1. Hipertransa
minasemias
Caridad Matilla Gasull
R 1 MFyC CS Torre Ramona
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2. Indice Pg
Introducción 3
Definición 3
Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático 3
Parámetros de función hepática 4
Causas de elevación de transaminasas 5
Otras causas de elevación de transaminasas 6
Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia 7
Anamnesis y Exploración física 7
Tabla de exploración y orientación diagnostica 8
Elevación de transaminasas <8-10 v(<300) en paciente asintomático 9
Causas y claves diagnosticas 10
Etiología mas frecuente en nuestro medio 11
Pruebas de imagen 12
Principales indicaciones de biopsia hepática 12
Algoritmo diagnostico 13
Elevación de transaminasas 8-10 v (>300) en pacientes con síntomas 14
Causas , anamnesis y exploración 14
Pruebas de imagen, Biopsia hepática y criterios de derivación a especialista 15
Algoritmo diagnóstico elevación transaminasas > 8-10 v 16
Conclusiones 16
Bibliografía 17
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3. Introducción
La inclusión de la determinación de aminotransferasas (ALT o GPT),como parte
de la analítica de rutina en los pacientes en Atención Primaria ha ocasionado un
aumento en la detección de enfermedades hepáticas en fase asintomática.Se ha
estimado que las alteraciones de la bioquímica hepática pueden darse entre un 1 y 4%
de la población asintomática,debiendo cumplir la aproximación diagnóstica unos
requisitos de calidad y coste-efectividad.
Definición
Se conocen como transaminasas las enzimas alaninoaminotransferasa (ALT o
GPT) y aspartatoaminotransferasa (AST o GOT).
La ALT se encuentra principalmente en el citosol del hepatocito y, por tanto, es
un marcador sensible de daño hepatocelular-
La AST tiene dos isoenzimas una en el citosol y otra en la mitocondria .Está
principalmente en el hígado,pero también en los músculos cardiacoy esquelético ,
riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos. Ambas enzimas están
elevadas en la sangre cuando hay un aumento en la permeabilidad de la membrana
celular del hepatocito. Por tanto, no es necesario la presencia de necrosis
hepatocelular. De hecho, los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con
la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporciona
información pronóstica.
La elevación anormal de transaminasas se define como valores superiores al
rango de normalidad, entendiendo por valor normal el medio de un grupo de
individuos sanos +/- 2 desviaciones estándar, que suele estar en torno a 30-40 U/l.
Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático:
- Edad: En niños y mayores de 60 años existen diferencias con el resto de
población.
- Raza/Sexo: Mayor en hombres y afroamericanos.
- Ejercicio físico intenso: Se producen incrementos de hasta 3 veces el valor
normal.
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4. - Índice masa corporal: Suele haber hasta una elevación del 40-50% con un
IMC elevado.
- Variación durante el día: Con valores máximos por la tarde y mínimos por la
noche.
- Disminución durante el embarazo.
- Macroenzimas: Se eleva sólo la GOT o la GPT. Es la enzima IgG o IgA. Más
frecuente en mujeres < 60 años y niños sanos.
PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA:
Citolisis AST/GOT
ALT/GPT
Colestasis FA por 3
GGT
Bi serica total y fracc.
Ac Biliares
5 Nucleotidasa
Capacidad de Albumina,proteinas ,Lipidos,
sintesis Coagulacion:Tº Protrombina.
Globulinas sericas
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5. Causas frecuentes de elevación de transaminasas:
Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de
las aminotransferasas séricas: Valores de hasta 300 U/l son inespecíficas y las
elevaciones intensas por encima de 1000 U/l se producen casi exclusivamente en los
trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa.
Hepaticas comunes Hepaticas poco frec. Extrahepaticas
Alcohol Hepatitis AutoI. E. Celiaca
Cirrosis Hemocromatosis Miopatias
Hepatitis B Cronica Deficit alfa 1 antitripsina Hipotiroidismo
Hepatitis C Cronica E. de Wilson (-40 años) Sarcoidosis
Hepatitis Viricas Ag. E. de las Vias Biliares
Esteatosis/Esteatohepatitis Neoplasias con
metastasis
Farmacos/Toxicos
Otras causas:
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6. Medicamentos Herboristería / Vitaminas
• Acetaminofeno • Tomillar y Maquis
• Ácido Valproico • Ephedra
• AINES • Gentian (Flores de bach)
• Alfa-metildopa • Camedrio
• Amiodarona • Jinbuhuan
• Amoxicilina - Ac.Clavulánico • Kava (Pipermathysticum)
• Carbamazepina • Scutellaria
• Fenitoína • Senna
• Fluconazol • Cartilago de tiburón
• Glibenclamida • Vitamina A
• Heparina Drogas ilícitas
• Inhibidores de la HMG-Co A reductasa • Anabolizantes esteroideos
(Estatinas)
• Cocaína
• Inhibidores de la proteasa
• MDMA
• Isoniazida
• PCP
• Ketoconazol
• Labetalol
• Nitrofurantoina
• Sulfonamidas
• Trazodona
• Anticonceptivos orales
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7. Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia:
Se debe comenzar siempre con una exhaustiva anamnesis y exploración física.
Anamnesis:
- Edad y sexo.
- Profesión.
- Consumo de fármacos o productos de herboristería.
- Factores de riesgo para hepatitis víricas: Cirugía , drogas, antecedentes
quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial.
- Ingesta de alcohol.
- Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.
- Enfermedades sistémicas conocidas como Diabetes Mellitus, obesidad,
enfermedad tiroidea, brucelosis, enfermedad autoinmune.
- Sintomas asociados: Ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash,
artromialgias, anorexia, pérdida de peso………
Exploración físca:
- Puede mostrar signos de enfermedad hepatocelular o de una enfermedad
sistémica que altera la biología hepática, junto con los síntomas del
paciente puede proporcionar claves importantes para la orientación
diagnóstica.
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8. Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica.
Exploración física Orientación diagnóstica
Ictericia Hepatitis alcohólica y/o
cirrosis avanzada,
alteración de las vías
biliares.
"Estigmas de hepatopatía Hepatopatía crónica con
crónica": ginecomastia, hipertensión portal.
eritema palmar,
telangiectasias y spiders,
anillo de Cruveilheir-
Baumgarten
Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-Chiari,
tumor primario o
metastásico hepático
No dolorosa: enf.
granulomatosas y
anomalías por depósito.
Cirrosis, hígado
metastásico.
Hepatitis aguda vírica,
CMV, VEB
Esplenomegalia Cirrosis hepática,
hipertensión portal.
En inmigrantes: posibilidad
de paludismo o
esquistosomiasis
Ascititis Cirrosis hepática
descompensada.
Carcinomatosis peritoneal.
Adenopatías Importante en
colestasisanictérica (hígado
metastásico).
Contractura de Dupuytren, Cirrosis hepática de
hipertrofia parotídea, atrofiaetiología alcohólica.
testicular.
Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson.
Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.
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9. Elevación de transaminasas < 8-10 veces (<300 U/l) en pacientes
asintomáticos:
Es una elevación inespecífica que no suele diferenciar entre daño agudo o
crónico. Muy frecuente en la práctica siendo en ocasiones un hallazgo casual en
análisis de sangre de rutina , que, en ocasiones puede obedecer desde errores de
laboratorio a infecciones subclínicas sin trascendencia pasando por reacciones de
toxicidad leve a fármacos o realización de ejercicio intenso. No obstante, no se debe
olvidar que puede ser el primer dato de una enfermedad potencialmente grave,
motivo por el cual se deben repetir los análisis pasado un tiempo prudencial de 3-4
meses y, aconsejar al enfermo la supresión de bebidas alcohólicas aunque su ingesta
no fuera elevada, así como la retirada de productos de herboristería o de fármacos de
reciente prescripción. Pasado este tiempo si persisten las transaminsasas elevadas,
aunque fuesen cifras inferiores a 1,5 veces el valor máximo se deberá iniciar estudio de
hepatopatías crónicas y de causas extrahepáticas que originan elevación de
transaminasas.
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10. Si persisten las transaminasas elevadas, se realizará un examen analítico exhaustivo
con marcadores de función hepática: Hemograma, bioquímica, coagulación y albúmina
y otros parámetros indicados en la siguiente tabla:
Causas Claves diagnosticas
Hepatitis viricas Anti –VHC,HbsAg
Hepatitis autoinmunes Proteinograma,autoanticuerpos : ANA ,AML,LKM,AMA
Alcohol Hª clinica, AST/ALT >2,GGT, VCM, Ac. Urico
Farmacos Relacion temporal con aumento de transamin.
Esteatosis no alcoholica Obesidad,DM, hallazgos ecograficos.
Hemocromatosis Sat. Transferrina,,ferritina,estudio gen HFE
Enf. De Wilson Ceruloplasmina,cobre en sangre y orina.
Deficit alfa-1-antitrpsina Proteinograma,nivelessericos de alfa 1 antitrip-
sina, estudio fenotipico .
Tumores hepaticos Ecografia
Enf. celiaca Ac antitransglutaminasa.
Miopatia CPK, Aldolasa ,LDH
Trastorno tiroideo H. tiroideas
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11. Etiología más frecuente en nuestro medio:
- Esteatosis y esteatohepatitis (EHNA) no alcohólica: Pueden presentarse
exclusivamente con una elevación moderada de las transaminasas. Ambos
trastornos difieren en su historia natural: La esteatosis parece tener un
curso benigno mientras que la EHNA puede evolucionar a cirrosis siendo
por ello importante su correcta identificación. La relación AST/ALT suele ser
menor de 1. Inicialmente se debe realizar una prueba de imagen: Ecografía
abdominal, TAC o RM , para demostrar la presencia de infiltración grasa en
el hígado pero el diagnóstico de certeza requiere una biopsia hepática.
- Hepatopatía alcohólica: La lesión hepática alcohólica se caracteriza por una
relación AST/ALT mayor de 2. Además se acompaña de aumento de la
actividad de la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y otros signos
bioquímicos como incremento de ácido úrico y del volumen corpuscular
medio eritrocitario (VCM).
- Hepatitis crónicas B y C: La hepatitis C es una infección muy frecuente que
se caracteriza por un curso crónico y , habitualmente asintomática hasta
que evoluciona a cirrosis hepática descompensada. Aunque menos
frecuente, la hepatitis B es otra causa de hepatitis crónica de etiología
vírica. Las pruebas diagnósticas incluyen la determinación del antígeno de
superficie del VHB (HBsAg), el HBsAc y el HBc Ac (anticuerpo del Core).
Otras pruebas (antígeno e, anticuerpo e y, ADN del VHB) para determinar si
existe replicación vírica; de ser así habría que realizar una biopsia hepática
para un posible tratamiento posterior.
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12. Pruebas de imagen:
- Ecografía abdominal: Para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del
hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar
la existencia de tumores o ascitis.
- Tomografía computarizada y RM: Pueden dar buenas imágenes del hígado y
son muy útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede
detectar alteraciones difusas como el hígado graso o el tejido
anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro en la
hemocromatosis.
Principales indicaciones de biopsia hepática:
- Alteración hepática persistente mayor de 6 meses y de etiología no
aclarada.
- Hepatopatía por fármacos, hepatitis crónica B y C, hepatitis autoimnune,
hemocromatosis, enfermedad Wilson, esteatosis y esteatohepatitis no
alcohólica y hepatopatía etílica.
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13. 13

14. Elevaciones de transaminasas > 8-10 veces (> 300 U/l) o con
sintomatología:
- Suele haber inflamación y necrosis hepática aguda con una duración
habitual menor de 3-6 meses. Se suele utilizar el término de hepatopatía
aguda.
- Un aumento de ALT ó GPT > 1000 suele indicar casi con seguridad hepatitis
víricas A,B ó C, hepatitis tóxicas secundarias a fármacos o isquémicas. Los
niveles muy superiores (> 3000) son más frecuentes en presencia de daños
isquémicos o hepatitis tóxica por fármacos y, con menor frecuencia por
causa viral.
- Suelen tener síntomas clínicos como malestar general, ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, náuseas, anorexia, pérdida de peso……..
Etiología:
- Virus A, B y C.
- Fármacos o tóxicos.
- Hepatitis isquémica: Síndrome Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca, sepsis.
- Alcohol
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune
- Hepatitis por citomegalovirus.
- Virus EbsteinBarr, herpes simple, gérmenes infrecuentes (hepatitis E,
coxiellaburnetti, leptospira y fasciola).
Anamnesis y exploración:
La realización de una correcta anamnesis indagando el antecedente de
ingesta de tóxicos, junto con una exploración física lo más rigurosa posible es el primer
punto para solicitar las pruebas complementarias: En primer lugar una analítica de
sangre con hemograma y perfil bioquímico básico incluyendo GOT, GPT, GGT,
bilirrubina total y fraccionada, tiempo de protrombina y proteinograma junto con
serologías de hepatitis B y C, indicando la suspensión de tóxicos y fármacos de reciente
prescripción. Si las anteriores determinaciones son negativas o no hay sospecha de
toxicidad hepática, se realizarán serologías para virus herpes, se descartará hepatitis
autoinmune y enfermedad de Wilson y, en casos seleccionados, según epidemiología,
serologías a virus de la hepatitis E, coxiella, leptospira y fasciola.
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15. Pruebas de imagen:
- Ecografía abdominal: No necesaria como diagnóstico de hepatitis aguda al
principio. Se realizará según accesibilidad y existencia de signos clínicos
como fiebre, dolor abdominal o ictericia que hagan descartar otros
diagnósticos.
Biopsia hepática:
- Si las exploraciones anteriormente solicitadas fuesen negativas, pero, con
una favorable evolución clínica, con normalización completa de pruebas
hepáticas en menos de 6 meses, no sería necesario realizar una biopsia
hepática, quedando reservada para las hepatitis con evolución tórpida sin
diagnóstico etiológico concluyente, sospecha de hepatotoxicidad con mala
evolución y para corroborar el diagnóstico en procesos específicos.
Derivación a especialista:
- Fallo hepático agudo.
- Hepatopatía de etiología poco frecuente.
- Posibilidad de tratamiento específico con antivirales.
- Valoración de trasplante.
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16. Conclusiones:
- Importancia de la historia clínica con presencia o ausencia de síntomas.
- Valorar exploración física hacia causas hepáticas o sistémicas con afección
hepática.
- Valoración del aumento enzimático sin valor pronóstico ni de gravedad
hacia causa aguda o crónica.
- Diagnóstico etiológico según análisis de sangre y serologías específicas junto
con pruebas de imagen y biopsia hepática como último recurso.
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17. BIBLIOGRAFÍA:
Fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia
Principios de M.Interna.Harrison 16ª edic.
S.InesRevuelta.Protocolo diagnostico de la hipertransaminasemia
prolongada.Medicine.2.008;10(10):668-70
J. de la RevillaNegro.Protocolo diagnostico de la elevación crónica
de transaminasas.Medicine.2.008;10(9):592-6
L. Martin Ramos.Protocolodiagnosticode elevación aguda de
transaminasas en pacientes afebriles.Medicine.2.008;10(9):585-8
Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad marcadores
virales.Revista Española de Enfermedades Digestivas.Vol
96,nº7.Julio 2.004
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