Fisiopatología de la Úlcera péptica e ITU por el Dr. Gumán

1. ULCERA PÉPTICA

2. SECRECIÓN DE ÁCIDO GÁSTRICO
BASAL: circadiano, más noche. Colinérgico (vago) y histamina
ESTIMULADA: fase cefálica (vago), gástrica (gastrina) e intestinal (somatostatina)
Grelina regula apetito, estimula secreción ácida

3. FISIOLOGIA
DE
LA
SECRECIÓN
GÁSTRICA
ECL: células semejantes a las enterocromafines
GRP: péptido liberador de gastrina

4. Sistema de defensa de la mucosa gastroduodenal
 PREPEPITELIAL
Capa moco
Bicarbonato
Fosfolípidos activos de superficie
 EPITELIAL
Producción moco y bicarbonato
Transportadores iónicos
Proteínas de choque térmico
Péptidos y catelicidinas
Uniones estrechas
Factores de crecimiento, protaglandinas
Resistencia celular
Restitución celular (células adyacentes migran)
 SUBEPITELIAL
Prostaglandinas mantiene circulación
Oxido nítrico conserva vasodilatación
Microcirculación: nutrientes y oxígeno
Proliferación celular
Respuesta inflamatoria aguda y crónica

5. PROSTAGLANDINAS
 Aumentan la secreción de moco y bicarbonato
 Aumentan la secreción de fosfolípidos de membrana.
 Aumentan la regeneración y restitución del epitelio.
 Mantienen y elevan el flujo sanguíneo mucoso en función
de las necesidades.
 Reducen la secreción del ácido.
 Ejercen citoprotección del endotelio gástrico.
 Estabilizan las membranas de lisosomas.

6. ULCERA PÉPTICA
Perdida de integridad de mucosa gastroduodenal > 5 mm,
hasta submucosa,
Dolor epigástrico quemante, exacerbado por ayuno y mejora
con alimentos
DUODENALES
95% primera porción del duodeno, ~90% dentro 3 cm del
píloro
Tamaño ≤1 cm, delimitadas, puede llegar hasta muscularis
propia
Base con necrosis eosinófila y fibrosis circundante
Raro la malignidad
GÁSTRICAS:
Frecuentes neoplasias en fondo gástrica
Benignas son distales al antro, similar a duodenal
Asociadas a H. pylori tienen gastritis antral
Asociadas a AINEs no relacionan gastritis

8. TIPOS DE ULCERA
GÁSTRICA
Tipo I: cuerpo gástrico, ácido gástrico reducido
Tipo II: antro, acido gástrico normal o reducido
Tipo III: a 3 cm de píloro, acompañarse úlceras duodenales, ácido gástrico normal o alto
Tipo IV: cardias, ácido gástrico reducido

9. FISIOPATOLOGÍA ÚLCERA PÉPTICA

10. HELICOBACTER
PYLORI
Microaerófilo gramnegativo,
flagelado, forma de baston activos
o cocoides inactivos. Productor
ureasa. Distintas cepas que
expresan diferentes factores
PRODUCE GASTRITIS CRÓNICA
ACTIVA
10-15% de infectados forma
úlceras pépticas
Presente en 50-70% pacientes
con úlceras duodenales
Presente en 30-60% pacientes
con úlceras gástricas
La secuencia gastritis, úlcera
péptica, linfoma MALT, cáncer de
estómago depende huésped y
bacteria
Facilita su propia estancia
Induce daño de mucosa
Evita defensas huésped

11. cag-PAI codifica factores virulencia Cag A y pic B.
Más riesgo úlcera, lesiones premalignas y cáncer
Codifica componentes de la isla de secreción tipo IV que
transpone Cag A al interior de las células
Vac A citotoxina vacuolante. inhibe proliferación T CD4,
altera función LB, T CD8, macrófagos y células cebadas.
Induce apoptosis
cag-A altera citoesqueleto, uniones estrechas y activa
vías de proliferación celular
Pic-B induce citocinas
proteasas y fosfolipasas
degradan glucoproteínas
y lípidos en gel mucus
Adhesinas
(BabA)
LPS tiene actividad inmunitaria reducida
Fomenta la inflamación crónica latente.
Alcaliniza pH entorno

12. Bacterias y factores del huésped
que determinan enfermedad
inducida por H. pylori
MALT, tejido linfoide
asociado a las mucosas

13. Factores del
hospedador
Respuesta
inmunitaria
Adhesión a CMH II células
gástricas: induce apoptosis
Recluta LB, LT, macrófagos y cél
plasmáticas
Cag-PAI introduce Cag A a
células, lesión celular, induce
citocinas: IL 1 α/β, IL-2, IL-6, IL-
8, TNF α, IFN-γ
Induce respuesta humoral en
mucosa y generalizada que no
erradica bacteria sino daño
epitelial
Activa producción especies
reactivas de oxígeno y
nitrógeno
Apoptosis por interacción con
TH1 e IFN-γ.

14. Respuesta
inflamatoria a
H. pylori

15. Respuesta
inflamatoria a
H. pylori
NO: nitric oxide
NOS 2: nitric oxide synthase 2

16. INFECCIÓN CRÓNICA
Respuesta Th1 inadecuada, activación
insuficiente de c dendríticas y marcada
respuesta Treg

17. Mecanismos de H. pylori
para producir alteraciones
de secreción gástrica
H. pylori más virulento en ulceras duodenales (dupA)
Metaplasia gástrica de duodeno permite lesión
celular por HP
Infección HP antro aumenta producción ácido y daño
mucosa. Menor somastostatina
Incremento gastrina basal como estimulada
Incremento IL-8, TNF e IL-1
Menor producción de bicarbonato duodenal

18. Evolución natural
de la infección por
H. pylori

19. Mecanismos por los
cuales los
antiinflamatorios no
esteroideos
producen lesión de la
mucosa

20. Mecanismos por
los cuales los
antiinflamatorios
no esteroideos
producen lesión
de la mucosa

21. OTROS MECANISMOS
TABAQUISMO
Deficiente vaciamiento gástrico, menor producción bicarbonato,
mayor riesgo infección HP, generación de radicales libres
FACTORES GENÉTICOS
No convincentes, 3 veces riesgo familiar 1° grado (infección HP),
gripo sanguíneo O y estado no secretor (HP se adhiere)
ENFERMEDADES CRÓNICAS: hiperparatiroidismo, arteriopatía coronaria,
policitemia verdadera y pancreatitis crónica
ESTRÉS PSOCOLÓGICO: NO CONFIRMADA
ALIMENTOS: NO CONFIRMADA
DISPEPSIA: NO CONFIRMADA

22. DOLOR ABDOMINAL POR ULCERA PÉPTICA
Dolor epigástrico, quemante, lacerante o mal definida
Úlcera duodenal aparece de 90 min a 3 h antes de una comida y alivia con
antiácidos o alimentos . En 66% existe dolor que despierta por la noche
(entre la medianoche y las 3:00 a.m.)
Úlcera gástrica puede ser distinto, molestias pueden desencadenen con
la ingestión de alimentos
MECANISMO:
Activación de los receptores químicos inducida por ácido
Mayor sensibilidad duodenal a los ácidos biliares y la pepsina
Alteración de la motilidad gastroduodenal

23. INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO

24. DEFINICIONES
ASINTOMÁTICAS: bacteriuria asintomática
SINTOMÁTICAS:
BAJAS: uretritis, cistitis, prostatitis
ALTAS: pielonefritis
NO COMPLICADA: cistitis o pielonefritis aguda en mujeres no embarazadas, ambulatorias,
sin anomalías anatómicas, funcionales, ni uso de instrumentos en vías urinarias
COMPLICADA: todos los otros casos
RECURRENTE:
RECIDIVA o REINFECCIÓN: igual germen dentro de las 2 semanas
REINFECCIÓN: por un germen distinto después de 2 semanas
RELACIONADA CON CATÉTERES: puede ser sintomática o asintomática.

25. ETIOLOGÍA
NO COMPLIADAS:
E. Coli 75 a 90%
Staphylococcus saprophyticus 5 a 15%
Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter: 5 a 10%
COMPLICADAS:
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Citrobacter
Acinetobacter
Morganella
Pseudomonas aeruginosa
Enterococos
Staphylococcus aureus
Levaduras

26. ETIOLOGÍA
Frecuencia de microorganismos aislados en urocultivos de niños atendidos en hospital Daniel Alcides Carrión
David Daniel Cruz Ortiz. Estudio comparativo de la infección del tracto urinario según sexo en la población pediátrica del
hospital nacional Daniel Alcides Carrión durante el periodo 2015 – 2016 (TESIS).

27. MECANISMOS DE INGRESO
2.- HEMATÓGENA
<2%
Salmonella y S. aureus
Cándida sp
1.- ASCENDENTE
97%
E. Coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella,
Proteus, Enterococcus, Citrobacter
3.- Diseminación linfática
4.- Directa por contigüidad
<1%
(peritoneo, apéndice, abscesos)

28. MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
Eliminación periódica de gérmenes
Dilución de gérmenes
Vaciamiento periódico por flujo de orina
Mecanismos de defensa intrínsecos de la mucosa vesical
Descenso del pH urinario
Variaciones amplias de la osmolaridad
Aumento de urea o ácidos orgánicos
Presencia lisozima, inmunoglobulina G y A
Nivel bajo de glucosa
Proteína de Tamm-Horsfall rico en manosa (receptor fimbria 1)

30. PATOGENIA
ITU

31. Factores de riesgo y mecanismos alterados
Uso de sondas urinarias: genera la ruta para el ascenso de gérmenes
Uso reciente antibióticos: altera la flora vaginal normal, proliferan uropatógenos
Uso espermicidas: irrita localmente a mucosa vaginal donde se fijan los uropatógenos
Retención vesical: causa mayor proliferación bacteriana por mayor tiempo permanencia orina
Actividad sexual frecuente o reciente: permite el ingreso de uropatógenos a la vejiga
Reflujo vesicoureteral: Orina es retenida más tiempo. Ascienden gérmenes por flujo retrógrado
Género femenino: corto tamaño de uretra ( 4 cm vs 25 cm) en relación a masculino
Gestación: Estasis de orina por relajamiento muscular por progesterona y comprensión ureteral por útero. Incremento
de retención urinaria y mayor crecimiento bacteriano
Menor secreción de Ig A causa ITU recurrente por menor sistema inmune
“DOTES GENÉTICAS”: Recurrencia si 1° ITU antes 15 años, antecedentes maternos de ITU y mayor fijación epitelial de
gérmenes.
Menopausia disminuye flora normal y aumenta uropatógenos
Menor expresión CXCR1 (IL8 receptor) en neutrófilos predispone pielonefritis

32. ECOLOGIA VAGINAL

33. ANOMALÍAS ANATÓMICAS Y FUNCIONALES
Estasis, reflujo, obstrucción urinaria, vejiga neurogénica,
cirugía derivación, cuerpos extraños, cálculos, catéteres
Aportan superficie inerte colonizan bacterias y forman
biofilm
E. coli sin factores de virulencia puede causar ITU

34. FACTORES DE
VIRULENCIA DE E COLI

35. FACTORES
MICROBIANOS
Adhesinas
Fimbrias P se une antígeno P del
grupo sanguíneo. Pielonefritis
Fimbria 1 se unen a uroplaquinas de
células vesicales causando apoptosis
y exfoliación. Cistitis

36. FACTORES DE
VIRULENCIA
DE E COLI

37. PROTEUS Y E.
FAECALIS

38. RESPUESTA INMUNE

39. ECOLOGIA VAGINAL

40. CITISTIS
RECURRENTE
Intracellular bacterial community (IBC)
quiescent intracellular reservoirs (QIR)
1° ITU antes 15 años, antecedentes
maternos y mayor fijación epitelial de
gérmenes. Expresión mas receptores