Este caso clínico describe un hombre de 78 años admitido en el hospital con hipercalcemia e insuficiencia renal. Exámenes revelaron nódulos pulmonares, linfoadenopatía hiliar, y nefritis tubulointersticial con granulomas en la biopsia renal. El diagnóstico final fue sarcoidosis, una enfermedad granulomatosa que puede causar hipercalcemia a través de la producción extrarrenal de vitamina D.
2. Presentación del caso
Paciente masculino de 78 años de edad fue admitido en el
hospital a causa de hipercalcemia e insuficiencia renal. El
paciente refiere estar en su estado de salud habitual hasta
aproximadamente 4 meses antes del ingreso actual por
presentar disnea, tos, dolor en las costillas, dolor en el
costado y un episodio de hematuria. Al examen físico el
paciente presenta signos vitales normales, estertores en las
bases pulmonares y un soplo de eyección sistólica. Según
diversos estudios que se le realizaron , se revelo:
3. Atelectasia basilar
Insuficiencia cardiaca congestiva leve
Opacidad nodular subpleural (1,3 cm de diámetro)
Linfoadenopatia hiliar y calcificaciones grotescas
4. Cuatro meses mas tarde, en la actualidad, el paciente
va a consulta donde informo de haber tenido dos
episodios de hematuria, el paciente sentía fatiga,
dolor de cabeza, rigidez del cuello, dificultad para
tragar, incontinencia. El paciente tenia hipertensión,
hiperlipidemia e hiperplasia benigna de próstata.
5. Antecedentes familiares
Padre: muerto, sufrió asma e infarto a los 62 años.
Madre: muerta , insuficiencia cardiaca de 72 años de
evolución.
Hermano: muerto, apoplejia a los 80 años.
7. Datos de laboratorio:
Análisis de orina: color amarillo claro, densidad de
1.009, ph de 5.5
Una + sangre oculta y albumina
0-2 celulas rojas y blancas
Sodio 55mmol/l
creatinina 0.44 mg/l
Osmoralidad 329 mOs/kg h2O
8.
9. Luego de dichos estudios el paciente fue ingresado y
fue tratado con solución salina y se administro
calcitonina de salmón. Al segundo día se le realizo la
hemodiálisis y el nivel de calcio ionizado disminuyo
a 1.72 mmol por litro
10. Métodos diagnósticos
TC de tórax: múltiples nódulos pulmonares
pequeños, muchos de los cuales subpleurales.
TC de abdomen: quiste renal derecho (2.9 cm)
Ecografía de tiroides: quistes coloides bilaterales
12. Semanas después el paciente fue ingresado por
tener insuficiencia renal. Los exámenes eran
normales por lo que se realiza biopsia.
BIOPSIA RENAL: fibrosis intersticial con atrofia
tubular
(nefritis tubulointersticial)
histiocitos malformados descritos
como granulomas.
14. Diagnostico diferencial
Hipercalcemia PTH dependiente: la causa mas
común es el hiperparatiroidismo primario,
caracterizado por elevación de los niveles séricos de
calcio asintomático.
Hiperparatiroidismo terciario: se desarrolla en
pacientes con enfermedad renal crónica. La
hiperfosfatemia, la hipocalcemia y el déficit de
vitamina d provoca la estimulación de la pth. Se
descarto porque la IR del paciente era reciente.
15. Trastornos endocrinos: un hipertiroidismo
severo puede conducir a hipercalcemia
mediante una ampliación mediada por acción
de las hormonas tiroideas respecto a la
reabsorción ósea. los resultados de las
pruebas son incompatibles con
hipertiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal: puede causar
hipercalcemia, pero en este escenario no es
coherente.
16. Enfermedades granulomatosas: pueden causar
hipercalcemia por la producción extrarrenal de
1,25dihidroxivitamina D por los macrófagos, por lo que
se aumenta la absorción intestinal de calcio y la
reabsorción ósea.
Cáncer: podría ser ya que se produce hipercalcemia
inducida por la hormona PTH.
17. Debido al cuadro clínico del paciente y los estudios
realizados se le da el diagnostico de
SARCOIDOSIS. Recordar que en una TC de tórax
se encontraron varios nódulos en los pulmones. A
nivel renal se encontró nefritis intersticial y células
monoclonales e inflamacion granulomatosa. Estos
hallazgos nos llevan hacia un diagnostico de
enfermedad granulomatosa.
Diagnostico