Indicaciones de valoración cardiológica

XII Congreso Nacional de Cardiología
XXXIII Jornada SOLACI
Dra. Marianela Ruiz Castellón
Pediatra - Cardióloga Infantil
30 de Septiembre 2017
Indicación de Valoración Cardiológica

• Objetivos:
• Mejorar las estrategias de prevención y limitar el riesgo operatorio.
• La evaluación del riesgo cardiovascular es indispensable antes de toda intervención quirúrgica.
• Dentro de este contexto, hallamos la consulta de Cardiología Infantil como una herramienta
para mejorar la prevención y el tratamiento.
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA. Cuando consultar al cardiólogo? Secció d’Avaluació Preoperatoria (SAP)
Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapia del Dolor

• Todo paciente que se somete a una anestesia y/o intervención quirúrgica debe
ser evaluado adecuadamente para su edad, enfermedad de base y cirugía
propuesta.
• Como todo paciente, la evaluación de un paciente de riesgo cardiovascular debe
incluir:
• Historia clínica completa
• Examen físico
• Pruebas de laboratorio
• Radiología de tórax
• ECG en reposo

• La historia clínica y la exploración física nos permiten detectar con bastante
acierto los factores de riesgo de determinado paciente.
• Valorar los factores de riesgo cardiovascular según la patología de base.
• Nos informa de la capacidad funcional del paciente, que está relacionada con la
tolerancia al ejercicio.

• Independientemente de las características del paciente, las complicaciones
cardiovasculares de la cirugía no cardiaca dependen del tipo de cirugía.
• Existe la distribución de los procedimientos quirúrgicos según el riesgo
cardiovascular inherente al procedimiento.

• Riesgos de la anestesia
• La anestesia busca las condiciones óptimas para la realización del acto quirúrgico,
asegurando el confort del paciente y sobretodo la homeostasis.
• A pesar de los avances recientes, las técnicas anestésicas son susceptibles de inducir
modificaciones hemodinámicas importantes.

• La anestesia general puede producir efectos en grado diferente:
• Depresión miocárdica y efectos vasodilatadores
• Depresión de los baroreceptores limitando la adaptación fisiológica a las variaciones de la
presión arterial.
• Sinergismo o antagonismo con los tratamientos crónicos que lleva el paciente.
• Las estrategias anestésicas, asociadas a una monitorización adaptada, permiten
minimizar y anticipar las variaciones hemodinámicas y preservar la estabilidad al
máximo.

• Estratificación de Riesgo Clínico
• Edad: es una variable independiente de riesgo, pero que si se considera en forma aislada del
estado general y funcional, tiende a sobrevalorar las potenciales complicaciones.
• Sexo: en general no hay diferencias en la evolución perioperatoria en función del sexo, si bien
debe considerarse que la prevalencia de enfermedad coronaria es mayor en hombres.

• Enfermedad respiratoria: al igual que como se tratará en la valoración de patología
cardiovascular, es importante considerar el riesgo del paciente y de la cirugía.
• Son predictores de complicaciones respiratorias la edad, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, el tabaquismo reciente, el mal estado general, la dependencia funcional, la radiografía
anormal de tórax, la insuficiencia renal crónica y la hipoalbuminemia.
• Enfermedad hematológica: la anemia puede exacerbar una isquemia miocárdica o agravar una
insuficiencia cardíaca. Hematocritos inferiores al 28% están asociados con un incremento de la
incidencia de isquemia perioperatoria y complicaciones posoperatorio.

• Enfermedad renal: la insuficiencia renal aumenta la morbimortalidad. La insuficiencia renal
crónica se asocia con enfermedad cardíaca y determina un incremento de eventos
cardiovasculares.
• Enfermedad cerebrovascular: aumenta el riesgo quirúrgico general y el riesgo de nuevo accidente
cerebrovascular .
• Enfermedad cardiovascular: se debe tener mucha precaución por la probabilidad de un segundo
evento.

• Cuando solicitar valoración Cardiológica:
• La indicación de un control cardiológico ante el inicio escolar. ¿Se justifica?, ¿qué debe
comprender dicha evaluación?
• Si bien el niño se mueve espontáneamente, para la actividad física escolar o a nivel de equipo
se solicita que el niño posea un examen médico.
• El examen médico incluye : un examen clínico pediátrico, donde se evalúa su crecimiento y
desarrollo para así poder detectar precozmente factores de riesgo y patologías relevantes.

• Debe constar de un interrogatorio completo que no sólo abarque sus antecedentes personales
sino que también incluya antecedentes familiares y hábitos de la familia y un examen físico que
cuente con una antropometría básica,
• Amerita examen cardiovascular con toma de presión arterial, examen del aparato respiratorio,
osteomioarticular y del sistema nervioso.
• A todo niño durante la escuela primaria debemos incluirle un EKG de 12 derivaciones al menos
una vez. El mismo debería ser realizado antes del ingreso del niño a cualquier competencia. Este
esquema deberá repetirse a nivel del colegio secundario.

• Todos los niños pueden realizar actividad física?, ¿los niños con sobrepeso?, ¿los niños
operados del corazón?
• El mayor riesgo para la salud de los niños, en todos los casos es la falta de actividad física.
• Todos los niños deben realizar actividad física recreativa como parte de sus hábitos de vida
saludables.

• Los beneficios de la actividad física y el deporte en los niños implican una mejor condición física
(mejor función cardiorrespiratoria y mayor fuerza muscular), reducción de la grasa, disminución
de riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
• Es recomendable que los niños y jóvenes realicen un mínimo de 60 minutos de actividades físicas
en forma de desplazamientos, juegos, actividades recreativas, educación física, ejercicios
programados y deportes.
• Los niños operados de cardiopatías congénitas están incluidos dentro de esta recomendación, con
la diferencia que requieren la habilitación de su cardiólogo infantil una vez que realicen su
chequeo anual, para así definir el tipo y la intensidad de la actividad.

• ¿Qué características de un soplo cardíaco deben alertarnos?
• El examen físico cardiovascular, luego de una correcta anamnesis del paciente, puede
orientarnos en la sospecha de anormalidades, el hallazgo de cicatrices subcostales o
medioesternales debe alertarnos sobre la presencia de cardiopatía congénita corregida.
• También es importante la toma de la presión arterial y percentilarla para la edad y la talla,
valores por encima del percentilo 95 requieren una mayor evaluación.

• En el caso de la auscultación debemos hacer hincapié en las modificaciones en las características
de los ruidos cardíacos. El aumento de intensidad y el desdoblamiento del R2 son importantes
para descartar HAP y CIA por ejemplo.
• En el caso de los soplos, si los mismos se auscultan con mayor intensidad en las áreas de la base
o si se escuchan en diástole siempre son patológicos.
• No nos olvidemos de auscultar la zona interescapular, un soplo a este nivel asociado a un valor de
P/A en percentilo 95 o mayor puede guiarnos hacia el diagnóstico de Co Ao (en los pacientes
pediátricos y adolescentes, la ausencia o disminución del pulso femoral no siempre está
presente).

• ¿En qué casos está indicada la realización de un ecocardiograma Doppler?
• El ECO Doppler es una práctica bastante frecuente para descartar cardiopatía congénita.
• La indicación de realizarlo se basa en anormalidades encontradas en el examen físico y en el
EKG. Así mismo el antecedente familiar de miocardiopatía ya sea dilatada como hipertrófica.

• En la práctica para el examen físico no se hace de rutina asumiendo que el niño hace prácticas
deportivas recreativas.
• Luego de los 14 años y si el adolescente practica deporte competitivo con más de 6 horas
semanales de entrenamiento. El ECO Doppler completa el examen pre deportivo.

• ¿A qué tipo de anormalidades electrocardiográficas se les debe prestar atención?
• El ECG en pediatría aporta mucha información, nos orienta sobre la posición y tamaño
cardíaco. Comenzando con el eje cardíaco, el mismo desviado a la derecha es sospechoso de
anormalidad cardíaca.
• Una frecuencia cardíaca alta para la edad debe ser estudiada en profundidad descartando
arritmias y otros trastornos metabólicos y hemodinámicos. .

• La onda p patológica nos indica al igual que en los adultos un crecimiento auricular.
• Intervalo PR menor a 0,08 seg. o mayor a 0,16 seg. requieren mayor evaluación.
• Signos de HV con los voltajes del QRS aumentado (derecho o izquierdo) nos indican la necesidad
de completar la evaluación con ecocardiograma Doppler para medir el espesor del miocardio.
• Si bien el segmento ST raramente está alterado, es importante tenerlo en cuenta en las
cardiopatías congénitas operadas y en los niños con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica.
• No nos olvidemos siempre de medir el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca (valor
normal 350 hasta 440 mseg).
• .

• ¿Qué se debe tener en cuenta a la hora de evaluar la presión arterial en un paciente menor
de 16 años?
• La HTA esencial se ha considerado rara en la edad infantil.
• Importancia de la anamnesis y los antecedentes personales (IVU, hidronefrosis, pielonefritis,
ingresos en neonatología, enfermedad de Kawasaki, cardiopatías congénitas como Co Ao,
tratamientos prolongados con corticoides) y familiares del paciente para orientarnos en las
causas secundarias.

• En este punto no nos tenemos que olvidar que la HTA también forma parte del síndrome
metabólico en los niños.
• Para hacer un diagnóstico y una interpretación correcta debemos usar el brazalete adecuado y las
tablas percentiladas para edad, sexo y talla del paciente.
• En la terapéutica nos centramos en la corrección de las causas secundarias, entre las que se
destacan la modificación de hábitos alimentarios familiares. El tratamiento farmacológico se
reserva para casos muy puntuales y es manejado en general por el nefrólogo pediatra.

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