Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA HIPERPROLACTINEMIA
ALICIA GÓMEZ ZELADA
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
HC IPS
Guía de la Endocrine Society

INTRODUCCIÓN
PROLACTINA
 Hormona peptídica secretada por la adenohipófisis
 Función: Induce y mantiene la lactancia
 Regulación de su síntesis y secreción:
 Suprimida por la Dopamina hipotalámica
 Inducida por Estrógenos, TRH, EGF-1 y los antagonistas de los
receptores de la Dopamina

Causas de hiperprolactinemia
 Adenomas Lactotrófos o Prolactinomas (40% de los tumores hipofisarios)
 Interrupción patológica o farmacológica del eje hipotálamo-
hipofisario dopaminérgico
 Idiopático  30% se normaliza espontáneamente y 10% se transforma en micro
Prevalencia
 Pico de frecuencia en mujeres entre los 25-34 años


Manifestaciones de la hiperprolactinemia
 Hipogonadismo ♀ Oligo-Amenorrea
♂ Disminución de libido, disfunción eréctil, oligoespermia
 Infertilidad en ♀ y ♂
 Galactorrea en ♀ y ♂
 Disminución de masa ósea en ♀ y ♂
 Asintomática
EN ADOLESCENTES: es raro y se manifiesta con clínica de efecto de masa y…
… Niñas: alteraciones en función menstrual y galactorrea
… Niños: desarrollo puberal tardío e hipogonadismo
Tto: Igual al adulto

PROLACTINOMAS
Adenomas hipofisarios que secretan prolactina
Prolactinoma

PROLACTINOMAS
Clínica:
 Por inhibición de pulsos de GnRH: hipogonadismo e infertilidad
 Efectos compresivos de estructuras paraselares e hipopituitarismo
Mujeres
jóvenes
Mujeres
posmen
opáusic
as
Y
varones
Cefalea
Alteración Visual

PROLACTINOMAS
Laboratorio:
Para la mayoría de laboratorios, la [PRL] es < 25 ng/ml MUJERES
< 20 ng/ml HOMBRES
Las [PRL] en general son paralelas al tamaño del tumor; pero un
prolactinoma puede asociarse a cualquier nivel de prolactina sérica
1 ng/ml = 21,2 mUI/l

PROLACTINOMAS
Clasificación:
*) Tamaño  Macroadenomas (> 10mm)
Microadenomas (< 10mm)
*) Herencia: Son mayormente esporádicos aunque algunos forman
parte de síndromes familiares, ej. NEM1 (HiperPTH 1° – TU hipófisis – TU GI)
*) Benignidad: Los prolactinomas malignos son poco frecuentes.

I. DIAGNÓSTICO DE
HIPERPROLACTINEMIA

DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIONES
Para establecer el diagnóstico se recomienda un solo dosaje
de prolactina en suero (a cualquier hora): un nivel de
prolactina por encima del límite superior confirma el diagnóstico
siempre y cuando la muestra haya sido obtenida sin
venopunción excesiva. (1++++)
NO se recomiendan pruebas dinámicas (TRH, L dopa, domperidona) para el
diagnóstico de hiperprolactinemia (1++++)

Valores normales de PRL: <25 ug/L
HiperPRL por compresión del tallo suele ser < 100-150 ng/ml
PRL >250 ug/L sugiere prolactinoma!
Macroprolactinoma: PRL >500 ug/L
Determinados fármacos pueden producir elevaciones de la prolactina >200
ug/L sin la presencia de adenomas (risperidona, metoclopramida,
domperidona)
Cuando en duda o discordancia  Repetir prueba en día diferente, con
muestras en intervalos de 15 – 20 minutos para minimizar el efecto de la
pulsatilidad

“HOOK EFFECT
(EFECTO GANCHO)”
 Cuando hay discrepancia entre un gran tumor pituitario y una
elevación moderada de la prolactina, se recomienda una
dilución serial de la muestra para eliminar un artefacto que puede
ocurrir con algunos análisis inmunorradiométricos que llevan a un
falso nivel bajo de prolactina (1++++)
 Recomendamos que cuando los valores de PRL no sean tan
altos como se espera, repetir el ensayo con dilución de suero
1:100 (1++++)

…Macroprolactinemia…
 Las MACROPROLACTINAS son moléculas de PRL de mayor tamaño
y son una causa de hiperprolactinemia (hasta 20%) que debe
sospecharse cuando faltan síntomas típicos de
hiperprolactinemia
 Las moléculas de macroprolactina son menos activas.
 Se producen por unión de la PRL a un anticuerpo IgG, o bien por
dimerización o glucosilación de la PRL monomérica
 Se detecta con la precipitación de la muestra con
polietilenglicol

…Macroprolactinemia…
Recomendación:
En pacientes con hiperprolactinemia asintomática se sugiere
dosaje de macroprolactina (2++)

 Otra causa de PRL
levemente ↑ puede ocurrir
en pacientes con
adenomas grandes
no funcionantes
debido a la disminución de
la DOPAMINA por disfunción
del tallo hipofisario
…Hiperprolactinemia por
compresión de Tallo HIpofisario…

↑ PRL
Dopamina
…Hiperprolactinemia por
compresión de Tallo HIpofisario…

EN SÍNTESIS…
Pero PRL no es tan
alta como se espera
para el tamaño
tumoral
PRL diluida
1:100
Distingue entre
Prolactinoma
de
Adenoma No
Funcionante
que comprime
el TH
Si PRL ↑ +
RMN: Tumor
Si se sospecha que PRL esta “dudosa” Pool de PRL
Efx
Hook
Si PRL ↑ pero NO síntomas Medir BigPRL o Precipitado co

 Descartar
MacroPRL


II. CAUSAS DE
HIPERPROLACTINEMIA

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se
recomienda excluir (1++++) Uso de medicamentos
Falla renal
Hipotiroidismo
Tumores paraselares o ANF
Causas FISIOLÓGICAS:
Embarazo, lactancia,
coito, stress, ejercicio,
sueño

recomienda excluir (1++++)
Uso de medicamentos
Falla renal
Hipotiroidismo
Anestésicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihistaminic
AntiHTA BCC Agonistas colinérgicos Bloq Rcptr de D
Estrógenos/ACO Neurolépticos Neuropéptidos Opiaceos

Falla renal / Hepática
Hipotiroidismo
Aproximadamente 1/3 de pacientes con ERC desarrollan hiperPRL
leve a moderada por disminución del clearence y aumento de su
producción por alteración de su regulación a nivel central.
Se revierte solo con trasplante renal (la diálisis no la mejora)

Falla renal
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo primario puede asociarse a elevación moderada de
PRL, sobre todo si es de larga data o con tratamiento insuficiente; se
debe a hiperplasia hipofisaria que hasta puede remedar un tumor.
Se revierte con LT4
*) También en el SOP hasta 30% puede presentar leve  de PRL

Falla renal
Hipotiroidismo
Por compresión o disrupción del tallo hipofisario
En este caso, los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de
PRL y mejoran los síntomas, pero NO es el tratamiento definitivo.

ESTUDIOS DE IMAGEN,
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Y
ESTUDIO GENÉTICO

ESTUDIOS DE IMAGEN
“La prueba de imagen indicada para el estudio de lesiones hipofisarias”
 Se recomienda RMN potenciada en T1 y T2 y tras la inyección de
contraste paramagnético (gadolinio), con cortes finos (2-3mm)
 Si no es posible: TC de alta definición
Recomendación (1+++)
 No se han valorado de forma sistemática otros estudios más complejos como
por ejemplo la TEP

 En los microadenomas intraselares NO es necesario
valorar el campo visual ni la función hipofisaria, excepto
cuando no desaparece el hipogonadismo tras la
normalización de los niveles séricos de PRL

 En los macroadenomas se recomienda:
A) Evaluación global de adenohipófisis (eje tirotropo, gonadotropo,
corticotropo y somatotropo).
B) Si el tumor tiene contacto quiasmático o lo comprime es
recomendable una evaluación neuroftálmica completa inicial
incluyendo:
- Agudeza Visual
- Campimetría Computarizada
- Motilidad Ocular Extrínseca
- Estudio de Pupilas
- Fondo de Ojo
- Tomografía de Coherencia Óptica (si es posible, evalúa reversibilidad de la
lesión)

 Por otra parte, si al momento del diagnóstico existe una
historia prolongada de hipogonadismo puede haber
pérdida de densidad mineral ósea, que se debe evaluar
inicialmente con densitometría fotónica dual.

ESTUDIO GENÉTICO
 Plantear el estudio genético en pacientes con prolactinoma con
historia de agregación familiar, asociación con otras neoplasias
endocrinas, o formas agresivas y/o de inicio a edades tempranas.
 El fenotipo del paciente y la historia familiar definirán los estudios
de genes.
 No existen aún evidencias del potencial impacto de esta
información sobre el manejo y pronóstico de la enfermedad

Algunas entidades asociadas a prolactinomas…
 MEN 1 (gen men1)
 Complejo de Carney (gen PRKAR1A)
 Síndrome de Predisposición Familiar al Desarrollo de Tumores
Hipofisarios (gen AIP)
 MEN 4?(discutido)
ESTUDIO GENÉTICO

Ante toda hiperprolactinemia…
1) Historia Clínica  descartar causa secundaria
2) Exploración Física
3) Pruebas de Función Hepática y Renal
4) Función Tiroidea
5) Descartar embarazo
6) RMN de hipófisis con gadolinio si no se halla la causa
Recomendación (1++++)

III. MANEJO DE LA
HIPERPROLACTINEMIA INDUCIDA POR
MEDICAMENTOS

* MANEJO PARA SU DIAGNÓSTICO:
En pacientes sintomáticos con sospecha de hiperprolactinemia inducida por
drogas, se sugiere discontinuar la medicación por 3 días o sustituir por
una droga alternativa, seguido de un nuevo dosaje de prolactina (2++)
La suspensión o sustitución de un antipsicótico no debe de realizarse sin consultar
previamente con el médico de cabecera del paciente
Si la medicación no puede ser discontinuada y el inicio de la
hiperprolactinemia no coincide con el inicio de la terapia, se recomienda
una RMN para diferenciar la hiperprolactinemia inducida por medicación de
la debida a una masa pituitaria o hipotalámica (1+)

* CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERPRL
INDUCIDA POR MEDICACIÓN
o En general, se normaliza al 3° día sin medicación
o Los niveles de PRL varían entre 25 – 100 ug/l (salvo excepciones)
o Se produce por el efecto antagonista de dopamina de estas
drogas

 Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la
hiperprolactinemia inducida por medicamentos
suspender el fármaco si es clínicamente posible.
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción
similar y que no cause prolactinemia;
Si esto no es posible se sugiere considerar la administración
cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
* TRATAMIENTO??
Porque pueden producir
PSICOSIS en tratados con
neurolépticos
Ej: Aripiprazol es un
antipsicótico típico con
actividad ago/antagosnista
de dopaque puede la prl

suspender el fármaco si es clínicamente posible
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con
acción similar y que no cause prolactinemia
Si esto no es posible se sugiere considerar la administración
cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
* TRATAMIENTO??
neurolépticos
Ej:
Aripiprazol es un antipsicótico típico con actividad agonista y
antagonista de dopamina que puede la PRL

suspender el fármaco si es clínicamente posible.
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con
acción similar y que no cause prolactinemia (ej ariprprazol)
Si la droga en cuestión no puede ser sustituida, se presentan
2 opciones terapéuticas
* TRATAMIENTO??
E2 ó T
Agonistas de Dopamina

* TRATAMIENTO??
1.) Si la droga en cuestión no puede discontinuarse o ser
sustituida, se sugiere el uso de estrógenos o testosterona en
pacientes con hipogonadismo de larga data (síntomas
hipogonadales o pérdida de masa ósea) relacionada a
hiperprolactinemia inducida por medicamentos (2+)
2.) Si existe contraindicación absoluta de uso de E2/T ó en la
especial circunstancia que la mujer desee gestación, se sugiere,
bajo estricto control, como última instancia, considerar la
administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
Opciones
Terapéuticas

* TRATAMIENTO??
 Se sugiere no tratar a los pacientes con
hiperprolactinemia asintomática inducida por
medicamentos (2++)

MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA
OBJETIVOS
Se recomienda la terapia con agonistas de la dopamina para:
 Bajar los niveles de prolactina
 Disminuir el tamaño del tumor, prevenir la progresión y
recurrencia
 Restituir la función gonadal

MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
 Recomendamos tratar a los pacientes con microprolactinomas
sintomáticos y a los pacientes con macroprolactinomas (1++++)
 Sugerimos no tratar los pacientes con microprolactinomas
asintomáticos (2+)

Es la primera elección en todos los casos en que esté indicado el
tratamiento, incluso en los casos con déficit campimétrico.
Hasta la actualidad se han empleado varios:
- Cabergolina
- Bromocriptina
- Quinagolida
- Lisurida
- Pergolida
TRATAMIENTO MÉDICO:
AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

Cabergolina
 Agonista dopaminérgico ergótico
 Vida media larga, se administra VO 1 – 2 veces/semana
 Dosis inicio: 0,25 – 0,5 mg/semana
Se aumenta semanalmente hasta conseguir [PRL] normal
 Dosis media: 0,5 – 1 mg/semana
 Intolerancia 3%, resistencia 5-10%
 Es 1° opción por su mayor eficacia (disminución de PRL,
disminución de tamaño tumoral) y mejor tolerancia.
Las únicas excepciones a su uso son
- El crecimiento tumoral en la gestación
- Motivos económicos.
En esos casos se usa BRC

Bromocriptina
 1° fármaco usado en tratamiento de hiperprolactinemia
 Agonista dopaminérgico selectivo D2 y antagonista D1
 Vida media corta, se administra VO 2 – 3 veces/día; aunque en
algunos pacientes es suficiente 1 dosis/día “bed time”
 Dosis inicio: 0,62 – 1,25 mg/día
Incrementar 1,25 mg cada semana hasta 20 – 30 mg/día
 Dosis Terapéutica: 2,5 – 7,5 mg/día
 Intolerancia 12%, resistencia 25-30%
Es el fármaco de elección en el embarazo por más experiencia
acumulada pero es peor tolerado que la cabergolida.

Otros

RECOMENDACION DE LA GUIA DE LA
ENDOCRINE SOCIETY
Se recomienda el uso de Cabergolina de preferencia sobre otros
agonistas de la dopamina por su alta eficacia en normalizar los
niveles de prolactina y alta frecuencia de reducción de los tumores
pituitarios (1++++)
En general, el control de la hiperprolactinemia requiere dosis de
cabergolina de 0,25 – 3 mg/semana

MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Las recomendaciones generales deben adaptarse a la agresividad
de la enfermedad, de modo que los macroprolactinomas invasivos
requieren un seguimiento estrecho, incluso semanal, y los
microprolactinomas pueden ser seguidos con una periodicidad aún
mayor.

SEGUIMIENTO
PRIMER AÑO
Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…
1) Dosaje periódico de prolactinemia, empezando 1 mes después de
iniciado el tto y después periódicamente para ajuste de la dosis
2) Repetir la 1° RMN a los 3 meses en caso de macro, luego anual.
En los micros no se hace RM de rutina salvo si los niveles de prolactina
continúan en aumento mientras el paciente recibe tto ó si aparecen
nuevos síntomas
Importante Importante

SEGUIMIENTO
PRIMER AÑO
Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…
3) Campimetría Visual  en pacientes con macroprolactinoma al inicio
y luego según evolución
4) Asesoramiento y manejo de comorbilidades
- Pérdida de masa ósea dependiente de esteroides sexuales, con DMO
- Persistencia de galactorrea durante la fase de normalización de los
niveles de prolactina
- Reserva de hormonas hipofisarias en los macros al dx y luego según
evolución
- Ecocardiografía si dosis de cabergolida > 2 mg/semana o duración de
tto > 5 años
Importante Importante

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA
Guía de la Endocrine Society
1) Se sugiere NO tratar con agonistas de la dopamina a pacientes.
con microprolactinomas asintomáticos (2+)
2) Se sugiere SI tratar con agonistas de la dopamina o con
anticonceptivos orales a pacientes con amenorrea causada por
microadenomas (2+)
Cuando ACO? En mujer pre-menopáusica, con amenorrea, con
microadenoma que NO desee quedar embarazada.
Ventajas? Menos costos y menos efectos adversos que los AD
Previene la pérdida de masa ósea
Control? PRL anual y en caso de ↑, RMN
(Aun no hay aun estudios randomizados controlados que examinen esta opción)

3) Con un cuidadoso seguimiento clínico y bioquímico, la terapia
con agonistas de la dopamina puede ser disminuida o tal vez
suspendida tras un mínimo de 2 años de tto. en pacientes que
no tengan elevación de los niveles de prolactinemia y que no tengan
remanente visible de tumor por RMN (2+)
4) El riesgo de recurrencia luego de suspender tto varía de 26-69%, y
todos los estudios muestran que se puede predecir por los niveles de
prolactinemia al diagnóstico (>200 ug/l ↓% de curación) y el tamaño
tumoral inicial.
Guía de la Endocrine Society (continuación)

 Sigue en discusión cual es la duración óptima del tratamiento y si
éste puede suspenderse.
 Cuando se decida la interrupción del tratamiento sugerimos
reducir la dosis de AD gradualmente, tanto como nos permita
mantener la PRL dentro de la normalidad, hasta retirarla finalmente
(2++)
-FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-
INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS

 Como los niveles de PRL pueden seguir suprimidos hasta 120
días tras su retirada, sugerimos que la 1° valoración de los
niveles de PRL tras suspender esta medicación se retrase 3 meses
 Posteriormente los controles de PRL deberían hacerse cada 3
meses durante el 1° año y luego anualmente al menos por 5 años,
sobre todo en caso de macroadenomas
 Si hay aumento importante de PRL > 100 ng/ml o aparecen
síntomas neurológicos o pérdida de visión solicitar RM

 Recomendamos NO interrumpir el tratamiento con AD en aquellos
pacientes en quienes…
… El límite superior del adenoma se encuentre a menos de 5 mm del
quiasma óptico
… Exista invasión de senos cavernosos
… Mantengan ↑ [ ] de PRL y/o aumento o no reducción del tamaño
tumoral

SEGUIMIENTO
SEGUNDO AÑO EN ADELANTE
En pacientes que cumplieron 2 años de tratamiento, con PRL
normal, RMN sin tumor visible, en quienes los AD se hayan
disminuido o suspendido…
1) Dosaje de prolactina cada 3 meses durante el primer año, luego
anualmente
2) RMN si los niveles de prolactina superan el rango normal
Obs: en mujeres con microprolactinomas se puede plantear
suspender tratamiento con agonistas de la dopamina una vez
llegada la menopausia, pero controlando el tamaño del tumor

PROLACTINOMAS
RESISTENTES Y MALIGNOS

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Se considera RESPUESTA AL TRATAMENTO a
 La normalización de las concentraciones de PRL
(respuesta bioquímica)
 La reducción del tamaño tumoral

CONCEPTOS…
Resistencia  falla en lograr nivel de PRL normal y ausencia de
reducción del tamaño tumoral del 50% o incapacidad de
restaurar la fertilidad, con la dosis máxima tolerada de AD.
 Prolactinoma con respuesta discordante: reducción del tamaño
tumoral SIN normalización de niveles de prolactinemia, o vice-
versa.
 Prolactinoma parcialmente resistente: requieren dosis de agonista
de dopamina mayor a la típica para conseguir respuesta
 Intolerancia a agonistas de dopamina: cuando los efectos
adversos impiden su uso

RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA
1) AUMENTO DE DOSIS
RECOMENDACIÓN 1:
En pacientes sintomáticos que no logran niveles normales de
prolactina o que no muestran reducción significativa del tamaño
tumoral con dosis estándar de agonistas de la dopamina
(PROLACTINOMAS RESISTENTES), se sugiere incrementar la
dosis a la máxima dosis tolerable, antes de referirla a
cirugía (1++++)

 La resistencia es más frecuente en macroadenomas (18%) que en
microadenomas (10%) y en hombres > mujeres.
 Los aumentos de dosis deben ser progresivos y guiados por los niveles
de PRL. Se puede aumentar la dosis de Cabergolina hasta 11
mg/semana con precaución
Riesgo potencial de
regurgitación valvular.

CABERGOLIDA Y
ECOCARDIOGRAFIA
 El riesgo de enfermedad valvular cardiaca fue estudiado
recientemente en pacientes con hiperprolactinemia.
 Sugerimos que no es indispensable realizar de rutina control
ecocardiográfico en los primeros años de tratamiento en los
pacientes que reciban 1-2 mg de cabergolina a la semana.
 Por otra parte sugerimos realizarlo en los pacientes que
requieren dosis iniciales elevadas de cabergolina
(>2mg/semana) ó al cabo de 5 años de tratamiento.

2) CAMBIO A OTRO AD
RECOMENDACIÓN 2:
En pacientes con resistencia a bromocriptina, pasar a
cabergolida (1++++)

3) CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA
RECOMENDACIÓN 3:
 Se sugiere ofrecer cirugía transesfenoidal en pacientes
sintomáticos con prolactinomas que no pueden tolerar altas dosis
de cabergolina o que no responden a la terapia. (2+)
 En caso de falla quirúrgica o con tumores agresivos o malignos se
sugiere radioterapia (2+)

Sugerimos la cx transesfenoidal cuando el tratamiento con AD no
disminuya las [PRL] o el tamaño de los macroadenomas.
En caso de microadenomas, la cx se limita a casos sin respuesta al
tto farmacológico y con manifestaciones clínicas persistentes. (2+)
 Curación qx: Micro 75-90% Macro 18-80%
 Mortalidad baja (0,2%)
 Recurrencias tumorales: Micro infrecuente Macro: >80%
 Efectos adversos post-quirúrgicos: hipopituitarismo, diabetes insípida,
rinorraquia, infección local
CIRUGÍA

Sugerimos que la cirugía hipofisaria se centralice en hospitales donde
se realicen al menos 25 intervenciones hipofisarias al año (2+)
Las [PRL] < 20 ug/dl a la mañana siguiente de la cx son sugestivas de
remisión en pacientes que NO hayan recibido AD durante las 4 semanas pre-
qx
Cuando la cabergolina se mantiene hasta la cx, la evaluación de los
niveles de PRL debe posponerse 3 meses
Sugerimos que el seguimiento se haga cada 3 meses en el primer año
tras la cirugía y luego anualmente al menos durante 5 años, sobre
todo en el caso de los macroprolactinomas
CIRUGÍA

RADIOTERAPIA
 La RT convencional logra normalizar los niveles de prolactina en
solo 1/3 de pacientes, y la mayoría de las veces, tras un largo
periodo de latencia y con efx colaterales importantes
 Efectos adversos post-radioterapia: hipopituitarismo, daño de
nervios craneales o formación de tumor secundario (raros)

Sugerimos que la RT se emplee solo en pacientes con grandes
tumores que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico y que no
respondan a AD o no puedan ser tratados con ellos y en caso de
prolactinomas agresivos o carcinomas. (2+)
RADIOTERAPIA

 No hay evidencia que apoye la recomendación de suspender los
AD antes de la RT
 El nro de dosis de RT dependerá de la extensión local del tumor y
la radioresistencia de los tejidos afectos
RADIOTERAPIA

 Son los que exhiben extensión metastásica dentro o fuera del SNC
 Son raros, se describieron 50 casos aprox.
 Histológicamente no es posible diferenciarlo del adenoma,
tampoco hay marcadores que predigan el potencial maligno de
un prolactinoma y se observan tras años de evolución de terapia.
 Su tratamiento es dificultoso, con cirugía para disminuir los efectos
compresivos y quimioterapia. La supervivencia aprox. 1 año.
Recomendación: En pacientes con prolactinomas malignos se
sugiere terapia con Temozolomide (2+)
PROLACTINOMA MALIGNO

MANEJO DEL PROLACTINOMA
DURANTE EL EMBARAZO

PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL
 En MEF se debe aconsejar el uso de anticonceptivos de barrera
cuando se inicia el tratamiento farmacológico porque puede
recuperarse con rapidez la ovulación y fertilidad.
 Se recomienda que antes de la concepción se logre la
normalización de los niveles de PRL y que el tamaño tumoral sea <10
mm (1+)
 La CxTE puede ser una opción en mujeres con micro o
macroadenomas con intolerancia o resistencia a AD, y en mujeres
con macro que no disminuyan de tamaño con tto farmacológico.
(2+)
 En la programación previa al embarazo se debe suspender
cabergolina e introducir BRC

 Cuando no se consigue restaurar la ovulación en mujeres con
microprolactinomas que deseen fertilidad sugerimos emplear
citrato de clomifeno o terapia con gonadotrofinas
PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL

EL EMBARAZO NORMAL
Durante el embarazo normal los niveles de
prolactina se incrementan 10 veces,
alcanzando niveles entre 150-300 ug/L al
término y la hipófisis aumenta de tamaño
hasta 2 veces por el ↑ de E2
Por eso las decisiones terapéuticas en
mujeres con prolactinomas deben tomarse
según signos y síntomas que presenten

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL
EMBARAZO
RECOMENDACIONES
1) Se recomienda que las mujeres con prolactinomas sean instruidas
en discontinuar el uso de los agonistas de la dopamina tan rápido
como descubran que están embarazadas (1++) (2++)
En pacientes seleccionadas con macroadenomas que se embarazan
con agonistas de la dopamina y que no han tenido cirugía o
radioterapia previa, puede ser prudente continuar la terapia con
agonistas de la dopamina durante el embarazo, especialmente si el
tumor es invasivo o esta afectando el quiasma óptico (1+)

2) En pacientes embarazadas con prolactinomas se sugiere no realizar
dosajes de prolactinemia durante el embarazo (1++++)
En mujeres con MICROprolactinoma  evaluación clínica trimestral
En mujeres con MACROprolactinoma  evaluación clínica + campimetría
trimestral
EMBARAZO

3) Se sugiere no realizar RMN de rutina durante el embarazo en
pacientes con microadenomas o con macroadenomas intraselares a
no ser que haya evidencia clínica de crecimiento tumoral (1++)
4) Se recomienda que las mujeres con macroprolactinoma que no
presentan disminución del tamaño tumoral durante la terapia con
agonistas de la dopamina o quienes no toleran dichas drogas
consulten los beneficios potenciales de la resección quirúrgica antes de
quedarse embarazadas (1++)
EMBARAZO

5) Se recomienda realizar campimetría visual seguido de RMN sin
gadolinio a mujeres embarazadas con prolactinomas que presentan
cefaleas intensas y/o cambios en el campo visual (1++)
6) En caso de crecimiento sintomático del
prolactinoma durante el embarazo, se
recomienda el uso de bromocriptina, en dosis
divididas (1++)
En caso de que no se tolere bromocriptina,
utilizar cabergolida.
Si en tratamiento médico no resulta  cirugía
Dosis inicio: 2,5 mg VO/día
Dosis terapéutica: 5-7,5mg
EMBARAZO

Agonistas de Dopamina y Embarazo…
o La Bromocriptina cruza la placenta, pero no hay estudios que
demuestren aumento de la incidencia de malformaciones o abortos
con el uso de la bromocriptina.
o La Cabergolina también aparece como de uso seguro en el
embarazo, pero con menos experiencia publicada al respecto.
o Quinagolida: no debe usarse en mujeres que desean embarazo
porque no es seguro
o Si se opta por el tto farmacológico durante el embarazo, debe ser
monitorizado

POSPARTO Y LACTANCIA
Tras el parto NO se introduce de nuevo el tratamiento con
agonista dopaminérgico en las pacientes con microadenomas que
deseen lactancia materna.
En general se desaconseja la lactancia materna en
macroadenomas (1+); sin embargo podría considerarse si existiese
deseo de la madre y no se ha comprobado aumento de tamaño
tumoral durante a gestación

“Aproximadamente a las 6 semanas del parto se
reestablece la normoprolactinemia en las
gestaciones normales y, a partir de ese momento,
se pueden empezar a reevaluar las
concentraciones de PRL”
POSPARTO Y LACTANCIA

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