OJOJI

1. ARTRITIS
INTRODUCCION
La artritisreumatoide (AR)esunaenfermedadmultisistémica crónicaque involucra
primariamente lasarticulaciones.Se caracterizaporunasinovitisinflamatoria,destrucciónde las
articulaciones,atrofiamuscularydevastaciónósea.Otrasáreasdel cuerpoque puedenser
afectadas,incluyenlospulmones,ojos,vasossanguíneos,ypiel,porloque se le clasifica
generalmente comounaenfermedadautoinmuneinespecífica,de unórganoenparticular.La
prevalenciade laAResde aproximadamente unoporcientode lapoblacióngeneral,conuna
preponderanciatresvecesmayorenlamujer.Aunque puede presentarseacualquieredad,la
apariciónde la ARes típica entre los25 y 50 añosde edad(1, 2).
QUE ES LA ARTRITISRAMO
La AR es una enfermedad sistémica de causa desconocida y evolución crónica que afecta
fundamentalmente a las pequeñas articulaciones a las que deforma y finalmente lleva a la
anquilosis, pero que también puede causar numerosas alteraciones en otros sistemas:
respiratorio, cardiovascular, hematológico, neurológico, etc. Es la enfermedad autoinmune
más común, se encuentra ampliamente distribuida tanto en adultos como en niños, afecta
alrededor de 1 % de toda la población mundial.1
En adultos el pico de incidencia se
manifiesta entre los 30 y los 50 años de edad y es entre 2-3 veces más común en mujeres.
La AR es el resultado de una compleja interacción entre las células sinoviales y leucocitos
que infiltran desde la circulación. La causa principal de las lesiones en las articulaciones no
es conocida, porque no están claros los mecanismos que inician la inflamación aguda de la
sinovia. Se piensa que la enfermedad tiene un origen multifactorial. Entre los factores que
se han implicado en su etiología se encuentran factores inmunológicos y no inmunológicos
como: genéticos, endocrinos, infecciones y factores socioeconómicos. El término artritis
reumatoidea (AR) fue enunciado por primera vez por Garrod en 1959
¿Cuáles son las causas de la artritis?
 Dado que existen más de 100 tipos diferentes de artritis y enfermedades asociadas, probablemente
existan diversas causas. Las causas de la mayoría de los tipos de artritis son desconocidas.
Es imposible prevenir ciertos factores que aumentan el riesgo de desarrollar artritis. Dichos factores
incluyen:
 Material genético que se hereda de los padres
 Un defecto en el sistema inmunológico, que normalmente protege al organismo contra la invasión de
bacterias y virus.
 En algunos casos, es posible que el sistema no responda de manera adecuada a la infección y, en
cambio, ataque a los tejidos propios del cuerpo.

2. Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar artritis pueden incluir:
 Un defecto en el cartílago o en la unión de las articulaciones.
 Lesión o traumatismo en una articulación.
 Una bacteria, un hongo o un virus que puede infectar las articulaciones.
Algunos factores que aumentan el riesgo de ciertos tipos de artritis se pueden modificar; éstos incluyen:
Obesidad
 Las personas con exceso de peso presentan una mayor frecuencia de osteoartritis (OA),
especialmente en las rodillas.
 Los hombres con exceso de peso también están expuestos a un riesgo mayor de desarrollar gota.
Debilidad muscular
 Los músculos débiles no sostienen a las articulaciones de manera adecuada.
 Si los músculos que rodean a las articulaciones son fuertes - especialmente los de las rodillas - el
riesgo de desgaste de la articulación es menor y se puede prevenir la lesión.
Movimientos repetitivos
 Algunos movimientos que se realizan repetidamente durante un período de tiempo prolongado
pueden dañar u ocasionar lesión en la articulación
Teorías infecciosas Estas teorías asumen que microorganismos que llegan a una articulación
inician una serie de cambios que resultan en la producción de la enfermedad. La capacidad
de agentes infecciosos, particularmente bacterias, para inducir respuestas autoinmunes se
ha demostrado en modelos animales, y el mimetismo molecular ha sido un mecanismo
implicado en varias enfermedades autoinmunes. La hipótesis del mimetismo
molecular establece que los microbios contienen péptidos que comparten en cierto grado
una similitud con proteínas propias del humano, ocasionando así a una respuesta
inmunitaria (RI) promiscua de tipo humoral y celular, que una vez desarrollada es capaz de
reconocer tanto los epítopos microbianos como los del humano. Esta reactividad cruzada no
es de sorprender dada las secuencias conservadas de enzimas mitocondriales a través de
todas las especies, desde eubacterias hasta mamíferos (5).
Factores ambientales
El papel de factores ambientales sobre la incidencia de AR es difícil de demostrar debido a
la dificultad en la obtención de un buen número de pacientes, los controles adecuados y la
definición de exposición. Los factores ambientales que han sido implicados en la AR son: (i)
clima, en particular los cambios barométricos que producen más rigidez y dolor; (ii) estilo
de vida, donde el fumar ha sido asociado con el desarrollo de AR más severa, y la ingestión
de cafeína con la iniciación de AR, y (iii) estrés y trauma que pueden incidir sobre la AR (8-

3. 12). Es de hacer notar que, numerosos factores ambientales que participan en la aparición
de autoinmunidad conllevan a la apoptosis, y durante este proceso muchos autoantígenos
son modificados, provocando en las proteínas la exposición de epítopos ocultos o bien
formando epítopos nuevos que rompen la tolerancia inmune del organismo, provocando
una respuesta autoinmune en individuos susceptibles. Una de estas modificaciones que
crea nuevos epítopos puede ser la citrulinación de un autoantígeno no definido y hasta
ahora no identificado y que es específico en la AR.
Factores genéticos
En relación a los factores genéticos, en los individuos afectados existe una predisposición
genética y los alelos de los antígenos leucocitarios humanos (HLA)-DR1 y -DR4, localizados
en el cromosoma 6, son los que se asocian con mayor frecuencia en la patogénesis de la
enfermedad (15). La forma en que se hereda la AR ha sido objeto de intensas
investigaciones en la última década. Una de ellas, propone la hipótesis del epítopo
compartido, donde los fragmentos procesados del antígeno son presentados a la célula T
sobre la superficie de la célula presentadora del antígeno (CPA) en asociación con una
molécula Ia. Casi todos los alelos asociados con AR tienen una secuencia que las distingue,
compuesta por 5 aminoácidos
Autoantígenos involucrados
A pesar de las investigaciones realizadas en las últimas décadas, las dianas
autoantigénicas y las bases moleculares de la AR no son del todo conocidas. Se ha
reportado que los sueros de pacientes con AR reaccionan con filagrina de la epidermis
humana, así como con la isoforma neutra/acídica de esta proteína (26)
filagrina es una proteína epidérmica que agrega los filamentos intermedios de la queratina
y promueve la formación de puentes disulfuro entre los filamentos, durante las fases
terminales de diferenciación de las células epiteliales de los mamíferos, y es sintetizada
como un precursor proteico, la profilagrina, que contiene entre 10 y 12 moléculas de
filagrina (27). La filagrina sufre un cambio postransduccional (CPT), con formación de
residuos de citrulina por desiminación de la arginina. Estudios posteriores demostraron que
la formación de anticuerpos contra la filagrina es totalmente dependiente de la citrulinación
de la proteína. Otras investigaciones han revelado que en la AR los antígenos citrulinados,
como vimentina y fibrina, son también dianas candidatos en la AR. Estos CPT son llevados a
cabo por la enzima peptidilarginina-deiminasa (PAD) en presencia de calcio (Fig. 1), lo cual
parece ser controlada hormonalmente (28). El efecto principal de este proceso es que la
arginina, que es una molécula cargada positivamente, es neutralizada, aunque conserva su
polaridad, lo cual puede ocasionar en la molécula una desestabilización o aún pérdida de
interacciones inter o intramoleculares. En la vimentina, la citrulinación puede inducir una
casi completa despolimerización, alterando la red del citoesqueleto (29, 30), lo que
favorece que la proteína pueda desdoblarse y volverse más susceptible a la degradac ión
proteolítica por otras enzimas. Además, pueden tener lugar otras interacciones
intermoleculares (31).
Autoanticuerpos implicados
En la mayoría de los pacientes se presentan en el suero y las articulaciones
autoanticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG (factores reumatoides, FRs).
Las manifestaciones extraarticulares se asocian frecuentemente con signos histológicos y
vasculitis, niveles elevados de FRs, complejos inmunitarios circulantes y signos de
activación del complemento sérico (45). En el suero de pacientes con AR se han

4. encontrado anticuerpos de una naturaleza más específica, descritos por primera vez por
Nienhuis y Mandema (46) y que reaccionan con el factor perinuclear, un componente de
numerosos gránulos denominados queratohialinos que rodean al núcleo y que por
inmunofluorescencia se detectan utilizando células de la mucosa bucal. Los anticuerpos,
que se conocen como anticuerpos antifactor perinuclear (APF), se forman en el 49-91% de
los pacientes con AR con una especificidad entre el 75 y 99% (47). Otra clase de
anticuerpos que se presentan de manera específica en pacientes con AR, son los
anticuerpos antiqueratina (AKA)
Respuesta autoinmune
Papel de la célula B
La célula plasmática madura que secreta FR es otro componente celular prominente de la
sinovia reumatoide. El estímulo para la maduración de la célula B a célula plasmática
productora de inmunoglobulina se ha adscrito clásicamente a las células T CD4+, no
obstante, como ya se mencionó, las células T CD4+ no están activas en la fase crónica de
la AR. Sin embargo, la interleucina (IL)-6 es un estimulador potente para la maduración de
la célula B a célula plasmática. En este contexto, los fibroblastos sinoviales seguramente
proporcionan el estímulo, independiente de células T, para activar continuamente a la
célula plasmática y producir FR. La IL-6 a su vez suprime la síntesis de albúmina por el
hígado y estimula la elaboración de proteínas de fase aguda, contribuyendo a la elevación
significativa de la velocidad de sedimentación globular (55). Las células B CD5 son
linfocitos que coexpresan una glicoproteína de superficie de 67 kDa designada CD5, que
también se expresa en linfocitos T y antígenos de superficie restringidos a la línea de
linfocitos B (56). La población de
células B CD5+ es prominente en la vida temprana y produce anticuerpos de baja avidez y
por tanto polirreactivos. Estos linfocitos son receptivos a citocinas, y la IL-10 parece influir
en la regulación de estas células B CD5+ (57). Los linfocitos B CD5 producen
autoanticuerpos IgM en individuos con enfermedades autoinmunes, y en pacientes con AR
se presentan niveles elevados de estas células B CD5 o células B CD5 activadas (56). En un
estudio realizado en pacientes con AR, los autores detectan una IgM de bajo peso
molecular (monómero, 2X10 5 Da), y en los pacientes seropositivos los niveles son
significativamente más elevados (58). Una reducción de esta subpoblación de células B se
ha asociado con una mejoría clínica; esta característica sugiere una relación entre las
células B CD5+ y la actividad de la enfermedad autoinmune (59, 60). En los pacientes
con AR las células B se encuentran extremadamente activadas. En este contexto, se ha
reportado que las células B CD5+CD22- están aumentadas de manera significativa,
sugiriendo que CD22 juega un papel importante como regulador de la respuesta de las
células B. La disminución de células B CD22+ y el aumento en células B CD5+CD22-
juegan un papel crítico en la patogénesis de la AR mediada por la activación de células B
(61).
Papel de las células T
Se han propuesto dos teorías acerca de la patogénesis de la AR. La primera sostiene que
las células T, a través de la interacción con un antígeno hasta ahora no identificado, es la
célula responsable de iniciar la enfermedad, así como de dirigir los procesos de la
inflamación crónica involucrados. Esta teoría se apoya en la asociación conocida de la AR
con los antígenos de clase II del sistema principal de histocompatibilidad (MHC), el gran
número de células T CD4+ y el uso del gen del receptor de la célula T en la sinovia de la
AR. La segunda establece que mientras las células T pueden ser importantes en iniciar el
padecimiento, la inflamación crónica es perpetuada asimismo por macrófagos y fibroblastos

5. de una manera independiente de la célula T (62). Teoría de la interacción de la célula T con
antígeno En el hospedero inmunogenéticamente susceptible, la activación de las células T
por antígenos hasta ahora desconocidos, es el evento que probablemente inicia el proceso
reumatoide
Síntomas
El síntoma principal de esta enfermedad es la inflamación que resulta apreciable a simple vista.En ocasiones
puede producirse el derrame del líquido sinovial.La inflamación de las articulaciones afectadas causa dolor en
el individuo que las padece.Asimismo,aparecen abultamientos duros (nódulos reumatoides) en las zonas de
roce de la piel como los codos,el dorso de los dedos de las manos y de los pies.También pueden localizarse
en el interior del organismo.Con el tiempo se produce una deformidad debido al deterioro progresivo de las
articulaciones afectadas.
A menudo causa sequedad de la piel y las mucosas.Esto ocasiona una inflamación yposterior atrofia de las
glándulas que fabrican las lágrimas,la saliva,los jugos digestivos o el flujo vaginal (síndrome de Sjogren).La
rigidez articular es otro de los síntomas de la patología.Generalmente aparece por la mañana yva
desapareciendo progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad diaria.
También puede producir algo de fiebre y, en ocasiones,una inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis),
que provoca lesiones de los nervios o llagas en las piernas (úlceras).La inflamación de las membranas que
envuelven los pulmones (pleuresía) o de la envoltura del corazón (pericarditis),o bien la inflamación ylas
cicatrices de los pulmones pueden producir dolor torácico,dificultad para respirar yuna función cardíaca
anormal
¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoidea?
La AR puede ser difícil de detectar, ya que puede comenzar con síntomas leves, como dolor
en las articulaciones o algo de rigidez en la mañana. Además, muchas enfermedades se
comportan como la AR en su etapa temprana. Por este motivo, si usted o su médico de
atención primaria piensan que usted padece artritis reumatoidea, deberá consultar a un
reumatólogo. El reumatólogo es un médico que tiene la habilidad y el conocimiento para
emitir un correcto diagnóstico de AR y elaborar el plan de tratamiento más adecuado.
El diagnóstico de la AR depende de los síntomas y los resultados de un examen físico, tales
como calor, hinchazón y dolor en las articulaciones. Algunos exámenes de sangre también
pueden ayudar a confirmar la AR. Las señales reveladoras incluyen:
 Anemia (escasa cantidad de glóbulos rojos)
 Factor reumatoideo (anticuerpo o proteína de la sangre que se encuentra en
aproximadamente el 80% de los pacientes con AR en algún momento, pero tan sólo
en el 30% al inicio de la artritis)
 Anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (trozos de proteínas) o antiPCC,
según su sigla (que se encuentran en el 60 o 70% de los pacientes con AR)
 Índice elevado de sedimentación de eritrocitos (examen de sangre que, en la
mayoría de los pacientes con AR, confirma el nivel de inflamación en las
articulaciones)
Los rayos X pueden ayudar en la detección de la AR, pero podrían no mostrar nada
anormal en la artritis temprana. Aun así, estas primeras radiografías pueden ser útiles más

6. adelante para indicar si la enfermedad está avanzando. La resonancia magnética y la
ecografía a menudo se hacen para ayudar a determinar la gravedad de la AR.
No hay una sola prueba que confirme el diagnóstico de AR para la mayoría de los pacientes
con esta enfermedad. (Esto es cierto sobre todo para los pacientes que han tenido síntomas
durante menos de seis meses). En cambio, el médico observa los síntomas y los resultados
del examen físico, los análisis de laboratorio y los rayos X para emitir el diagnóstico.
¿Cómo se trata la artritis reumatoidea?
La terapia para la AR ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Los tratamientos actuales
ofrecen un grado de alivio de los síntomas de bueno a excelente para la mayoría de los
pacientes, quienes, luego de someterse a dichos tratamientos, alcanzan niveles de actividad
normales o casi normales. Con los medicamentos adecuados, muchos pacientes pueden
lograr una "remisión", es decir que no presentan signos de enfermedad activa.
No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y la función
deficiente. Para lograr esto, los médicos inician el tratamiento médico adecuado lo más
pronto posible, antes de que las articulaciones sufran un daño permanente. Ningún
tratamiento funciona para todos los pacientes. Muchas personas con AR deben cambiar su
tratamiento por lo menos una vez a lo largo de su vida.
Un buen control de la AR requiere de un diagnóstico temprano y, en algunos casos, un
tratamiento agresivo. Por lo tanto, los pacientes con diagnóstico de AR deben comenzar su
tratamiento con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, conocidos
como DMARD. Estos medicamentos no sólo alivian los síntomas, sino que también
retardan el avance de la enfermedad. A menudo los médicos recetan los DMARD junto con
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y/o corticosteroides en dosis bajas
para reducir la hinchazón, el dolor y la fiebre. Los DMARD han mejorado mucho los
síntomas, la función y la calidad de vida de casi todos los pacientes con AR. Pregúntele a
su reumatólogo sobre la necesidad de una terapia con DMARD, así como los riesgos y
beneficios de estos medicamentos.
Los DMARD más comunes incluyen metotrexato (los nombres comerciales incluyen
Rheumatrex® y Folex®), leflunomida(Arava), hidroxicloroquina (Plaquenil) y
sulfasalazina (Azulfidine). Entre los DMARD más antiguos, se encuentran el oro, que se
administra como píldora -auranofina (Ridaura)- o más a menudo en forma de inyección vía
intramuscular (por ejemplo, Myochrysine). El antibiótico minociclina (por ejemplo,
Minocin, Dynacin y Vectrin) también es un DMARD, así como los inmunosupresores
azatioprina (Imuran) y ciclosporina (Sandimmune y Neoral). En la actualidad, estos tres
medicamentos y el oro rara vez se prescriben para la AR, debido a que otros medicamentos
funcionan mejor o producen menos efectos secundarios.

7. Es posible que los pacientes más gravemente afectados necesiten medicamentos
denominados modificadores de respuesta biológica o "agentes biológicos". Tales
medicamentos pueden destinarse a las partes del sistema inmunológico y a las señales que
conducen a la inflamación y los daños en las articulaciones y los tejidos. Estos
medicamentos también son DMARD. Los medicamentos aprobados por la Administración
de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés) incluyen abatacept (Orencia),
adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel),
golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab(Rituxan) y tocilizumab
(Actemra). Por lo general, los pacientes ingieren estos medicamentos con metotrexato, ya
que la combinación de medicamentos es más útil.
El mejor tratamiento de la AR requiere más que tan sólo los medicamentos. La educación
del paciente, por ejemplo con respecto a cómo hacer frente a la AR, también es importante.
El cuidado apropiado requiere la experiencia de un equipo de prestadores, incluidos
reumatólogos, médicos de atención primaria y terapeutas físicos y ocupacionales. Usted
deberá hacer visitas frecuentes a su reumatólogo durante el año. Estos chequeos le permiten
a su médico realizar un seguimiento de su enfermedad y comprobar que no existen efectos
secundarios a causa de los medicamentos. Es probable que también deba repetir los
exámenes de sangre y los rayos X o las ecografías de vez en cuando