INTESTINO EN UCI, COMO CONDUCTOR DE ENFERMEDAD CRITICA DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

1. MR. ROSARIO SUAREZ VELA

2. INTRODUCCION
⦿Revisión: el papel del intestino como
propagador de la falla orgánica en paciente
crítico
⦿Condiciones basales, el intestino absorbe
nutrientes y sirve como barrera que impide
aprox. 40 Billones de microbios
intraluminales y sus productos causen
lesiones en el huésped.

3. Enfermedades críticas:
La integridad se interrumpe:
• La contaminación de sitios extraluminales-
que eran estériles.
• Estas alteraciones en la integridad intestinal
se exacerban:
• - comorbilidades
• - microflora
«hiperpermeabilidad»
«Aumento de la
apoptosis epitelial»

4. Papel crucial en el
mantenimiento de
la salud del
huésped.
EPITELIO
El lumen intestinal
contiene: Aprox. 40 billones
de células bacterianas
Intestino contiene más del
80% de los linfocitos

5. «Insuficiencia intestinal»
Los pacientes críticos tienen síntomas:
⦿ Ileo
⦿ Diarrea
⦿ Distensión abdominal
⦿ Vómitos
⦿ Altos residuos de alimentación
⦿ HD: úlceras por estrés e hipertensión vía
intraabdominal.
La presencia de tres o más de estos síntomas en el 1°
día de estancia en UCI: Aumento de 3 veces en la
MORTALIDAD

6. ⦿La unión de ácido graso intestinal elevada
proteína (marcador de daño de
enterocitos) + Disminución de citrulina
(marcador de masa de enterocitos):
«Asociados con mortalidad en la UCI»

7. EL EPITELIO INTESTINAL :
COMPORTAMIENTO Y ACTUACIÓN GRAN
MURO DEL CUERPO

8. ⦿ 1 capa celular epitelio.
⦿ Cuando alcanzan la punta de la vellosidad: Apoptosis/exfolian en la luz
intestinal.
⦿ Todo el viaje desde la migración / diferenciación: en menos de 1 semana.
⦿ El intestino proporciona superficie de absorción: Área de aprox. 32m2
⦿ Una barrera física semipermeable, limitando las bacterias.
EL EPITELIO INTESTINAL : COMPORTAMIENTO Y
ACTUACIÓN GRAN MURO DEL CUERPO

9. EL EPITELIO INTESTINAL :
COMPORTAMIENTO Y ACTUACIÓN GRAN
MURO DEL CUERPO
⦿ Permeabilidad ---»» proteínas de unión estrecha entre c/célula: regula el
espacio paracelular.
⦿ Todos los elementos de la integridad intestinal se ven afectados:
sepsis, infección no infecciosa grave, inflamación- trauma, quemaduras,
hemorragia, Etc.
⦿ Inducir un marcado aumento de apoptosis en el epitelio intestinal +
disminución en la Proliferación.
⦿ Esto lleva a:
- Vellosidades acortadas en longitud
⦿ Disminución de la capacidad de absorción
⦿ Alteraciones por la inflamación sistémica
⦿ Aumento de la permeabilidad paracelular.

10. ⦿ Es beneficioso en los modelos preclínicos de enfermedad
como la sobreexpresión específica del intestino del linfoma
antiapoptótico de células B de proteína B (Bcl-2) o el
mediador progrowth / prosurvival epidérmico factor de
crecimiento: mejora la supervivencia en modelos murinos de
la sepsis peritoneal y neumonía
⦿ La enfermedad crítica también se asocia con:
Hiperpermeabilidad.
⦿ Alteraciones en la unión proteínas apretadas seleccionadas
pueden identificarse tan pronto: 1h después del inicio de la
sepsis murina/empeoramiento de la barrera intestinal y
persiste durante un mínimo de 48h en modelos de ligadura
cecal y punción (CLP, un modelo de peritonitis fecal),

11. ⦿La hiperpermeabilidad intestinal inducida por
sepsis es asociado con el aumento de la
claudina 2 yeyunal y Molécula de adhesión-
A funcional , así como disminución de
claudina y expresión de ocludina.
⦿Las uniones estrechas de colon también se
alteran en roedores Sepsis con aumento de la
claudina 2 y alteraciones de localización de
claudinas 1, 3, 4, 5, y 8
EL EPITELIO INTESTINAL :
COMPORTAMIENTO Y ACTUACIÓN GRAN
MURO DEL CUERPO

12. El intestino en la circulación sistémica, es
una ruta a través de la linfa mesentérica
⦿ La linfa viaja directamente a la circulación pulmonar y la
ligadura del conducto linfático mesentérico impide lesiones
pulmonares y mortalidad en quemaduras, traumatismos y
shock en estudios de animales grandes y pequeños.
⦿ Destacando que la enfermedad crítica derivada del intestino
no es tan simple como Translocación bacteriana
⦿ En el linfoma mesentérico post-shock en ratas sometidas a
traumatismo / shock hemorrágico no contienen ningún
material genético de ARN ribosómico 16S (De origen
bacteriano), pero sí un aumento de daños asociados a
patrón molecular, sugiriendo que los mediadores de
transportes linfáticos mesentéricos pro-inflamatorios son
distintos de las bacterias para propagar la inflamación
sistémica.

13. CONDICIONES COMORBIDAS
⦿ Los pacientes responden de manera muy
diferente a patologías similares.
⦿ Las comorbilidades preexistentes están
asociadas con el aumento de la mortalidad en
las enfermedades críticas.
⦿ Aunque algunas de las diferencias en la
respuesta del huésped son: genéticas,
factores ambientales y enfermedades
crónicas.

14. ⦿En Dinamarca un estudio de 6,6 millones
de personas en 1996-2014 demostró que:
Abuso de alcohol, diabetes mellitus, dx
cardiovasculares, y cáncer están
asociados con un aumento de la
mortalidad después de la sepsis en
comparación con la línea de base
CONDICIONES COMORBIDAS

15. ⦿ La integridad intestinal también empeora cuando los ratones beben
durante 12 semanas antes de la inducción de sepsis vía CLP. Los
ratones alcohólicos/sépticos tienen mayor permeabilidad intestinal,
Apoptosis epitelial y disminución de la cripta Proliferación y longitud
de las vellosidades en comparación con ratones sépticos sanos, y
esto está asociado con mayor mortalidad
⦿ Los animales sépticos alimentados que reciben un factor de
crecimiento epidérmico mejoran tanto la integridad intestinal como la
Supervivencia a los niveles observados en los animales sépticos
alimentados con agua.
CONDICIONES COMORBIDAS

16. ⦿ El envejecimiento también afecta la integridad intestinal.
⦿ Ratones sépticos envejecidos: Aumento desproporcionado en
apoptosis del epitelio intestinal
⦿ El impacto de la edad es complejo.
⦿ Por ejemplo, 8-10 semanas de edad ratones con una supresión condicional
específica del intestino de la proteína de transferencia de triglicéridos
microsomales tienen bloqueo completo en el montaje del
quilomicron/Malabsorción. Cuando estos ratones jóvenes se hacen
Sépticos por neumonía P. aeruginosa, están protegidos contra los
aumentos inducidos por la sepsis en la apoptosis intestinal y la disminución de
la proliferación y longitud de las vellosidades, y esto se asocia con una mejor
supervivencia
⦿ En Contraste, ratones envejecidos (20-24 meses) del mismo Genotipo han
aumentado la apoptosis intestinal después sepsis con
linfoma Bax / Bcl-2 y Bax / B, y esto se asocia con mayor mortalidad
CONDICIONES
COMORBIDAS

17. MICROBIOMA DEL INTESTINO
⦿ El microbioma se comienza a formar con el huésped a partir del
nacimiento y sigue evolucionando a lo largo de la vida
⦿ La diversidad del microbioma reside dentro del lumen intestinal.
⦿ Más de 1000 especies bacterianas diferentes constituyen el
microbioma, que contiene más de 2 millones de genes.
⦿ La mayoría son: Firmicutes y Bacteroidetes,

19. Sin embargo, la enfermedad crítica
conduce a múltiples cambios:
⦿ pérdida de diversidad y crecimiento
excesivo de bacterias.
⦿ Estos cambios son frecuentes:
exacerbado por el uso de antibióticos,
inhibidores de la bomba de protones
⦿ En particular, la Transición de un
microbioma sano a un PATOBIOMA: se
produce dentro de las horas de una
serie de daños, incluyendo sepsis,
trauma y quemaduras

20. ⦿ El medioambiente provoca: alteración de factores de virulencia.
⦿ Por ej.: P. aeruginosa se inyecta en el Ciego de ratones sometidos a
cirugía simulada y se implanta en el peritoneo de ratones no
lesionados, no causa ninguna mortalidad. Sin embargo, cuando se
inyecta el mismo microbio en el ciego de ratones sometidos a
hepatectomía al 30% y luego se cosecha y se implanta en el
peritoneo de los ratones no lesionados, todos los ratones receptores
mueren :
⦿ Sugiere que: una alteración en el entorno del huésped
es detectado por las bacterias, que, alteran sus
factores de virulencia para convertirse en patógenos.
MICROBIOMA DEL INTESTINO

21. MICRONIOMA DEL INTESTINO
⦿Dada la disbiosis del microbioma intestinal en Enfermedad
crítica, modulando la flora endógena para el beneficio
terapéutico, esto puede hacerse dando o estimulando el
crecimiento de presuntamente beneficiosas microbios
(probióticos, prebióticos, simbióticos) o eliminar Microbios
presuntamente perjudiciales Descontaminación
selectiva del tracto digestivo.
⦿ El nuevo enfoque de la disbiosis es trasplantar una
Microbioma intacto a través de trasplante de microbiota
fecal (FMT).
⦿ FMT ha demostrado ser altamente Éxitoso : Colitis
recurrente por Clostridium Diffcile.
⦿ Y en casos de pacientes críticos con diarrea inducida por
disbiosis no causada por C. Difficle.

22. ⦿ Sin embargo, la utilidad del FMT en Pacientes tiene
límites prácticos planteados por la necesidad de evitar el
uso de antibióticos
⦿ El microbioma del intestino en enfermedad crítica es
apoyado tanto por una justificación teórica como por
un grado de evidencia, ninguno representa el estándar
de atención en todo el mundo

23. ⦿ Juega un papel crítico en el mantenimiento de la frágil paz entre lo beneficioso - pero
potencialmente peligroso- mundo microbiano que reside dentro de la luz intestinal y el
resto del anfitrión.
⦿ Lo hace a través de constantes muestreo de la luz intestinal,
⦿ Los neutrófilos se reclutan en la lámina intestinal y responder rápidamente en caso
de infección bacteriana: Invasión; engullen y eliminan las invasiones patógenas
⦿ La sepsis reduce la expresión de Moléculas de adhesión superficial E-selectina e
Molécula de adhesión 1 intercelular en el intestino delgado
⦿ La afluencia de neutrófilos al intestino puede desempeñar un
Mortalidad por sepsis.
SISTEMA INMUNE

24. ⦿Después de que las bacterias se
translocan espontáneamente o se toman
del lumen del intestino por células de
presentación de antígeno, son
transportadas a la linfa mesentérica. A
continuación se presentan antígenos y se
genera IgA contra estas bacterias.
SISTEMA INMUNE

25. ⦿Linfocitos intraepiteliales intestinales
encargados del mantenimiento del epitelio
intestinal; Gd LT, infección por tener
respuesta innata/adaptativa
⦿Gd células T se han demostrado que
están involucrados en la reparación
intestinal mucosal mediante regulación de
la mucina: Expresión y promoción de la
función de las células caliciformes
SISTEMA INMUNE

26. ⦿ El agotamiento de Celulas Gd T empeora la mortalidad
⦿ En sepsis, los pacientes tienen una marcada
upregulation de células T co inhibitory Marcadores.
⦿ Bloqueo de la célula T co inhibitory Molécula PD-1 y su
ligando programado Muerte-ligando 1 (PD-L1) resulta en
la restauración de Inmune a través de varias líneas
celulares y mejora la supervivencia en múltiples modelos
de sepsis. En particular, PD-L1 :upregulated en el
epitelio intestinal
SISTEMA INMUNE

28. CROSSTALK BETWEEN GUT AND
OTHER
DISTANT ORGANS
⦿ El intestino puede iniciar y propagar lesiones distante del intestino.
⦿ El epitelio intestinal y pulmonar están expuestos a concentraciones
de antígenos externos por tanto, centros en la iniciación y
mantenimiento del respuesta inflamatoria.
⦿ Una forma de relación bilateral entre el intestino y pulmón.
⦿ Neumonía por Staphylococcus aureus en el contexto de El efecto
eliminador de la proteína surfactante da lugar a un aumento de la
apoptosis epitelial intestinal, aumento de la expresión de Bax / Bcl-2
Y los niveles intestinales de factor de necrosis tumoral y de
interleucina- 1b

29. ⦿ El intestino a través de la linfa mesentérica para causar
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
⦿ La ligadura del conducto linfático mesentérico en el entorno
de una enfermedad grave previene lesiones pulmonares
lejanas.
⦿ El microbioma intestinal también puede influir en el pulmón _
⦿ En neumonía neumocócica, hay una diseminación
bacteriana empeorada, Inflamación, daño a órganos y
mortalidad en ratones Agotado de la microbiota intestinal.
⦿ Sin embargo, FMT normaliza conteos bacterianos
pulmonares y citocinas después de la neumonía
neumocócica.
CROSSTALK BETWEEN GUT AND
OTHER
DISTANT ORGANS

30. ⦿ El hígado: se encuentra en contacto intestinal y expuesto
a cantidades significativas de componentes y
metabolitos: circulación portal.
⦿ Hay evidencia emergente que el microbioma se asocia
con enfermedades agudas y crónicas del hígado, y que
el tratamiento de la disbiosis son prebióticos, probióticos
y antibióticos, pueden tratar eficazmente numerosas
complicaciones de la enfermedad hepática grave en
pacientes críticamente enfermos como la encefalopatía
hepática
CROSSTALK BETWEEN GUT AND
OTHER
DISTANT ORGANS

31. ⦿ Mayor permeabilidad de la mesentérica; Edema del
tejido intestinal: Disfunción de la barrera intestinal:
respuesta inflamatoria sistémica: empeora Lesión renal
aguda.
⦿ El microbioma afecta al SNC: eje del intestino-cerebro,
que influye en la ansiedad, la depresión, Cognición y
dolor visceral , tan agudo: el delirio, que es prevalente en
pacientes críticamente enfermos y con peores
resultados.
CROSSTALK BETWEEN GUT AND
OTHER
DISTANT ORGANS

32. PUNTOS CLAVE
⦿ Los elementos del intestino: el epitelio, microflora y sistema inmune
son marcadamente afectados en enfermedad crítica.
⦿ Las alteración en el intestino inducidas por enfermedad critica
causan daño a órganos distantes, por una variedad de mecanismos.
⦿ Enfermedad crítica: induce a apoptosis e hiperpermeabilidad en el
epitelio intestinal
⦿ Disbiosis: Pérdida de la diversidad de microbioma y cambios de la
flora patógena

33. CONCLUSION
⦿El intestino es un sistema muy complejo
⦿Desafortunadamente, todos los elementos del
intestino están desregulados en enfermedad
crítica, que puede conducir y propagar
disfunción de órgano distante.
⦿ Las terapias dirigidas a restaurar la integridad
intestinal, optimizando una respuesta
inmunológica y la inversión de los efectos de la
disbiosis que representan interesantes
descubrimientos y terapias potenciales para los
pacientes en el futuro.

34. GRAZIE!