MICCAP. El proyecto integrador de la IC entre cardiología y atención primaria 10/10/17 18:00h http://miccap.secardiologia.es Manejo integrado de la IC. Continuidad asistencial: la asignatura pendiente. Visión desde atención primaria Dr. Vicente Pallarés Carratalá, Unidad de Vigilancia de la Salud. Unión de Mutuas (Castellón). Coordinador Nacional. Grupo Trabajo Hipertensión Arterial y Enfermedad CV SEMERGEN Manejo integrado de la IC. Continuidad asistencial: la asignatura pendiente. Visión desde cardiología Dr. Carlos Escobar Cervantes, Hospital Universitario La Paz (Madrid). Presidente Sección Cardiología Clínica SEC

1. CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDIACA.

2. Hasta ahora, en muchos lugares de España…..
¿Continuidad?

3. Hasta ahora, en muchos lugares de España…..
¿?

4. El presente en algunos sitios…..
El futuro en todos…..

5. Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):283–293

6. EL INFORME DE ALTA. “LO QUE NUNCA PUEDE FALTAR”
Normas generales: estructura de fácil lectura, evitar siglas no habituales y abreviaturas
El alta hospitalaria no significa el fin de la asistencia médica o enfermera de un paciente, sino el paso a otra
etapa en el seguimiento y tratamiento de un paciente que se realizarán habitualmente en el domicilio bajo la
dirección y control de su médico y enfermera de asistencia primaria, en la consulta del centro de salud, o en la
consulta de cardiología.
Apartado Comentario
Ingreso • Motivo del ingreso y fecha
Antecedentes
personales
• Alergias medicamentosas
• Consumo fármacos (convencionales y no convencionales –fitoterapía,…-)
• Factores de riesgo cardiovascular asociados
• Antecedentes médicos (EPOC, IRC, Anemia, Enf Hepática) y quirúrgicos
• Ingresos previos (fecha ingreso y motivo)
Situación basal
• Clase funcional NYHA
• Grado de dependencia
Procedimientos
realizados
• Datos más relevantes de la exploración.
• Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, péptidos natriuréticos.
• Técnicas diagnósticas: ECG, Ecocardiograma, radiografía de tórax, otras.
• Pruebas que faltan por realizar
Motivo de alta
• Fecha
• Diagnóstico principal (incluir FEVI, clase funcional al alta,…)
• Diagnósticos secundarios: comorbilidades relevantes.
• Describir todas las complicaciones -si las hubiere- durante el ingreso
Kripalani S, et al. JAMA. 2007; 297:831-41. Sautenet B, et al. J Nephrol. 2015 Oct;28(5):563-70.

7. EL INFORME DE ALTA. “LO QUE NUNCA PUEDE FALTAR”
Apartado Comentario
Tratamiento/
recomendaciones
• Objetivos generales
• Recomendaciones sobre ejercicio físico y dieta.
• Abstención absoluta del tabaco, evitar alcohol.
• Vacunación antigripal anual/antineumocócica
• Factores de riesgo cardiovascular, en general:
•Presión arterial: <140/90 mmHg.
•Lípidos: objetivo c-LDL según RCV del paciente.
•Diabetes: HbA1c <7,0% (variable según edad, comorbilidad)
•Frecuencia cardiaca: <70 lpm si ritmo sinusal, <80 lpm si fibrilación auricular.
• Fármacos para IC (diuréticos, B-bloqueantes, IECAS/ARAII, antialdosterónicos,
sacubitril/valsartan, ivabradina, digoxina, etc.):
•Especificar dosis y horario
•Especificar cuándo/cómo realizar titulación
•Especificar cuándo realizar control analítico, de frecuencia cardiaca, etc.
• Otros tratamientos
•Especificar dosis y horario
• Especificar fármacos a evitar: AINEs, etc.
Visitas tras el alta
• < 24 horas después del alta, contacto telefónico con una enfermera (gestora de casos)
• Atención Primaria < 10 días
• Cardiología < 30 días
Datos de contacto
• Identificar correctamente autor/es del informe.
• Teléfono /e-mail de contacto
Kripalani S, et al. JAMA. 2007; 297:831-41. Sautenet B, et al. J Nephrol. 2015 Oct;28(5):563-70.

8. Modelos de comunicación entre atención
primaria y Cardiología en la IC
– Identificación del Cardiólogo y del Médico de Familia Responsable del paciente.
– Historia clínica electrónica compartida
– Portal de acceso desde AP a la Historia clínica hospitalaria y a las pruebas
complementarias (sin restricciones, pero asegurando la confidencialidad).
– Consulta on line (e-consulta). Máxima accesibilidad a dispositivos de conexión
telefónica/fax/correo-e entre los puntos del circuito que sigue el paciente:
• Facilita el seguimiento compartido.
• Evita desplazamientos al paciente a consultas externas.
• Válido para paciente nuevo que permita resolver el caso en el ámbito de AP.
• Permite aportar información desde AP a CARDIO durante el ingreso (urgencias-
hospital) del paciente.
– Cardiólogo de enlace: especialista hospitalario de referencia para la gestión de
casos. Contacto vía teléfono/correo electrónico u otras opciones de comunicación
que se puedan consensuar en cada área sanitaria.
Cook RI, et al. BMJ. 2000;320:791-4. González-Juanetey JR, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61:611-9. Carlos Falces, et al. Rev Esp Cardiol. 2011;
64: 564-571. Héctor Bueno, et al. SEC-SEMFyC. ISBN: 978-84-15037-51. 2015. http://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-
prensa-sec/6784-atencion-primaria-y-cardiologia-un-paso-mas-cerca-gracias-a-acer-c-ap.

9. – Comunicación automatizada en la Agenda de Atención Primaria de ingresos, altas y
asistencia en urgencias.
– Informe de alta hospitalaria/Informe de consulta: debe reunir los puntos clave
definidos para que AP conozca los procedimientos realizados, los diagnósticos y la
pauta de tratamiento.
– Informe de alta a enfermería: soporte documental para la continuidad de cuidados
(si se precisa) tras alta hospitalaria.
– Desarrollar indicadores de proceso y resultado que permitan evaluar la eficacia y
efectividad de las intervenciones y acciones implementadas.
– Sesiones webinar en los centros de salud (casos clínicos, revisiones artículos
científicos, uso seguro de medicamentos –s/t mayores 65 años <riesgo
hipotensión>-, colaboración en la desprescripción,…).
– Sesiones en los centros de salud con pacientes (Paciente experto).
Cook RI, et al. BMJ. 2000;320:791-4. González-Juanetey JR, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61:611-9. Carlos Falces, et al. Rev Esp Cardiol. 2011;
64: 564-571. Héctor Bueno, et al. SEC-SEMFyC. ISBN: 978-84-15037-51. 2015. http://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-
prensa-sec/6784-atencion-primaria-y-cardiologia-un-paso-mas-cerca-gracias-a-acer-c-ap.
Modelos de comunicación entre atención
primaria y Cardiología en la IC

10. • Disnea
• Otros signos síntomas.
• Evaluación inicial
• Exploraciones
complementarias (Rx
tórax, ECG,
ecocardiograma*)
• Etiología
• Pronóstico
• Objetivos terapéuticos
• Tratamiento (médico,
dispositivos)
Signos y síntomas típicos.
Antecedentes cardiopatía,
Factores de riesgo.
Alteración ECG o Rx tórax
Elevación BNP
ATENCION PRIMARIA
CARDIOLOGÍA
• Educación autocuidados
• Ajustar dosis fármacos
• Seguimiento función renal
y electrolitos
• Detección de posibles
complicaciones• Seguimiento adherencia
• Comorbilidad
• SF III-IV
• Refractarios
tratamiento
• Portadores DAI-RSC
• Candidatos trasplante
* (si accesible desde Atención Primaria)
Confirmar
Diagnostico
Manejo compartido paciente con IC
Lupón J. Insuficiencia Cardiaca. En: Gestión del paciente ambulatorio. Documento de Jefes de Servicio de Cardiología. Sociedad Española de Cardiología, 2014. Lobos JM, Barrios V, Llisterri JL; Mediavilla J.
Insuficiencia Cardiaca. En: Protocolos de Manejo Coordinado entre Atención Primaria y Cardiología (GAP). SEC (Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria). Luzán Eds. Madrid, 2009. Héctor Bueno, José
Mª Lobos, Nekane Murga, Santiago Díaz. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. SEC-SEMFyC. ISBN: 978-84-15037-51. 2015.

11. Seguimiento enfermería tras el alta
ALTA HOSPITALARIA
Continuidad de
cuidados (llamada de
apoyo precoz, citar
con enfermería y MAP
EVALUACION INICIAL SEGUIMIENTO: VISITAS
CADA 3 MESES
1ª visita (7-10 días)
Constantes
Adherencia
Analítica y ECG
EDUCACION
SANITARIA
(cada 2 semanas)
Valoración IC
Comorbilidades
Educación
Adherencia
EVALUACION INICIAL EDUCACION
SANITARIA
CONSULTAS DE
SEGUIMEINTO
Cada 3-6 meses
(según clase funcional
y factores asociados)
Seguimiento a largo plazo
Héctor Bueno, José Mª Lobos, Nekane Murga, Santiago Díaz. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y
Cardiología. SEC-SEMFyC. ISBN: 978-84-15037-51. 2015.

12. Conclusiones