(2016.05.17) - Manejo del Enolismo en Atención Primaria

MANEJO DEL ENOLISMO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Alberto Jacinto Martín
Javier López Coscojuela

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ÍNDICE
1. Introducción. - Pág. 3
1.1 Importancia.- Pág. 3
1.2 Epidemiologia.- Pág.4
2. Etiopatogenia. - Pág. 5
3. Diagnóstico. - Pág. 7
3.1 Entrevistaclínica.- Pág. 11
3.1.A Patrónde consumo.- Pág. 11
3.1.B Síntomasmédicosypsiquiátricos.- Pág.12
3.1.C Esfera social.- Pág.12
3.2 Cuestionariosespecíficosdel consumode alcohol. - Pág.13
3.2.A Test CAGE. - Pág. 13
3.2.B Testde AUDIT. - Pág. 14
3.2.C Test de MALT. - Pág. 15
3.3 Marcadores biológicosdel consumode alcohol.- Pág.15
4. Intervenciones biopsicosociales; tratamientos médico -psiquiátricos. - Pág. 17
4.1 Síndrome de deprivaciónaalcohol. - Pág.18
4.1.A - Prevencióndel síndromede deprivaciónaalcohol. - Pág.18
4.1.B - Farmacoterapiapara la prevenciónyel tratamientodelsíndrome de
deprivaciónaalcohol. - Pág.19
4 .2 Abordaje de lacomorbilidadpsiquiátrica. - Pág.21
4.2.A Trastornospsicóticos inducidos. - Pág.22
4.2.B Esquizofrenia. - Pág. 22
4.2.C Depresión. - Pág.23
4.2.D Trastornobipolar. - Pág. 23
4.2.E Trastornosde ansiedad. - Pág. 24
4.2.F Trastornos de la personalidad. - Pág.25
4.2.G Otras adicciones. - Pág.25
4.2.H Juegopatológico. - Pág.25
4.3 Intervenciónenlaprevenciónde recaídasydeshabituación:farmacología. - Pág.26
4.3.A Disulfiram. - Pág.26
4.3.B Acamprosato. - Pág.27
4.3.C Naltrexona. - Pág.27
4.3.D Nalmefene. - Pág.27
4.3.E Oxibatosódico. - Pág.28
4.3.F Otros, sinindicaciónterapéutica. - Pág.28
4.3.G Fármacosno eficaces. - Pág.28
5. Intervenciones psicosociales - Pág. 30
5.1 Intervencionespsicológicas. - Pág.31
5.2 Consideracionesespeciales:adolescentes,parejayterapiafamiliar. - Pág.36
5.3 Mindfulness. - Pág.38
5.4 Consideracionesespeciales:embarazoylactancia. - Pág.38
5.5 Pacientesdelincuentesy/oinstitucionalizados. - Pág.39
6. Grupos de autoayuda. - Pág. 39
6.1 Al-Anon:12PASOS. - Pág. 40
7. Nuevas tecnologías. - Pág. 41
8. Conclusiones - Pág. 42
9. Bibliografía - Pág. 44

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1. Introducción.
Es nuestra misión como médicos, y más desde atención primaria, tanto la detección como la
intervención sobre los problemas relacionados con el abuso/dependencia de sustancias
psicoactivas. En esta sesión clínica nos centraremos en los problemas relacionados con el
enolismo.
Nuestro país ocupa el séptimo lugar en relación al consumo de bebidas alcohólicas, con un
consumo medio de unos 10 litros de alcohol al año.
1.1 Importancia.
El alcoholismoenEspañaesunode losproblemassociosanitariosyeconómicosmás graves en
el momento actual, ya que el 10% de la población masculina y el 3-5% de la femenina tienen
problemas con el alcohol, luego trataré con mayor profundidad los datos epidemiológicos
respecto al consumo de alcohol en la población española.
Es evidente por tanto que se trata de un problema de gran prevalencia y que su consumo
excesivo trae consigo graves consecuencias, y pese a ello en la mayoría de los casos pasa
inadvertido.
En varios estudios realizados en el ámbito de atención primaria se demuestra una atención
adecuada a los pacientes con dependencia, pero ésta sólo se le presta al 10%.
De aquí la importancia de detectar e identificar a los pacientes con consumos excesivos de
alcohol desde la mejor posición para ello, que no es otra que la atención primaria.
Lo ideal será tener un alto nivel de sospecha para así poder detectar estos problemas en sus
fases tempranas, intervenir sobre ellos, previniendo de este modo los efectos deletéreos a
largo plazo de su consumo excesivo y su más que posible cronificación.
Nuestroobjetivonosóloseráidentificaral paciente que ya presenta un abuso o dependencia
sinoinclusoal que empiezaapadeceruncambio patológico incipiente aunque el paciente no
consulte por ello.
Es la Organización Mundial de la Salud (OMS) la que reconoce en la figura del médico de
atención primaria un papel fundamental en la intervención y prevención de los daños
provocadospor el alcohol yson diversas justificacioneslas que avalan nuestro protagonismo:
El médicode AtenciónPrimariaconstituyelapuertade entradaal SistemaSanitario de
todos los pacientes y eso lo convierte en el primero en ver las primeras
manifestaciones del abuso alcohólico y de intervenir para evitar su progresión.
Existe una relación continuada entre el paciente y el Equipo de Atención Primaria, lo
cual favorece unarelaciónde confianza ynospermite seguirlaevolucióndel paciente.
Los servicios de Atención Primaria son los más numerosos, asequibles y de más fácil
acceso para todo tipo de pacientes.

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No se debe dejarde ladoque lamayoría de lapoblaciónconsideraal médicocomouna
personaautorizadayprestigiadaparainterrogar,opinaryasesorarsobre los estilos de
vida.
Los bebedores excesivos, los dependientes del alcohol y las familias de éstos hacen
mayor uso de los servicios sanitarios que el resto de la población.
Con intervenciones breves, el médico de atención primaria puede conseguir
reducciones significativas y duraderas del uso de alcohol en consumidores de riesgo
sin dependencia.
En lospacientescondependencia,el papeldel médicoenladerivaciónaprogramasde
tratamiento especializado es básico, aunque tendremos que valorar cómo y cuándo
realizamosdichaderivación,debidoaque una derivación precipitada puede provocar
la pérdida del paciente
Incluso en aquellos pacientes que no aceptan la derivación, las visitas al médico de
atención primaria, centradas en la dependencia del alcohol, pueden producir una
mejora importante.
Los problemasrelacionadosconel alcohol son abordables desde una metodología de
promoción de la salud.
1.2 Epidemiologia.
Europa es la región del mundo donde se consume más alcohol, a pesar del descenso
observadodesde ladécadade 1970 (enestaépoca se situaba el consumo de alcohol puro por
adulto/ año en aproximadamente unos 15 litros).
Pese a todohemosobservadounaarmonizaciónenlosnivelesde consumoy,aunque lamayor
parte de loseuropeossigue consumiendo bebidas alcohólicas, más de 55 millones de adultos
(15%).
Los adultoseuropeos mayoresde 15años consumenunpromediode 12,5 litrosde alcohol por
año,una cantidadsuperiora la de cualquier otra parte del mundo, según un reciente estudio
realizado de forma conjunta entre la OMS y la Comisión Europea.
El estudio divide Europa en cuatro subregiones entre las cuales se registran diferencias: los
países del este y el centro consumen 14,5 litros de alcohol por año, mientras que en la zona
nórdica el consumo es de 10,4 litros anuales.
Casi la mitad de este alcohol es consumido en forma de cerveza (44%), dividiéndose el resto
entre vino (34%) y licores (23%).
Dentro de la Unión Europea (UE), los países nórdicos y centrales beben sobre todo cerveza,
mientras que en el sur de Europa bebe sobre todo vino (aunque España puede ser una
excepción).
En cuanto a España, según los últimos datos que nos proporciona la Encuesta EDADES 2011-
2012 (DGPNSD 2013), el alcohol es la droga más consumida por los españoles en los doce
últimosmeses;de este modo,el 76,6% de losencuestadosdice haberconsumidoalcohol enel

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últimoaño,el 40,2% tabaco, el 11,4% hipnosedantes,el 9,6% cannabis, el 2,3% cocaína, y para
el resto de las drogas menos de un 1% de la población.
Al igual que sucede para con la mayor parte de las drogas, se observa una diferencia
porcentual enel consumosegúnel sexo,de modoque loshombresrealizanunamayoringesta
de alcohol que las mujeres (83,2% vs. 66.9%).
El consumo de alcohol se inicia en nuestro país a edades tempranas, en torno a los 16,7 años
de media, de modo similar a lo que sucede con otras drogas como el tabaco (16,3 años).
Las mujeres (17,6 años) empiezan el consumo significativamente más tarde que los varones
(15,9 años), sin embargo presentan un consumo problemático a una edad más tardía.
Todos los datos conocidos para los últimos años apuntan al consumo simultáneo de varias
drogas (policonsumo) como conducta más prevalente en nuestro país.
En relación con esto es preciso señalar que el alcohol está presente en el 90% de los
policonsumos, yesmás frecuente enmujeres, que suelen acompañar el consumo de alcohol
principalmente con otras drogas como psicofármacos y estimulantes.
Un dato preocupante,que muestranlasencuestas realizadas en nuestro país, es el relativo al
elevadonúmero de intoxicaciones etílicas referidas por los jóvenes (2 de cada 5 hombres y 1
de cada 5 mujeres de entre 15 y 34 años se han emborrachado en el último año).
Se entiende como atracón(bingedriking) atomar 5 o más bebidasparaloshombresy 4 ó más
bebidas para las mujeres en un intervalo de 2 horas.
Referido a los últimos 30 días, un 15,2% de los sujetos que participó en la encuesta EDADES
afirma realizar este tipo de ingesta alcohólica, claramente perjudicial.
Especialmentepreocupante esque estamodalidadde consumoentre losmásjóvenes (de 15 a
19 años) es elevada y no ha dejado de aumentar desde 2007 tanto en hombres como en
mujeres, aunque de modo especial en estas últimas, pasando del 13,7% al 17,2% para este
grupo de edad.
2. Etiopatogenia.
Llegadoa este puntoy quedandoclaroque el consumode alcohol esunaconducta habitual en
la mayoría de laspersonasde nuestrasociedad,nosdeberemosrealizarlasiguiente pregunta:
¿por qué unas personas van a tener problemas con el alcohol y otras no?
Son múltipleslosfactoresde predisposiciónofactoresde riesgohaciael consumo excesivo de
alcohol, de igual modo que también existen algunos factores protectores, que podemos
diferenciarendosgrandesgrupos,losque están relacionados con la propia persona (factores
individuales) y los que forman parte de su entorno (factores ambientales).
Los factores genéticos de vulnerabilidad no parece que sean determinantes ni tampoco más
importantes que otros factores individuales o ambientales.

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Sin embargo, parece que los factores ambientales podrían ser más importantes en la
adolescencia,mientrasque los genéticos loseríanenlavidaadulta,pero ambos contribuyen a
incrementar el riesgo de abuso de sustancias de manera combinada como veremos a
continuación.
Los malos tratos en la infancia y los acontecimientos adversos en la vida adulta son factores
estresantes que pueden conducir a un mayor consumo de alcohol, pero la concurrencia de
dichasadversidadespsicosocialesconel genotipoLLdel transportadorde serotonina se asocia
a una mayor vulnerabilidad hacia el consumo de riesgo de alcohol.
Los mecanismosepigenéticosasociadosauna multitud de factores ambientales que incluyen
parto prematuro, bajo peso al nacer, exposición prenatal al tabaco, familia no intacta, edad
jovende lamadre al nacer,antecedentesde conductaantisocial en el padre y depresión en la
madre, alteran las trayectorias de desarrollo para diversos trastornos neuropsiquiátricos.
Estos mecanismos afectan al desarrollo cerebral y la integridad a diversos niveles que
determinan estructura y función y se expresan finalmente a través de alteraciones de la
conducta.
Las condicionesadversasydesfavorablesalolargode lavida,y sobre tododurante la infancia,
pueden conducir a una regulación epigenética de los genes implicados en la respuesta al
estrés, la desinhibición conductual y los sistemas cognitivo-emocionales, que pueden
manifestarse másadelantecomotrastornosdel control de los impulsos, tales como trastorno
de la alimentación,conductasocial indiscriminadaytambiénel temaque estamostratando en
este documento: alcoholismo.
Por tanto,quedaclaro que el factorgenéticopuede sernecesario,peronosuficiente,paraque
loshijosde padresalcohólicoslleguenadesarrollaralcoholismo,yaque tenemosque tener en
cuentaque un ambiente familiar de bajo riesgo podría moderar de forma positiva el impacto
del riesgo genético.
El alcoholismodel padre,juntoconhaberpresenciadoagresionesalamadre,pueden predecir
ansiedad y depresión en la infancia y un mayor riesgo de alcoholismo en la vida adulta.
Algunaspersonaspuedentenerunamayorpredisposiciónbiológica hacia el abuso de alcohol;
sinembargo,este únicofactorde vulnerabilidad no implica una evolución inexorable hacia la
enfermedad alcohólica, y es debido a que el propio abuso continuado de alcohol puede
producircambiosneuroadaptativos,que alteranel funcionamientode determinados sistemas
de neurotransmisión y circuitos cerebrales, y dado que el estrés crónico puede favorecer
también el abuso de alcohol cualquier persona en la que concurran dichos factores puede
llegar a desarrollar un episodio de alcoholismo, en cualquier momento de su vida.
El tratamientoespecializadodel alcoholismoyunbuenapoyofamiliary social, actuarían como
factoresprotectoresfavoreciendolarecuperación por completo y evitando así que un primer
episodio de alcoholismo se convierta en recidivante y pueda llegar a cronificarse.
Por tanto, atribuir el alcoholismo a un único factor de vulnerabilidad sería una simplificación
errónea de una enfermedad, que como acabamos de explicar anteriormente, llegan a

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concurrir una multiplicidad de factores de vulnerabilidad, tanto en el proceso de enfermar
como enel de su recuperación posterior, siendo ninguno único ni decisivo para su aparición.
Y, más allá de la predisposición individual, no debemos dejar de lado que se trata de una
enfermedadcambiante yaque lavulnerabilidad de cada persona podría ser diferente en cada
etapade suvida,dependiendode poderosasvariablesambientalescomosonel estréscrónico,
el apoyo familiar y social y la accesibilidad al tratamiento especializado, que podrían ser
factores decisivos en la evolución de la historia natural del alcoholismo.
3. Diagnóstico.
Antes de continuar con el documento quisiera realizar un pequeño inciso y definir lo que
entendemos como abuso y por otro lado a lo que consideramos dependencia.
En el abusoo consumoperjudicial de sustancias, existe un patrón desadaptativo de consumo
que conlleva un deterioro sociolaboral y consecuencias dañinas en el aspecto físico.
Por otra parte, la dependencia de sustancia, se define, atendiendo a los criterios del DSM-V,
como un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en
algún momento de un periodo continuado de 12 meses:
I. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente cada vez mayores de la
sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. El efectode lasmismascantidadesde sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
II. Abstinencia (véase más adelante), definida por cualquiera de los siguientes
ítems:
a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar
los síntomas de abstinencia.
III. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
IV. Existe undeseopersistenteoesfuerzosinfructuososde controlaro interrumpir
el consumo de la sustancia.
V. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la
sustancia(porejemplo,visitaravariosmédicosodesplazarse largasdistancias),
en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la
recuperación de los efectos de la sustancia.
VI. Reducciónde importantesactividades sociales, laborales o recreativas debido
al consumo de la sustancia.
VII. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de la

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cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de
alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
Definimos como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda comportar un
riesgo para la salud.
Hablamos de bebedor de riesgo cuando el consumo de alcohol se sitúa en 28 Unidades de
Bebida Estándar (UBE) por semana para los hombres,mientras que en el caso de las mujeres
situaremos este límite 17 UBE por semana.
Deberemostenerencuentatambiéncomoes el patrónde consumo(regular/ocasional),porlo
que como criteriocomplementario,tambiénpodemosconsiderarconsumode riesgolaingesta
de 5 UBE en 24 horas con una frecuencia de al menos una vez al mes, aunque el consumo
semanal sea menos del límite mencionado.
Se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de
alcoholismo.

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Otra formade cuantificarel consumode alcohol sería gramos/día, lo que nos situaría el límite
de riesgo en cifras equivalentes a 40 g/día para los varones y en 24 g/día para las mujeres.
Las Unidades de Bebida Estándar, equivaldrían aproximadamente a 10 g de etanol.
En nuestra práctica clínica diaria podemos encontrarnos con tres tipos de pacientes
subsidiarios de atención en relación con su hábito de consumo alcohólico:
Pacientes cuyo consumo alcohólico constituye un riesgo para la salud, aunque no
hayan desarrollado aún problemas objetivables.
Pacientesconunapatologíaderivadade su hábito,perosinpatrónpsicoconductual de
dependencia.
Pacientesalcohol-dependientes,contoleranciay síndrome de deprivación o sin ellos.
El primerpasopara poderidentificarel alcoholismonoesotroque pensarenello, y esto no se
consigue de otromodoque integrandola evaluación del consumo de alcohol a nuestra rutina
exploratoria.
Puede parecerunaideadescabelladadadoel pocotiempoque se dispone enla consulta, pero
como ya hemos mencionado se trata de un problema muy prevalente y según los datos
epidemiológicos consultados se estima que entre los pacientes que acuden al médico de
atención primaria un 4-29% de pacientes son bebedores de riesgo y entre un 2-9% de
pacientes presentan dependencia al alcohol.
Existen una serie de recomendaciones realizadas por el grupo de expertos de Educación
Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPS y son las siguientes:
I. Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol mediante
encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia, como mínimo cada dos
años,en todapersonade más de 14 añosy en el caso de menores de 14 años 1
vez al año mínimo.
II. Conviene evaluarel consumosiempre que se abrala historia clínica, al actualizarla
y ante cualquier indicio de riesgo o de sospecha en personas:
a) Con tendenciaabeberenexceso,comofumadores, adolescentesyadultos
jóvenes.
b) Embarazadas.
c) Cuando se va a usar medicación que interactúe con el alcohol.
d) Cuando se detectan indicios de consumo en pruebas complementarias:
 VCM
 GGT
 GOT, GPT o GOT/GPT > 2
 Triglicéridos, ácido úrico, etc.

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e) Pacientes con problemas que podrían estar relacionados con el alcohol:
 Accidentes de tráfico y laborales.
 Traumatismos.
 Dificultades familiares.
 Problemas digestivos.
 Problemas cardiovasculares.
 Problemas de salud mental.
Comoya hemosmencionado durante la introducción, será fundamental la identificación del
consumidorenetapasprecoces,yaque de este modose disminuye el riesgode dañoorgánico,
posibilitando que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener.
Los instrumentos diagnósticos de los que disponemos para una detección temprana del
paciente con alcoholismo en el ámbito de la atención primaria los conforman la entrevista
clínica, los cuestionarios específicos del consumo de alcohol y también no olvidar las
alteraciones de marcadores biológicos.

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3.1 Entrevista clínica.
En estase debenvaloraraspectosrelacionadosconel patrónde consumo,síntomas médicos y
psiquiátricos que pudieran estar en relación con este consumo y también no tendremos que
olvidar explorar la esfera social de los pacientes, la cual en muchas ocasiones será muy
importante tanto para el tratamiento como para el devenir de la enfermedad.
3.1.A Patrón de consumo.
Debemosde estarmuy atentos y ser hábiles a la hora de recoger esta información, porque el
principal problema es la dificultad para reconocer el consumo por parte del sujeto, sin
embargo,a la mayoría de pacientesnolesparece mal que se explore su consumo de alcohol y
están dispuestos a escuchar los consejos del medico

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Uno de lostrucossería incluir las preguntas acerca del consumo y su cuantificación dentro de
las cuestiones sobre los hábitos dietéticos, de sueño, de consumo de tabaco o toma de
medicamentos.
Deberemosdetallarel tipode consumodiariodel paciente y para ello utilizaremos preguntas
tan básicas como: “¿Consume alcohol en las comidas?”, “¿y fuera de ellas?”, “¿qué tipo de
bebida consume?”, “¿bebe los fines de semana?”.
3.1.B Síntomas médicos y psiquiátricos.
La mayoríade losdañosmédicosypsiquiátricosasociadosal consumo de alcohol aparecen en
las personas que no presentan dependencia a dicho tóxico.
Un consumode riesgo(consumodiariode 20-40 g de alcohol puro) favorece losaccidentes,las
lesiones, así como los problemas laborales y sociales.
Encontraremos síntomas médicos tales como cefalea (aguda y crónica), anorexia, astenia,
hiporreflexia, pirosis retrosternal, dolor abdominal, diarrea, hipertensión arterial, temblor
distal, enfermedad de transmisión sexual, crisis y traumatismos.
En cuanto a las alteraciones psiquiátricas/psicológicas más comunes encontraremos la
agresividad,conductairracional,violencia,insomnio,depresión,síndrome de abstinencia, etc.
3.1.C Esfera social.
Desde la consulta de atención primaria se debe realizar una valoración de los problemas
familiares que podrían objetivarse en relación al consumo excesivo de alcohol como son los
trastornos de ansiedad o depresión en hijos o pareja del paciente alcohólico, problemas

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escolares, traumatismos secundarios al abuso físico, síntomas médicos inexplicables en los
hijoscomocefaleas,dolorabdominal,etc.,y/ovisitasfrecuentesde losmiembrosde lafamilia
del paciente en la consulta.
Es necesarioexplorarel apoyofamiliarylaestabilidadsociolaboral de lasfamiliasenlasque se
aprecia un problema relacionado con el alcohol, porque como ya he dicho, esto será muy
importante en la evolución de la enfermedad.
3.2 Cuestionarios específicos del consumo de alcohol.
Existennumerososcuestionariospara la detección del consumo de alcohol, pero éstos nunca
deben sustituir a una adecuada anamnesis y exploración física del paciente.
Los test de cribado más aceptados en nuestro medio son el Chronic Alcoholism General
Evaluation (CAGE), el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) y el Münchner
Alkoholismus Test (MALT).
3.2.A Test CAGE.
El testCAGE esun cuestionariocompuestoporcuatropreguntasde respuesta dicotómica (Sí =
1 punto/No = 0 puntos).
Una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de sospecha de dependencia de alcohol,
mientras que una puntuación de 4 es casi patognomónica de dependencia alcohólica. Se
recomienda que las preguntas se presenten “camufladas” en el contexto de una entrevista
más amplia
Se trata de un test barato, rápido, que se pasa en menos de 1 min y en el que para su
realizaciónnose necesita personal cualificado y presenta una sensibilidad del 49-100% y una
especificidad del 79-100%.
Test de CAGE
Alguna vez usted:
 ¿Ha pensado que debería reducir su consumo de alcohol?

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Sí/No
 ¿Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de
alcohol?
Sí/No
 ¿Se ha sentido culpable o mal por haber bebido?
Sí/No
 ¿Se ha tomado una copa por la mañana al despertarse para aliviar
la resaca o la tensión?
Sí/No
3.2.B Test de AUDIT.
Se trata de un cuestionario autoadministrado de 10 preguntas, relacionadas con el consumo
de alcohol, los hábitos de consumo y la presencia de problemas y síntomas relacionados.
Es un test breve que se centra en el consumo reciente de alcohol.
La puntuación final oscila entre 0 y 40; cuando obtenemos una puntuación igual a 13-40 en
varones y mujeres nos indica la presencia de problemas físicos y psíquicos y probable
dependencia alcohólica.
Cuenta con una sensibilidad para detectar problemas con el alcohol de 51-97% y una
especificidad, del 78-96%.
Test de AUDIT

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3.2.C Test de MALT.
Es muy útil para la detección de sujetos con dependencia alcohólica y problemas de
alcoholismo en pacientes con un alto grado de negación.
Consta de 2 partes: MALT-O (objetivo, realizado por un entrevistador médico) y el MALT-S
(subjetivo, cuestionario autoadministrable), que deben valorarse de forma conjunta.
Es cuestionario compuesto por 25 preguntas, cuando obtenemos una puntuación de 6-10
puntosnoshabla de un paciente consospecha de dependencia, puntuaciones de 11 puntos o
más nos orientan a pacientes con dependencia.
Pese a que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%, es un test que
tiene una baja sensibilidad para detectar fases tempranas del consumo problemático de
alcohol por lo que no está justificado su uso rutinario, salvo para aquellos sujetos que ya
presentanunconsumoperjudicial de alcohol y que han obtenido una puntuación positiva en
los cuestionarios más breves.
3.3 Marcadores biológicos del consumo de alcohol.
En la identificación de los bebedores excesivos hay que emplear también marcadores
biológicos, sonútilesparadeterminarlaafectaciónfísicasecundariaal consumoypara valorar
su evolución. Su mayor inconveniente radica en que no detectan consumos de alcohol
inferiores a 40-60 g/día.
Su principal aplicación en la práctica clínica puede ser útil en aquellos sujetos que niegan o
minimizan el consumo del alcohol, pero sin utilizarlos nunca en oposición a la opinión del
paciente,pues si éste entiende que con ellos forzamos el diagnóstico de alcoholismo puede
producir su rechazo y abandono.
La concentración de alcohol en sangre es un buen indicador directo tanto del grado de
consumode alcohol agudo,comodel grado de toleranciaa éste. Si los valores en sangre son >
1,5 g/l y hay ausencia de síntomas cerebelosos, es indicativo de una elevada tolerancia al
alcohol, lo que nos representa un buen criterio de dependencia alcohólica.
La medición de alcohol a través del aire espirado puede ser muy útil para monitorizar la
abstinencia continuada durante la deshabituación.
Destacanpor su sensibilidadyaccesibilidadlaelevaciónde lastransaminasasylaelevacióndel
VCM, ladeterminaciónsimultáneade GGTy VCMpermite orientaren la identificación de más
del 75% de los bebedores.
La elevaciónde laGGTesel parámetromás utilizadohoy en día. Es un marcador muy sensible
(35-85%) y específico (81-89%) para orientarnos en la detección de consumo de alcohol
crónico en las consultas de atención primaria.
Los niveleselevadosde GGT responden a cualquier consumo sostenido, más que a consumos
episódicos, ya que se normaliza a las seis semanas de abstinencia, lo que permite hacer un
seguimiento de la misma.

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Como indicador de consumo pierde utilidad si existen hepatopatías (alcohólicas o no
alcohólicas), en otras enfermedades (pancreatitis, insuficiencia cardíaca) y con la ingesta de
fármacos (benzodiacepinas, anticonvulsivos, anticonceptivos, etc.).
La GPT(o ALT) y la GOT (AST) son enzimashepáticasyexpresandañotisular(laGPTes la única
de estas dos enzimas que es casi exclusivamente hepática, sin embargo la GOT la podemos
encontrartambiénenotrostejidos);si el origende lahepatopatía es el alcohol, los valores de
GOT suelen incrementarse más que los de las GPT; el cociente GOT/GPT >2.
La elevación del VCM es el hallazgo hematológico que con más frecuencia se encuentra en
pacientesconproblemasrelacionadosconel alcohol,parasuelevaciónse requierenconsumos
superiores a 60 g por día durante periodos prolongados y de forma regular. Es un marcador
con menor sensibilidad que la GGT (30-50%), pero con una especificidad mayor (65-100%)
Tarda 3-4 meses en normalizarse tras la abstinencia, por lo que no puede utilizarse como
marcador de seguimiento.
Por últimotambiénexistela CDT (ConcentraciónDeficientede Transferrina), un marcador que
no se utiliza de forma rutinaria en nuestro país. Se trata de una isoforma de la transferrina
cuya concentraciónse incrementadespuésde consumossuperioresa 50-80 g de etanol/día, al
menosdurante 2 semanas. Norequiere que haya daño tisular y es útil para la monitorización
de la abstinencia y en la detección de recaídas (en 12-17 días tras abstinencia de alcohol, los
valoresde estaenzimase normalizan). Susensibilidades del 75-90% (se trata de un marcador
más sensible que la GGT) y la especificidad, del 70-100%.
Marcadores biológicos del consumo de alcohol

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4. Intervenciones biopsicosociales; tratamientos médico -
psiquiátricos.
4.1 Síndrome de deprivación a alcohol.
El tratamiento de desintoxicacióndel alcohol, como otros procesos "detox", pretende evitar
la aparición de síntomas de deprivación a alcohol. Puede realizarse de forma hospitalaria o
ambulatoria, pero siempre consiste en la cesación de la toma de sustancias (en este caso
alcohol) de formaprogramada,con el apoyofarmacológicoque requieraendependencia de la
situación clínica del paciente. Es el primer paso de una rehabilitación a más largo plazo, y
debe seguirse de una intervención especializada orientada hacia la prevención de recaídas.
El síndrome de deprivación de alcohol se produce al cesar la toma habitual de alcohol de
forma brusca; lospacientesdependientes presentarán síntomas matutinos tras el período de
descanso nocturno, y típicamente los resuelven volviendo a su ingesta habitual. Es habitual
que se manifieste al ingreso (puesto que el paciente no tiene acceso a su dosis habitual de
alcohol en el ámbito hospitalario, lo que resulta en este cuadro).
Desde un punto de vista fisiopatológico, el síndrome de deprivación de alcohol se asocia a
una hiperactividad glutamatérgica, provocada por la supresión brusca del efecto "sedante"
que tiene el alcohol sobre los sistemas GABAérgico y glutamatérgico. Clínicamente, puede
debutar en períodos tempranos de entre 6 y 12 horas tras el fin del consumo de la dosis
habitual, cursando con:
· ansiedad, irritabilidad, inquietud,
· insomnio,
· temblores de reposo y/o intencionales,
· diaforesis,
· náuseas con o sin vómitos,
· taquicardia,
· hipertensión,
· cefalea
· e incluso fiebre de carácter moderado.
· Por lo general, el paciente en síndrome de deprivación retiene un buen nivel de
conciencia pero tiende a asociar componentes confusionales a su cuadro.
Los síntomas del cuadro se prolongan días, con el pico sintomático entre las 10 y las 30 horas
de evolución. Puede resolverse en 72 horas o progresar con más síntomas e incremento de
taquicardia e hipertensión, o combinarse con estado confusional con o sin alucinaciones
visuales / auditivas y crisis convulsivas (siendo las crisis convulsivas generalizadas, o "rum
fits", un eventotípicodel enolismocrónico enretiradaentre las12 y las 48 horasde evolución,
y no posterior). La aparición de un status epiléptico, sin embargo, no se asocia
específicamente al síndrome de deprivación, y obliga al clínico a descartar otras patologías
(infecciosas, LOE cerebrales...), o dependencias mixtas (a benzodiacepinas).
En un tercio de los casos sin tratamiento, este cuadro desemboca en el delirium tremens,
cuadro típico y bien conocido que aúna alteraciones perceptivas, ilusiones y alucinaciones
visuales y auditivas temibles para el paciente; sin embargo, sólo se da en un 5-12% de los

18
casos de abstinencia. Se inicia entre las 72 y las 96 horas de evolución tras la cesación del
consumo. Llega a asociarse a una mortalidad del 40% sin tratamiento médico; con un
diagnósticoprecozyel manejoadecuadode sus patologías concomitantes o de base (que son
las causas más frecuentes de fallecimiento), esta cifra no pasa del 5%. Sin complicaciones,
puede prolongarse unos 7 días.
Los principales factores de riesgo para la aparición del delirium tremens son el consumo
crónicointenso, laexistencia de episodios previos de delirium tremens, la edad mayor de 30
años, la presencia de patologías agudas concomitantes, la presencia de sintomatología de
deprivación a alcohol con niveles de alcohol elevados y el inicio de síntomas más allá de dos
días desde la última ingesta.
No se debe confundir el delirium con la alucinosis alcohólica, un proceso que cursa con
alucinaciones dadas tras 12-24 horas de evolución de abstinencia alcohólica, siendo las
alucinaciones visuales las más frecuentes. En este caso, el sensorio está conservado y las
constantes vitales son normales, cosa que no es propia del delirium.
De entre las escalas de valoración del síndrome de deprivación a alcohol, una de las más
utilizadases la Clinical InstituteWithdrawal AssessmentfromAlcohol-revised(oCIWA-Ar);es
útil para valorar la necesidad del tratamiento farmacológico y evaluar el estado del paciente
durante el mismo. Una puntuación mayor de 15 exige un tratamiento hospitalario (siempre
teniendoencuentaque debe ponerse estacifraenlaperspectivabiopsicosocialdel paciente,y
que esta escala no crea una indicación inmediata).
4.1.A - Prevención del síndrome de deprivación a alcohol.
Ante un paciente enólico, valorar su necesidad de asistencia para cesar su consumo de
alcohol es el primer paso en nuestro apoyo, y depende de:
· la gravedad de su dependencia,
· su nivel de consumo,
· toda comorbilidad conocida,
· toda discapacidad,
· la polidrogodependencia,
· el ambiente sociofamiliar y su implicación esperable en el tratamiento,
· el grado de urgencia,
· la integración de la misma en el tratamiento a largo plazo.
En esta situación, el médico deberá:
· Recabar unahistoria clínica completaque evalúe lospuntos mencionados más arriba.
· Indicar la realización de una analítica con hemograma, bioquímica básica con
electrolitos, glucosa, funciones renal y hepática y hemostasia.
· Indicarla realizaciónde una analítica de orina, incluyendo tóxicos y test de embarazo
en mujeres en edad fértil.
· ECG.
· Radiografía de tórax enpacientes con antecedentes de patología cardiorrespiratoria.

19
La desintoxicación ambulatoria deberá iniciarse si:
· La escala CIWA-Ar da puntuaciones por debajo de 15,
· el paciente es capaz de tomar fármacos por vía oral,
· hay un apoyo familiar adecuado, con un responsable permanente que se "encargue"
del paciente,
· no existe comorbilidad orgánica significativa,
· no existe comorbilidad psiquiátrica,
· en mujeres en edad fértil no hay embarazo,
· no existe consumo de otras sustancias que puedan empeorar la deprivación
(benzodiacepinas) y
· no existe historia previa de convulsiones por deprivación o delirium tremens.
Este proceso debe incluir una estrecha supervisión de la evolución, especialmente durante
los primeros días de su evolución, aunque podría realizarse por parte de familiares o de un
profesional del equipo de atención primaria con el debido apoyo especializado a su alcance.
La desintoxicación hospitalaria se realizará en caso de:
· comorbilidad orgánica o psiquiátrica que requieran de hospitalización,
· consumo de larga evolución e intenso, con dependencia grave,
· episodios previos de síndrome de deprivación alcohólica grave,
· fracasos terapéuticos previos,
· ausencia del apoyo sociofamiliar necesario para el control ambulatorio.
Todos estos puntos se aúnan en el CIWA-Ar, lo que lo convierte, insistamos, en una
herramienta adecuada de valoración para estos pacientes.
4.1.B - Farmacoterapia para la prevención y el tratamiento del síndrome de
deprivación a alcohol.
A fecha de hoy, las benzodiacepinas son los fármacos más usados para el tratamiento de la
deprivaciónaalcohol enmonoterapia,puestoque son estimulantes gabaérgicos que inducen
sedación. Son más efectivas y se asocian a menos efectos secundarios que ninguna de las
alternativasdisponibles,y nohay evidenciaque encumbre una benzodiacepina sobre el resto
de su familia (si bien se prefieren aquellas moléculas de vida media-larga, como el
diazepam).
Una nota de interés; lorazepam y oxazepam son benzodiacepinas de vida media, pero no
tienen metabolitos activos y no se metabolizan a nivel hepático, por lo que son más
recomendables en pacientes con hepatopatía y en pacientes ancianos en los que se prefiera
evitarlasobresedación;para tratarla, de producirse, debe recordarse que el antagonista más
utilizado con este propósito es el flumazenilo.
En la monoterapia con benzodiacepinas suele ajustarse la dosis en dependencia de los
síntomas. Es la formamás utilizadade terapia,y es efectiva para prevenir complicaciones del
síndrome de deprivación,ademásde que acortaladuracióndel tratamiento.Tambiénpermite
la reducciónde ladosisde benzodiacepinas progresivamente durante entre 7 y 10 días, hasta
su retirada completa, lo que la convierte en la pauta más recomendable para el tratamiento

20
ambulatorio. La dosis inicial de benzodiacepina depende del grado de dependencia de la
dosis diaria de consumo de alcohol, junto a factores individuales como la tolerancia a
benzodiacepinas, comorbilidades conocidas o la edad.
También se han utilizadodosis de carga al iniciodel tratamiento,con el inconveniente de que
acarrea un potente efecto sedante. Por otro lado, la monoterapia exige un control estrecho
de la sintomatología para el manejo del síndrome de deprivación (que requiere de personal
entrenado y, en ocasiones, de instalaciones suficientes, lo que descarta su manejo
domiciliario). Es recomendable en pacientes sin antecedentes de síndromes de deprivación
grave previos, de convulsiones o que no tengan comorbilidad aguda.
En todo caso, se individualizará el patrón de tratamiento y tendrá como objeto el uso de la
menor dosis posible de benzodiacepinas, iniciando la reducción progresiva para su retirada
en cuanto el cuadro clínico se resuelva. La escala CIWA-Ar es una guía adecuada para la
evaluaciónde la presencia e intensidad de la sintomatología de deprivación y el ajuste de su
tratamiento en función de la respuesta al mismo.
Por otro lado, los neurolépticos pueden emplearse con carácter coadyuvante al tratamiento
con benzodiacepinasparael tratamientode las alucinaciones y la agitación, pero disminuyen
el umbral convulsivo.Esimportante mencionar que no existe suficiente evidencia del uso de
fármacos anticonvulsivantes en el tratamiento del síndrome de deprivación de alcohol y la
prevenciónde lascrisisepilépticas en el contexto de la retirada enólica; la administración de
benzodiacepinas por vía intravenosa constituye el tratamiento de las crisis epilépticas
secundariasa la deprivación de alcohol, aumentándose la dosis hasta lograr su resolución de
presentarse durante el tratamiento.Si se dan 2-3 crisis o se instaura un status epiléptico pese
al tratamiento con benzodiacepinas, podrá iniciarse tratamiento con antiepilépticos
intravenosos (valproato, carbamazepina, levetiracetam) ajustados del modo en que
corresponda con vistas a la búsqueda de otras causas de crisis comiciales aparte de la
deprivación.
En conclusión, las benzodiacepinas, especialmente las de vida media-larga, son los fármacos
más eficaces para prevenir y tratar los síntomas del síndrome de deprivación a alcohol y
previenen las convulsiones.
Asociadas a las benzodiacepinas deberían valorarse:
· la corrección de déficits nutricionales y desequilibrios hidroelectrolíticos, de
haberlos, de entre los que destaca...
· la corrección del déficit de tiamina, que es muy frecuente en estos casos y puede
desarrollar la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff si no se trata.
· el soporte nutricional adaptado según su comorbilidad orgánica (diabetes mellitus,
cirrosishepática,desnutricióncrónica,etc.) y el estado clínico del paciente (delirium,
convulsiones).
· la ubicacióndel paciente en una estancia tranquila con pocos estímulosambientales,
escasa luz y nivel de ruidos bajo.

21
· medidas de soporte y monitorización de constantes vitales de producirse
convulsiones,conespecial atención a la prevención de traumatismos secundarios, el
riesgo de broncoaspiraciones y de deplección hidroelectrolítica...
El delirium tremens también se trata con benzodiacepinas (por vía intravenosa), pero es
indicaciónde ingresoconmonitorizaciónclínicaestrecha y valoración de cuidados intensivos,
con un estudio completo de comorbilidades (que condicionan evolución y pronóstico agudo
del cuadro) y causas alternativas a la deprivación. Si no se controla debidamente con
benzodiacepinas,se puede recurriraneurolépticos(haloperidol) asociadosaaquellas en dosis
individualizadas según la evolución del paciente, y nunca en monoterapia.
En la paciente embarazada con un abuso o dependencia del alcohol, la intervención
terapéutica debe realizarse en un ámbito hospitalario e involucrar al servicio de Ginecología
para la evaluacióndel embarazo,yde sernecesarioa neonatología. No existe consenso sobre
las pautas de tratamiento en la mujer embarazada con alcoholismo crónico, pero sí se sabe
que benzodiacepinas(categoríaD) y haloperidol(categoríaC) sonfármacospeligrososdurante
el embarazo. Se han de individualizar las decisiones en cada caso siguiendo los criterios de
riesgo/beneficioque correspondanyenconcordanciaconla experienciade los profesionales
involucrados.
En los pacientes policonsumidores de drogas, se deberá plantear cuál es el estado actual del
paciente y qué sustancias ha consumido para plantear un tratamiento de prevención del
síndrome de deprivaciónaalcohol.Laintervenciónterapéuticatendráencuenta el manejo de
las diferentes sustancias de abuso. En el caso de los opiáceos, deberá asegurarse un
tratamientosustitutivohastaque se alcance laabstinenciaal alcohol;enladependencia mixta
a benzodiacepinas y alcohol, las dosis de benzodiacepinas se incrementan notablemente,
individualizandosegúncorresponda(si bienespreferible el uso de una única benzodiacepina
de vida media-larga, como el diazepam).
4 .2 Abordaje de la comorbilidad psiquiátrica.
Dada su frecuente asociación a otros trastornos mentales, los trastornos por uso de alcohol
tienen una evolución y un pronóstico complicados que se benefician de un plan terapéutico
individualizado(adaptadoal nivel de gravedad, discapacidad o motivación del paciente) que
priorice la retención en el tratamiento y la continuidad de cuidados a largo plazo; esto hace
imprescindible la presencia de un terapeuta de referencia a lo largo del proceso, que podrá
integrarse en el equipo de atención primaria del paciente, de estar disponible en su medio
cercano. La atención "integrada" parecen mejorar la clínica psicopatológica y reducir el
consumo de los pacientes, pero sólo existe un moderado apoyo empírico de su efectividad,
más importante para terapias de baja intensidad y exigencia y poco estructuradas (o
"intervenciones motivacionales", de las que hablaremos más adelante en esta revisión).
Los tratamientos que soneficacespara determinadostrastornos mentalestambiéntiendena
ser eficaces en pacientes con patología dual, sobre todo en pacientes motivados. Los
tratamientos para reducir el uso de sustancias también lo disminuyen en pacientes duales.
Por otra parte,enlostratamientosintensivosque persiguenel objetivode laabstinencia no se
mantienentrascompletarel tratamientoyrequierende seguimiento; los programas de apoyo

22
comunitario integradosen las unidadesde Salud Mental retienenmás a los pacientes,si bien
con mejorías modestas.
4.2.A Trastornos psicóticos inducidos.
Aunque notengamoscertezasconrespectoala relaciónentre la toma de alcohol y el proceso
psicótico, todo cuadro agudo en un paciente con enolismo crónico debe tratarse como si
fuese un trastorno psicótico inducido; intoxicaciones y abstinencia con síntomas psicóticos
deben ser tratadas en servicios de Urgencias, de nuevo, con benzodiacepinas (por su buena
relación eficacia/seguridad), asociándose un antipsicótico por vía intramuscular de darse
resistencias.
Se recurre enestoscasosa losantipsicóticosde segundageneración por sus menores efectos
secundariosy su mecanismo de acción, que loshace indicadospara trastornos adictivos con o
sin síntomas psicóticos. Se dosifican dependiendo del control sintomático conseguido,
iniciándose con dosis orientativas durante el primer mes hasta suprimir los síntomas y
reduciéndose sus dosis de forma escalonada hasta su supresión; dosis orientativas de inicio
para el primer mes de tratamiento podrían ser:
· Olanzapina, 10-20mg/día.
· Risperidona, 4-6 mg/día.
· Quetiapina, 300-800 mg/día.
Nótese que estos pacientes suelen ser polimedicados dada su edad avanzada, por lo que las
dosis recomendadas son la mitad de las habituales para la población general.
4.2.B Esquizofrenia.
Deben plantearse objetivos flexibles para pacientes con esquizofrenia de base que usen el
alcohol con propósitos recreativos, pero la abstinencia de alcohol es un logro a priorizar para
evitar exacerbaciones de su psicosis o abandonos del tratamiento psiquiátrico.
El objetivoinicial del tratamientode lospacientesagudos,unavezhospitalizados,esel manejo
de la agitación y la hostilidad y la estabilización de la sintomatología psicótica, favoreciendo
el cumplimientoterapéuticoal alta. En principio,se preconizaenestudiosrecientes el uso de
nuevos antipsicóticos salvo sospecha de incumplimiento, en cuyo caso se recomiendan
antipsicóticos atípicos inyectables de liberación sostenida (risperidona o paliperidona
inyectables), con la bonificación añadida de que parecen tener un efecto positivo en la
reducción del consumo de alcohol en pacientes duales.
La clozapina a dosis de 300-450 mg/día presenta una gran eficacia y efectividad clínica en
pacientesresistentesporuso de alcohol (ysin este),si bienrequierecontroles hematológicos
por reacciones estocásticas (agranulocitosis), por lo que se sugiere el uso de otros
antipsicóticos atípicos para el tratamiento del evento agudo.
Estos pacientes, si tienen problemas leves relacionados con el alcohol, se benefician de
breves intervenciones motivacionales (con mayor éxito cuando se asocian a tratamiento
sistemático típico, terapia cognitivo-conductual e intervenciones familiares en programas
integrados), pero otros más graves requieren intervenciones cognitivo-conductuales;
aquellos con graves déficits cognitivos requieren un entorno estructurado con apoyo social

23
indefinido, y se suele descartar el incorporar a pacientes con psicosis de base a grupos de
autoayuda por sus objetivos inflexibles y su abordaje no integrador.
4.2.C Depresión.
La depresión se asocia a mala respuesta al tratamiento del enolismo, puesto que facilita las
recaídas. Asimismo,laremisiónde ladepresión reduce el riesgo de reiniciar el abuso (si bien
no lo elimina); del mismo modo, el consumo excesivo y continuado del alcohol induce
trastornos depresivos que mejoran cuando se deja el abuso. Finalmente, los ex-bebedores
tienen una mayor vulnerabilidad a la depresión. Todo esto justifica la asociación de un
tratamientoantidepresivoal del enolismo en estos pacientes, iniciándolo con el enfoque a la
adhesiónal tratamiento,lasupresiónodisminucióndel consumode alcohol ylamejoría de los
síntomas depresivos, realizándose desintoxicación en primer lugar si es necesario. La
depresióndeberátratarse comosíndrome aparte si se confirmaque se trata de una depresión
mayor no inducida tras 2-4 semanas de abstinencia, es decir, si persiste tras la retirada; la
únicaexcepciónaeste retrasoes si la sintomatología es lo bastante grave como para requerir
tratamiento.
No hay un perfil concluyente de fármaco antidepresivo preferible en pacientes deprimidos
con enolismo crónico; una vez descartado el carácter inducido del cuadro, se recomienda un
inicio tan precoz como sea posible; de confirmarse el carácter inducido en cuadros con
síntomasgraves que obliguen a tratamiento temprano, basta con retirar el antidepresivo del
modo en que corresponda al principio activo empleado. Si fuese primario, está indicado el
mantener el tratamiento según corresponda.
Se considera que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son una buena
primera elección por su buen perfil de tolerabilidad y menor riesgo de sobredosis. El
bupropion está contraindicado en estos pacientes por su efecto pro-convulsivo, y los
inhibidoresde la monoaminooxidasa están contraindicados con carácter absoluto por el gran
riesgo de toxicidad en caso de consumo de alcohol.
Finalmente, la terapia cognitivo-conductual, sea en solitario o asociada a fármacos, produce
cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de ánimo en general, pero se
reducen tras concluir el tratamiento. Sí ha mostrado utilidad en adolescentes abusadores de
alcohol contendenciassuicidas,yunarevisiónde intervencionespsicológicasenpacientescon
trastornos depresivos y por uso de alcohol mostró que eran tanto la terapia cognitivo-
conductual como la entrevista motivacional eran efectivas.
4.2.D Trastorno bipolar.
Es el trastorno psiquiátricocon más probabilidadesde asociarse al enolismo,conun perfil de
inicio más precoz, asociado a mayor ideación, intentos de suicidio, número de
hospitalizaciones y estados mixtos, y puede considerarse un factor de riesgo de padecer
alcoholismo,trastornos de ansiedady de la personalidad. Las recomendaciones terapéuticas
en la comorbilidad de un trastorno por uso de alcohol y el trastorno bipolar, las
recomendacionesterapéuticasgeneralessonsimilaresa las establecidas en las distintas fases
de los trastornos bipolares sin trastorno por uso de alcohol.

24
Por supuesto,lamaníaaguda requiere de tratamiento antipsicótico, y debería prescribirse el
más indicado (generalmente de elección son los antipsicóticos agudos). El valproato ha
mostrado mejoría del estado afectivo y menor consumo de alcohol en ensayos clínicos
aleatorizados, asociado al uso de fármacos antikindling en el tratamiento de la dependencia
del alcohol en pacientes con trastorno bipolar. El topiramato (a dosis de 200-400 mg/día)
también ha conseguido mejoría física y de la calidad de vida en estos pacientes, además de
reducirel consumode alcoholes. La lamotrigina (también a dosis de 200-300 mg/día, hasta 25
mg/semanainicialmente)eseficazenel trastornobipolarcomórbido y ha demostrado reducir
el consumo y mejorar las puntuaciones en escalas de manía y depresión, además de ser bien
tolerada.
Por otro lado, los antidepresivos tienen un mayor riesgo de viraje a manía en estos
pacientes, por lo que se desaconseja su uso. Varios estudios también sugieren que
probablemente se prescribendemasiadasbenzodiacepinas en este grupo de población; dada
la escasezde datosde calidad, es preferible recomendar fármacos que no empeoran el curso
del trastorno bipolar y consiguen resultados en los trastornos por uso de alcohol.
4.2.E Trastornos de ansiedad.
Hasta el 33% de los pacientes del estudio NESARC sufrían un trastorno de ansiedad
independiente del alcoholismo en tratamiento por el que se incluyeron en el estudio. De
hecho, la ansiedadpuede ser un factor de pesoespecíficoenel inicioy el mantenimiento del
alcoholismo: según este estudio, las fobias específica u social podrían preceder al
alcoholismo,mientras que los demás trastornos de ansiedad se manifiestan tras el inicio del
mismo y contribuyen a su cronificación.
Los estados de craving enólico pueden expresarse por los pacientes como "ansiedad", por la
que su médico les prescribe benzodiacepinas sin mejorar su clínica o empeorándola; en este
caso sería más recomendable prescribir fármacos anti-craving, como la naltrexona o el
acamprosato.Es frecuente tenerque desintoxicaral paciente antesde pasaral tratamientodel
trastornode ansiedad,sustituyendolasbenzodiacepinasporfármacosconmejoresperfiles de
abuso (como los ISRS a dosis ansiolíticas normales, que son los fármacos de elección en el
tratamiento de la ansiedad comórbida con el trastorno por uso de alcohol); de todas formas,
es preferible restringir el recurso farmacológico a ansiedad persistente o trastornos de
ansiedad primaria.
Asociadaa farmacoterapia,se recomiendanapoyopsicosocial yentrenamiento de estrategias
de afrontamiento para los trastornos de ansiedad transitorios (inducidos), tanto
motivacionales como cognitivo-conductuales, en aquellos pacientes cuya ansiedad persista
tras el final de la abstinencia.
Es útil recordar que en la agorafobia sin antecedentes de trastorno de angustia, los síntomas
suelen mejorar con la abstinencia de alcohol y con el tratamiento farmacológico. Del mismo
modo, es recomendable la precaución al indicar antidepresivos tricíclicos en estos pacientes
por sus efectos secundarios e interacciones, sobre todo teniendo en cuenta que reducen el
umbral convulsivo.

25
4.2.F Trastornos de la personalidad.
No existe un tratamiento farmacológico específico para los pacientes con trastornos de la
personalidadyporusode alcohol comórbidos,siendoel manejorecomendadoel sintomático.
Las terapias cognitivo-conductual y dialéctica son de utilidad para el tratamiento de los
trastornos de la personalidad, especialmente ésta última en el trastorno límite de la
personalidad.
4.2.G Otras adicciones.
Seaporque llevaal consumode otras drogas o porque el consumo de otras drogas lleva al del
alcohol (particularmente tras desengancharse de sustancias ilegales), tanto los
psicoestimulantes como los opiáceos sensibilizan al sistema dopaminérgico del paciente,
aumentándose la vulnerabilidad frente a alcoholismo y recaídas.
El consumo de cocaína conlleva frecuentemente un consumo excesivo de alcohol, o
dependenciaaambassustancias.La intoxicaciónsimultáneaporcocaína y alcohol provoca una
mayor desinhibición conductual y mayor toxicidad neurológica.
El tabaquismo es tres veces más probable en pacientes con dependencia al alcohol; el
consumo abusivo de alcohol es cuatro veces más probable en pacientes que fuman.
El consumo de benzodiacepinas esmásprevalente enpacientes enólicos que en la población
general, particularmente el que se aleja de la correcta prescripción terapéutica. El uso de
benzodiacepinas asociadas a alcohol conlleva un incremento del riesgo de sobredosis o
reacciones paradójicas de desinhibición agresiva, y la tolerancia cruzada entre ambas
sustancias contribuye a tomas de dosis más elevadas. Este es uno de los motivos por los que
deberíaevitarse la prescripción de benzodiacepinas a largo plazo para pacientes alcohólicos.
El consumo de cannabis también puede interferir en la recuperación de un paciente en
tratamientopordependenciadel alcohol y puede incrementar el riesgo de recaída, dado que
existe unaconexióndirectayrecíproca entre laactivaciónde losreceptorescannabinoidesyel
consumo de alcohol.
En todos estos casos (exceptuando el tabaco), deberá manejarse primero el consumo de "la
otra" sustancia, y se manejará de forma realista y considerando la reducción de daños hasta
conseguirlaabstinenciaatodasellas;por lo demás, el tratamiento de las otras dependencias
será el habitual en cada sustancia (teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y las
dificultades en conseguir retener a estos pacientes durante su tratamiento).
4.2.H Juego patológico.
Los pacientesque padecende trastornosdel juegopatológicoson23 veces más vulnerables al
alcoholismo, y entre el 17-28% de los enfermos alcohólicos en tratamiento pueden asociar
juegopatológico,siendoéstalacomorbilidadpsiquiátrica más frecuente del juego patológico
(73.2%).La terapiagrupal esun enfoque frecuente cuandoestos problemas se dan asociados;
de presentarse en momentos separados, es preferible afrontarlos de la forma habitual para
cada uno de los proceso.

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4.3 Intervención en la prevención de recaídas y deshabituación:
farmacología.
Si bien deben asociarse siempre a un soporte psicosocial simultáneo, hay varios fármacos
que pueden emplearse para rehabilitar a los pacientes afectos de un trastorno por uso de
alcohol. Los hallazgos en neurobiología de las últimas tres décadas han posibilitado
tratamientos basados en la acción sobre el sistema GABA-NMDA glutamato y el sistema
opioide endógeno (por su papel en la modulación de la recompensa cerebral mediada por la
dopamina); estos mecanismos permiten la corrección del sistema de recompensa y el
reestablecimiento de la homeostasis de las terminaciones GABAérgicas para reducir el
consumo compulsivo del alcohol.
Por otro lado,fenómenoscomoel craving yel priming siguensiendoterritoriocontrovertido y
de escasa convenciónentre estudios, como lo son los tratamientos orientados a la reducción
del consumo(contrariosal paradigmade la abstinencia) ylostratamientos sustitutivos para la
dependencia alcohólica.
4.3.A Disulfiram.
Una sustancia "aversiva" o "antidipsotrópica" que produce vasodilatación, rubefacción,
hipotensión, palpitaciones, disnea, ansiedad, cefalea, náuseas y vómitos en los pacientes
consumidoresde alcohol (al incrementarlosnivelesde acetaldehído en sangre) tras la ingesta
de etanol,ademásde producirhipodopaminergiaenel circuitocerebral de recompensa. Estos
efectos son dosis-dependientes, se inician rápidamente tras la ingesta y suelen durar unas
horas.
El disulfiram ha demostrado tener un buen perfil de control del craving y el número de días
de abstinenciadurante todo el estudio en relación al tiempo hasta el primer día de consumo
de alcohol y hasta el primer consumo elevado (más de 5 bebidas por día); también se ha
comprobado que tiene mejores resultados con un buen apoyo familiar, si bien no demostró
superioridad frente al topiramato en cuanto al control del craving.
Se prescribe en dosis de 250mg al día, en una sola toma. El fármaco puede administrarse
concentrando las tomas en días alternos (sin que las presentaciones depot se consideren
eficaces). Puede empezarse el tratamiento a las 24 horas del inicio de la abstinencia y la
duración del mismo suele estarentre los6-12 meses,sinexistirevidencia de superioridad de
una pauta u otra de mantenimiento.
En todo caso, el tratamiento con disulfiram debería realizarse de forma supervisada e
integrado en programas de tratamiento completos y con supervisión para observar sus
efectos secundarios (polineuropatías, reacciones psicóticas e hipertensión, que son dosis-
dependiente, y hepatitis idiosincrática en uno de cada 25000 casos, que no constituye una
contraindicación absoluta en pacientes hepatópatas). Se contraindica de forma absoluta en
pacientescardiópatas,psicóticosactivos o gestantes; se recomienda precaución en su uso en
pacientes cirróticos o con insuficiencia hepática, bronquitis crónica, diabetes mellitus,
hipotiroidismo o epilepsia.

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4.3.B Acamprosato.
Seapor su acción gabaérgicao porla reducciónde la transmisiónglutamatérgica a nivel de los
canales de calcio del receptor NMDA, el acamprosato tiene una acción anti-craving que, por
lo general, se aprovecha en el marco de una intervención psicosocial (que, en la mayoría de
estudios, no estaba protocolizada). De los estudios revisado a fecha de 2008, los estudios
realizados en Europa demostraron resultados superiores a placebo en cuanto a número de
días de abstinencia, mientras que los realizados en Estados Unidos y Corea no demostraron
diferencias frente a placebo.
Se administraendosisde 2 gramos diariosrepartidosentrestomas(2 comprimidos cada ocho
horas de 333 mg) y alcanza niveles terapéuticos en plasma tras 5-7 días de tratamiento; por
tanto, se recomienda iniciar el tratamiento a la vez que la desintoxicación. El fármaco no es
incompatibleconlatoma ocasional de alcohol,yladuraciónaconsejada del tratamiento es de
6 meses.
Es importante destacarque se excretaenun90% por vía renal y sinmetabolizar, por lo que ha
de controlarse la función renal y evitarse por completo en pacientes con insuficiencia renal.
4.3.C Naltrexona.
La naltrexona es un antagonista opioide que facilita el control de la toma de alcohol una vez
iniciado el consumo, por lo que podría decirse que tiene un efecto anti-priming. La eficacia
de la naltrexonase refuerzaal combinarse contratamientoscognitivo-conductuales, y reduce
por sí sola hasta en una 14% las recaídas frente a placebo (un 25% al inyectarse 380 mg en
monodosis mensual), sin que tenga impacto sobre el tiempo hasta la recaída o el porcentaje
de días de abstinencia;esto indica que el efecto anti-priming de la naltrexona es perceptible
cuando se inicia el consumo, pero inapreciable en la abstinencia.
Se administraendosisde entre 50-100 mg en unasola tomacada 24 horas,tiene unasemivida
de 4 horas. Su principal metabolito activo (en su práctica totalidad, la naltrexona sufre un
metabolismo de primer paso hepático), el 6-B-naltrexol, tiene una semivida de 13 horas. La
duraciónde la pauta con naltrexonadependeráde la evolución clínica, y no se suspenderá de
producirse reinicio de las ingestas etílicas.
La naltrexona es hepatotóxica a dosis de 150 mg o superiores, por lo que se recomienda
controlar la función hepática y evitarla en pacientes con hepatitis agudas y hepatopatías
crónicas severas. No debería combinarse con otros opiáceos (y debe retirarse 48-72 horas
antesde intervenciónquirúrgica) ni administrarse a pacientes con adicción activa a sustancias
opiáceas, y está contraindicado si existe insuficiencia renal grave y en la lactancia.
4.3.D Nalmefene.
Actúa modulandolaliberaciónde dopamina provocada por el alcohol en las zonas cerebrales
de recompensa. Dos estudios demostraron una buena reducción en la cantidad de alcohol
consumidoal día en pacientes que establecieron sus tomas " a demanda", con el número de
días de consumo intenso siendo mayor que en el grupo placebo. En todos los ensayos, se
asoció a mejorías en los marcadores biológicos de daño hepático.

28
Es eficaz a dosis de 20 mg al día, si bien no sigue pautas fijas; se dosifica en función de la
urgencia que tiene el paciente de beber, por lo que es ideal para pacientes motivados y que
puedan tomarlo a demanda.
Al igual que con la naltrexona, la toma de nalmefene puede interferir con la de fármacos
derivados de los opiáceos y está contraindicada en la dependencia activa a opiáceos o el
tratamiento sustitutivo con metadona o buprenorfina.
4.3.E Oxibato sódico.
Un producto endógeno implicado en el sistema GABAérgico, considerado un tratamiento
sustitutivopara la dependenciaal alcohol. Susuperioridadanaltrexona, disulfiram y placebo
estáen entredicho,yhayunestudioeuropeo en curso para reevaluarla; sí se ha descrito que,
en caso de sobredosis, pueden producirse depresión respiratoria y convulsiones de tipo
tónico-clónicas.
Se administraa dosisde 50-100 mg / kgal día, repartidasen tres tomas diarias, dosis a las que
parece tenerbuenosporcentajesde abstinenciatotal yde reducciónde consumoy de número
de días de consumo abusivo. Si bien tiene escaso potencial adictivo a dosis terapéuticas, se
recomienda su administración bajo estricta supervisión médica.
4.3.F Otros, sin indicación terapéutica.
Anticonvulsivantes;porsu efectosobre el sistemaGABAérgicoysupotencial ansiolíticose han
exploradocomotratamientosde ladependenciaal alcohol conel objetivode reducirel craving
y el consumocompulsivo.De este grupo,se hademostradoque el TOPIRAMATOeseficaz para
reducir el craving en consumidores de alcohol y que otros anticonvulsivantes, como la
oxcarbamacepina, la gabapentina y la pregabalina, demostraron ser eficaces en asociación a
otros fármacos.
Baclofeno;un agonistadel receptorGABA de tipoB, que podría reducirel consumo de alcohol
y el craving. No se recomienda como fármaco de primera línea por falta de evidencia
convincente.
Ondasetron; un antagonista de los receptores tipo 3 de la serotonina que podría tener un
efecto modulador a través del sistema serotoninérgico del circuito de recompensa y ha
demostradosersuperioraplacebohastauna dosisde dostomas diarias de 5 microgramos por
kilogramo de peso durante 11 semanas de seguimiento, pero sólo para algunos pacientes.
4.3.G Fármacos no eficaces.
De entre los fármacos de los que se puede afirmar que no son superiores a placebo en los
trastornos por uso de alcohol, encontramos:
· antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina),
· serotoninérgicos (sertralina y fluoxetina),
· buspirona (con efectos limitados en pacientes alcohólicos con ansiedad de base o
asociada),
· litio,
· agonistas dopaminérgicos (bromocriptina)
· y losantipsicóticosen sumayoría (flupentixol, amisulpiride, olanzapina, quetiapina).

29
Evidencia disponible para los tratamientos de deshabituación alcohólica

30
5. Intervenciones psicosociales
No hay un modelo convencional universal para el manejo integral del paciente alcohólico.
Sinembargo,las propuestas existentes coinciden, por lo general, en un abordaje integrador,
multidisciplinar y biopsicosocial; sin un componente psicológico, no se pueden obtener
resultados eficaces (duraderos) de ningún manejo de trastorno por consumo de alcohol.
Las intervenciones psicosociales han de cubrir las necesidades de tratamiento orientadas al
individuo, al contexto social en el que se desarrolla, los factores familiares, culturales y
comunitariosya las interacciones resultantes. Su planteamiento depende de la evaluación y
la interacción sobre las características psicológicas del paciente que puedan condicionar el
resultado terapéutico, por encima de otras consideraciones.
El objetivo actual de los modelos de intervención más eficaces propuestos hasta la fecha es
ajustar dichas intervenciones en el tratamiento de un individuo en función de la cantidad y
frecuencia de la toma de alcohol, así como de su cronicidad. De este modo, la intención de
abandonar el consumo indicaría una intervención con terapia motivacional o cognitivo-
conductual; las terapias psicodinámicas son preferibles tras lograr la abstinencia y, para
mantenerla, las intervenciones basadas en los modelos de prevención de recaída serían las
más adecuadas.
La gravedad de la dependencia se asocia al éxito del tratamiento. Los sujetos con mayor
gravedad consiguen mejores resultados con la "terapia" de facilitación de 12 pasos de
AlcohólicosAnónimos("Al-Anon")que conel abordaje cognitivoconductual; aquellos con una
dependenciamásleve respondenmejorala TCC. Entorno y apoyo familiar condicionan, como
decíamos antes, el papel en la elección del abordaje; los pacientes cuya red de apoyo
reforzabael cese enla tomade alcohol obtuvieronmejoresresultadosconla"terapia"Al-Anon
que con la motivacional.
La depresión y sus síntomas debe abordarse evitando las emociones dolorosas, reduciendo
el distrés emocional y previniendo el arousal para mejorar la efectividad de su tratamiento
(al mejorar la implicación y retención en tratamiento); en pacientes afectos de depresión, el
primermesde intervencióntiende apresentarpeoresresultados,conconsumos más intensos
y frecuentes.
En pacientescon rasgos de ira o agresividadnotables, los abordajes directivos tienen peores
resultados. Las intervenciones motivacionales tienen mejor resultado; los pacientes con
niveles de rasgos de ira o agresividad más bajos, sin embargo, presentan una evolución más
dificultosaycon más recaídas (la medicación no mejora esta evolución, pero sí los síntomas).
En pacientes con dependencia simultánea a alcohol y cocaína también hay una peor
evolución. El tratamiento grupal es preferible en estos casos para conseguir mejores
abstinencias a largo plazo.
De presentarse concomitancia entre psicosis y alcohol, la terapia motivacional parece
superior en eficacia que las educacionales (entrevistas breves, TCC...); por otro lado, el
trastornograve de personalidadantisocial o límite, o los déficits cognitivos, no se benefician
de los abordajes basados en TCC.

31
No hay estudios que evalúen la homogeneidad de las intervenciones que se aplican en los
distintosequipos de tratamiento en nuestro medio, así como los programas de formación de
losprofesionales que los apliquen; es la experiencia de estos profesionales la que define su
actitud con respecto al problema, y su planteamiento de las intervenciones. Lo que sí se ha
estudiado(sinresultadosconcluyentes,perosísugerentes)eslarelaciónentre asesoramiento
previo, características de los pacientes, el tipo de alianza terapéutica establecida y las
características del terapeuta a la hora de conseguir un éxito en la praxis clínica. Del mismo
modo, un porcentaje elevado de pacientes lograron la abstinencia o una reducción
importante de la ingesta con una adecuada información previa al tratamiento (folletos,
concienciación, incremento de la competencia de los usuarios...).
La alianza terapéutica es "la colaboración constructiva entre paciente y terapeuta,
caracterizada por una actitud positiva de respeto mutuo en el que ambas partes trabajan en
la empresa conjunta de cambio" (Bordin, 1976); incluso hoy en día, se la considera un
componente útil en pacientes que presentan una baja percepción de capacitación o auto-
competenciaal iniciodel tratamiento.Parece existirunarelaciónsignificativaentre el vínculoo
cohesión terapéutica y los resultados de los tratamientos, incluso en pacientes afectos de
esquizofrenia. Son especialmente importantes en este campo las primeras sesiones para el
establecimientode unabuenarelaciónconel paciente,ode locontrario el paciente abandona
la terapia.
Si bienel médicode familiapuedeestablecerunprincipiosimilarala alianza terapéutica en su
consulta,laformaciónyexperienciaprevias del terapeuta son vitales para garantizar un nivel
de competenciasuficienteen el manejo de pacientes graves o crónicos. En ausencia de dicha
competencia, debemos comprender la situación del paciente y derivarlo para facilitar su
tratamientoyel establecimientotempranode unanuevarelaciónde alianzacon su terapeuta.
5.1 Intervenciones psicológicas.
Las intervenciones o terapias breves no son un tipo de tratamiento, sino que persiguen
moderar el consumo de alcohol o evitar que sea dañino. Pueden formar parte de un
programa de múltiples intervenciones a lo largo de varios meses, durar de cinco a treinta
minutos e involucrar la evaluación, el asesoramiento y la orientación con elementos
educativos.Tambiénpuedenapoyarse enmanualesinformativos o de autoayuda, y no exigen
una formación especializada en el manejo del abuso de sustancias; de hecho, pueden
emplearse enAtenciónPrimaria, losservicioshospitalariosyde medicina laboral o incluso en
Urgencias(si bien,pormotivos obvios, no suelen implementarse en la práctica asistencial de
urgencia;sumayor eficaciase ha demostradoenlaAtenciónPrimariaparareducir el consumo
enbebedoresde riesgooabusivosyparafacilitarlaaceptaciónenlosbebedores más graves o
dependientes de un tratamiento especializado).
Las intervencionesbrevesse diferenciandel puroconsejode un médico a su paciente en que
son un proceso sistemático y dirigido que, al mismo tiempo, escucha y evalúa al paciente y
pretende cambiar actitudes básicas y manejar problemas de fondo que afecten a su estado
de salud. Busca más el "por qué" y el "cómo" que el "qué" de la adicción. Dentro de las
intervenciones breves (de unos 5-20 minutos; más breves no son efectivas), el cuestionario
AUDIT proporciona una buena valoración del nivel de riesgo del paciente, y en función de

32
éste se planteará una intervención educativa, el consejo breve con seguimiento o incluso la
derivación al especialista.
Las intervenciones breves deberían tocar siempre los siguientes temas:
 Mostrar preocupacióny ofreceruna explicación específica sobre el abuso de alcohol.
"Me preocupa que el alcohol te esté afectando el hígado."
 Enfatizarque todocambioprocederádel paciente, puesto que es su responsabilidad.
"Cambiar está en tu mano. Ya te he contado lo que sé, pero yo no puedo obligarte a
nada."
 Explicar al paciente lo que querríamos que hiciera. "Me gustaría que fueses a un
centro para hablar con un especialista. Te podrá ayudar tanto o más que yo, que
tienen más costumbre."
 Proporcionar alternativas al punto anterior. "Piénsatelo, pero si no te convence de
todas maneras, tengo aquí el número de Alcohólicos Anónimos."
 Practicar la empatía. "Siempre cuesta hablar de esto, ya lo sé. Para eso estoy aquí;
bueno, y para escuchar. ¿Hay algo que quieras contarme, algo que pueda hacer?"
 Apoyarla iniciativadel paciente ("auto-eficacia"). "Creo que te mereces algo mejor, y
creo que puedes conseguirlo más fácilmente con algo de ayuda."
Se ha demostradoque laaplicación "oportunista" (en pacientes que no solicitaban ayuda por
problemas con el alcohol), su efecto es significativo en la reducción del consumo de alcohol
hasta los 12 meses comparado con el no tratamiento. En las personas que acudían
intencionadamente, su superioridad en solitario con respecto al no tratamiento era menor,
sólohasta el tercermesy no presentabandiferenciasaunquelaintervenciónse extendiera. En
términos generales, sin embargo, se consideran una metodología de efectividad probada.
La intervención motivacional breve (IMB) es una aplicación de la técnica de la entrevista
motivacional basada en una o dos sesiones. Requiere:
· Ofrecer información al paciente con respecto a la evaluación de su estado.
· Implicar y conferir responsabilidad al paciente con respecto a su proceso.
· Ofrecer consejo, preferiblemente cuando sea solicitado y sin imponerlo.
· Presentar las opciones terapéuticas a realizar, considerando los pros y los contras de
cada una.
· Discutir las situacionesde riesgoy las alternativas que puede emprender el paciente.
· Mostrar empatía con el paciente.
El efectode laintervenciónbreve, por desgracia, no es mantenido; el consumo peligroso y la
disminución en la cantidad de las tomas no se mantienen a los 10 años tras completar el
tratamiento.Sinembargo,de nuevo,sonintervencionesmuybrevesconloque sonmuy coste-
efectivasyque puedenrealizarprofesionalesnoespecializados;estolashace una herramienta
muy útil para el médico de Atención Primaria.
La entrevista motivacional, por otro lado, ayuda a los pacientes a incrementar su motivación
que favorece exploración, reconocimiento y afrontamiento de sus posibles problemas; es,
obviamente, de gran valor enpacientesque se muestran ambivalentes o contrarios a realizar

33
cambios en sus conductas. La EM, tal y como fue reducida por Prochaska y DiClemente ya en
1983, implica los siguientes posibles estadíos de disposición:
· I) Precontemplación: No se tiene intención de cambiar.
· II) Contemplación:Conscienciade problema;se planteael abandonode la adicción en
los próximos meses, sin compromiso firme de abandonarla.
· III) Preparación o determinación: Intención y compromiso de realizar mayores
esfuerzos con tentativas de abandono de la conducta adictiva.
· IV) Actuacióno acción: Cambiosnotorios;inestabilidadporaltoriesgode recaída(o de
rápida progresión positiva).
· V) Mantenimiento del cambio: Consolidación y estrategias para evitar recaídas.
La entrevista motivacional puede constituir un pretratamiento que persiga un paso de los
estadíos de contemplación a los de actuación, motivando el cambio, o bien actuar como
intervenciones independientes o componentes de un tratamiento más amplio que incluya
otras intervenciones(generalmente,cognitivo-conductuales o terapéutico psico-educativas).
Consisten en informar al paciente, presentando opciones reales de comportamiento y
asesoramiento neutral, reforzando la auto-responsabilidad y auto-eficacia (la sensación de
ser capaz de alcanzar los propios objetivos).
La EM debería:
· Explorar, sin imponer el profesional opiniones, valores o conocimientos propios, los
valores y objetivos de los pacientes para estimular el cambio conductual.
· Ser directiva en el discurso, pero centrada en el paciente, en sus necesidades y
experiencias.
· Ayudar a resolver la ambivalencia ante el cambio.
· Comparar ventajas e inconvenientes y valorar el cambio según el punto de vista del
paciente, lo que reforzaría su autoeficacia.
· Interpretarresistenciaynegacióncomounaseñal para ajustarlas estrategiasde ayuda
del terapeuta, no como rasgos propios del paciente; la motivación es fluida, no un
rasgo de la personalidad.
· Identificar el estadío de disposición en el que se encuentra el paciente y ajustarse a
él.
Para conseguirlo, los principios básicos de la EM son:
· Expresar empatía y comprensión.
· Desarrollar toda discrepancia (tomar conciencia de las consecuencias).
· Evitar discusión y etiquetas.
· No confrontar, sino rodear, toda resistencia.
· Apoyar la autoeficacia.
Se estima que la EM sólo es segunda en tamaño de efecto en eficacia tras la IM, pero que
ambas son más eficaces que las técnicas conductivo-conductuales. En comparación con el
consejo "tradicional", la EM es significativamente superior.

34
Las terapias grupales son aquellas en las que se planea un entorno grupal (reuniones de
pacientes) limitadas en el tiempo y lideradas por un profesional, dirigidas al tratamiento de
patología o problemática psicosocial; no son exactamente lo mismo que las reuniones de
gruposde autoayuda(hayunprofesional presente) ni terapias"en grupo" (hay un profesional
que atiende al grupo, sin interacciones entre los integrantes).
Hay varios modelos de terapias en grupo:
1) Psicoeducativa (el líder es un maestro que transmite sobre el abuso de sustancias y
sus riesgos).
2) Entrenamiento en habilidades (habilidades cognitivo-conductuales y conductuales
para el rechazo de drogas).
3) Grupo de bienvenida (tratamiento breve conducido en un entorno grupal).
4) Grupos de manejo de otros temas (manejo de la ira o la crianza de los hijos).
Duración, inclusión, dinámicas y objetivos de estas terapias son variados y adaptados a los
componentes.
La terapia "de" grupo clásica para alcohólicos permite la interacción entre sus miembros y
con el líder del grupo, siendo esta interacción el principal factor terapéutico. Suelen ser
grupossemiabiertos,lentos,de entre 8y 12 pacientes,conencuentrosde una hora a una hora
y media de duración una o dos veces por semana, centrados en la discusión de problemas
relacionadosy/oderivadosdel consumode bebidasalcohólicas.Estosmodelosincluyen uno o
dos terapeutas que siguen un liderazgo poco autoritario, de "autoconvencimiento o
automotivación" y siguiendo un método de tipo "grupo de discusión", que fomenta el
autoconocimiento y la introspección interpersonal, el apoyo y la resolución de problemas
personales.
Como técnica motivacional,permite entrenar habilidadessociales,prevenir recaídas, analizar
problemasfamiliares,de parejaylaborales,comprenderla naturaleza del trastorno padecido,
recibir y ofrecer refuerzos positivos entre sus miembros y buscar refuerzos adicionales,
modificar creencias irreales e idealizadas con respecto al alcohol, identificar y desprogramar
estímulos condicionados al alcohol... todas ellas, estrategias y habilidades desarrolladas por
otras técnicas de tratamiento psicológico de las adicciones.
La eficacia de las intervenciones grupales, comparada con la de las individuales (EM, IB, etc)
estápoco estudiaday,cuandose ha estudiado,nose ha realizadounestudiodistinguiendo las
distintas formas de intervención grupal; sin embargo, en pacientes hospitalizados sí se ha
identificadounaadherencia comprensiblemente superior a las sesiones durante el ingreso y
en las dos semanas posteriores frente a las sesiones individuales, sin que se hallaran
diferencias en la abstinencia conseguida en cada caso a los seis meses.
En todo caso, son tratamientos con una buena relación coste/eficacia.
Las terapiascognitivo-conductuales(TCC) tienen un gran apoyo empírico para el tratamiento
eficaz del alcoholismo, así como las técnicas de autocontrol, el abordaje de refuerzo
comunitario o el entrenamiento en habilidades sociales, entre otros.

35
La TCC se basa en el axioma de que el uso problemático del alcohol es una conducta
aprendida que es susceptible de influencia por experiencias de aprendizaje. Se ha
demostrado que reduce el número de episodios de consumo excesivo de alcohol, pero no
ofrece superioridad frente a otros métodos en la reducción de los días en los que no se
consume alcohol o en recaídas a los tres meses (sí a partir de los 18 meses y más largos
plazos). La combinacióncon naltrexona, sin embargo, consigue mayores tasas de abstinencia
(y menor coste económico); todo esto condicionado, por supuesto, a que las conduzca un
profesional cualificado.
La TCC se puede usarpara dependenciayabusode alcohol,perotambiéncomointervenciones
a corto y a largo plazo. Mejora los resultados del tratamiento, reduce los problemas
asociados al consumo y el riesgo de recaída. De entre las diversas modalidades de TCC,
destacamos:
· Prevención de recaídas: proporciona al paciente la capacidad de reconocer factores
desencadenantes (lugares, personas y situaciones) y ofrece estrategias alternativas de
afrontamiento que le ayudan a resistir desencadenantes específicos. Es eficaz, puesto que
consigue una disminución significativa en la frecuencia y la intensidad de las recaídas en el
tratamiento de los problemas del alcohol.
· Entrenamiento en habilidades sociales: pretende adquirir y reforzar el aprendizaje de un
estilo de comunicación asertivo y eficaz que permita construir y mantener relaciones
interpersonalessinlapresenciadel alcohol. Casi siempre se asocia a otras TCC y a medicación
(acamprosato,naltrexona)paraevitarel craving.Enpoblacionesclínicasyadictosgraves (sean
ambulatorios u hospitalizados), se considera de gran eficacia en términos de abstinencia o
reduccióndel consumode alcohol,que persistenmásde seismeses.Essuperioral tratamiento
tradicional en cuanto a la reducción del consumo de alcohol, el retraso de la recaída y la
mejoríade conductas asociadas,yse recomiendaenpacientesmásgraves y comórbidos, pero
sus mejores resultados se han observado en pacientes con dependencias leves. Sería
recomendable que todas las TCC integrasen el EHS.
· Técnicas de autocontrol: en pacientes con dependencia más leve, los pacientes pueden
aprendera establecerlímites,manejarlassituaciones de consumo, el rechazo del alcohol y el
afrontamientode situacionesde altoriesgode recaídamediante lastécnicasde autocontrol,lo
que puede favorecer la abstinencia pero es más eficaz como forma de moderar el consumo.
Sería recomendable que todas las TCC incluyesen las técnicas de autocontrol.
· Terapia cognitiva: incluyen técnicas que pretenden identificar y modificar pensamientos o
creencias desadaptados que contribuyen al problema del alcohol, pero no son muy eficaces
por sí solas.
· Terapia conductual: persiguenlaabstinenciamediante lacreaciónde experiencias negativas
asociadasa la presenciadel alcohol yde experienciaspositivas condicionadas a la ausencia de
este, pero no son muy eficaces por sí solas.
· Exposicióna estímulos:al exponeral paciente aestímulosque haaprendido a relacionar con
los efectos placenteros del alcohol (y que por tanto le hacen querer beber alcohol) en

36
circunstanciasque fuercenlaabstinencia,éste dejade verse inducido a ingerirlo en presencia
de esos estímulos (visión u olor del alcohol, lugares, personas, situaciones, horas,
emociones...). Este contracondicionamiento repetido y seguro a los estímulos elicitadores
combate lossíntomasde craving y ansiedad,lasrecaídasyel nivel de consumo.Se recomienda
que se asocie a otras intervenciones psicosociales para aumentar su eficacia.
· Método de contingencias: el uso de recompensas o incentivos (vales canjeables, premios,
efectivoy,enpacientesconotrasdrogadicciones,privilegiosclínicos) que alienten y refuercen
la abstinencia, la adherencia terapéutica y la persecución de objetivos puede favorecerla
enormemente.
· Abordaje de refuerzo comunitario: al introducir cambios en el estilo de vida del paciente
mediante métodos operantes que reducen el consumo y aumentan el comportamiento
funcional, creando alternativas y refuerzos asociados a la sobriedad que antes podrían no
existir, la abstinencia puede volverse más placentera que el consumo. Se asocian, por lo
general, farmacoterapia (múltiples fármacos son aplicables, de entre los que destaca el
disulfiram),unesfuerzocentradoenmotivaralospacientesalcohólicos a la toma del aversivo
del alcohol,el asesoramientoespecíficoalosfamiliares,el apoyo en la búsqueda de empleo y
reinserción laboral, el entrenamiento en habilidades sociales, el asesoramiento y guía en
actividades sociales y el entrenamiento para enfrentarse al craving. Este enfoque
multidisciplinar y continuado mejora sus resultados para adultos, entrenamiento familiar y
reforzamiento comunitario en bebedores no motivados con una buena red social de apoyo.
· Terapia de conducta social y red de trabajo: mediante estrategias de creación de redes
socialesde apoyoque impliquen al paciente y a los miembros de su red social para reducir el
consumode alcohol y favoreciendoactividadesrecreativas,sociales, laborales y familiares, se
puedenconseguirreducciónde consumo,control de lossíntomasde dependencia, problemas
relacionados con el consumo y una relación coste-efectividad similar.
· Terapias psicodinámicas: no hay indicios que apoyen el uso de primera línea de las terapias
psicodinámicas para abordar el abuso de alcohol.
· Terapias centradas en la familia:o "tratamientosbasadosenlafamilia";lageneralización de
métodos cognitivo-conductuales aplicados en un contexto familiar que ha justificado el
desapegode losprincipiosde laterapiasistémicafamiliar,aunque siempre se incluyen cuando
hay buena colaboración por parte de los parientes. Como cabría esperar, las TCF son
particularmente importantes para motivar a pacientes a iniciar el tratamiento, menos en
pacientesyaen tratamiento y moderadamente para el proceso de apoyo y atención. Pueden
plantearse conmiembrosseparadosde lafamilia(parafavorecerincorporación y compromiso
con el tratamiento), con la familia al completo al mismo tiempo (tratar la dependencia) o
intervenciones terapéuticas dirigidas a otros parientes.
5.2 Consideraciones especiales: adolescentes, pareja y terapia familiar.
En la población adolescente con trastornos de abuso del alcohol, las terapias cognitivo-
conductuales consiguen comprometer a la familia en su manejo, aumentan la eficacia de los
programas de tratamiento y reducen el consumo de alcohol (y drogas).

37
Hay tres grandes modelos a seguir en esta población: la terapia familiar multidimensional
(MDFT), la terapia estratégica breve (BFST) y la terapia familiar multisistémica (MSFT), que
consiguen retención y adherencia al tratamiento, reducción de los problemas de conducta
asociados a los problemas de consumo de sustancias y la mejoría en el tiempo, así como una
disminución de los síntomas psicopatológicos. En asociación a tratamiento ambulatorio y
terapias alternativas, MDFT, MSFT y BFST dan resultados similares; es peculiar y digno de
menciónque lamejoríadel trastornopor abusode alcohol puede provocarunempeoramiento
del sistema familiar en el uso de psicoterapia dinámica individual, donde las terapias
cognitivo-conductuales(enparticularla BFST) mejoran significativamente el funcionamiento
familiar (comunicación, resolución de conflictos, cohesión de la estructura familiar).
Dado que la adherencia a la BFST puede ser difícil de mantener para los miembros familiares
enproblemasespecíficamente centrados al consumo de alcohol, se ha formulado también la
"terapiapara una personade lafamilia" (OPFT), que mejoró la "armonía familiar" sin mejorar
la "percepciónindividual"de lafuncionalidadfamiliar,conlo que los pacientes encontraron la
terapia menos accesible o atractiva. Por otro lado, la TCC individual ha demostrado mayor
eficacia en condiciones de baja comorbilidad y buen apoyo social, mientras que las terapias
familiares son indicables para situaciones de más comorbilidad y/o apoyo social limitado.
En líneasgenerales,lasterapiasfamiliaresfacilitanlaretenciónylaadherencia al tratamiento,
la reducción de los problemas de conducta asociados a los problemas de consumo de
sustancias, la mejoría en el tiempo y la disminución de los síntomas psicopatológicos,
particularmente al asociarse a TCC y/o TC breves. Consolidar la alianza terapéutica entre
adolescente,familiaresyprofesional es crucial para el éxito de la terapia. Las intervenciones
breves y la terapia motivacional pueden aumentar la autoeficacia y la motivación de los
pacientes jóvenes, también más intensamente al programarse junto con TCC.
Por otro lado, la terapia familiar y de pareja (MFT y BCT) facilita las estrategias de
afrontamiento familiar, así como el inicio de los cambios conductuales cuando el paciente
adulto aún no está dispuesto a buscar ayuda; del mismo modo, en pacientes adultos que ya
siguen la MFT, la terapia conductual de pareja (BCT) en particular, puede obtener resultados
superiores para mantener la abstinencia el funcionamiento de las relaciones familiares. La
BCT propiamente dichase apoyaen la pareja para reforzar la abstinencia, reducir el riesgo de
recaída y mejorar la dinámica de pareja mediante intervenciones dirigidas a la abstinencia y
centradas en aumentar los sentimientos positivos y compartir una comunicación más
constructiva. La BCT parece dar mejores resultados en pacientes mujeres y es similar en
cuanto a resultadosalasTCC, pero el bienestarenpareja es superioren pacientesque siguen
la BCT (si bien esta última es más costosa económicamente).
Es importante mencionarque la intervención en grupo centrada en el género puede mejorar
a largo plazo los resultados clínicos en pacientes mujeres con trastornos por consumo de
sustancias. Los tratamientosque requieraninstitucionalización pero permitan a las pacientes
recibir la compañía de sus hijos presentan una mayor continuidad a largo plazo en
tratamientos ambulatorios y atención continuada post-tratamiento; no hemos hallado
estudios comparativos con varones en este último punto.

38
La BCT eseficazcuandose incluyena hijos adolescentes y muestra mejores resultados que la
BCT individual.
La terapia conductual de parejas de McCrady (CEST / ABCT) enseña habilidades específicas a
la pareja para hacer frente a situaciones relacionadas con el alcohol, disminuyendo las
situaciones de riesgo y exponiendo de forma asertiva las preocupaciones relacionadas con
situaciones de consumo, sobre todo en casos en los que el paciente niegue las conductas de
abuso de alcohol. Mediante un "contrato de recuperación" y un diario de "confianza en la
discusión, el paciente asume un compromiso diario de abstinencia; se asocia el tratamiento
con disulfiram, y la asistencia a programas de doce pasos u otros programas que quedan
marcados en un calendario compartido.
En conclusión, los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de alcohol o drogas
debería aplicarse la terapia familiar conductual asociada a la de pareja.
5.3 Mindfulness.
La experiencia(yportanto,la evidencia) enel usode Mindfulnessenlostrastornos por uso de
alcohol es limitada. Sin embargo, se puede aplicar como un complemento en los programas
de prevención de recaídas, con moderada mejora de abstinencia, consumo de alcohol (y
otras sustancias) y síntomas psiquiátricos, además de un mejor funcionamiento psicosocial.
5.4 Consideraciones especiales: embarazo y lactancia.
Las intervencionespsicológicasyeducativas pueden dar lugar a un aumento de la abstinencia
del alcohol y a una reducción del consumo de alcohol entre mujeres embarazadas, pero no
está claro el tipo de intervención más efectiva para trabajar estas variables. Las terapias
cognitivo-conductual y motivacional son adecuadas para la intervención breve con usuarias
de drogas embarazadas, y pueden disminuir los efectos "rebote" en el uso de sustancias.
Por otro lado, la intervención breve (la estándar, aplicable en la actividad diaria en la
consulta de Atención Primaria) ofrece orientación sobre los riesgos del consumo de
sustancias, la importancia de la abstinencia y el beneficio de la búsqueda de tratamiento
para evitar el consumo de drogas y alcohol, particularmente durante la gestación; el
seguimientoesimportanteenestoscasos. Debe informarse a la mujer embarazada o en edad
fértil de que:
· hay directrices gubernamentales que recomiendan la abstinencia durante la
gestación y la lactancia (y que, si desea beber, es preferible una hora sin consumo
antes de amamantar),
· el consumo moderado (menos de una bebida estándar por día de consumo, sin
intoxicación) puede ser un consumo de riesgo dependiendo de la paciente,
· la abstinenciadel alcohol debe manejarse en un ambiente hospitalario, si es posible
en una unidad de alto riesgo (pudiendo emplearse diazepam para el manejo de la
abstinencia, tiamina parenteral, folato sustitutivo...),
· el ingreso en la unidad hospitalaria correspondiente para la estabilización, la
evaluación y la planificación de la atención es una opción en trastornos del uso del
alcohol en mujeres gestantes,

39
· seguimiento prenatal, tratamiento para el abuso de sustancias, asistencia social y
protección infantil están recomendados en todos los casos, así como el cuidado
prenatal correspondiente por parte de ginecólogo y médico de familia,
· no se recomienda farmacoterapia para mantener la abstinencia por evidencia
insuficiente en cuanto a perfiles de seguridad,
· el seguimiento de los neonatos con abstinencia de alcohol debe realizarse en
unidades especializadas, evaluados para descartar síndrome de abstinencia fetal y
trastornos del espectro por parte de un pediatra bien informado,
· la evaluación de la unidad familiar es vital, con intervenciones familiares dirigidas a
reducir el consumo de alcohol,
· la evaluación de la salud mental es esencial en todo plan de atención integral.
5.5 Pacientes delincuentes y/o institucionalizados.
Si bien no nos centraremos en este grupo de población en esta revisión por considerarla un
tema de interés específico para especialistas que trabajen en centros penitenciarios y
profesionales de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, sí debemos recordar que se
trata de un grupo complejo por la concomitancia de adicciones, problemas sociofamiliares,
psicológicosypsiquiátricosyque,enocasiones,requiereninstitucionalizaciónforzada. Existen
programas de intervención en poblaciones de reclusos, e incluimos en nuestra bibliografía
referencias para quienes estén interesados en estudiar este aspecto del manejo de los
trastornos por abuso de alcohol.
6. Grupos de autoayuda.
En su inicio, los grupos de autoayuda establecían y controlaban sus propios tratamientos a
través del aprendizaje motivado y el apoyo mutuo; en etapas recientes, han ido
incorporando profesionales formados para la asunción y dirección del grupo, pero siguen
siendo una organización social específica para hablar, escucharse y trabajar un mismo tema
en condiciones de igualdad. Los grupos de autoayuda hacen posible la conciencia de un
conflicto subjetivo y psicosocial como la adicción como espacio social y de apoyo en un
ambiente reconfortante y en el que sentirse aceptado, e incluso valorado por otros.
La adherencia a un grupo de autoayuda depende enteramente del individuo, dejándolo
cuandolo consideraoportunoe incorporándose cuandoesnecesario;buscaresolveroabordar
una situaciónque siente comoconflictivaenlasesferasemocional y/osociofamiliar,porloque
están implicados y se refuerza su participación.
Los grupos de autoayuda se basan en:
· Ayuda mutua y solidaridad.
· Igualdad entre pares.
· Herramientas (ofrecidas por otros integrantes del grupo, para cultivar aptitudes y
mejorarse a sí mismos).
· Responsabilidad, sin culpabilidad, que induce a la acción.
· Compartir experiencias propias y recibir las ajenas.
· Empatía sin consejo ni juicio de valor.

40
· Honestidad.
· Tolerancia en la escucha de otros integrantes.
· Trabajo personal,apartirde lasherramientasofrecidasporotrosmediante laescucha.
· Confidencia de todo lo compartido, basada en el respeto.
· La ausencia de reglas absolutas, siempre con el límite del respeto.
· Autonomía, independencia y reconocimiento de la identidad en el grupo.
· Participación e independencia, con la colaboración de todos los integrantes.
· Simplicidad, para lograr la máxima participación.
· Autosuficiencia, para propiciar la autonomía.
· Buenas relaciones, evitando o resolviendo luchas de poder o prestigio; debe haber
igualdad entre pares.
· Renovación, a través de nuevos integrantes y la empatía (o "fraternidad").
· Apertura, apoyo y contención.
No existen estudios lo suficientemente exhaustivos que demuestren la eficacia y eficiencia
en la práctica clínicade losgrupos de autoayuda. Sí sonuna herramienta que puede ayudar a
definirrelacionesde poderyautoridad,conloque la presenciade profesionalesenlosmismos
(que no son "pares" para los miembros de la "fraternidad") no parece congruente con su
espíritu(y puedenconllevartensionescorrespondientesenlarelacióncon los terapeutas y los
médicos);sinembargo, losprofesionalesconocenyentiendenel cambio subjetivo deseado o
necesariorelacionadocon posicionesenestructuras sociales y familiares en las que el sujeto
se encuentra en condiciones desventajosas, y pueden aportar mucho a esta "comunidad."
6.1 Al-Anon: 12 PASOS.
Partiendo del axioma de que la adicción constituye una enfermedad y que la abstinencia es
su única cura, AlcohólicosAnónimos,conuna marcada influencia católica que se inició en los
EEUU de losque procede, desarrollóeste sistemacomo un método universal de tratamiento;
sin embargo,no es universal,entanto encuanto podría no ser aplicable sin modificaciones a
todas las extracciones culturales. La abstinencia es un elemento crucial, quizá el más
importante, en la recuperación del paciente con trastornos por abuso de alcohol, pero la
eficaciayloséxitosde laaplicaciónde sus doce pasos suelen darlos a todos como verdaderos
sin haber crítica formal a los mismos ni existir evidencia científica clara, en particular la
propuesta validez de la creencia teísta como herramienta para la superación de las
problemáticas abordadas y, sobre todo, la tendencia de ciertos grupos para utilizar los 12
pasos de AA para resistir otra terapia, ya sea por evitación deliberada o una mala
interpretación.Paraesto, Matano y Yalom (1991) sugieren que el terapeuta "no ceda ante las
malasinterpretacionesde losprincipiosde AA cuando se presentan en forma de resistencia a
la terapia (médica) y que sea capaz de aprovechar los objetivos de AA para sus fines
terapéuticos."Paraello,lossusodichosautoresestablecieronalgunasestrategias para superar
la desconfianza y frustración de miembros de AA frente a los terapeutas.
Sin embargo, el concepto del que parte AA es correcto en tanto en cuanto la abstinencia
resuelve o reduce los síntomas, y permitió que varios estudios identificasen muchas de las
enfermedades psiquiátricas que se CAUSABAN mediante el tratamiento psiquiátrico del
alcoholismorealizadohasta1983 (cuandoVaillantdescribió este hecho). De los "12 pasos" de
los que hablamos, los más importantes son:

(2016.05.17) - Manejo del Enolismo en Atención Primaria

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