Caso clínico presentado por Tamara Puerto R1 Centro de Salud Fuensanta

1. Tamara Puerto Rodrigo
Residente 1er año MFyC

2. • Mujer de 31 años que acude a Urgencias por fiebre de 10 días
de evolución.
• No semiología infecciosa: no tos ni expectoración, no diarrea ni
estreñimiento, no vómitos, no dolor abdominal, no dolor torácico…

3. • Mujer natural de Ghana
• No reacciones adversas medicamentosas conocidas
• No antecedentes familiares, patológicos, ni quirúrgicos de
interés
• Niega hábitos tóxicos
• No tratamiento farmacológico habitual
• Nos cuenta que hace 1 semana que volvió de su país, en el
que estuvo 3 meses.
• Nos explica que está embarazada, aunque desconoce la fecha
exacta de gestación (cree que 8 meses…).

5. • Una buena historia clínica, donde se recoja no sólo el viaje, sino también
su duración y trayecto, así como las actividades que se han llevado a cabo
durante el mismo, dará una idea de los riesgos a que se ha visto expuesto
el viajero: tipo de comidas, lugar donde se han adquirido, baños en agua dulce y en el mar,
contacto con animales, picaduras de insectos, relaciones sexuales sin protección con pareja
no habitual, entre otros.
• La historia clínica debería incluir las vacunas que tiene el viajero y la
profilaxis efectuada, con la dosificación y el tiempo que mantuvo dicha
medicación.
• Debe llevarse a cabo, además, una exploración física que tenga en cuenta
los principales signos vitales: auscultación cardiorrespiratoria, palpación
abdominal, inspección cutánea (que puede revelarnos exantemas y otras
lesiones), exploración conjuntival, y descartar signos meníngeos.

6. • El patrón febril puede también ayudarnos en algunos casos.
– Una fiebre continua es característica de la fiebre tifoidea o del tifus
exantemático.
– La fiebre remitente (varianciones diarias de hasta 2 ºC) obliga a pensar en la
tuberculosis pulmonar, las septicemias y la tripanosomiasis.
– La fiebre intermitente (los picos febriles coexisten diariamente con
temperaturas normales o por debajo de lo normal) debe hacer pensar en el
paludismo, la tuberculosis militar y los abscesos piogénicos.
– La fiebre recurrente es característica de la borreliosis, el dengue y el
paludismo por Plasmodium vivax o P. ovale.
• Hay que tener en cuenta además que el patrón febril puede estar alterado
por antitérmicos o por la toma previa de antipalúdicos (profilaxis,
autotratamiento o tratamiento empírico) o de antibióticos, por lo que el
patrón febril por sí mismo aporta tan sólo una información limitada.
• Además de pensar en enfermedades estrictamente tropicales, es obligado
contar con diagnósticos más usuales. En los países de renta baja, también hay
gripe, neumonías, infecciones urinarias, etc. Ua fiebre iniciada después del viaje
también puede reflejar el padecimiento de una enfermedad local.

7. • Durante su estancia en urgencias se le realiza Ecografía
ginecológica, dantando la gestación de aproximadamente 30
semanas.
Tª 38°C. TA 113/67 mmHg. FC 78 lpm.
Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos ni roces.
Auscultación pulmonar con mvc, sin ruidos patológicos
sobreañadidos. Abdomen de difícil valoración por el
embarazo. No edemas en miembros inferiores ni signos de
trombosis venosa profunda…

8. • Durante su estancia en urgencias se le realiza Ecografía
ginecológica, dantando la gestación de aproximadamente 30
semanas.
Tª 38°C. TA 113/67 mmHg. FC 78 lpm.
Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos ni roces.
Auscultación pulmonar con mvc, sin ruidos patológicos
sobreañadidos. Abdomen de difícil valoración por el
embarazo. No edemas en miembros inferiores ni signos de
trombosis venosa profunda…

9. • Después de realizar la historia clínica y la exploración física, ante un
síndrome febril sin foco es obligado hacer una gota gruesa +
hemograma + hemocultivo.
• Si estos exámenes son negativos, se procederá a practicar una
radiografía de tórax + bioquímica básica.
• La realización de otras pruebas complementarias dependerá de la
historia clínica, y se practicarán si procede: rosa de Bengala y
monotest.
• Más adelante podrán llevarse a cabo serologías específicas de otras
enfermedades, que se realizarán con anterioridad en el caso de una
fiebre con exantema (borreliosis, rickettsiosis y dengue).

10. • Analítica sanguínea
– Hb 8.2. VCM 85.
– Leucos 7800/L (N 48%. L 32%)
– Plaquetas 79000/L. Quick 100%.
– Glucosa 86 mg/dL. Na 131 mEq/L. K 3.8 mEq/L. Cr 0.72
mg/dL. PCR 23 mg/dL.
• Analítica de orina
– Sedimento + para proteínas, bilirrubina, urobilinógeno y
hemoglobina.

11. • Analítica sanguínea
– Hb 8.2. VCM 85.
– Leucos 7800/L (N 48%. L 32%)
– Plaquetas 79000/L. Quick 100%.
– Glucosa 86 mg/dL. Na 131 mEq/L. K 3.8 mEq/L. Cr 0.72
mg/dL. PCR 23 mg/dL.
• Analítica de orina
– Sedimento + para proteínas, bilirrubina, urobilinógeno y
hemoglobina.

12. (Segunda parte)

13. • Gota gruesa
– POSITIVA para P. Falciparum con parasitemia de 0.01 %
– POSITIVA para P. Palplasmodial
• Serologías
– VIH negativa. VHC negativa.
– antiCore VHB POSITIVO
– VHS IgG e IgM POSITIVO
– Toxoplasma, Varicela, Sarampión, Rubeola, CMV e VHA IgG
POSITIVAS

14. • Gota gruesa
– POSITIVA para P. Falciparum con parasitemia de 0.01 %
– POSITIVA para P. Palplasmodial
• Serologías
– VIH negativa. VHC negativa.
– antiCore VHB POSITIVO
– VHS IgG e IgM POSITIVO
– Toxoplasma, Varicela, Sarampión, Rubeola, CMV e VHA IgG
POSITIVAS

15. • Continúa siendo una de las infecciones humanas más prevalentes a escala mundial,
causa importante de morbimortalidad con enormes costes económicos y sociales,
aunque en los países desarrollados ocurre fundamentalmente en viajeros que regresan
de regiones endémicas, con una incidencia de 3,8 casos por 1.000 viajeros.
• La enfermedad es endémica en todo el trópico de forma que la mitad de la población
mundial vive expuesta. Se estima que se producen 400 millones de casos anuales en
todo el mundo, responsables de 2 millones de muertes al año.
• En España se declaró formalmente su erradicación en 1964, tres años después del
último caso comunicado. Desde entonces todos los casos declarados son paludismo
importado de zonas endémicas, con la excepción de algún caso de malaria de
aeropuerto o de transmisión parenteral.
• En cuanto al origen geográfico de nuestros casos, la práctica totalidad de los enfermos
procede de países africanos, siendo Guinea Ecuatorial el país que más casos envía
(40%)18, aunque esta realidad está cambiando por el creciente flujo migratorio de
subsaharianos procedentes de otros países del África Central. Dos terceras partes de los
pacientes viajaron a África por motivos laborales o turísticos, el otro tercio eran
inmigrantes.

16. • Se conocen docenas de especies del género Plasmodium, pero sólo cuatro infectan
al hombre, a través de la picadura de la hembra del mosquito anopheles.
– P. falciparum es el más frecuente (72% de los casos españoles), el 90% de las
infecciones se adquieren en el África subsahariana y, de los viajeros que las
contraen, el 90% presenta síntomas antes de un mes desde la fecha de regreso.
– En contraste, el 70% de las infecciones por P. vivax se adquieren en Asia o América
Latina y sólo el 50% presentan síntomas antes de un mes, incluso el 2% desarrolla
fiebre después de un año.
• El síntoma principal es la fiebre, presente prácticamente siempre, aunque rara vez
con su patrón clásico de tercianas o cuartanas. Otros síntomas (escalofríos,
cefalea, náuseas y vómitos, dolor abdominal y mialgias) son igualmente
inespecíficos, por lo que siempre hay que tener presente la posibilidad de malaria,
independientemente de la clínica. La esplenomegalia es frecuente.

18. • Nuestra paciente evolucionó de manera muy
favorable.
• Se le realizó transfusión de 2 concentrados de
hematíes (ante anemización hasta de 7.3 Hb), con
buena tolerancia.
• Se trató de con Quinina y Clindamicina VO durante 7
días, produciéndose hipoglucemias no sintomáticas
que revierten con el uso de suero glucosado.

19. • Al alta, se citó a la paciente a Consultas
Externas del servicio de Enfermedades
Infecciosas, previa realización de Analítica
ordinaria con gota gruesa.

20. • En África, cada año quedan embarazadas 30 millones de mujeres
residentes en zonas donde el paludismo (o malaria) es endémico. El
paludismo es un riesgo tanto para las mujeres mismas como para
sus hijos. Anualmente se producen hasta 200 000 muertes
neonatales a consecuencia del paludismo en el embarazo.
• Las embarazadas son particularmente vulnerables al paludismo. La
disminución de la inmunidad frente al paludismo causada por el
embarazo aumenta el riesgo de enfermedad, anemia grave y
muerte.
• Para el feto, el paludismo materno incrementa el riesgo de aborto
espontáneo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al
nacer, una importante causa de mortalidad del lactante.