Una de las consultas más habituales en los servicios de Urgencias son los episodios de mareos o síncopes con o sin caídas en el anciano. Es un reto para el facultativo intentar determinar las causas y establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, en la mayoría de los casos, la anamnesis se ve dificultada por problemas cognitivos del paciente. Es por ello que con esta sesión pretendemos indicar unas pautas claras para ayudar al correcto manejo de estas situaciones en Urgencias.

1. m
MAREO, SÍNCOPE Y CAÍDA
EN EL ANCIANO
SARA MONZÓNBLASCO
SANDRA URSULA LUNA LAGUARTA
CS ALMOZARA

2. 1
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
El síncope, el mareo y la caída son entidades interrelacionadas. No siempre es fácil
diferenciarlas y, sobre todo, establecer estrategias preventivas de forma individualizada
Interralación entre síncope, mareo y caída.
Siempre que se esté ante alguna de estas entidades, hay que valorarlas de forma global
en el paciente. Las consecuencias no siempre son evidentes y diagnosticar la causa del
proceso es un reto diagnóstico para el clínico.
Síncope
Es un síntoma definido por una pérdida de conciencia transitoria, autolimitada, que
usualmente lleva a una caída. La presentación es relativamente rápida y la recuperación
es espontánea y completa.
La causa es un cese temporal de las funciones cerebrales y una repentina reducción del
flujo sanguíneo y aporte de oxígeno por debajo del umbral que mantiene la conciencia
a partes del cerebro, entre ellos al sistema cerebral reticular ascendente
Mareo
Es un término amplio usado para definir varias sensaciones anormales del cuerpo en
relación con el espacio o con la falta de equilibrio. Es una sensación de inestabilidad
postural o desequilibrio.
Se llama agudo si dura menos de 1-2 meses. Mayor tiempo se consideraría crónico. El
diagnóstico diferencial en el anciano es similar al del joven con la salvedad de que la
etiología tiende a ser multifactorial y el tiempo de recuperación puede ser mayor.
Caída

3. 2
Son eventos no intencionales en los que una persona termina en el suelo y que no están
causados por una pérdida de consciencia, ictus, crisis comicial o una fuerza mayor. La
caída ocurre cuando el centro de gravedad se mueve fuera de la base de soporte, es
insuficiente, inefectiva o no se haca esfuerzo suficiente para restaurar el equilibrio
1.1 Síncope
El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia debida a la hipoperfusión cerebral
global transitoria y se caracteriza por un inicio rápido, una duración corta y una
recuperación espontánea completa.
Aparece en el 30 % de los adultos sanos al menos una vez en su vida. Constituye el 3 %
de las urgencias hospitalarias. Los de causa cardíaca tienen más mortalidad. El 40 % no
son diagnosticados a pesar de pruebas complementarias. La comorbilidad dificulta el
diagnóstico en el anciano. Los factores que pueden precipitar un síncope son la anemia,
la enfermedad pulmonar crónica, la insuficiencia cardíaca y la deshidratación.
El síncope se asocia habitualmente a una caída, pero en los ancianos no puede decirse
que todas las caídas se deban a un síncope. En ellos se ha visto un aumento de caídas
en relación con el síndrome del seno enfermo y alteraciones de conducción
atrioventriculares. Es más frecuente que presenten, además, amnesia de lo ocurrido.
El síncope puede ser de origen:
• Cardíaco. Se debe a una disminución del gasto cardíaco secundario a una obstrucción
del tracto de salida, una disfunción aguda del bombeo cardíaco (suele ser secundario a
cardiopatía isquémica) o arritmias (los ancianos son más vulnerables por tener alterados
los mecanismos de compensación).
• No cardíaco. El más frecuente es el síncope neuromediado, en el que se produce una
respuesta refleja que provoca vasodilatación y bradicardia. Ejemplos son el síncope
vasovagal, situacional o la hipersensibilidad del seno carotídeo. También se encuentra
en este apartado la hipotensión ortostática.
• Otras causas. Ciertas situaciones incluyen alteraciones metabólicas u origen
psiquiátrico.
Los ancianos tienen más síncopes con relación a los cambios asociados a la edad. La
respuesta de frecuencia cardíaca (FC) y/o de presión arterial (PA) tiende a no ser
suficienteo serparadójica, entre otras causas,por alteraciones en el barorreceptor. Esto
es más frecuente en situaciones de comorbilidad y uso de fármacos. Además, la
autorregulación del flujo cerebral está alterada en ancianos. Por encima de 85 años
siempre hay que buscar una causa del síncope distinta al vasovagal.
1.2 Mareo

4. 3
El mareo es un término amplio utilizado para describir diversas sensaciones anormales
que surgen de las percepciones de la relación del cuerpo con el espacio o la
inestabilidad.
Afecta al4-30 % en personas de más de 65 años,es más frecuente en mujeres y aumenta
con la edad, sobre todo con situaciones de comorbilidad y deterioro funcional. Puede
afectar mucho a la calidad de vida y autopercepción de la salud.
Para mantener el equilibrio intervienen varios sistemas: sistema vestibular,
propioceptivo, visión, audición, córtex cerebral y cerebelo que integran la información.
El diagnóstico diferencial es similar a pacientes jóvenes, pero es habitual que en
ancianos falle más de un sistema, lo que dificulta el diagnóstico y tarden más en
recuperarse.
El mareo a menudo se clasificaen 4 tipos: vértigo (movimientos del entorno en relación
con el cuerpo o viceversa), desequilibrio, presíncope (sensación de desmayo inminente)
y otras sensaciones inespecíficas como girar y flotar. Una quinta categoría, el «mareo
mixto» (combinación de estos cuatro tipos) es el tipo más común de mareo informado
por personas mayores.
En los ancianos las sensaciones son menos consistentes que en jóvenes y el origen suele
ser multifactorial. El mareo crónico (más de 1,5-2 meses) se asocia a ansiedad,
síndromes depresivos, deterioro auditivo, uso de 5 o más fármacos, hipotensión
postural, alteración del equilibrio e historia de cardiopatía isquémica. La mayoría de los
vértigos son de origen mixto.
Las posibles etiologías del mareo se describen a continuación:
 Trastornos vestibulares 4-71 %. Los más frecuentes son los siguientes, además
del uso de fármacos ototóxicos.
 Enfermedad de Ménière o hídrops endolinfático. Tríada: episodios recurrentes
de vértigo, acúfenos y pérdida sensorial auditiva fluctuante
 VBPP 4-34 %. Episodios bruscos precipitados por el cambio en la posición de la
cabeza. Suele presentarse con nistagmo rotacional. Pueden estar precipitados
por movimientos de pequeñas partículas. Se reproduce con la maniobra de Dix-
Hallpike
 Vestibulopatía recurrente. Episodios recurrentes de vértigo sin síntomas
neurológicos ni auditivos
 Neurinoma del acústico. Tumor benigno del VII par craneal. Suelen tener
acúfenos y pérdida auditiva unilateral progresiva. Si el tumor es grande pueden
quejarse de cefalea, diplopía, parestesias trigeminales y marcha atáxica
 Trastornos del SNC o AIT o pacientes con afectación vertebrobasilar. Pueden
tener mareo, diplopía, disartria, sensación de atontamiento o debilidad.
Enfermedad de Parkinson
 Trastornos psiquiátricos: Ansiedad, depresión, TOC, trastorno de pánico. En
ancianos los más frecuentes son la ansiedad y la depresión. Hay reciprocidad
entre mareo y depresión en adultos

5. 4
 Patología cervical: Sensación de ligereza de cabeza. Puede ser por ateromatosis
en alguna arteria cervical. Con la rotación de la cabeza se puede producir
hipoperfusión cerebral. Los mecanorreceptores cervicales pueden estar
alterados
 Patologías sistémicas: Pueden afectar a componentes sensitivos, centrales o
efectores. También pueden producir hipoperfusión cerebral, cansancio y
confusión. La patología cardiovascular puede producir mareo y síncope
Se ha visto una asociación independiente entre mareo e hipertensión,
cardiopatía isquémica y diabetes. También se puede encontrar: hipotiroidismo,
anemia, alteraciones electrolíticas
 Hipotensión ortostática: El 2-15 % es causade mareo en ancianos.Suele definirse
como una caída de la PAS de 20 mm Hg o la PAD de 10 mm Hg o síntomas típicos
asociados con la bipedestación después de estar sentado. Puede haber
descensos de la PA
 Hipotensión posprandial: descensosimilarde la PA que ocurre 1-2 horas después
de comer, en el que el mareo es frecuentemente un síntoma
 Medicación que contribuye a mareo:
o Afectación de la PA: antihipertensivos. La furosemida produce depleción
de volumen.
o Ototoxicidad: antibióticos (aminoglucósidos, macrólidos, vancomicina y
análogos), furosemida, AINE.
o Efectos en el SNC: antiarrítmicos, anticonvulsionantes, ansiolíticos,
antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos.
También se ha visto relación entre el mareo y la toma de fármacos
independientemente del efecto de las enfermedades crónicas.
Las pruebas costosas, como la neuroimagen, a menudo no son necesarias para evaluar
el mareo. Las intervenciones multifactoriales pueden ayudar a aliviar el mareo o a
disminuir las discapacidades asociadas con el mareo.
1.3 Caídas
Los ancianos tienen más riesgo que los jóvenes. El 50 % de los mayores de 80 años se
cae a lo largo de un año. Las caídas se asocian con un aumento de la morbilidad y
mortalidad, el deterioro funcional, la dependencia, el uso del sistema sanitario y el
riesgode institucionalización.Además, los ancianos tienen más riesgo de sufrir daño tras
la caída. Este riesgo aumenta con la presencia de osteoporosis, bajo índice de masa
corporal y en función de las características de la caída. El 3 % de las caídas tendrán una
fractura ósea. Si el anciano no puede levantarse, se incrementan las complicaciones por
la inmovilidad en el suelo, deshidratación, rabdomiólisis y neumonía. Además, es
importante apuntar que existe más riesgo de caída en medio sanitario que en la
comunidad.

6. 5
Una caída es una forma de presentación en el anciano ante una patología aguda y
siempre habrá que buscarla. Un alta hospitalaria aumenta por cuatro el riesgo de caída.
Muchas veces es preciso adaptar las condiciones medioambientales domiciliarias para
disminuir el riesgo. Muchos ancianos intentan realizar acciones para las que no están
preparados. Es frecuente (50 %) tener miedo a una caída tras la misma (50 %).
Factores de riesgo de caídas en el anciano:
 No modificables: Mayor de 80 años, caídas previas y dependencia. Cambios
asociados a la edad. Los ancianos son más lentos en movimientos
compensatorios o para frenar una caída
 Visión: Es el factor más importante, menos sensibilidad, menos percepción de
profundidad (a veces alteradas por las gafas). Hay relación entre operación de
cataratas y disminución de riesgo de caídas
 Audición: El 50 % de los ancianos altera la percepción del entorno
 Vestibular: Alteración en el equilibrio cuando se afecta la visión o se camina en
la oscuridad
 Propiocepción: Puede alterarse por ictus, enfermedad de Parkinson, hidrocefalia
con presión normal, demencia y depresión
 Deterioro músculoesquelético: Los ancianos tienen menos masa y fuerza
muscular, sobre todo la fuerza dorsiflexora. Los aductores y abductores de la
cadera contribuyen al mantenimiento del equilibrio. La artrosis puede provocar
posturas antiálgicas y alterar el punto de equilibrio. La afectación de miembros
superiores puede alterar la capacidad para frenar una caída. Las patologías del
pie alteran las capacidades estratégicas del equilibrio
 Hipotensión postural Se da en el 10-30 % de los mayores de 65 años de la
comunidad. Caída de 20 mm Hg o más de la presión sistólica con un cambio en
la posición desde decúbito a bipedestación. Factores que pueden influir:
medicación, deshidratación y cambios asociados a la edad como el control
autonómico y el tono. La hipotensión postural posprandial se da después de
comer
 Fármacos: Tomar 4 o más fármacos aumenta el riesgo de caídas. Más riesgo con
psicofármacos. Más si hay alteración del estado mental, somnolencia, mareo y
alteraciones en el equilibrio
Herramientas para evitar caídas están directa o indirectamente relacionadas con el
equilibrio y la estabilidad de la marcha. Distintas herramientas han demostrado
efectividad en la prevención de nuevas caídas: ejercicio, estudio podológico, terapia
ocupacional, retirada de medicación psicótropa, intervención de cataratas, gafas
progresivas y administración de vitamina D si hay niveles bajos. Lo más efectivo son las
intervenciones multifactoriales.

7. 6
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Según William Osler dijo “escucha al paciente, él te dirá el diagnóstico”. Esto es cierto
para todos los pacientes, pero en los ancianos, no es tan sencillo.
Los ancianos constituyen un gran reto para el clínico. No siempre es posible hacer una
historia clínica completa y en muchas ocasiones hace falta más de una entrevista o
buscar información de diversas fuentes. La presentación atípica hace que sean
frecuentes manifestaciones como confusión o deterioro funcional ante problemas
clínicos como infección respiratoria o de orina. No es infrecuente encontrarse con
pacientes con fibrilación auricular asintomáticos y que acuden por «deterioro general».
Los ancianos, además, puede que no den importancia a síntomas claves o que no sepan
reportarlos.
Muchas veces es difícil diferenciar entre patología aguda y síntomas de patología
crónica. Lo más importante es destacar los cambios, muchas veces sutiles en la función
o en los síntomas del paciente. Para esto es imprescindible la información de familiares
o cuidadores principales. Una historia farmacológica completa es vital.
En un anciano se corre el riesgo de etiquetar situaciones con diagnósticos no
confirmados. Por ejemplo, etiquetar a un anciano de deterioro cognitivo cuando acude
a urgencias por un cuadro confusional tiene repercusiones en la toma de decisiones y
aumenta el riesgo de institucionalización.
En un anciano se pueden encontrar patologías crónicas que se estabilizan, pero que no
securan. En estecontexto hay que encontrar patología reversible y tratarla. Es frecuente
no poder resolver todos los problemas que puede tener un anciano en un servicio de
urgencias y, a veces, hay que recurrir a otros profesionales como trabajadores sociales.
De hecho, con el envejecimiento de la población aumenta la demanda de la atención
postaguda o subaguda, en la que son importantes períodos de recuperación o
rehabilitación.
Características que dificultan la historia clínica en ancianos
 Órganos de los sentidos: Alteración de la comunicación por afectación de la
agudeza visual y auditiva, incluso a pesar del uso de dispositivos. Es preciso
mantener una iluminación adecuada y tener paciencia para que el anciano se
exprese.
 Infraestimación de síntomas importantes: Muchos consideran que son “cosas
de la edad”. En otras ocasiones, el temor a la enfermedad o a la dependencia, a
la depresión o la falta de autoconsciencia dificultan la anamnesis
 Presentación atípica: Incluso una ausencia de síntomas (infarto de miocardio sin
dolor, neumonía sin tos, etc.). Los síntomas pueden ser vagos o no específicos
 Deterioro cognitivo: Alteraciones de la memoria y la presencia de deterioro
cognitivo dificultan la anamnesis y pueden hacerla inadecuada o insuficiente
 Depresión: Quejas somáticas que pueden amplificar los síntomas físicos. Es
importante observar las diferencias y encontrar patologías agudas tratables

8. 7
 Comorbilidad: En otras ocasiones presentan múltiples quejas o enfermedades
crónicas que pueden llegar a frustrar al clínico. Es un reto diferenciar entre
patología crónica y agudización
 Interpretación de síntomas: Hay síntomas generales difíciles de interpretar:
fatiga (puede ser debido a múltiples condiciones como depresión, IC, anemia,
hipotiroidismo); anorexia y pérdida de peso (pueden significar malignidad,
depresión, mala higiene dental o alteración del gusto); alteraciones del patrón
del sueño (ansiedad,reflujo gastroesofágico,insuficiencia cardiacacon ortopnea
o nicturia). Algunos pacientes frágiles limitan su actividad y por esto, varios
síntomas importantes pueden verse ausentes por este motivo. Por ejemplo,
pueden referir ausencia de angina o disnea de esfuerzo, porque han dejado de
realizar ese esfuerzo.
DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Un cuadro de mareo, una caída o un cuadro sincopal no siempre son fáciles de
diferenciar en un anciano y no es infrecuente que senecesitetiempo, pruebas especiales
o exploraciones detalladas. A pesar de ello, en una primera llegada al servicio de
urgencias, hay que asegurar la estabilidad del paciente y diagnosticar causas
potencialmente tratables y patología grave que requiera atención urgente. La
interpretación de las pruebas complementarias en un anciano requiere un extra de
formación.
Respecto a las constantes y el grado de conciencia, lo primero que hay que hacer en
urgencias es mantener la estabilidad clínica del paciente. El nivel de alerta puede ser
difícil de interpretar en situaciones de hipoacusia y deterioro cognitivo. Respecto a la
presión arterial (PA), la hipertensión arterial (HTA) es frecuente en personas mayores
pero es necesario tomarla adecuadamente. La calcificación de las arterias braquiales y
la hipertensión de la bata blanca pueden dar falsos positivos. Los cambios de PA
relaciona- dos con los cambios posturales pueden ser asintomáticos y darse en ausencia
de depleción de volumen. Pueden darse después de comer o sufrir empeoramiento con

9. 8
lamedicación. Un paciente con una presión «normal» con antecedente de HTAnos debe
hacer sospechar patología aguda.En referencia a laFC, los ancianos son más vulnerables
a síntomas de disfunción del ventrículo izquierdo ante una patología aguda. Hay una
disminución leve del gasto cardíaco y de la respuesta β-adrenérgica ante el ejercicio y
no aumenta tanto la frecuencia cardíaca ante el mismo. La alteración de relajación del
ventrículo izquierdo hace que los ancianos sean más dependientes de la contracción de
la aurícula (y en situaciones de fibrilación auricular está ausente). La FC no solo debe
tomarse con esfigmomanómetro, sino mediante auscultación o un electrocardiograma,
ya que no todos los latidos pueden ser detectados mediante el primero, o no transmi-
tirse en caso de fibrilación auricular. Las arritmias pueden presentarse de manera
asintomática. En cuanto a lafrecuencia respiratoria, es preciso anotar la frecuencia basal
del paciente para ver las diferencias en caso de patología como la insuficiencia cardíaca
y la neumonía. La saturación de oxígeno periférica no siempre se corresponde con los
valores equivalentes de una gasometría arterial basal por alteraciones en la circulación
periférica. En cuanto a la temperatura corporal, los ancianos tienen menos capacidad
para adaptarse a situaciones de hipotermia e hipertermia y son más vulnerables al
entorno. La disminución de la capacidad de sudar o de vasoconstricción son la base de
la fisiopatología. Respecto al peso, un anciano puede presentar cambios de peso. Puede
aumentar en situaciones de edema o de ascitis. Una pérdida del 5 % en 12 meses o más
puede hacer sospechar una patología subyacente.
A continuación se describen las principales recomendaciones sobre las pruebas
complementarias que deben ser solicitadas en la evaluación urgente del paciente
anciano con mareo, síncope o caídas:
a. ECG: Debe realizarse en urgencias siempre lo antes posible ante un anciano con
mareo, síncope o caída. Las alteraciones reflejan las secuelas de la patología previa y las
condiciones cardíacas.Ayuda acuantificar la FC y las alteraciones del ritmo. En ancianos,
cambios en el segmento ST y en la onda T y arritmias auriculares o ventriculares pueden
ser asintomáticas y en algunos casos puede que no precisen tratamiento específico
b. Analítica básica: Los valores de referencia de muchos parámetros no presentan
cambios respecto a pacientes jóvenes: hemoglobina y hematócrito, recuento de
leucocitos, recuento plaquetario, electrólitos, urea, función hepática, función tiroidea,
calcio y fósforo
Pueden verse cambios en:
• VSG: pequeñas elevaciones (10-20 mm Hg) pueden estar relacionadas con la edad
• Glucosa: disminuye la tolerancia a esta y pequeñas alteraciones son frecuentes en el
contexto de enfermedad
• Creatinina: al disminuir la masa muscular y la producción endógena diaria de
creatinina, pequeñas elevaciones en ella pueden indicar insuficiencia renal
• Albúmina: la media con la edad sufre un ligero descenso (<0,5 g/mL), sobre todo con
la enfermedad aguda, pero generalmente indican desnutrición

10. 9
• Fosfatasa alcalina: aumentos leves pueden ser considerados normales. Aumentos más
eleva- dos pueden indicar patología hepática o enfermedad de Paget
• Hierro sérico, saturación de transferrina o ferritina: unos valores disminuidos no
suelen estar relacionados con cambios asociados a la edad y frecuentemente, indican
desnutrición y/o pérdidas gastrointestinales
• Análisis de orina: la bacteriuria asintomática es frecuente y generalmente no requiere
tratamiento. La hematuria debe considerarse anormal y requiere más investigación
• Coagulación: básica y valorar D-dímero si hay sospecha de TEP
c. Radiología de tórax: Los cambios intersticiales pueden estar relacionados con laedad.
Una disminución de la densidad ósea puede indicar osteoporosis. Calcificaciones de
ligamentos sugieren patología a este nivel
d. TC craneal: En caso de focalidad neurológica o alteraciones del nivel de conciencia
que no se expliquen mediante otras pruebas complementarias, puede ser necesaria la
realización de esta prueba.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMENTARIOS ESPECÍFICOS EN RELACIÓN CON LAS
PATOLOGÍAS MÁS COMÚNMENTE ASOCIADAS CON DICHO SÍNDROME
Mareo
En caso de mareo hay que fijarse en la duración. Si dura menos de 1 minuto sugiere
vértigo benigno posicional paroxístico (VPPB); entre 5 y 120 minutos sugiere accidente
cerebrovascular transitorio (AIT)o migraña, más de 120 minutos sugiere enfermedad de
Mérière o vestibulopatía recurrente. Es importante buscar factores precipitantes, como
la comida, la ingesta de alcohol, fármacos, los cambios posturales y las actividades que
desencadenaron el cuadro (p.ej., orinar o defecar, ejercicio, etc.) y preguntar por la
comorbilidad y la historia farmacológica.

11. 10
Los síntomas ayudan con el diagnóstico. El síndrome de Ménière cursa con sensación de
oído lleno, acúfenos e hipoacusia fluctuante. La patología vertebrovasilar lo hace con
diplopía, disartria y pérdidas de conocimiento repentinas y la artrosis cervical, con dolor
cervical con los movimientos.
Se debe hacer una exploración física y neurológica completa. Se debe tomar la PA en
sedestacióny tras 5 minutos estando de pie. El nistagmo es vertical en lesiones centrales
u horizontal o rotatorio en lesiones periféricas. Se debe buscar diplopía, disartria,
parestesiafacial,reflejo corneal (su ausencia sugiere neurinoma del acústico, sobre todo
si se acompaña de acúfenos, pérdida auditiva y síntomas cerebelosos). Hay que buscar
síntomas parkinsonianos como rigidez o signode Romberg, que aunque no es específico,
sugiere alteraciones vestibulares o propioceptivas. Si la marcha empeora con los ojos
cerrados y mejora con una mínima sujeción con una mano, sugiere un déficit
propioceptivo.
Hay que explorar el cuello con sus movimientos; puede que los pacientes restrinjan el
movimiento de cuello voluntariamente para no tener mareo. Se debe evaluar laagudeza
visual y realizar exploración auditiva y con otoscopio. Como ayuda en el diagnóstico en
los pacientes con mareo, se puede realizar el test de Dix-Hallpike, y el de Unterberger
entre otros.
Síncope
En el síncope lo primero es saber si la causa es cardiológica, neurológica o parece que es
más multifactorial. El manejo comienza con una historia clínica y una exploración física.
Hay tres preguntas clave: 1) ¿es la pérdida de conciencia atribuible a un síncope?; 2)
¿hay enfermedad cardíaca presente?, y 3) ¿hay en la historia o en la exploración física
datos de la etiología del proceso?
El síncope es frecuente en el anciano. Hay cambios asociados a la edad
neurohormonales y cambios físicos con enfermedades crónicas y consumo de fármacos
que puede reducir el flujo al cerebro mediante varios mecanismos. Los algoritmos son
similares que los de los jóvenes pero hay más patología hipertensiva y trastornos de la
conducción y la etiología es con más frecuencia multifactorial.
Se realizará una historia clínica,una exploración físicacompleta y un electrocardiograma
de 12 derivaciones. En algunos pacientes será necesario realizar ecocardiografía u otras
pruebas cardiacas. Nos debe llamar la atención la alternancia de bloqueo completo de
rama izquierda (BCRI) con bloqueo completo de rama derecha (BCRD) o BCRD con HHAI
o HHPA. Los pacientes con bloqueo doble (BCRD + HHAI o BCRI) tienen mayor riesgo de
un bloqueo de alto grado. Esto puede ser transitorio y ser difícil detectar en un
electrocardiograma. En pacientes sin cardiopatía estructural y electrocardiograma
normal, debe considerarse un síncope neuromediado.

12. 11
Caídas
El diagnóstico etiológico en el caso de las caídas es un reto en el paciente anciano. Sobre
una seriede factores intrínsecos y extrínsecos actúa un factor precipitante. Los ancianos
padecen cambios en el control postural y de lapresión arterial, alteraciones de lamarcha
y aumento de patologías crónicas que aumentan la inestabilidad, como deterioro
cognitivo. Además, incrementa la prevalencia en ancianos de condiciones que causan
nicturia, como insuficiencia cardíaca o insuficiencia venosa.
La historia médica incluye la función y movilidad, uso de apoyos técnicos, actividades
básicas de la vida diaria (ABVD), caídas previas y fracturas, patologías agudas y crónicas,
las características y detalles de la caída y la historia farmacológica.
La exploración física debe incluir la toma de la PA y la valoración de hipotensión
ortostática, en diferentes posturas y con 3 minutos de diferencia; laFC y ver la presencia
de arritmias y adecuada respuesta a cambios posturales; el cribado de déficit visual y
auditivo; las articulaciones y movimientos, pies, con puntos de dolor y deformidades; la
exploración neurológica: situación mental, pares craneales, nervios periféricos, reflejos,
fuerza, función cerebelosa y sensorial;test de lamarcha y el equilibrio, y test de «up and
go».
Las pruebas complementarias recomendadas son la analítica básica, glucosa,
electrólitos, urea, creatinina, hormona tiroestimulante (TSH), vitamina B12, niveles de
fármacos como digoxina y anticonvulsionantes. Además, pueden ser útiles otras
pruebas en función de los hallazgos clínicos y de la exploración neurológica. Y deben
hacerse estudios para evaluar las posibles consecuencias de las caídas.
En lo que respecta al manejo, los esfuerzos van encaminados al tratamiento de la
inmovilidad y la falta de equilibrio. Lo que se ha visto efectivo incluye la educación del
paciente, del personal sanitario, seguridad del entorno, ayudas técnicas apropiadas a
cada caso, reducción de los psicótropos, instrucciones para transferencias y
deambulación seguras.Hay que evitar los obstáculos en elambiente y sedeben emplear
alternativas para las restricciones físicas.
Patologías que descartar en el anciano ante un mareo, síncope o caída.
Hipotensión ortostática
Es un descenso de 20 mm Hg en la PAS o 10 mm Hg en la PAD pasando del supino a la
bipedestación. La respuesta inicial de la FC se ve alterada con la edad. La HTA disminuye
la sensibilidad de los baroreceptores y la autorregulación cerebral
Situaciones de riesgo: depleción de volumen, miocarditis, mixoma auricular, estenosis
aórtica, pericarditis constrictiva, hemorragia, diarrea, vómitos, ileostomía, quemaduras,
hemodiálisis, nefropatía pierde sal, diabetes insí- pida, insuficiencia adrenal, fiebre,
varices extensas. Hay situaciones asociadas como es el fallo autonómico puro, el
síndrome de Shy-Drager o atrofia multisistémica y el fallo autonómico asociado a

13. 12
enfermedad de Parkinson. Poner a 20 grados el cabecero por la noche; presión gradual
en MMII y en el abdomen; eliminar o reducir medicación; marcapasos taquicardizante:
poca evidencia, seguramente porque predomina el retorno venoso y la vasodilatación.
En alguna ocasión se usan fármacos como fludrocortisona, milodrina, efedrina,
desmopresina, octeotrida, eritropoyetina y AINE, pero se usan con mucha menos
frecuencia en ancianos por efectos secundarios
Síndrome del seno carotídeo e hipersensibilidad del seno carotídeo
Se caracteriza por bradicardia episódica y/o hipotensión como resultado de un reflejo
exagerado mediado por el barorreceptor o por hipersensibilidad del seno carotídeo. Se
considera si el masaje del seno carotídeo produce asistolia de más de 3 segundos
(cardioinhibición) o caída de la PAS de más de 50 mm Hg en ausencia de cardioin-
hibición (vasodepresión) o una combinación de las dos (mixta).
Suelen presentarse por estimulación mecánica como movimientos de la cabeza, ajuste
de corbata, patología del cuello y estímulo vagal como bipedestación prolongada.
Aumenta en pacientes con hipertensión arterial o patología coronaria y en los que
toman fármacos que pueden alterar la sensibilidad del seno (digoxina, bloqueadores
beta [BB], alfametildopa)
Tratamiento si es sintomático: marcapasos bicameral (no atrial únicamente por
bloqueos atrioventriculares). El marcapasos ventricular abole la cardioinhibición, pero
no siempre la hipotensión en muchos pacientes. Con el bicameral no hay opciones del
síndrome del marcapasos y se abole el 85-90 % de los pacientes con cardioinhibición.
Fármacos como fludrocortisona o midodrina se usan en casos especiales
Síncope vasovagal
La respuesta normal a la ortostasis es el aumento de la FC, aumento de la resistencia
vascular periférica y un mínimo descenso de la presión arterial sistólica, para mantener
un adecuado gasto cardíaco. En los pacientes con síncope vasovagal esta respuesta es
paradójica. Los diuréticos y la contracción aumentan el riesgo.
Factores precipitantes: estrés emocional, ansiedad, angustia mental, trauma, dolor,
anticipación al dolor, calor, viaje en avión. Los desencadenantes frecuentes en ancianos
son: bipedestación prolongada y medicación vasodilatadora. También diuresis,
defecación y tos
Puede presentarse como un aura, una pérdida de conocimiento y una fase postsincopal.
El pródromo puede ser menor o ausente en ancianos. La aparición de movimientos
tónico-clónicos dificulta el diferencial con crisis comiciales.
Manejo: evitar factores precipitantes, tumbarse si pródromos, ajustar medicación
Hipotensión posprandial
En personas sanas la PA baja entre 11 y 16mm Hg y la FC aumenta 5-7 lat/min a los 60
min de la ingesta. En ancianos con HTA, hipotensión ortostática o fallo autonómico, la

14. 13
caída de la PA es mayor sin aumento correspondiente de FC. Puede ocurrir en un tercio
de los pacientes de residencia. Se relaciona con caídas recurrentes y síncopes en
ancianos.
Tratamiento: reducir los carbohidratos simples por complejos o más proteínas, más
comidas de menos cantidad. Fármacos; fludrocortisona, indometacina, octeotrida y
cafeína. La cafeína debe darse por la mañana, ya que pro- duce más tolerancia por el
día. Uso muy poco habitual en ancianos.
TRATAMIENTO
El tratamiento será el de la patología que determinó el mareo, el síncope o la caída, y
siempre teniendo en cuenta la situación funcional cognitiva y social del paciente. En
función de la patología/patologías encontradas y de lavaloración de riesgo del paciente,
este podrá darse de alta, quedarse en observación o ingresar para tratamiento
específico.
Conclusiones
• Asegurar la estabilidady encontrar una causa tratable.
• Con frecuencia,elorigen delepisodio en un ancianoes multifactorial. No hay que
conformarse con una única causa.
• Nunca sedebeetiquetar alancianoconun diagnósticosolopor suforma de
presentación a su llegada al servicio de urgencias.
• Unahistoria clínica detallada queincluya unavaloracióngeriátrica integral yuna
exploración física son la base deltratamiento.
• Haceruna historia farmacológica completa, con cambios recientes y medicación
sinprescripción.
• Muchas veces es necesarioobtener información de diversos cuidadores o
diversas fuentes para completar la historia.
• Diferenciarsíntomas depatologíascrónicasdereagudizaciones onuevapatología
es unreto paraelclínico.Cambios sutiles ensusituacióngeneral debenponer
sobre avisoalmédico.
• Muchas veces un diagnósticono resuelvetodos los problemas del ancianoy, en
ocasiones, senecesita laintervención de otros profesionales.
No hay que conformarse con tratar las consecuencias del proceso por elque seconsulta,
sino que hay que buscar sus causas

15. 14
BIBLIOGRAFÍA
1. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with
syncope. Brignole M, Moya A, De Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A et al. 2018
ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J.
2018;39(21):1883-948.
2. Fillit H, Rockwood K, Woodhouse K. Brocklehurst’s. Textbook of Geriatric Medicine
and Gerontology, 7ª ed. Saunders, 2010.
3. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW et al.
Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults. JAMA
2018;319(16):1696-704.