Presentación PP - Dr. Cochón (Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel Dr. Huberto Bogart Díaz (IDCP))

1. PARASITOSIS CUTANEAS. En este grupo de afecciones cutáneas se incluye a: -MANIFESTACIONES CLÍNICAS o REACCIONES cutáneas producidas por especies parasitarias del reino animal. Los artrópodos incluyen varias clases y nos afectan -infestándonos . -picándonos, con lo cual también nos pueden transmitir enfermedades . Incluye: arañas, ácaros (aradores y otros), garrapatas y escorpiones, ciempiés, piojos, pulgas, mosquitos, abejas, moscas, etc.

2. Las mordeduras/picaduras y/o la invasión de la piel, pueden producir reacción alérgica ( por sensibilización, producción de Ac ) que puede producir desde simple PRURITO hasta la muerte por shock anafiláctico (ej.: picaduras de abejas), y también por venenos/tóxicos (picadura de la viuda negra). La mayoría/todas las picaduras de insectos desencadenan PRURITO , que estimula a rascarse, escoriaciones, infecciones bacterianas, lesiones residuales (máculas, cicatrices, etc). Transmiten otras enfermedades (ej. la Enf. De Lyme por picadura de garrapatas, malaria (mosquitos), dengue (mosquitos), filariasis, leishmaniasis, etc.

3. En general diagnóstico CLINICO. Indice de sospecha y familiaridad con la fauna parasitaria, tanto de nuestro entorno como con la de otros países (viajes, intercambios) Cito: “Las reacciones cutáneas a picaduras, son de tipo inflamatorio y/o alérgico , caracterizadas por una erupción intensamente pruriginosa en el área de picadura ,que se manifiesta por lesiones solitarias o agrupadas: pápulas, pápulo-vesículas y/o ampollas. Frecuentemente los pacientes no se percatan de haber sido picados. En algunos casos las manifestaciones pueden ser sistémicas, desde leves a severas, incluyendo la muerte por shock anafiláctico. Las picaduras de artrópodos también pueden transmitir numerosas enfermedades sistémicas.”

4. La lesión elemental es la llamada PAPULA URTICARIANA : pápulas edematosas (ronchas), PRURIGINOSAS, que muchas veces presentan en el centro (sobre montadas) una vesícula rojiza (hemorrágica). Se pueden presentar tanto en niños como en adultos. Generalmente las picaduras se localizan en áreas expuestas, pero depende del artrópodo causal y/o de las condiciones medio ambientales

6. Diagnostico diferencial de picaduras: -Varicela. -Prurigo por insectos. -Urticaria “verdadera”. -Delusión de parásitos. -Dermatitis atópica. -Miliaria. -D. por contacto alérgica. -Erupción polimorfa lumínica. -Sífilis papulosa.

7. SARNA HUMANA // SARNA // ESCABIASIS // ESCABIOSIS. Infestación parasitaria por el ácaro Sarcoptes scabiei hominis. Solo se desarrolla y se reproduce en humanos. No del perro ni gatos. Como larva o adulto, se introducen en la piel (no más profundo que la capa granulosa ) y la hembra hace surcos o túneles (ara, aradores), donde van depositando huevos, y realizan funciones fisiológicas. Las hembras son activas horadando durante la NOCHE. Pone huevos que en 72 // 96 horas (7 días) han eclosionado y se repite el ciclo desde larva hasta adultos en el hombre. Período de incubación en primer contacto: 15-21 días. Luego de sensibilizado, 1 a 3 días. La sensibilización que se desarrolla es al ácaro, a la picadura, a los restos fisiológicos y al esqueleto del mismo.

11. cont. Sarna Afecta cualquier edad (desde 10 días de nacidos). Más de 300 millones casos anuales en el mundo. Se considera una epidemia Transmisión: contacto directo persona-persona y ropa contaminada compartida (en ropa usada persisten 2-3 días vivos e infectantes). Basados en esto: varios miembros de la familia afectados // pareja sexual (aún esporádica) // personal médico y paramédico// viajes largos// moteles-hoteles.

12. cont. Sarna. Cuadro clínico: el prurito es lo que hace consultar al enfermo. Refiere que es mayor en la noche. Clínicamente hay las llamadas lesiones ESPECÍFICAS (producidas por el ácaro) que son los surcos o túneles. Al final de ese túnel se encuentra la llamada eminencia acariana donde se encuentra la hembra. Y las INESPECIFICAS como son las pápulas urticarianas y las lesiones por rascado (escoriaciones, costras, máculas, etc.) en muchos casos hay lesiones en diferentes estadios evolutivos. Generalmente la clínica, localización de las lesiones y los síntomas nos llevan al diagnóstico.

21. Escabiasis impetiginizada

22. Escabiasis impetiginizada

25. cont. Sarna Tratamiento: Higiene corporal y del vestido. Cito: “deben tratarse los pacientes y sus contactos cercanos, al mismo tiempo, tengan o no tengan síntomas. Deben aplicarse el tratamiento en todo el cuerpo, especialmente pliegues, alrededor de uñas, detrás de las orejas, cara y cuero cabelludo… Pareja sexual y personal en contacto en los últimos 30 días deben evaluarse y tratarse profilácticamente…la ropa debe lavarse a diario en lavadora a 60ºC… Medicamentos: -Hexacloruro de gamma benceno 1% (Lindano, Dual) . Cuerpo. Noches. Todos en la casa. No en niños menores de 2 años… Neurotoxicidad ? -Permetrina loción//crema 5%// . -Azufre precipitado al 10%//. Neurotoxicidad. -Ivermectina loción al 0.8% e Ivermectina en tab a 200microgr/Kilo. No aprobada por FDA ni la EDA. Toxicidad?. Uso veterinario.

26. SARNA NORUEGA: forma de sarna que cubre áreas extensas de la piel, sobretodo codos, palmas y plantas, nalgas, cara y cuero cabelludo. El prurito es muy intenso y constante. MUY contagiosa. Diagnóstico: Es clínico ? Y se confirma con la investigación del ácaro. Más frecuente y debemos pensarla en pacientes envejecientes, enfermos mentales, diabéticos, desnutridos, cáncer, leucemias, inmunodeprimidos (HIV), corticoterapia. SARNA DE ANIMALES: pueden afectar al humano, pero no se reproducen en él. La afección es por picadura de los parásitos de los animales, generalmente gatos y perros. Produciendo pápulas urticarianas muy pruriginosas. Debe hacerse una buena historia clínica y orientar bien al paciente.

27. PEDICULOSIS. Afecciones cutáneas producidas por las PICADURAS de insectos, en este caso del orden Anoplura, clase Insecta, conocidos como PIOJOS. Tenemos: -Pediculus humanus var. Capitis. -Pediculus humanus var. Corporis (o del vestido). -Phthirus pubis (ladilla).

29. PEDICULOSIS DE LA CABEZA: Caracterizada por la infestación del pelo y cuero cabelludo por piojos que al picar/alimentarse producen prurito, especialmente en la nuca. En niños o mujeres con lesiones retro auriculares piodérmicas más signos de rascado debe pensarse en pediculosis capitis. El diagnóstico lo hacemos visualizando-atrapando el insecto adulto o visualizando los huevos, que al estar agrupados o en un conjunto se les llama LIENDRES (nits). Pican/se alimentan de cuero cabelludo y ponen huevos en el pelo. Se transmite por intercambio de utensilios, sombreros, gorras.

33. cont. Pediculosis capitis Tratamiento: -Malathion, eficaz y seguro, elimina adultos y huevos en 5 y 10 minutos de contacto respectivamente. Cuidado en niños menores de 6 meses. -Permetrina. -Hexacloruro de gammabenceno 1% (Dual, Lindano) aplicado y luego lavado del pelo, con frecuencia. También los cepillos//peines. Para desprender los liendres debemos pasar peine o cepillo impregnado en vinagre. Dx diferencial: D. seborreica con descamación; foliculitis; uso de lacas, geles y ciertas afecciones por hongos –piedra blanca-.

34. PEDICULOSIS DEL CUERPO O DEL VESTIDO. El insecto vive y deposita sus huevos en la ropa, especialmente la costura y solo va a la piel a alimentarse!!!!. La picadura produce una pápula urticariana muy pruriginosa generalmente localizadas en área de vestido por lo que se respetan cara, cuero cabelludo, pies y manos. Afecta a personas pobres e indigentes, campos de refugiados y en invierno por poca higiene cuerpo-vestido. Casos raros en RD. Relativamente comunes en países de clima estacional.

36. PEDICULOSIS DEL PUBIS. (crab, crab lice, ladilla) Encontrada exclusivamente en humanos. Infesta las áreas velludas del pubis y áreas vecinas, aunque también en tronco, barba y pestañas. Se transmite por contacto físico, compartir cama y posiblemente al usar toallas contaminadas.. Se adhiere a los pelos por ganchos que posee en las patas. Puede ser asintomática, pero en algunos producen un intenso prurito en la zona. Pueden aparecer unas máculas azulosas-grisáceas producto de un pigmento que deposita al picar ( pieles tipo I II III). El rascado puede producir piodermitis. Tx: similar anteriores incluyendo pareja sexual e investigar ITS.

41. Las CHINCHAS y PULGAS, producen una clínica similar, papulas urticarianas con punto rojizo central, hemorrágico, que a veces puede ampollarse. Pican al hombre pero no lo infestan.

42. LARVA MIGRANS: causada por las larvas de Ancylostoma duodenale y braziliensis, Necator americanus y otros. Las larvas se encuentran en áreas arenosas de playas y construcciones o donde haya arena depositada, que llegan ahí a través de las heces fecales de perros y gatos. Las larvas penetran por el área de piel que tenga contacto con la arena donde se encuentren. Al penetrar produce un prurito ligero y una o algunas pápulas. En poco tiempo aparecen lesiones lineales eritematosas-rojizas, tortuosas, serpiginosas, surcos o túneles producidos por el avance de las larvas, y 1-2 mm de ancho.

48. cont. Larva migrans Generalmente autolimitado ¿? Tratamiento es a base de tiabendazole tópico 8-9 veces por día y también sistémico. Usamos: -Albendazole 400 mgr/día V.O. por 3-5 días y tópico también. -Ivermectina. -Crioterapia. Infestaciones severas pueden producir afección visceral (Síndrome de Loeffler: hepatomegalia, neumonitis, eosinofilia)

49. PRURIGO POR INSECTOS: En nuestro medio generalmente nos referimos a una dermatosis producida por picaduras de mosquito , en el cual las lesiones se localizan en áreas expuestas, no cubiertas por el vestido, generalmente piernas y brazos-antebrazos. Clínica: se presentan como pápulas urticarianas, pápulo-vesículo-ampollas, áreas eccematosas, escoriaciones, costras. La mayoría de casos son niños. Muy frecuente los antecedentes de asma, personal o familiar y/o cualquier antcedente alérgico en la familia. El cuadro es muy pruriginoso, intensamente. Esta respuesta “hiperérgica” a las picaduras persiste semanas-años por lo que hay que orientar y educar a los padres al respecto

52. cont. Prúrigo por insectos. Al rascarse, decapitan las lesiones, se pueden infectar y presentarse como lesiones impetiginizadas. En algunos casos se observan decenas de lesiones. Importante destacar que ante una nueva picadura pueden activarse lesiones anteriores (debido a la sensibilización inmunológica a las picaduras). Tratamiento: Lo más importante es la PREVENCION de picaduras de insectos (mosquitos, hormigas, ácaros). -Repelentes ¿? . -ROPA -Mosquiteros. -Evitar áreas con hierba-plantas (jardines). -Insecticidas en el hogar. -Control de alfombras, cortinas, colchones y sábanas-cama. -Antihistamínicos // Antibióticos // Esteroides tópicos- V. O.?!? // -Fórmulas secantes refrescantes con efecto antipruriginoso.

53. Leishmaniasis. Enfermedad producida por protozoarios flagelados del género leishmania. Transmitida por la picadura de insectos, mosquitos, del género phlebotomos y lutzomia.. Se han descrito diferentes tipos, de acuerdo al parásito-especie que sea : -Leishmaniasis tegumentaria americana (L.braziliensis) (RD, pero SIN ULCERAS). -Leishmaniasis tropical o Botón de Oriente (L. tropical). -Leishmaniasis visceral o Kala-Azar (L. donovani).. Otras: L. amazonensis, L. pifanoi, etc. Son difíciles de diferenciar morfológicamente. Leishmania dominicana “quiñonensis”.

54. Leishmaniasis en Rep. Dominicana . En el 1974 se describieron los primeros casos en RD. Hasta hoy, aproximadamente 43 casos registrados en el IDCP (en 44 años). En nuestro país se caracteriza por PLACAS INFILTRADAS o NODULOS, Únicos o múltiples, de color rojo violáceo, crecen lentamente y tendencia a persistir. Algunos casos, MACULAS HIPOCROMOICAS bien delimitadas, solas o a veces rodeando las placas o nódulos. Areas afectadas: brazos, piernas, cara, orejas. No hay pacientes con lesiones viscerales ni mucosas.

55. El diagnóstico en general se realiza por: -Sospecha clínica. -Observar los parásitos en material de frotis de la lesión. -Cultivo en medio específico. -Reacción de Montenegro (97% positiva en la mayoría de casos). El parásito en nuestro país no muestra respuesta a la prueba, es ANERGICA. Esta cualidad y que al parecer son de mayor tamaño y forma diferente a otras especies, hicieron pensar al investigador Zeledon que es una especie diferente……….L. quiñonensis….. Tratamiento: -Calor local. -Glucantime intralesional. -Anfotericina B.