diabetes

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

2. Cuadro Clínico
Glucosuria Hiperglicemia
Polidipsia
poliuria
Deshidratación
Lipolisis Proteólisis
Perdida de
peso
shock
SÍNTOMAS

3. signos
Signo de
pliegue (+)
Hipotensión
Taquicardia
vómitos
Taquipnea
Respiración
de kussmaul
Aliento a
cetonas
CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS

4. FISIOPATOLOGÍA
GLUT4 Ø
Hígado:
• ↑ gluconeogénesis
• ↑glucogenólisis
 Altera actividad de fosfofrutocinasa y de la
fructosa-1,6-bisfosfatasa.
 ↓piruvato cinasa ↑fosfoenolpiruvato
• ↑cetogénesis
 Activa la Cartinina palmitoiltransferasa I
Músculo:
• ↓GLUT4
Tejido adiposo
• ↑ lipólisis
• Liberación de ácidos grasos.
HCO3 ↓
↓INSULINA ↑GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
GH
↑ lipasa

5. Laboratorio
Na corregido:
• Na actual + 1,6 x ( glucosa – 100)/100 mg/dl
• Na actual + 1,6 x ( glucosa – 5,5)/5,5 mmol/L
Osmolaridad plasmática efectiva :
• 2 x ( Na+ K) + glucosa ( mg/ dL) / 18
• 2 x ( Na+ K) + glucosa (mmol/L)
Anión gap:
Na – ( Cl + HCO3) VN : 10-12
Déficit total de agua:
0.6 x peso ( kg) x ( 1- 140/Na)
• Glucosa en plasma : > 250 mg / dl
• B hidroxibutirato 80% : plasma o Aníon Gap
• AGA: Acidosis metabólica: ph 6.8 – 7.3 con
aumento AG > 10 / Bicarbonato < 15 mEq/L
• Poliuria 3-5 L
• Leucocitosis < 20000 gb
• O vn : 290 mosm/L , < 320 x
• cetonuria : moderada o severa
• Cetonemia : > 50 mg/ dL
Fuente: EmergMedClin N Am 32 (2014) 437–452
Hormones 2011, 10(4):250-260

6. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Glucosa
plasmática (
mg/dl)
>250 >250 >250
Ph 7.25- 7.3 7.0- 7.24 <7.0
Bicarbonato sérico
( mEq/L)
15-18 10-15 <10
Cetonas ( séricas o
urinarias)
+ + +
Brecha aniónica >10 >12 >12
Osmolaridad Variable Variable Variable
Estado mental Alerta Alerta –
somnoliento
Estupor
coma
Deshidratación 6L
Leve Moderada Severa
Cetoacidosis
diabética
euglicémica
Glucosa < 250 mg/
dl
Fuente: EmergMedClin N Am 32 (2014) 437–452
Hormones 2011, 10(4):250-260

7. Tratamiento
1. Asegurar la ventilación y circulación adecuadas.
2. Corregir el déficit hidroelectrolítico.
3. Bloquear la cetogénesis con insulina y disminuir la
glucosa plasmática para disminuir la diuresis
osmótica.
4. Corregir la acidosis metabólica.
5. Tratar de identificar la causa desencadenante.
6. Monetización estrecha y manejo de cualquier
complicación.

8. Realizar H.C, ex.físico, analizar ex. Lab y evaluar la severidad de CAD. En ausencia de insuf. Cardiaca o renal, iniciar rápidamente la reposición de líquidos
de solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a una veloc de 1 Lxh(15 a ml/kg) en la primera h.
Líquidos IV
Determinar
estado de
hidratación
Severa
hipovolemia
NaCl 0.9%
(1 L/h)
PA normal o
leve
hipotensión
Calcular el
Na sérico
corregido
Na normal (135-
145 mEq/l) o
(>145 mEq/l)
NaCl 0.45%
(250-500 ml/h)
dependiendo
del estado de
hidratación
Na (<135 mEq/l)
NaCl 0.9%
(250-500
ml/h)
Dep. del
estado de
hidratación
Shock
cardiogénico
Monitoreo
hemodinámico/
aminas
INSULINA
(Iniciar hasta que K >3.3 mEq
y no haya hipovolemia)
CAD SEVERA CAD LEVE
VIA I.V
I.R: 0.1-0.15 U/kg
(10 U max en bolo)
Infusión continua de
Insulina a 0.1 U/Kg/h
I.V (10 U/h máx.
VIA S.C o I.M
A.I:0.3 U/Kg en bolo SC
luego 0.2U/Kg SC 1hr
I.R:0.2 U/Kg IV mas 0.2
U/Kg IM o SC
A.I:0.2 U/Kg SC cada 2 hr
I.R:0.1 U/Kg IM o SC cada h
Si la glucemia NO 50 a 70 mg/dl (o 10% xh)en la 1h
Dosis de insulina
0.1 L/Kg/h cada h
hasta que la
glucosa 50 a 70
mg/dl xh
A.I: 0.2U/Kg cada 2h
I.R: agregar 10 U de insulina
en bolo IV cada h
Cuando la glucosa sérica <= 200mg/dl
infusión IV de I.R a
0.05-0.1 U/Kg cada h
A.I: 0.1 U/Kg SC cada 2 h (5 a 10 u)
I.R: 5 a 10 U cada 2 h
MANTENER la glucosa sérica entre 150 y 200
mg/dl hasta que la CAD este resuelta
POTASIO BICARBONATO
Ph >=6.9 Ph <=6.9
Diluir NaHCO3
(100 mmol) en
400ml H2O
con 20 mEq de
KCl en infusión
por 2h
NO HCO3
Establecer si existe una
adecuada función real
(diruresis 50 ml/hr)
K <3.3 mEq/L
K >=3.3 - <5.2 mEq/L
K >5.2 mEq/L
No administrar
insulina y dar
20-30 mEq/K/h
hasta que k >3.3
Control de k sérico
cada 2h y administrar
k cuando sea menor
de 5.3
Administrar 20-30 mEq K en
cada litro de liquido IV para
mantener K sérico entre 4-5
mEq/l

9.  Confirmar el dx. Por medio de la triada característica
 Ingreso en el hospital, puede ser necesario el internamiento en la UCI para la vigilancia
frecuente o si el pH es <7.00 o el paciente ha perdido el est. De alerta.
 Valorar:
- electrolitos séricos (K,Na,Mg,Cl,HCO,fosfato)
- estado acido – base
- función renal
 Reemplazar liquidos:
2 a 3 L de Sol. Salina al 0.9% durante las primeras 1 a 3 h (15-20 ml/kg/h)
 Administrar insulina de acción corta: EV.
si: la concentración sérica de K es <3.3 meq/L, NO administrar insulina hasta que el K se haya
corregido.
 Valorar al paciente: investigar que precipitó la crisis
 Cuantificar la glucosa capilar cada 1 a 2h, al igual que los electrolitos y el deseq. Anionico.
 Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y egreso de líquidos
cada 1 a 4h.
 Reemplazar K: 10 meq/h cuando el K plasmático sea <5.0 a 5.2 meq/L
 Continuar con todo lo anterior hasta que el paciente se estabilice, se obtenga la glucemia
deseada (150 a 250 mg/100ml) y se haya resuelto la acidosis.
 Administrar insulina de acción prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer.
Permitir la superposición entre la venoclisis de solución de insulina y la inyección subcutánea
de esta.

10. cRITERIOS DE rESOLUCIóN
• HCO3 >= : 15 mEq/l
• Ph venoso > 7.3
• Anion Gap < 13
Glicemia < 200 mg / dl
• continua infusión EV insulina y suplementos ( 5u/ 50 mg) de insulina cristalina ( 4h)
• Insulina multidosis ( insulina cristalina y NPH3) 0,5 – 1 unids/ kg/ dia
• 2/3 predesayuno ( NPH) y 1/3 tarde ( regular o cristalina)

11. rEFERENCIas
• Gloriana Arroyo -Saúl Quirós Cárdenas .Cetoacidosis diabética y
estado hiperglicémico hiperosmolar: un enfoque práctico. Revista
Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Costa rica : Año 2016
Vol 1 No I
• María Vergel, J. Azkoul, M. Meza, Elsy Velázquez. Cetoacidosis
diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar.
Diagnóstico y tratamiento. Rev. Venez. Endocrinol.
Metab. vol.10 no.3 Mérida oct. 2012