Síndrome piriforme por absceso causado por streptococcus anginosus

1. Ciatalgia
Dr. Francisco Fanjul
R10 Medicina Interna

2. caso clínico
Mujer de 46 años con antecedentes de:
- HTA controlada con tratamiento (enalapril/hctz)
- Sobrepeso
- Alergia a penicilina (edema facial y de lengua hace +-20
años tras toma de amoxicilina en solución)

3. caso clínico
Día 0: Acude a urgencias por dolor lumbar y glúteo de 12h de
evolución, nunca había presentado cuadros similares. Niega
fiebre, sintomatología miccional o traumatismo, toma de ctes
sin alteraciones -> Alta con analgesia

5. caso clínico
Día +4: Acude de nuevo por persistencia del cuadro,
“Describe dolor glúteo derecho irradiado por cara lateral de
muslo hasta extremo proximal rodilla, paresia de la
extremidad en relación al intenso dolor y tambíen
parestesias”
Exploración de urgencias
bipedestación dificultosa por dolor
dolor+++a palpación glúteo derecho, claudica en puntillas no
en talón, lasegue+ a 30º y bragard+, lasegue invertido y
contralateral ++ compatible con afectación L5
abducción forzada (tras analgesia): no dolorosa

6. caso clínico
Día+6: tercera visita en 6 días a urgencias. Persiste el
dolor y además refiere escalofríos y tiritona. Además la
paciente ahora refiere coloración más oscura de la orina y
peor olor de la misma. No disuria. Tº a su llegada 38º
Piel y mucosas:Normohidratado y normocoloreado. sobrepeso
Neurológico:Consciente y orientado en las tres esferas. Sin
focalidades neurológicas. GCS 15.
Aparato locomotor: dolor nalga derecha irradiado a pie
dcho lasegue ++ a 15º bragard + mejora al flexionar la
cadera
PPL dudosa derecha

8. caso clínico
OD: Pielonefritis aguda:
Alta a domicilio con
ciprofloxacino 500mg
1/12h 7 días
Esos
residentes…
mucho se
esconden

9. caso clínico
Día+10: Vuelve a urgencias. Dolor y fiebre sin mejoría.

11. SÍNDROME PIRIFORME O PIRAMIDAL

14. ¿Qué microorganismo será el responsable del cuadro clínico?

15. ¿Qué tratamiento empírico le administramos?

16. Y POCO DESPUÉS...

18. STREPTOCOCCUS ANGINOSUS (milleri)
Recibieron su nombre como homenaje a
WD. Miller (1853-1907), dentista
americano responsable de las
principales teorías microbiológicas
“orodentales”:
- Concepto de placa bacteriana
- Primer descriptor de la enfermedad
a distancia con foco en infecciones
dentarias

19. STREPTOCOCCUS ANGINOSUS (milleri)
- Englobados dentro de los streptococcus viridans
- Grupo formado por: s. anginosus, s. intermedius y
s.constellatus
- Flora habitual de orofaringe, región urogenital y
gastrointestinal

21. peculiaridades
Tres datos que nos pueden interesar conocer ante una
situación similar:

22. Se esconden...

23. Se esconden...
2000-2013 HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
54 Hemocultivos positivos (31 pacientes)
12 abscesos
60% s. intermedius, 17% s. anginosus 42% S.
constellatus
1HC 22% / 2HC 48%

24. Se esconden...
Tendencia a formar abscesos supurativos a nivel orofaringeo,
cervical profundo, abdominal y menos frecuentemente torácico
y en SNC
SE RECOMIENDA ANTE UNA BACTERIEMIA SIN FOCO EVIDENTE BUSCAR
SIEMPRE UN ABSCESO OCULTO (CERVICAL PROFUNDO, TORÁCICO,
ABDOMINAL)
MENOS DEL 2% DE BACTERIEMIAS ASOCIAN UNA ENDOCARDITIS (SALVO EN PACIENTES CON
VÁLVULAS PROTÉSICAS)

25. Clarridge et al, CID 2001
118 casos con dx
confirmado por
secuenciación 16S rDNA
Comparan características
de los cuadros clínicos
Viajan en grupo...

26. Viajan en grupo...
Clarridge et al, CID 2001

27. Clarridge et al, CID 2001
Viajan en grupo...

28. Viajan en grupo...
37.5% DE LAS INFECCIONES ERAN POLIMICROBIANAS

29. se llevan bien con los vecinos
1. Presentan sinergia frente a otras bacterias,
principalmente (no sólo) anaerobios de presencia
ORL
2. Podría explicar la facilidad para formar abscesos
3. Las más típicas: Eikenella corrodens,
fusobacterium, E. coli

30. se llevan bien con los vecinos
Crecimiento exponencial de colonias de SMG 6h tras
inoculación en presencia de Eikenella y 25h en ausencia de
la misma

31. se llevan bien con los vecinos
Waite et al, PLoS ONE, March 2017

32. se llevan bien con los vecinos
Waite et al, PLoS ONE, March 2017

33. TRATAMIENTO
ABSCESO DENTAL: DESBRIDAMIENTO + PENICILINA
ABSCESO CEREBRAL: PENICILINA G 18-24MUI / CEFTRIAXONA
2/12H
ABSCESO INTRAABDOMINAL: CEFTRIAXONA

34. TRATAMIENTO
SE RECOMIENDA EVITAR QUINOLONAS AUNQUE SEA SENSIBLE POR LA
RÁPIDA APARICIÓN DE RESISTENCIAS
EN PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA -> VANCOMICINA
(+METRODINAZOL?)

35. Hala, ahora si ves un s. anginosus, que no se escape