Ateneo fin de año 2009

Servicio Clínica Médica
Centro Adherente a la Red
Cochrane Ibero Americana

Ateneos centrales
2009


Nódulos pulmonares múltiples bilaterales en un Anciano
Motivo de presentación:
Diagnósticos diferenciales de nódulos pulmonares
polimialgia reumática y su relación con
enfermedades neoplasias.
Diagnostico final: Carcinoma sarcomatoide de riñón.
Bibliografía: reporte del caso, revisión narrativa,
estudio de pronóstico
Conclusiones:
Hallazgos tomográficos en las infecciones pulmonares
fúngicas: el signo del halo
Reacción leucemoide como manifestación
paraneoplásica
Mayor incidencia de enfermedad neoplásica en
pacientes con polimialgia reumática.


“Un paciente con amaurosis, hemorragia alveolar difusa e IRA”
Motivo de presentación: discusión de diagnósticos diferenciales. Rareza del
caso
Caso clínico:
Varón de 44 años con trasplante de MO por mieloma múltiple.
Consultó por disminución de agudeza visual bilateral, fiebre y tos.
Fondo de ojo: desprendimiento de retina bilateral.
Fibrobroncoscopía: secreciones sanguinolentas y espumosas.
Anatomía patológica: “hemorragia alveolar”.
Evolucionó con distres respiratorio e insuficiencia renal.
Falleció 96 hs posteriores a su ingreso.
ANCA p y anticuerpo anti membrana basal positivos.
Diagnóstico final: “Síndrome de Goodpasture”
Conclusión:
Entidad rara. Aunque la presentación clásica es aquella con fallo
renal agudo y hemorragia alveolar, en raros casos puede
manifestarse con síntomas oculares.
(al igual que el mieloma múltiple)


“Infarto de 2 vasos sin ateroesclerosis”
Motivo de la presentación:
Discutir una presentación poco frecuente

del cáncer avanzado.
Evaluar un caso de infarto sin ateroesclerosis.

Conclusiones:
Solo se encontraron reporte de casos de asociación de
cáncer e infarto de miocardio.
En 23 casos de trombosis de 2 vasos sin ateroesclerosis,
4 presentaron trombocitosis esencial, sin hallazgo de
otras alteraciones.


“Otopatía de larga evolución e inesperada etiología”
Motivo de presentación: hipoacusia como manifestación inicial de
granulomatosis Wegener, precisión diagnóstica de ANCA y tratamiento
Caso clínico:
•Mujer de 67 años de edad con rinorrea e hipoacusia de larga evolución
que no respondieron a tratamientos habituales, asociados a infiltrados
pulmonares biapicales en TC y registro febril; ANCAp 1/40 el resto de
laboratorio fue normal
•Anatomía patológica de segmentectomía del lóbulo superior derecho:
Granulomatosis de Wegener
•Tratamiento: metilprednisolona 1g /día por 3 días, meprednisona 60
mg/díay ciclofosfamida 50 mg/día + TMS 160/800 mg/día
Conclusión:
La otopatía serosa y la hipoacusia son
manifestaciones iniciales poco frecuentes
de Granulomatosis de Wegener localizada.


Trasplante hepático en una embarazada con falla
hepática fulminante
•Causas de fallo hepático fulminante en el embarazo.
•Hepatopatías durante el embarazo
•trasplante hepático en embarazo
Diagnostico final: falla hepática fulminante de etiología criptogénica
Conducta: Trasplante hepático en semana 20 de embarazo
Evolución: el feto falleció 24 hs posterior al trasplante,
con buena evolución clínica de la madre

Conclusiones:
•El fallo hepático fulminante es poco frecuente, las principales
causas son por hepatitis virales 50%, de etiología idiopática 27%
•El 2 do caso de trasplante hepático durante el embarazo en
Argentina


“Diferentes

conductas ante un motivo de consulta habitual”

 Conocer precisión y utilidad diagnóstica del BNP en
insuficiencia cardíaca.
 Discutir estrategias terapéuticas y pronóstico en IC con
función sistólica preservada.
Tipo de estudios analizados: diagnóstico, terapéutica, pronóstico
Conclusiones:
Precisión de BNP + juicio clínico para diferenciar IC de otras
causas de disnea: S 94%, E 70%, LR+ :3, LR- : 0.08
El uso rutinario de BNP en el diagnóstico diferencial de disnea no
mejora la decisión de internación Vs alta, ni modifica la conducta
terapéutica inicial.
Los ensayos que evalúan a los IECA y Ara II en IC con FS
preservada no parecen mostrar mejoría en la sobrevida al
compararlos con placebo”


“Una paciente con edema y dolor en miembros inferiores de
etiología inesperada”
Motivo de presentación: discusión de diagnósticos diferenciales y tratamiento
Caso clínico:
•Mujer de 45 años de edad que ingresó para realización de trasplante renal.
•Evolucionó con rechazo humoral agudo. Se realizó punción biopsia renal
•Presentó fiebre y dolor de intensidad 10/10 de inicio súbito en ambos
miembros inferiores y dolor a la dorsiflexión pasiva bilateral, con pulsos
pedíos conservados
•Biopsia de músculo cuadriceps derecho: Klebsiella pneumoniae
•Se realizó fasciotomía bilateral de muslos y piernas y exéresis del injerto a los
4 días del inicio de síntomas
Diagnóstico final: Piomiositis a K. pneumoniae
Conclusión:
Entidad poco frecuente.
Traumatismo e inmunosupresión son factores predisponentes.
Diagnóstico diferencial: fascitis necrotizante.
Tratamiento: ATB + drenaje quirúrgico inmediato. Mortalidad 40%


“Cardiopatía restrictiva de etiología poco frecuente”
Evaluar una enfermedad poco frecuente y su tratamiento
Caso clínico:
•Paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes de Hipertensión arterial,
Tabaquismo, FA Crónica (anticoagulado). Infección crónica del oído medio
• Derivado de otra institución con diagnóstico de insuficiencia cardíaca
descompensada, con requerimientos de inotrópicos y vasoactivos
Ecocardiograma: FEVI 41% , aumento del espesor parietal, dilatación biauricular
y del ventrículo derecho
RMN cardiaca Hipertrofia parietal del VI, Infiltración miocárdica heterogénea,
parches difusos con realce tardío en todo el miocardio
Biopsia de mucosa yugal, tejido celular subcutáneo y miocardio: “amiloidosis”
Tratamiento: melfalán, prednisona y talidomida

Evolución: Disminución progresiva del espesor parietal y
mejoría de la función ventricular


“Un paciente con excitación psicomotriz”
asociación de convulsiones de alcoholismo
Caso clínico:
•Varón de 43 años de edad con antecedente de enolismo mayor a 40gr/día que
ingresó por excitación psicomotriz en contexto de síndrome gripal.
• En la guardia presentó convulsiones tónico-clónicas. Glasgow 9/15.
•Screening de drogas: benzodiacepinas positivo.
•Permaneció con afasia de expresión, persistencia del deterioro cognitivo y
episodios de excitación psicomotriz durante el tratamiento con fenitoína y
oxcarbamacepina.
Se realizó TC de encéfalo, angiorresonancia de encéfalo, RMN con protocolo para
epilepsia, EEG, punción lumbar, hemocultivos y urocultivo, serologia negativas.
EEG seriados: Estado de mal epiléptico no convulsivo.
Inició medicación anti comicial.
•Conclusión: Es necesario el EEG continuo para el diagnóstico de status
epiléptico no convulsivo. La prevalencia de convulsiones en pacientes con
antecedentes de enolismo es 16% . La edad mayor a 65 años y la etiología
probablemente fatal son predictores de mortalidad en el status epiléptico


“Problemas diagnósticos en un paciente con barrera
idiomática””
Discutir estrategias diagnósticas y pronóstico en pacientes con
hiperaldosteronismo primario
Tipo de estudios analizados: diagnóstico, pronóstico
Conclusiones:
•Confirmar diagnóstico de hiperaldosteronismo primario con prueba de
carga de sodio. Luego hacer diagnóstico diferencial entre adenoma,
carcinoma e hiperplasia suprarrenal bilateral con TC (sensibilidad 50 –
100 %)
• Los pacientes con hiperaldosteronismo primario presentan
mayores tasas de eventos cardiovasculares: ACV, FA,
IAM e hipertrofia de ventrículo izquierdo


“Una

paciente con úlceras en miembros inferiores con
inesperado diagnóstico y evolución”

Motivo de ateneo: caso poco frecuente y decidir el tratamiento
Caso Clínico:
Mujer de 48 años que concurrió para evaluación de lesión ulcerada
dolorosa en tercio inferior de pierna derecha de 15 días de evolución
Polimiositis en 1999
Síndrome antisintetasa 2008 (enfermedad intersticial pulmonar,
manos de maquinista, anticuerpos anti-Jo positivo, artritis y
fenómeno de Raynaud)
Hipertensión pulmonar
Múltiples lesiones ulceradas en tronco (ectima)
Diagnóstico final: Calcifilaxis
Conducta: realizo tratamiento con VAC y tiosulfato de sodio
Conclusión:
Describir una enfermedad poco frecuente en pacientes sin
insuficiencia renal o trasplante renal


“Mujer joven con insuficiencia respiratoria aguda durante
epidemia de Influenza A (H1N1)”
Manifestaciones clínicas, medidas de bioseguridad y situación nacional de
epidemia H1N1
Caso clínico:
•Mujer de 28 años de edad cursando quinto mes post-parto, antecedente de
colagenopatía indiferenciada e internación reciente (72hs) por neumonía que
ingresó por presentar fiebre), disnea Clase Funcional IV, tos seca, hipotensión
y desaturación.
Se solicitó hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo y nuevo hisopado
faríngeo para Influenza A H1N1. Serología y cultivos negativo.
Inició tratamiento con piperacilina tazobactam, claritromicina y oseltamivir
Presentó parámetros de distres respiratorio. Requirió AVM

Hisopado Faríngeo para Influenza A (H1N1): positivo
Conclusión: Algoritmo de diagnóstico y tratamiento


“Un paciente con derrame pleural maligno”.
diagnóstico diferencial de derrame pleural maligno.
Indicaciones y utilidad de la citometría de flujo en oncohematología.
Rituximab en el tratamiento del linfoma difuso de células grandes B.
Pronóstico del linfoma difuso de células grandes B.
Bibliografía: serie de casos, revisión narrativa, terapéutica, pronóstico.
Conclusiones:
Sarcoma granulocítico; en LMA emergencia oncohematológica, baja
incidencia, pacientes jóvenes, alta mortalidad.
Citometría de flujo: indicaciones precisas en patología hematológica.
Su solicitud debería ser guíada por una adecuada evaluación clínico
patológica previa.
Rituximab parece mejorar los resultados del esquema tradicional
(CHOP) en la terapéutica del linfoma difuso de células grandes B.


“ Cuando la hemorragia digestiva es un desafío”
Evaluar los antiagregantes luego de bypass arterial
periférico
Tratamiento de angiodisplasia
Utilidad de la videoendocapsula
Bibliografía: revisión sistemática , de tratamiento
Conclusiones:
•Faltan estudios que valoren la eficacia del clopidogrel vs
clopidogrel mas aspirina en posoperatorio de bypass arterial
periférico
•El tratamiento terapéutico de las angiodisplasias puede ser
octeotride, hormono terapia o enteroscopia


“ Y ahora, ¿qué hacemos?”

Discusión de alternativas terapéuticas, momento de realización de las
mismas y pronóstico en paciente con insuficiencia mitral severa
isquémica y cáncer de colon
Bibliografía: artículos de tratamiento y pronóstico
Conclusiones:
•22% de mortalidad y morbilidad en cirugía de reemplazo valvular
•6% de mortalidad en cirugía oncológica
•La presencia de neoplasias con menos de 2 años de diagnóstico
aumentan la mortalidad por todas las causas en pacientes sometidos a
cirugía cardiovascular
Nuestra paciente:
Se realizó colectomía total. Cirugía valvular
en segundo tiempo quirúrgico


“Dolor Torácico de Infrecuente Etiología”
•Discusión de etiología de TEP en paciente joven
•Utilidad de estudios genéticos y screening de cáncer
•Asociación entre tabaquismo/anticoncepotivos y TEP/TVP
Caso clínico:
Mujer de 27 años de edad con antecedente de tabaquismo, anticoncepción
oral y reposo de una semana 20 días previos por neumonía que por persistir
con dolor torácico derecho consultó en otra institución donde se realizó TC
de tórax que informó infiltrado y derrame pleural derecho rotándose
antibiótico.
Por persistencia de dolor torácico que se asoció a hemoptisis consultó a
esta institución. TC de tórax con protocolo para TEP mostró TEP bilateral.
Conclusión:
El riesgo de TVP durante el uso de ACO es mayor durante el primer año y
disminuye con el tiempo de uso.
No existe diferencia entre los diferentes tipos de progestágenos
El tabaquismo presenta bajo efecto sobre el riesgo de TVP y TEP
Factores de riesgo de cáncer oculto: TEP idiopático, shock y
muerte como manifestación inicial


“Una paciente con trasplante de médula y miocardiopatía”
evaluar cardiotoxicidad de quimioterapicos
pronostico en paciente con enfermedad de Hodgkin .

Diagnóstico final: insuficiencia cardiaca secundaria a
quimioterapicos

Conclusiones:
Paciente con antecedentes de trasplante de medula y
quimioterapia expuesta a insuficiencia cardiaca evaluar
distintas causas de cardiopatía
Cardiotoxicidad de quimioterapicos
Pronostico de enfermedad de Hodgkin estadio IV
Predictores de evolución del síndrome post paro
cardiorespiratorio


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA y HEPATOLOGÍA

“Manejo del hepatocarcinoma”
Revisión del manejo del hepatocarcinoma en 3 escenarios
clínicos distintos.
Evaluar los métodos diagnósticos y el abordaje terapéutico.
Conclusiones:
El mejor tratamiento del hepatocarcinoma en un paciente con
cirrosis que cumple los criterios de Milán es el transplante hepático.
Cuando la enfermedad esta avanzado el tratamiento quimiotérapico

demostró tener un escaso beneficio.
En el paciente que no cumple los criterios de Milán, los criterios
extendidos mostraron una sobrevida de 50% a 60% a 5 años.


“Oportunidad quirúrgica en dos pacientes con miastenia gravis”
Motivo de presentación: discusión de opciones diagnósticas,
terapéuticas y pronóstico en dos pacientes con miastenia
gravis (sin/con timoma asociado).
Bibliografía: RS diagnóstico, RS tratamiento, pronóstico.
Casos clínicos: ambos pacientes recibieron gammaglobulina y
fueron
sometidos a timectomía con favorable respuesta clínica.
Conclusiones:
•Anticuerpos y electromiograma utiles en el diagnóstico de MG
ocular y generalizada.
•Eficacia de la IgIV en la exacerbación de la MG severa.
•En MG no asociada a timoma, la timectomía es recomendada
como una opción para incrementar las posibilidades de
remisión o mejoría.


“Compromiso de Sistema Nervioso Central en Paciente
Trasplantada”
Motivo de presentación: discusión de algoritmo diagnóstico,
tratamiento y pronóstico
Caso clínico:
• Mujer de 39 años de edad con antecedentes de LES y
trasplante renal en mayo de 2009
• Consultó por cefalea holocraneana asociado a edema de
hemicara izquierda y convulsión tónico-clónico generalizada
• Biopsia ósea y de tejido celular subcutáneo frontal
izquierdo: inflamación aguda necrotizante con presencia de
estructuras micóticas, sin desarrollo microbiano en cultivos
• Biopsia de cerebro: hifas tabicadas.
• Falleció a las 48 hs
Diagnóstico final: Aspergilosis probable
Conclusión: Diagnóstico de certeza: cultivo. Tratamiento:
voriconazol de primera elección. No hay estudios de buena
calidad para recomendar cirugía. Mortalidad 96 %


“Dilema terapéutico en una paciente con dos neoplasias
simultaneas”
•Pronóstico de paciente con linfoma no hodgkin a células
grandes B
•Pronostico del cáncer gástrico temprano
•Precisión diagnostica de
•Efectividad de la mucosectomía
Bibliografía: serie de casos, pronostico , estudio de diagnostico
Conclusión:
•La sobrevida del linfoma no hodgkin a células grandes B es
de 47% a los 5 años
•Se opero primero el cáncer gástrico y luego comenzó
tratamiento para su linfoma


“Hipertensión arterial de difícil manejo”
Evaluación de la sospecha de hipertensión secundaria.

Revisión de la precisión de los métodos diagnósticos de la
estenosis de la arteria renal y su tratamiento.
Conclusiones:

La hipertensión renovascular es la primer causa de
hipertensión secundaria.
El método inicial de screening recomendado es la ecografía.
Solo esta indicado la colocación de stent en los casos
refractarios al tratamiento médico.


“Estenosis carotídea sintomática”
Tiempo quirúrgico de estenosis carotídea en paciente con coronariopatía
Solicitud de estudios complementarios
Caso clínico:
• Varón de 58 años de edad con antecedente de DBT tipo 2 y tabaquismo que
presentó disartria, paresia facial izquierda y hemiparesia braquio crural
izquierda de menos de 12 hs de evolución.
•Se realizó RMN de encéfalo lesión isquémica aguda cortico subcortical frontal
derecha en territorio de arteria cerebral media.
•Hipertrofia del VI, dilatación de AI e hipoquinesia lateromedio apical,
anteromedial apical e inferodorsal medial. Sin trombos. Fey 44%
•Obstrucción 80-90% de carótida interna derecha y lesión severa en coronaria
derecha proximal
•Se realizó endarterectomía a los 10 días de internación
Conclusión:
•El tratamiento se dirige al territorio sintomático inicial.
•La endarterectomía debe realizarse dentro de los 14 días de
iniciada la sintomatología .
•La ecografia y angioRMN de VC tienen un 87-92% sensibilidad
respectivamente


“Riesgos y beneficios de un procedimiento diagnóstico”
•Discusión de diagnósticos diferenciales
•en el anciano con insuficiencia renal y proteinuria.
•Indicaciones y riesgos de punción biopsia renal (PBR).
Caso clínico: varón de 80 años que ingresó por neumonía. Por
deterioro de la función renal y proteinuria se decidió realizar
PBR.
Evolucionó con shock hipovolémico 2rio a sangrado. Falleció al
día 12 de internación. Anatomopatología: “arterioesclerosis
leve”.
Conclusiones:
En aproximadamente el 60% de los pacientes no se cambia
la conducta al conocer el resultado de la biopsia.
Las complicaciones mayores de la PBR son infrecuentes (1%).


“Dos casos de colecistitis aguda.”
Revisión de 2 casos de colecistitis aguda.
Evaluar la precisión de los distintos métodos diagnósticos
y el abordaje terapéutico en el anciano.
Conclusiones:
En los ancianos la presentación clínica es similar a en los adultos.
El método de elección para el diagnóstico es la ecografía con una
sensibilidad del 80%.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en la
colecistitis aguda en los ancianos.


“Opciones terapéuticas y pronóstico en un paciente con
hipertensión pulmonar severa”
Motivo de presentación: Discusión de alternativas terapéuticas y
pronóstico en paciente con hipertensión pulmonar severa secundaria
a esclerodermia
Bibliografía: metanálisis de tratamiento. Revisión sistemática de
pronóstico
Conclusiones:
• Los análogos de prostaciclinas, antagonistas de receptores de
endotelina e inhibidores de fosfodiesterasa 5 no han demostrado
reducir en forma significativa la mortalidad
• Reducen la disnea, mejoran test de caminata de 6 minutos y
parámetros hemodinámicos
• No hubo correlación entre mejoría del test de caminata y
sobrevida


Ateneos según especialidad:


Total de pacientes presentados: 32

47%

53%

masculino

femenino

Muertes: 5 (12%)

29


Muchas Gracias!!!!

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