2. ENFERMED
AD DE
PARKINSON
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
o No existe test diagnóstico definitivo
oCriterios diagnósticos: Parkinson´s Disease
Society of the UK
0,3% de población general
1% de 60 a +
Incidencia aumenta con la edad
Raro antes de los 50 a
Enfermedad heterogénea
Los síntomas no motores como insuficiencia autonómica, alteración del sueño y
cognitiva suele aparecer después de los síntomas motores
oLa mayoría no tiene antececente familiar. 5-10% causa monogénica
3. PROGRESIÓN
oEP típica: evolución continua de
síntomas motores y no motores
oInicio unilateral luego bilateral
oMortalidad: 1.5 veces mayor.
Sobrevida decrece 5% por año tras el
diagnostico
oExpectativa de vida: 6.9 -14.9 años
UNIFIED PARKINSON´S DISEASE RATING
SCALE
Seguimiento de severidad y progresión de
síntomas
0-176 puntos: AVD, animo y movimiento
1,58 puntos/año sin tratamiento
4. FISIOPATOLOGÍA
Degeneración de neuronas
dopaminérgicas de la
sustancia negra pars
compacta
“RATE MODEL”
DA estimula corteza a través
de neuronas talamocorticales
= movimiento normal
En cuerpo estriado
1. + Direct pathway: favorece
movimiento al disminuir
inhibición de NTC por GP
interno
2. - Indirect pathway: inhibe
movimiento al activar
neuronas del n.
subtalámico que inhibe el
Gpi.
5. CAUSAS
Multifactorial
Acumulo de a sinucleina en
forma de “cuerpos de Lewys”
a) Temprano: tronco
encefalico y área
olfatoria
b) Tardía: sustancia negra,
hipocampo.
6. TRATAMIENT
O MÉDICO
LEVODOPA
Fármaco mas eficaz para manejo de síntomas motores
Asociado a inhibidor de decarboxilasa: carbidopa.
Aumenta biodisponibilidad para cruzar BHE donde se
convierte en DA
Administración continua intrayeyunal por yeyunostomía
percutánea + bomba de infusión continua
5-10 a = disquinesia, fluctuación de síntomas motores
Requerimiento de altas dosis acorta este periodo
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:
Pramipexol y ropinirol. Alternativa
IMAO
Selegilina, rasagilina
INHIBIDOR DE CATECOL-O-METILTRANSFERASA
Entecapone
7. DEEP BRAIN
STIMULATION
Efecto similar a lesión de
estructura target
En general: inhibición
neuronal y estimulo positivo
local
Globo
pálido
Tálamo
N.
Subtalámico
8. DBS DEL
NÚCLEO
SUBTALÁMICO
Actividad neuronal sincrónica
anormal
NST y corteza motora: b
oscilaciones (13-30hz)
relacionadas a bradiquinesia.
DBS: activa axones aferentes y
eferentes cercanos al electrodo
= supresión de flujo de
información en ganglios
basales al interrumpir señales
input y output coordinadas.
9. OBJETIVOS DE DBS
Mejora de síntomas cardinales de EP: bradiquinesia, tremor y
rigidez y disquinesia asociada a fármacos dopaminérgicos.
REDUCCIÓN DE FLUCTUACIÓN
MOTORA
68% - off time
4.4h + de movilidad no asociados a
disquinesia, además de disminución de
dosis
-4.2h de inmovilidad/d
REDUCCIÓN DE TREMOR
Estimulación talámica mejora tremor
contralateral 50% en 85% de pctes
NST – 81% y 75% en off time
Independiente de uso de fármacos
REDUCCIÓN DE BRADIQUINESIA
Proporcional a la respuesta a farmacoterapia
- 46% en off time a los 6 meses, 52% a 12 m
y 49% a 2 años
No evita progresión: 7.4 puntos en UPDRS a
los 8 años
CALIDAD DE VIDA
AVD medida con PDQ-39 mejora en 25%
con DBS bilateral de NST
10. LIMITACIONES
SÍNTOMAS NO
MOTORES
• No mejoría
• Disminución de dosis
de fármacos
dopaminérgicos:
compulsión,
liberación sexual, etc.
PROGRESIÓN
• No evita progresión
• Requerimiento de
mayor dosis de
levodopa a 5 años
• Demencia tras 5 años
de cirugía en 53%
SÍNTOMAS NO MOTORES: deterioro
cognitivo, disartria, disfasia,
depresión, labilidad emocional,
alteración autonómica
11. INDICACIONES
30% falla por mala selección de candidatos
Equipo multidisciplinario:
Neurólogo
Neurocirujano
Neuropsicólogo o psiquiatra
Fisiatra
Idealmente tras 5 años de diagnóstico para descartar
otras causas de síntomas
Más de 50% de mejora con levodopa
Hoehn y Yahr Staging system:
Estadio 4 o 5 en off time “avanzado” o estadio 2 o +
con fluctuaciones motoras persistentes y/o
disquinesia
O UPDRS III + o = 30
3h o + de discapacidad por síntomas motores.
12. INDICACIONES
RESPUESTA A LEVODOPA
Predictor más importante de éxito
Registro diario de on/off time
Tremor: no mejora con levodopa, no contraindica
cirugía. Mejora con DBS independientemente de rpta
a farmacoterapia
Disquinesia: indicación secundaria para DBS
“LEVODOPA CHALLENGE TEST”
13. CONTRAINDICACIONES
•NST DBS asociado a compromiso de fluencia
verbal
•No asociado a DC
•Mattis Dementia Rating Scale para screening de
demencia
•≤123 = demencia en EP
• ≥130 para DBS
•Scores 130-137 no mejoran calidad de vida
post DBS
DETERIORO COGNITIVO
•Evaluación neuropsicológica y estabilización
previa
•Riesgo de hipomanía, depresión, alteración del
ánimo
•Score ≥ 18 en Beck Depression Inventory
•Paciente poco colaborador: riesgo de abandono
de control o manipulación del dispositivo
COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS
•Tolerar cirugía despierto o anestesia general.
•Enfermedades sistémicas: cáncer, enfermedad
cardiopulmonar o coagulopatía.
•1 o + comorbilidades eleva riesgo de
complicaciones y mortalidad (5 y 0,5%)
COMORBILIDADES MÉDICAS
14. TARGETNúcleo ventral intermedio de tálamo solo mejora tremor
NST vs GPi: NIH COMPARE trial (unilateral) y VA cooperative
study (bilateral). Igual efectividad en tremor , bradiquinesia,
•↓ dramática intrasop de tremor
Rigidez si unilateral
Reducción de medicación
Duración de batería
Costo efectivo
NST
•Disquinesia
Menor compromiso de lenguaje y cognición
GPi
15. DBS DEL NST CON
GRABACIÓN DE
MICROELECTRODOS
tonic, irregular neuronal
firing emerges with
rates between 30 and
50 Hz and frequent
multiunit recordings.
synchronized bursting
with the patient’s
tremor
is observed.
16.
17. Side effects: motor contractions, diplopia,
speech changes, oculomotor changes, and
subjective effects such as dizziness or
light-headedness.
the amplitude needed to cause a side effect
(i.e., threshold) will be at least 50% greater
than the amplitude required to control
tremor and significantly improve rigidity
and/ or bradykinesia
Pulse width of 90
microseconds
and a rate of
130 Hz
