Razonamiento clínico en el postviaje

1. EN EL POSTVIAJE
N A I A R A G A R G A L L O G A S C A
1 4 E N E R O 2 0 1 6
RAZONAMIENTO
CLINICO

2. Aumento de los viajes
internacionales
Perfil de viajero
variado
Riesgos según:
• Zona visitada.
• Motivo.
Conocimiento básico del profesional de
atención primaria de la patología más
frecuente.
¿ POR QUÉ ESTE CASO?

3. 58 años
Astenia + Artromialgias
generalizadas de 2 semanas.
AINEs ligera mejoría.
Viaje a Nicaragua (vuelta
hace 48 horas)
¿SIGUIENTE
PASO?
Fiebre 40ºC primeros 3 días.
CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA

4. Endémicas:
• Malaria.
• Dengue.
• Podoconiosis.
Agua y alimentos:
• Diarrea del viajero.
• Hepatitis A.
• Fiebre tifoidea.
• Cólera.
Insectos:
• Malaria.
• Dengue.
• Chikungunya.
• Leishmaniosis.
Prevalentes:
VIH
NICARAGUA

5. ANAMNESIS
¿ Qué debemos
preguntar?
Zona geográfica
visitada.
Duración del
viaje.
Tipo de
viaje.
Actividades y
conductas de
riesgo.
Quimioprofilaxis
antipalúdica.
Antecedentes
personales.
¿Vacunas?

6. ANAMNESIS
Vacunas recomendadas:
• Hepatitis A.
• Hepatitis B.
• Fiebre tifoidea.
Viaje a Nicaragua.
Duración de 1 mes.
Viaje de placer y
visitar familiares.
No AP de interés.
No quimioprofilaxis. NO conductas de riesgo.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Constantes vitales.
 Estado general.
 Auscultación cardiorrespiratoria.
 Exploración abdominal descartando
masas y visceromegalias. Auscultación
del peristaltismo. Puñopercusión
lumbar.
 Palpación de adenopatías.
Sin alteraciones.

8. ¿ QUÉ HACEMOS
TRAS ESTOS DATOS?

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Qué
debemos
sospechar?
Malaria
Chikun
gunyaDengue

10. MALARIA
¡Siempre sospecharla !
Protozoo Plasmodium.
Tipos:
Vivax ( 12-21 días).
Ovale ( 10-17 días).
Falciparum ( 10-15 días).
Malariae ( 13-28 días).
Hembra Anopheles.

11. MALARIA
Clínica:
Proceso febril intermitente ( meseta 2-3 días).
Mialgias.
Cefalea intensa.
Vómitos y diarreas.
Complicada: Hematuria, oligoanuria, ictericia,
coagulación intravascular, anemia hemolítica,
convulsiones, confusión y coma.

12. MALARIA
Mayor tasa complicaciones en:
Turistas.
Emigrantes ( 3 años).
Diagnóstico:
Gota gruesa (x3).
Técnicas serológicas.
Quimioprofilaxis:
< complicaciones graves.
No evita infestación.
Derivados artemisina.

13. DENGUE
Arbovirus.
Hembra Aedes aegypti.
Serotipos: DEN-1 a DEN-4.
Formas graves: inmunizados
previamente.
Periodo incubación: 2-7 días

14. DENGUE
Clínica:
Fiebre elevada ( 5-6 días) + Bradicardia relativa
Exantema maculoso de evolución centrípeta.
Mialgias.
Artralgias intensas en extremidades.
Rubor facial.
Dolor retroocular.
Complicaciones hemorrágicas menores.

15. DENGUE
Clínica hemorrágico:
Fiebre elevada.
Diátesis hemorrágica.
Hepatomegalia y shock.
Trombocitopenia ( < 100.000).
Hemoconcentración ( aumento Hto > 20%).
Diagnóstico: Serológico.

16. CHIKUNGUNYA
Alfavirus.
“ Doblarse”.
Aedes aegypti y Aedes albopictus.
Periodo incubación: 2-12 días.
Clínica:
Fiebre elevada.
Artromialgias intensas.
Astenia, náuseas, cefalea y erupciones cutáneas.
Diagnóstico: Serológico.

17. ¿ QUÉ
HARIAIS
AHORA?

18. RESULTADOS
Derivación a Urgencias. Se solicitó gota gruesa
Resultado
negativo.
Ampliación de
estudio.
POSITIVO CHIKV

19. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
Conducta a seguir
Distintas
situaciones:
Asintomático Síntomas en viaje Síntomas postviaje
Más frecuente:
• Fiebre.
• Lesiones cutáneas.
• Diarrea.

20. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Asintomático:
 Anamnesis en la primera visita. Datos:
 Zona geográfica visitada.
 Duración del viaje.
 Tipo de viaje: turismo organizado/por libre, trabajo, voluntariado,
visita familiar (VFR), etc.
 Actividades y conductas de riesgo: baños en agua dulce, higiene
incorrecta de agua y alimentos, relaciones sexuales sin protección,
visita a cuevas, caminar descalzo, etc.
 Quimioprofilaxis antipalúdica correcta/incorrecta, uso de
mosquitera y repelentes.
 Antecedentes patológicos de interés, medicación habitual.

21. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Asintomático:
 Exploración física básica en la primera visita. Valorar :
 Constantes vitales.
 Estado general, pérdida de peso, hidratación y coloración de piel y
mucosas, etc.
 Auscultación cardiorrespiratoria.
 Exploración abdominal descartando masas y visceromegalias.
Auscultación del peristaltismo. Puñopercusión lumbar.
 Palpación de adenopatías.

22. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Asintomático:
 Pruebas complementarias a los 3 meses de la llegada.
 Si baños en agua dulce en zonas de riesgo para esquistosomas:
valorar derivación o serología.
 Viajes >3 meses. Valorar contacto con tuberculosis. En
este caso:
 Paciente < 35 años, se realizará la prueba de tuberculina y
radiografía de tórax.
 Paciente > 35 años, únicamente radiografía de tórax. La
quimioprofilaxis no es recomendable en > 35 años debido al riesgo
de hepatotoxicidad.

23. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE

24. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE

25. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Asintomático:
 Derivación a centro especializado:
 Eosinofilia, hiper-IgE, o ambas, y ausencia de parásitos en el
examen de heces.
 Coproparasitológico positivo e imposibilidad de conseguir el
tratamiento adecuado o de hacer seguimiento desde AP.
 Serología de esquistosomas positiva o antecedentes de baños en
agua dulce e imposibilidad de realizar la prueba.
 En estancias superiores a 3 años (para descartar enfermedades
específicas del trópico: p. ej., filariasis).
 Falta de medios diagnósticos para un cribado correcto.

26. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Síntomas en viaje:
 Anamnesis igual que la del viajero asintomático.
 Exploración física básica igual que la del viajero
asintomático.
 Pruebas complementarias:

27. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE

28. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Síntomas postviaje:
 < 1 mes.
 > 1 mes.
¡Diferentes periodos de
incubación !

29. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Síntomas postviaje: < 1 mes.
 Anamnesis igual que la del viajero asintomático.
 Exploración básica igual que la del viajero asintomático.
 Pruebas complementarias: Valorar según
sintomatología.

30. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Diarrea:
 Coproparasitológico.
 Coprocultivo si > 3/ día o productos patológicos o fiebre.
 Tratamiento: Específico según resultado o tratamiento
empírico, con ciprofloxacino 500 mg cada 12 h durante 5 días, si
diarrea aguda con afectación general del paciente (grado de
recomendación A). En caso de afectación grave del estado
general, derivar urgente a un centro hospitalario.

31. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Fiebre:
 Si procede de una zona endémica de paludismo, derivar de
manera urgente a centro especializado para realización de gota
gruesa aunque presente signos sugestivos de otra etiología.
 Si ha estado en una zona de dengue hace menos de 15 días,
derivar urgentemente a un centro especializado para serología y
seguimiento.
 Si no: coprocultivo, urocultivo, hemocultivos, radiografía (Rx)
de tórax, etc.
 En caso de presentar febrícula persistente, derivar para estudio
a un centro especializado.

32. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Problemas cutáneos:
 Picaduras de insecto: evitar sobreinfección y descartar
ectoparásitos.
 Prurito: tratamiento sintomático. Si persiste, descartar
parasitosis asociada.
 Larva migrans cutánea: derivar a un centro especializado, si no
se puede prescribir albendazol. No biopsiar ni manipular.
 Ectoparásitos tropicales: tunga penetrans, miasis. El
tratamiento es la extracción correcta. Derivar si se desconoce la
técnica adecuada. No biopsiar ni manipular.
 Úlceras: derivar en caso de sospecha de leishmaniasis cutánea u
otra patología tropical.

33. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Síntomas respiratorios: La más frecuente es la propia de nuestro
medio. Una vez descartada valorar:
 Tuberculosis: descartar si ha habido riesgo de contacto.
 Histoplasmosis: si ha visitado cuevas o lugares cerrados,
húmedos y habitados por murciélagos o aves. Derivar a un
servicio de neumología o medicina tropical.
 Otros:
 Hematuria: derivar para descartar esquistosomiasis por S.
haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de
riesgo.
 Hepatitis A y E: sospechar si clínica compatible y antecedentes
de ingesta de agua no potabilizada o alimentos crudos sin estar
bien desinfectados.

34. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Síntomas postviaje: > 1 mes.
 Anamnesis igual que la del viajero asintomático.
 Exploración física básica igual a la del viajero
asintomático.
 Pruebas complementarias: Valorar según sintomatología.
 Diarrea o molestias gastrointestinales:
 Si se sospecha patología tropical, realizar coproparasitológico.
El tratamiento según la patología. Derivar en ausencia de
diagnóstico definitivo.
 Fiebre:
 Derivar a un centro especializado si se sospecha de paludismo.

35. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Problemas cutáneos:
 Los más frecuentes son úlceras y micosis. En caso de sospecha
de patología tropical, derivar a un centro especializado.
 Síntomas respiratorios:
 Descartar tuberculosis, histoplasmosis, síndrome de Katayama
(esquistosomiasis aguda), etc.
 Otros:
 Hematuria: derivar descartar esquistosomiasis por S.
haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de
riesgo.
 Hepatitis B, C, E: sospechar en caso de clínica compatible y
antecedentes epidemiológicos.

36. CONSULTA DESPUÉS DEL VIAJE
 Página web de interés:
 http://www.fevertravel.ch