Marco Teorico Dolor abdominal

Síndrome doloroso
abdominal agudo
y el papel del Radiólogo.
Primera parte:
Marco teórico.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo,
Unidad de Especialidades Medicas, SDN.
gamottar@yahoo.com.mx

Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen

IMAGEN SECCIONAL EN LA EVALUACION DEL

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
AGUDO:
AGUDO
Es inducido por una variedad de condiciones patológicas, es de inicio súbito, con un
dolor abdominal severo y que implica condiciones que requieren de un tratamiento
médico o quirúrgico de emergencia.
No necesariamente es atribuible a una causa quirúrgica; el dolor por definición es su
manifestación primaria.
Millikan KW, Saclarides TJ.
Common Surgical diseases. Springer Verlag, 1998:185-188.


ABORDAJE CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL:
Con el fin de facilitar el abordaje del dolor abdominal por su
localización se ideo el esquema que se muestra. Los métodos
de Imagen seccional permiten una evaluación multiplanar
prácticamente nulifican la limitante de espacio, facilitando el
estudio como un todo de la cavidad abdominal

Una “buena” historia clinica es mas util que cualquier estudio
de laboratorio o de Radiologia y hace posible el determinar el
subsecuente curso de evaluacion y manejo clinico.
Desafortunadamente, cuando se valoro la habilidad de los
clínicos en tomar esa acuciosa y organizada historia clinica los
resultados fueron y son desalentadores.

Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE et al.
Evaluation of abdominal pain.
Emerg Med Clin North Am 1989;7:437.


Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo.
Primera parte: Marco teórico.
Etiología del abdomen agudo fue
indeterminada en 1/3 de los casos.

Al menos 1/3 de los pacientes con dolor
abdominal agudo presento
características atípicas que hicieron
que el patrón clásico fuese
irreconocible.

2/3 de los pacientes que presentaron
dolor abdominal agudo no requirieron
de procedimientos quirúrgicos.
Acute abdominal pain Delcore R, Cheung LY. Del libro American
College of Surgeons, ACS Surgery, Principles & Practice 2004
Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, et al. Cap. 3 Alimentary
tract and Abdomen, pags 253-268.
Taourel P, Baron MP, Pradel J. Acute abdomen of unknown. Gastrointestinal
Radiol 1992;17:287-91.


Factores para identificar a aquellos
pacientes con un “abdomen” quirúrgico:
1) Dolor por lo menos de 48 hrs. de
evolución
2) Dolor seguido de Vomito
3) Signo de Rebote y resistencia
muscular involuntaria
4) Edad
5) Procedimiento quirúrgico previo e
historia de padecimiento abdominal.
Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC et al. Abdominal pain. An analysis of 1000
consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg
1976;131:219-23.
Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF et al. Impact of CT on diagnosis and
management of acute abdomen.
AJR 1997;168:173-178.


EL EXAMEN FISICO Y SUS HALLAZGOS:
Muestra que abarco 122 casos. Existió acuerdo completo en lo referente a la
presencia de masas así como acuerdo substancial en la necesidad de estudios de
Imagen.
Hubo un acuerdo moderado en lo referente a la búsqueda de resistencia muscular
voluntaria, distensión, dolor y la necesidad de estudios de laboratorio y consulta
quirúrgica.
88 (72%) pacientes con dolor, hubo un acuerdo substancial si este se localizaba en
topografía epigástrica; un acuerdo moderado en topografía del hipocondrio derecho,
Supraumbilical/púbico, cuadrante inferior derecho e izquierdo. Entre estos existió un
acuerdo balanceado en la detección del abdomen quirúrgico.
Los médicos tratantes así como los residentes de años superiores poseen un nivel
más preciso en la detección clinica y evaluación diagnóstica del dolor abdominal
que los residentes de años inferiores.
Pines J, Pines LU, Hall A et al. Am J Emerg Med 2005;23:483–487


El estudio demuestra que el examen
físico abdominal para los médicos de
Urgencias en tiempo real es una
experiencia diagnostica altamente
subjetiva.
Algunos de los hallazgos muestran
una gran variabilidad entre los
diferentes grupos médicos. Este
hallazgo es preocupante debido a que
dicha exploración es usada para
establecer diagnósticos, tratamientos
y manejos subsecuentes.


Aquellos médicos de instituciones con programas
académicos de Residencia y Postgrado deben
evaluar constantemente al personal residente en
su modo de explorar, particularmente en
aquellos con sospecha de Abdomen agudo.


Una gran variedad de procesos gastrointestinales pueden causar dolor abdominal
agudo. Es muy frecuente que exista un traslape clínico entre las diferentes entidades y
ello causa el que no sea posible distinguir entre ellas en base a los hallazgos clínicos y
de laboratorio. Además, aun cuando el diagnostico pudiese aparentemente ser certero,
existen condiciones asociadas, etiología del dolor así como complicaciones que pueden
Afectar a la Impresión clinica. Por lo tanto, un diagnostico rápido y preciso en
pacientes con dolor abdominal agudo es esencial para un triage y atención medica de
Calidad. Curry HA, Urban BA, Fishman EK. Applied Radiology 1999; :23-31.


El diagnostico clínico del dolor abdominal
agudo es un reto ya que la exploración
física, la presentación clinica y los
hallazgos de laboratorio son
frecuentemente inespecificos,
contradictorios y confusos.
La Tomografía Computada (TC) ha
evolucionado hasta llegar a ser el
procedimiento de Imagen por
elección para el triage de la mayoría de los
pacientes con tal problema clínico
Gore R, Miller FH, Pereles FS et al AJR 2000;174:901–913.


La TC modifico la decisión de encame a dar
de alta en 24% de los pacientes en los que ya se
había considerado encame y de dar de alta
a encamar en 15% de los pacientes en los
que ya se había considerado dar de alta.

Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272.
Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36:406-415.

La TC ha demostrado mejorar la precisión diagnostica en muchas de las entidades
intraabdominales.
Un estudio reciente que investigo el impacto de la TC realizada en Urgencias en
pacientes adultos (edad promedio 48 años) con dolor abdominal agudo encontró que
la TC ha generado un incremento en la confiabilidad diagnostica de los médicos
tratantes hasta en 81% de los casos.
Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272.
Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36: 406-415.


La precisión diagnostica en la evaluación del dolor abdominal disminuye con el
incremento en la edad de los pacientes.
Los Factores a considerar y que confunden al clínico en la evaluación de los
pacientes añosos esta el riesgo incrementado de urgencias vasculares, detección
tardía del curso del proceso mórbido, síntomas atípicos y hallazgos de la
exploración física y de laboratorio confusos.
El incremento en la morbilidad y mortalidad así como las limitaciones clínicas en
pacientes añosos provoca una tendencia liberal para la decisión de encame.
Por lo tanto, dada la elevada prevalencia de patología intraabdominal combinada
con la poca certeza diagnostica ha generado la recomendación de que la decisión
de encame para observación o bien admisión hospitalaria en adultos con dolor
abdominal debe ser inversamente relacionada a la edad.
De Dombal FT. J Clin Gastroenterol 1994;19:331-335
Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272
Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF et al. Ann Emerg Med 1990;19;1383-1386


“aun con el mejor juicio clínico, con los
estudios de laboratorios más precisos y
con la tecnología más avanzada en
Imagen seccional el diagnostico actual del
dolor abdominal permanece ambiguo en
mas del 40% de los casos”
Pines J, Pines LU, Hall A et al. American Journal of Emergency
Medicine 2005; 23:483–487.

“En el paciente con dolor abdominal,
mediante un abordaje sistemático, el
medico puede mejorar su desempeño al
evaluar al paciente de una manera segura y
eficiente sin el empleo de exámenes
innecesarios y caros.”
Graff LG 4th y Robinson D.
Abdominal pain and emergency department evaluation.
Emerg Med Clin North Am. 2001;19:123-36.


¿CUAL METODO DE IMAGEN? :
RxA,
UNICAS INDICACIONES
1. PERFORACION DE VISCERA HUECA,
2. OBSTRUCCION INTESTINAL, (OI)
3. CALCIFICACIONES (Cólico renal/Hematuria).
Levine MS. Plain film of the acute abdomen. Emerg Med Clin North Am 1985;3:541-62
Feyler S, V Williamson V, King D. Postgrad Med J 2002;78:94–96

RxA, NO indicadas
1. Sangrado del tubo digestivo
2. Masas palpables
3. Constipación
4. Pancreatitis
5. Cólico biliar
6. Infección urinaria


Solicitud de radiografías abdominales simples con el fin de excluir OI:
1. Precisar la topografía del dolor.
2. Antecedente de cirugía previa (Que y Cuando)
3. Abdomen distendido
4. Incremento en el numero y frecuencia de RsHs
5. Historia de Constipación/ Obstipación
Bohner H, Yang Q, Franke C et al. Eur J Surg 1998;164:777-784.
6. Edad por arriba de los 50 a SECRETOS DE LA GASTROENTEROLOGIA 1998;72:577

7. Vómito
¿QUE INFORMACION MINIMA DEBE CONTENER UNA SOLICITUD DE
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLE (RxA)?:
1. Precisar topografía del dolor
2. Antecedente de cirugía previa
(Que y Cuando)
Las RxA tiene un papel insignificante en el diagnostico de las causas de dolor abdominal y no deberán ser
Utilizadas rutinariamente. El solo utilizarlas acorde a las indicaciones ya establecidas reduciría hasta en un
20.5% su uso. Cual es/son las razones de su abuso // Recomendaciones? Protocolos de abordaje, programas
de enseñanza y de tradición, disponibilidad de 24 hrs. para realizar Ultrasonido.


ESTUDIO ABDOMINAL
“DE LAS TRES FORMAS”:

RADIOGRAFIA DE TORAX

Tomada aisladamente es mas útil que las propias radiografías de
abdomen; el eliminar la proyección abdominal de pie resulta en la
disminución en radiación, costos y tiempo sin que se genere perdida
en la información diagnostica.
MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, M.
Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series.
Radiology 2005;237:114-122.
Mirvis SE, Young JW, Keramati B et al. AJR 1986;147:501-503
SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 2000;10:50



El estudio incluyo 131 proyecciones abdominales tomadas el día de la
admisión hospitalaria y que fueron retrospectivamente analizadas.
En solo 16 casos (12%) las solicitudes establecían claramente la razón
de su indicación. En 62 casos (47%) no se encontró ningún
comentario hecho a el estudio radiológico por parte del medico
tratante. Hubo discrepancias en la interpretación del estudio
radiológico entre el clínico y el radiólogo en 31casos (24%).
El manejo clínico fue influenciado en solo 9 casos (7%).
La mayoría de las solicitudes de proyecciones abdominales hechas
en los servicios de Urgencias fueron inapropiadas.


Muchos estudios han demostrado que las RxA son INNECESARIAS en muchos de los
pacientes con dolor abdominal. Para evaluar el estado actual de su uso, se revisaron
retrospectivamente 224 pacientes que acudieron al servicio de Urgencias con dolor
abdominal agudo. Las RxA se realizaron en 55.8% (125/224) de los pacientes y solo
10.4% (13/125) de estas fueron diagnosticas. Muchos de los pacientes con dolor
abdominal inespecífico obtuvieron sus RxA (62%, 31/50) lo que sugiere que el apoyo
radiológico es utilizado como una investigación de rutina.
Anyanwu AC y Moalypour SM. J R Coll Surg Edin 1998;43:267-27.

El dolor abdominal con origen en el cuadrante inferior derecho es una de los
motivos mas comunes de ingreso a Urgencias. Aunque el costo de las
radiografías abdominales es relativamente bajo, debe evitarse su prescripción
sistemática en TODOS los pacientes en los que se sospecha de apendicitis aguda y ello
reduciría los costos de atención medica. Sin embargo, pueden ser de utilidad en
aquellos pacientes seleccionados en los que se sospecha de Obstrucción Intestinal o
en aquellos en los que debido a la sintomatología urinaria se sospecha de lito
ureteral. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S et al. World J. Surg. 1999;23: 262–264.


¿CUAL METODO DE IMAGEN?
DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
ULTRASONIDO
Es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda (Sensibilidad 83%,
Especificidad 95%)
De los 123 pacientes incluidos en el grupo estudio, en 99 (80%) de ellos NO se
encontró patología biliar ni causa identificable que explicase sus síntomas.
Harvey RT y Miller RT. Radiology 1999;213:831-836

¿CUAL METODO DE IMAGEN? : ULTRASONIDO
Muy frecuentemente el primer estudio en la evaluación de pacientes pediátricos y en
pacientes femeninas con dolor en el cuadrante inferior derecho y dolor pélvico.
La TC es necesaria si el US no es diagnóstico. Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen.
Surg Clin North Am 1997;77:1245-63

Ventajas del US: Costos bajos No hay radiación ionizante
Disponibilidad Capacidad diagnóstica
Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts. Pediatr Radiol 2004;34:447-53.


ULTRASONIDO
Muy frecuentemente el primer estudio en la evaluación de pacientes pediátricos y en
pacientes femeninas con dolor en el cuadrante inferior derecho y dolor pélvico.
La TC es necesaria si el US no es diagnóstico.
Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen.

Ventajas del US:
Costos bajos
No hay radiación ionizante
Disponibilidad
Capacidad diagnóstica
Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts. Pediatr Radiol 2004;34:447-53.



• US es la modalidad de imagen de elección en la evaluación del
dolor pélvico en pacientes femeninas
• El papel de la TC es:
– Examen de escrutinio y abordaje global – puede identificar patologia
abdominopelvica con un indice de confiabilidad mayor que cuando se
compara con el US, especialmente en Adultos
– Muchas de las veces es realizada aun cuando la patología ginecológica
es insospechada existiendo además un incremento en la utilización de
la TC en la evaluación del abdomen agudo per se.
– Cuando los hallazgos por US son equívocos o bien la extensión de la
afección esta mas allá de los alcances del US
– Muchos trastornos ginecológicos tiene características por TC
especificas.



Ventajas de la TC:
Es operador-independiente lo que resulta en una elevada
capacidad diagnostica,
Permite precisar la extensión del proceso mórbido como p ej.
en Apendicitis perforada,
Mejora los resultados clínicos al disminuir el numero de
laparotomías negativas y la frecuencia de perforación por
retraso en la identificación del problema condicionante
de dolor abdominal.
Sivit CJ.
Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts.
Pediatr Radiol 2004;34(6):447-53.



TOMOGRAFIA COMPUTADA
• En un universo de 91 pacientes examinados, la TC helicoidal simple
(TCHS), sin ningún contraste arrojo una sensibilidad, especificidad, y
precisión diagnostica de hasta un 96.0%, 95.1%, y 95.6%, respectivamente.
• La serie de proyecciones radiológicas de la Serie abdominal aguda
(Teleradiografía de tórax, Proyecciones de pie y decúbito abdominales)
arrojaron en base a las interpretaciones obtenidas una sensibilidad,
especificidad, y precisión diagnostica de hasta un 30.0%, 87.8%, y 56.0%,
respectivamente.
• La precisión diagnostica de la TCHS fue significativamente mayor que la
de las proyecciones de la Serie abdominal aguda con una (P <.05).
MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, M. Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced Helical CT
Compared with Three-View Acute Abdominal Series. Radiology 2005;237:114-122.


TOMOGRAFIA COMPUTADA
• La TC facilito la toma de decisiones terapéuticas en 95% de los casos donde la exploración clinica fue
positiva solo en el 60% de los casos; modifico la estrategia terapéutica primaria en un 30% de los
casos y evito Laparotomías.
• En aquellos pacientes con las 4 causas mas comunes de Abdomen agudo antes de la TC (Apendicitis,
Absceso, Diverticulitis y litiasis renal), la TC tiene gran impacto en la admisión así como en la toma
de decisiones quirúrgicas en pacientes con la sospecha de Apendicitis.
• Llegando a reducir hasta en un 28% (26 de 91) la admisión hospitalaria y cambiar el manejo
quirúrgico en 40% (39 de 91) de los pacientes en un estudio reciente.
Taourel P, Baron MP, Pradel J. Acute abdomen of unknown. Gastrointestinal Radiol 1992;17:287-91.
Rosen MR, Siewert B,Sand DZ et al.
Value of abdominal CT in the emergency departament for patients with abdominal pain. Eur Radiol 2003;13:418-424.
• Mientras que el abordaje por Imagen no es necesario en aquellos pacientes que se presentan con
signos y síntomas clásicos en procesos abdominales, en aquellos casos atípicos si se hace necesaria
una cuidadosa evaluación por Imagen.
Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen.
• La TC tiene una muy pobre sensibilidad y especificidad si solo se estudian a aquellos pacientes con
dolor abdominal sin ningún otro hallazgo objetivo.
Benson M, Bree RL, Schwab RE et al. Computed tomography studies of the painful abdomen.
Radiology 1985;155:443-444


VENTAJAS DE LA TC MultiDetector MultiContraste:
DISMINUCION DEL TIEMPO DE LA DURACION DEL EXAMEN:
Reduce artificios de movimiento
Útil en pacientes con estados críticos y en politraumatizados
Reducción en la dosis del medio de contraste IV
Capacidad para multifases
RANGO DE RASTREO MAYOR
COLIMACION MILIMETRICA:
Incremento en la capacidad de resolución
RMP, Reconstrucción volumétrica
CAPACIDAD PARA RECONSTRUIR IMAGENES EN BASE A DATOS
CRUDOS.
Raj Mohan Paspulati. Multidetector CT of the Pancreas. Radiol Clin N Am 2005; 43: 999 – 1020.


APENDICITIS AGUDA (Apa):
• 20 + % el rango de apendicetomías negativas
• El diagnostico temprano y cirugía disminuyen rango de complicaciones.
• El uso de la TC en 1997 para la identificación de Apa y en aumento
• 28% de casos de Abdomen agudo con Dx especifico; > 250,000 casos U.S./año (de
Dombal et al.)
• Triada Clásica: Dolor FID, fiebre, leucocitosis NO siempre presente y puede ser
secundaria a otros diagnosticos; Historia clínica de migración del dolor a la FID – El
mas alto valor predictivo positivo
• 1/3 pacientes – Examen físico equivoco especialmente en ancianos.
• Capacidad diagnostica total de TC: 93-98% en la mayoría de las series
radiológicas.
• En el mas reciente estudio de TC retrospectivo: 650 adultos, contraste oral/IV 98%
de precisión diagnostica. (Raman S et al. AJR ’02)


APENDICITIS AGUDA
Los errores diagnósticos se correlacionaron con los hallazgos clínicos.
Es decir, los diagnósticos inadvertidos de apendicitis (falsos positivos) se dieron en pacientes con
un pobre cuadro clínico. Las cirugías innecesarias fueron en pacientes sin apendicitis pero con
cuadro clínico similar a aquellos con un cuadro apendicular real. Las complicaciones
(perforación, absceso) se correlacionaron con decisiones clínicas equivocadas (falsos negativos)
al no identificar un cuadro apendicular. Graff L, Rusell J, Seahore J et al.
False-negative and false-positive errors in abdominal pain evaluation: failure to diagnose acute appendicitis and unnecessary surgery.
Acad Emerg Med. 2000;7:1244-55

Si bien la cuenta leucocitaria elevada de hasta mas de >10,000 cels/mm3, se asocio
estadísticamente con la presencia de apendicitis, tal hecho tiene una muy pobre sensibilidad y
especificidad siendo prácticamente nulo su valor clínico. Existió una mínima asociación entre la
temperatura de >38°C y la presencia de apendicitis. Las conclusiones estadísticas sugieren que la
cuenta leucocitaria total o la temperatura carecen de valor ya que no tienen la suficiente¡
sensibilidad y especificidad para establecer el diagnostico clínico de apendicitis. Los médicos
clínicos deben estar pendientes de la credibilidad de la temperatura elevada o de la cuenta
leucocitaria como indicadores de apendicitis.
Taylor Cardall T, Glasser J, and Guss DA. Clinical Value of the Total White Blood Cell Count and Temperature in the Evaluation of
Patients with Suspected Appendicitis. Acad Emerg Med 2005;10:1021-1027


Algoritmo para la identificacion de Apendicitis (ApA) por TC
en pacientes asintomático: Leite NP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005; 185:408-417

Interpretación Hallazgos por TC Recomendación

Exclusión del <6mm o >6mm con distensión aérea Buscar otras etiologías
diagnostico del dolor.
Posible 6-10mm sin ningún otro hallazgo Observación si es
Apendicitis por TC asintomático.
Probable 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático
Apendicitis Reforzamiento postcontraste, sin
afección a la grasa peri apendicular.
Definitivamente 10mm o 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático
Apendicitis Reforzamiento postcontraste, con
afección a la grasa peri apendicular.
“Cuando haya duda, quitelo” ya no es aceptable.
quot;When in doubt, take it outquot; is no longer acceptable.
Fingerhut A, Yahchouchy-Chouillard E, Etienne JC. Appendicitis or non-specific pain in the right iliac fossa?
Rev Prat. 2001 Oct 1;51(15):1654-6.


Diverticulitis aguda:
• El diagnostico de Diverticulitis aguda se basa en la historia clinica y los hallazgos de
la exploración. Sin embargo, debido a lo inespecífico de los síntomas y signos, este
abordaje clínico NO es suficiente y el rango de equivocaciones alcanza un 34%.
• Consecuentemente, en los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, la TC es el
método optimo para el diagnostico, grado de severidad y evaluación cuantitativa de
su resolución.
Tack D, Bohy P, Perlot I et al. Suspected acute colonic diverticulitis. Radiology 2005;237: 189 – 196.

Síndrome de Obstrucción Intestinal:
• Abordaje: 1) Existe evidencia de obstrucción; 2) En donde se localiza y 3) Cual es la
causa.
• Estudio de elección inicial: Rx simples sensibilidad de hasta 70%, especificidad de
80%.
• TC sensibilidad 94-100%, especificidad 83-96%; detecta la etiología en mas del
90%; diferencia Obstrucción Intestinal del Ileus.

Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36: 406-415.
Mindelzun RE, Jeffrey RB / Baker SR. Radiology 1997;205: 43-47.


PANCREATITIS AGUDA
a. Si un paciente tiene dolor abdominal e hiperamilasemia y además tiene
evidencia clinica de peritonitis se deberá realizar una búsqueda intencionada de
mayor información diagnostica.
b. Ese paciente deberá someterse a una TC urgente, sin y con medio de contraste
intravenoso en las primeras 24 horas de admisión.
c. En el escenario clínico de dolor abdominal e hiperamilasemia la TC deberá
preceder a la Laparotomía.
Management Strategy for Differentiating between acute Intestinal Ischaemia and Acute Pancreatitis.
Eur J Surg 2000; 166: 823–825

Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA):
1. La mayoría de los pacientes con ruptura aórtica no tiene diagnostico de AAA.
2. El cuadro clínico “clasico” ocurre en tan solo del 25%.
3. Un diagnostico impreciso puede darse hasta en un 30-60% debido a que la
exploración física es irrelevante.
4. En un 25% la masa pulsátil no es detectada.
5. Un gran porcentaje de las rupturas de AAA son diagnosticadas equivocadamente
como Nefrolitiasis.


PROTOCOLO TC SIMPLE (TCS)
• Patrón de referencia en la detección de los cálculos urinarios con una elevada
sensibilidad (95%) y especificidad (98%)
• Un gran numero de enfermedades puede manifestarse como dolor cólico en el
flanco y semejar clínicamente a la Urolitiasis.
• 1/3 TCS realizados por sospecha clinica de Urolitiasis revelan hallazgos
insospechados clínicamente y sin relación con la litiasis y en las mas de las veces
explicaran la sintomatología de los pacientes.
• Se definen Hallazgos/Diagnósticos alternos muy frecuentemente condiciones
ginecológicas (especialmente masa anexiales) y patología no litiásica GU
(pielonefritis, masas renales), seguidas muy de cerca por patología
gastrointestinal (especialmente apendicitis y diverticulitis).
• Las causas vasculares de dolor en el flanco siempre deben considerarse ya que
son condiciones que ponen en peligro la vida y será necesaria la ministracion
del medio de contraste IV para establecer diagnósticos.


Primera parte: Marco teórico. Urban BA & Fishman EK RadioGraphics 2000; 20:725–749

VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE DE TC BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA
VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA:
TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto grado
Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica
Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis
Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.) Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis, Infarto renal
Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis
Fase Excretora (5 min. de retardo) Pielonefritis, Patología pélvica
Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis
Intervalos de reconstrucción cortos (3 mm) Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis

El ejercicio de la Medicina en el
siglo XXI implica un abordaje
multidisciplinario.

Pines J, Pines LU, Hall A et al.
American Journal of Emergency Medicine
2005;23:483–487


Conclusiones:
Es importante recordar que el tipo de examen depende de la sospecha clínica.
Una comunicación estrecha con el medico tratante es crucial.
Cuando los exámenes diagnósticos por Imagen son utilizados juiciosamente se alcanza
un impacto significativo en la atención del paciente y su subsiguiente manejo.
Mayo-Smith WW. Imaging the patient with acute abdominal pain: current concepts.
Med Health R I. 1999 Jun;82(6):202-6
La TC es capaz de sugerir diagnósticos alternos si la principal sospecha diagnóstica no
es confirmada y es el método de elección para el cólico renal.
La TC abdominal ha incrementado su papel en la investigación clinica de apendicitis.
La TC mejora la precisión diagnostica al detectar los diferentes padecimientos
causantes del síndrome doloroso abdominal agudo.
Raby N. The role of CT in acute abdomen. Imaging 2001; 13:112-123.
Chaan SN, Watson CJE, Palmer CR et al.
Evaluation of early abdominopelvic CT in patients with acute abdominal pain of unknown cause.
BMJ 2002;325:1-4.

Una TC realizada en forma temprana para el estudio del síndrome doloroso abdominal
agudo puede identificar causas condicionantes clínicamente no sospechadas y reduce la
estancia hospitalaria y podría reducir la mortalidad en los pacientes hospitalizados.
Chaan SN, Watson CJE, Palmer CR et al. Evaluation of early abdominopelvic CT in patients with acute abdominal pain of unknown cause.
BMJ 2002;325:1-4


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