de la RH. \n-La terapia intra-arterial adyuvante con lipiodol mejora la sobrevida libre y total a los 3 a&#xF1;os, aunque los efectos no superan los 8a&#xF1;os. \n-Varios estudios, sin poder estadisticos, han descritos el uso de terapia sistemica con Capecitabine o Doxurrbicina despues de la RH, tampoco la combinaci&#xF3;n de terapia sistemica con terapia regional ha demostrado beneficio en la sobrevida.\n- El uso de inmunoterapia mejora la sobrevida libre de recurrencia pero no la sobrevida total. \n- El interferon ha mostrado beneficio en pacientes con CHC y hepatitis viral por su acci&#xF3;n combinada de antiproliferativo y antiangiog&#xE9;nico y antivirales.\n
- En los inicios de los 90 el trasplante hepatico se reservaba para pacientes con CHC que no eran candidatos a cirugia debido la insuficiente reserva hepatica y los estrictos criterios de selecci&#xF3;n. \nEn el estudio Dr. V. Mazzaferro de 48 pacientes la sobrevida actuarial total 4 a&#xF1;os en pacientes con CHC hasta 5 cm o 3 tumores cuyo tama&#xF1;o no > 3 cm, fue de 75% y la sobrevida libre de enfermedad fue 83%. Estos criterios sirvieron de base para que fueran adoptados por la United Network fro Organ Sharing (UNOS. Iguales resultados fueron obtenidos por el Dr. Yao de la Universidad de Sn Francisco California al transplantar 70 pacientes expandiendo los criterios de Milan, en tumores de hasta 6,5 cm.\nEl mayor analisis de incluye 467 pacientes con CHC que revela resultados similares en pacientes con criterios de Milan y de San Francisco ambos valorados preoperatoriamente y en patologia, mientras que peores resultados se ha encontrado para pacientes con criterios mas all&#xE1; de los expandidos.\nEl trasplante hep&#xE1;tico se indicar&#xE1; en aquellos pacientes con tumores &#xFA;nicos menores de 5 cm (en pacientes Child B o C o en Child A con hipertensi&#xF3;n portal significativa) o que presenten un m&#xE1;ximo de tres n&#xF3;dulos, ninguno de ellos de m&#xE1;s de 3 cm, y sin invasi&#xF3;n extrahep&#xE1;tica.\nLos criterios restrictivos mostrados en la diapositiva anterior, conocidos como criterios de Mil&#xE1;n, han facilitado la obtenci&#xF3;n de tasas de supervivencia del 70%-75% a los cinco a&#xF1;os y unas tasas reducidas de recidiva tumoral.\nUn tema controvertido es la indicaci&#xF3;n de resecci&#xF3;n quir&#xFA;rgica frente a trasplante hep&#xE1;tico en los pacientes con buena funci&#xF3;n hep&#xE1;tica y CHC de peque&#xF1;o tama&#xF1;o. Cuando se analiza por intenci&#xF3;n de tratamiento, los resultados del trasplante y la resecci&#xF3;n son similares. Dada la escasez de &#xF3;rganos, el consiguiente alargamiento de las listas de espera, la posibilidad de exclusi&#xF3;n de ellas por progresi&#xF3;n de la enfermedad y la mejor&#xED;a de los resultados en la cirug&#xED;a, gracias a la mejor selecci&#xF3;n de los candidatos y a las mejoras t&#xE9;cnicas, en la actualidad, la mayor&#xED;a de autores indicar&#xED;a la resecci&#xF3;n quir&#xFA;rgica cuando se prev&#xE9; que el tiempo de espera en lista supere los 6 meses\n\n
- El criterio &#xF3;ptimo para la seleccion de los pacientes con CHC para Trasplante permanecer continua siendo un debate. Adherirse a los criterios obedece por tres razones 1) falta de donantes de &#xF3;rganos, 2) incremento del riesgo de recurrence, 3) incremento de la tasa de progresi&#xF3;n de la enfermedad en pacientes en lista de espera.\nEl numero limitado de organos disponibles es la prinicpal restrincicion para el OLT y contribuye al tiempo en lista de espera. La prolongacion en la espera esta asociado al incremento en la tasa de salida de los pacientes (drop out) de la lista. La expasion de los criterios de seleccion podria aumentar la necesidad de donantes de organos y esto es probable que alarge el tiempo en lista de espera, incrementando el drop-out y poner en peligro los resultados de los estudios ITT\n
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- Los pacientes no elegible para resecci&#xF3;n o Trasplante debido a condiciones m&#xE9;dicas deben ser candidatos a terapia de ablacion local, las cuales son comunmente practicadas percutaneamente guiadas por ultrasonido.\nLa efectividad de la la ablacion local percutanea depende del grado de cirrosis y el n&#xFA;mero de lesiones, lo que nos elige al paciente.\nLa terapia mas usada son la Inyecci&#xF3;n Percutanea de Alcohol es bien tolerada, barata y causa tasas de necrosis de 90%-100% para tumores de 2 cm o <. La necrosis r&#xE1;pidamente declina a 50% para tumores de 3 cm a 5 cm. \nLa radiofrecuencia Percutanea destruye \n
- La destruccion por radiofrecuencia Percutanea resulta de la hipertermia local (necrosis coagulativa) inducida por uno o varios electrodos. La ablaci&#xF3;n por radiofrecuencia conduce a una mayor necrosis tumoral con incremento del tama&#xF1;o del tumor y requiere menos seseiones en comparaci&#xF3;n con la Alcoholizaci&#xF3;n Percutanea.\nComo el grado de necrosis depende del grado de temperatura RFA no es recomendable cuando hay tumor adyacente a grandes vasos. Adem&#xE1;s en tumores subcasulares corre el riesgo de causar implante peritoneal.\nBasado en esto la RFA es superior a la alcoholizaci&#xF3;n pero con mayores tasas de recurrencia con relaci&#xF3;n a la resecci&#xF3;n hep&#xE1;tica. \nUn analisis de 235 pacientes con CHC y cirrosis ChildPugh A o B, la RFA dmostr&#xB4;&#xF8; ser seguro y efectiva para 3 lesiones de hasta 5 cm. El tama&#xF1;o del tumor fue el factor predictivo mas importante de recurrencia con las sesiones adicionales. La sobrevida de pacientes tratados con RFA bajo los criterios de BCLC en comparacion con la RH, fue en 3 y 5 a&#xF1;os de 82% y 76%. \nUn modelo analitico Markov recientemente sugiri&#xF3; que la RFA seguida de RH en caso de fallo local inicial obtuvo resultados en la sobrevida global comparables con el de la RH inicial en CHC temprano.\n
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- Junto con el crecimiento del tama&#xF1;o tumoral crece el aporte de sangre de la arteria hep&#xE1;tica para el tumor, lo cual racionaliza la cateterizacion selectiva y obstruccion de los vasos que alimentan el tumor (TACE y PVE). \n
- -Los resultados de un RCT demostr&#xF3; el beneficio de embolizaci&#xF3;n arterial tras la administracion de quimioterapia por via arterial.\n-Por tanto, el TACE representa una alternativa de tratamiento efectivo para pacientes bien seleccionados, estadio intermedio. -A pesar de obtener respuestas objetivas de hasta 60% solo 2% desarrollaran respuesta total.\n\n
- A couple studies have demonstrated a difference in \nLin: Survival rates were not significantly different between TAE vs TACE, but significant between TAE vs systemic chemo. \n\n
- Lin: Patients in group 1 received multiple hepatic arterial embolizations; patients in group 2 were given hepatic arterial embolization once, followed by monthly chemotherapy with high doses of 5-fluorouracil; and patients in group 3 received only monthly chemotherapy with high doses of 5-fluorouracil. Complete response was achieved in only 1 patient who received multiple hepatic arterial embolizations. Partial responses were observed in 13 patients (61.9%) in group 1, 10 patients (47.6%) in group 2, and 2 patients (9.5%) in group 3. The survival rates of patients in group 1 at the end of the ninth, 12th, 15th, 18th, and 21st months were 53.2%, 42.2%, 42.2%, 42.2%, and 42.2%, respectively, which were not significantly different from those of patients in group 2 but were better than the survival rates of patients in group 3. The results suggest that hepatic arterial embolization is an effective palliative treatment that prolongs survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma. \n
- -En pacientes con carga tumoral mayor de 30% del parenquima hepatico o con riesgo de descompensacion hepatica se contraindica el TACE. \n-Otras contraindicaciones incluye en tumores adyacentes a &#xF3;rganos, alergia a los agentes contrastes y en severa coagulopatia. Finalmente pacientes con enfermedad extrahepatica es menos probable el beneficio. \n-Sin embargo TACE puede ser seguro y efectivo en pacientes con Trombosis VPortal quienes han preservado la funci&#xF3;n hep&#xE1;tica y con suficiente aporte sanguineo colateral.\nLos efectos colaterales pueden resultar de la inyeccion de los agentes (nausea, vomito, alopecia, depresion de la m&#xE9;dula &#xF3;sea, falla renal) u obstruccion de la arteria hepatica (sindrome postembolizacion con dolor abdominal en el CSD, nausea y fiebre) que son autolimitados. \nSerias complicaciones resultan en 10% de los pacientes que incluye falla hepatica, colecistitis y absceso hepatico. \n
- -La idea b&#xE1;sico que que el incremento del Futuro Higado remanente podr&#xE1; disminuir el riesgo de falla hepatica poshepatectomia fue introducido en 1986. \n-Se ocluye las ramas portales que suplen al segmento hepatico donde se encuetra el tumor.\n-Aunque la regeneracion hepatica es impar por la fibrosis o cirrosis, la PVE puede inducir clinicamente suficiente hipertrofia aun en estos pacientes. En un estudio efectuado por Farges y colaboradores no hubo beneficio en pacientes con higado normal pero si en pacientes con enfermedad cronica. \nUn gran meta analisis que incluy&#xF3; 37 estudios/1088 pacientes y 265 con HCC concluye que la PVE es un procedimiento seguro , efectivo para inducir hipertrofia del higado remanente y reduce el riesgo de complicaciones y falla hepatica. -\nlnclusive puedes servir como una prueba dinamica de la funcion hepatica para verificar si hubo compensaci&#xF3;n (hipertrofia) el paciente podria ser sometido a la reseccion mayor. \n-Actualmente la PVE est&#xE1; indicada en pacientes cirroticos si el volumen del FLR es < 40 %.\n
- PVE was 1st reported in 1986 as a method of preventing dissemination of tumor thrombi in portal vein branches in patients with hepatocellular carcinoma. It was also, not surprisingly, found to induce hypertrophy of the contralateral remnant liver.\n
- While some groups, particularly in Europe, perform direct portal vein ligation in the operating room, here, the interventional radiologists embolize with coils and microparticles all the branches of the portal vein supplying the tumor-bearing liver.\n
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- El potencial de la quimioterapia sistemica para prolongar la sobrevida de los paciente con CHC irresecable ha sido evaluada por varios protocolos. Aunque las antraciclinas son consideradas como los agentes mas efectivos y r&#xE9;gimenes de agente &#xFA;nico como Doxurrubicina han sido ampliamente usados, la tasa de respuesta es inferior a 20% sin ventaja en la sobrevida. \n-Por razones de toxicidad, particularmente relacionada con enfermedad hep&#xE1;tica, la quimioterapia no es recomendada como terapia de 1ra linea ni como tratamiento de control dentro de los ensayos cl&#xED;nicos.\n
- Actividad contra Raf kinase y varios receptores tirosin kinasa, incluyendo &#x201C;vascular endothelial growth factor R2, platelet-derived growth factor receptor, FLT3, Ret, y c-Kit&#x201D;. \n\n
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- 137 pacientes con CHC inoperable\n 72% con enfermedad Child-Pugh A, 28% con Child-Pugh B\n Sorafenib 400 mg PO BID \n Resultados\n Respuesta parcial en 2.2% pacientes\n Respuesta menor en 5.8%\n Enfermedad estable por &#x2265; 16 semanas en 33.6%\n Tiempo promedio de progresi&#xF3;n de la enfermedad 4.2 meses \n Sobrevida total media fue 9.2 meses. \n Toxicidad relacionado a la droga Grado 3/4 \n Fatiga 9.5%, diarrea 8.0%, y reacci&#xF3;n mano-pie 5.1%. \n
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- La radioterapia selectiva intra-arterial (SIRT), tambien conocida como Radioembolizaci&#xF3;n, es un procedimiento minimamente invasivo usando microesfereas radioactivas que envian dosis de radiaciones antitumoral internamente. \n-La radiaciones externas tienen el riesgo de inducir enfermedad hepatica al llegar a los 40 Gy. \n- La enfermedad hepatica inducida por Radiaci&#xF3;n es un sindrome de hepatomegalia anicterica, ascitis y aumento de los niveles de las enzimas hepaticas semanas o meses despues de la terapia debido a la secuela patologica de la injuria de la radiaci&#xF3;n al tejido hepatico normal. Muchas dosis de SIRT pueden llevar a RILD.\nYttrium 90 vida media 64.2 hrs (2.67 days) y decae para estabilizarse como zirconium 90\nEnergia promedio de la emisi&#xF3;n del Y90 es 0.9367 MeV, con un promedio de penetraci&#xF3;n m&#xE1;xima entre 2.5 mm y 11mm respectivamente en el tejido. \n94% de la radiaci&#xF3;n es enviada en 11 d&#xED;as \nRadiaci&#xF3;n induce isquemia\n
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- Abstract Introduction&#xA0;&#xA0;In recent decades liver resection has become a safe procedure, mainly because of better patient selection. Despite this progress, however, outcomes of hepatectomy in cirrhotic patients with portal hypertension are still uncertain. The aim of this study was to elucidate early and long-term outcomes of liver resection in these patients. \nMethods&#xA0;&#xA0;Between 1985 and 2003, a total of 245 cirrhotic patients underwent hepatectomy for HCC. Altogether, 217 patients were eligible for this analysis and were divided into two groups according to the presence of portal hypertension at the time of surgery: 99 patients with portal hypertension and 118 without it. \nResults: Patients with portal hypertension had worse preoperative liver function (Child-Pugh A class patients: 66.7% vs. 94.9%; P < 0.0001). No differences were encountered in terms of intraoperative and pathology data. Operative mortality was similar (11.1% vs. 5.1%; P = 0.100), but patients with portal hypertension had higher morbidity (43.4% vs. 30.5%; P = 0.049) and received a higher rate of blood and plasma transfusions (51.5% vs. 32.2%, P = 0.004; 77.8% vs. 57.6%, P = 0.0017). Considering only Child-Pugh A patients, short-term results were similar in the two groups in terms of mortality, morbidity, and transfusion rates. The 5-year survival rate was significantly higher in patients without portal hypertension (39.8% vs. 28.9%; P = 0.020), although when considering only Child-Pugh A patients no difference of survival was encountered. Multivariate analysis identified Child-Pugh classification, tumor diameter, and vascular invasion as independent predicting factors for survival. \nConclusions&#xA0;&#xA0;Portal hypertension should not be considered an absolute contraindication to hepatectomy in cirrhotic patients. Child-Pugh A patients with portal hypertension have short- and long-term results similar to patients with normal portal pressure.\n
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- Sobrevida de acuerdo al AJCC sistema de estadiaje. Pacientes con T1 tuvieron una signidicante mejor resultados que aquellos con T2, mientras que T2 tuvieron una mejor sobrevida que T3 y T4.\n
- Sobrevida de acuerdo al AJCC sistema de estadiaje. Pacientes con T1 tuvieron una signidicante mejor resultados que aquellos con T2, mientras que T2 tuvieron una mejor sobrevida que T3 y T4.\n
- Sobrevida de acuerdo al AJCC sistema de estadiaje. Pacientes con T1 tuvieron una signidicante mejor resultados que aquellos con T2, mientras que T2 tuvieron una mejor sobrevida que T3 y T4.\n
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- Abstract Background&#xA0;&#xA0;The role of surgical resection in patients with large or multinodular hepatocellular carcinoma (HCC) remains unclear. This study evaluated the long-term outcome of patients with hepatic resection for large (>5 cm in diameter) or multinodular (more than three nodules) HCC by using a multi-institutional database.\nMethods&#xA0;&#xA0;The perioperative and long-term outcomes of 404 patients with small HCC (<5 cm in diameter; group 1) were compared with those of 380 patients with large or multinodular HCC (group 2). The prognostic factors in the latter group were analyzed.\nResults&#xA0;&#xA0;The postoperative complication rate (27% vs. 23%; P = .16) and hospital mortality rate (2.4% vs. 2.7%; P = .82) were similar between groups. The overall survival rates were significantly higher in group 1 than group 2 (1 year, 88% vs. 74%; 3 years, 76% vs. 50%; 5 years, 58% vs. 39%; P < .001). Among patients in group 2, five independent prognostic factors were identified to be associated with a worse overall survival: namely, symptomatic disease, presence of cirrhosis, multinodular tumor, microvascular tumor invasion, and positive histological margin.\nConclusions&#xA0;&#xA0;Hepatic resection can be safely performed in patients with large or multinodular HCC, with an overall 5-year survival rate of 39%. Symptomatic disease, the presence of cirrhosis, a multinodular tumor, microvascular invasion, and a positive histological margin are independently associated with a less favorable survival outcome.\n
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