seminario 8 dr pablo milla

1. Seminario N°8
Cariología: evaluación riesgo y protocolo
cambra/ lesiones cervicales no cariosas
Dr. Pablo Milla

2. Patogenia de la caries dental
 Enfermedad infectocontagiosa,
multifactorial, que consiste en el proceso de
desmineralización del ejido dentario, cuyo
resultado final es la lesión de caries
detectable clínica o radiográficamente.
 La etiología de la caries es explicada por
diversos factores: al romperse el equilibrio
entre ellos, se lleva a cabo el proceso de
desmineralización.

3.  Existen en este proceso factores que actúan como patológicos, contribuyendo
al desarrollo de la enfermedad y otros que van a actuar como protectores:
Factores
patológicos
Bacterias: un alto índice
de placa se relaciona con
un pobre control de
higiene y mayor número de
patógenos
Hiposialia: en personas con
una cantidad disminuida
de saliva o saliva de mala
calidad, se ve alterada la
capacidad de neutralizar el
pH ácido que contribuye
con la desmineralización
Estructura dentaria: la
calidad y conformación de
los tejidos dentarios se ve
afectada en algunas
condiciones como
hipoplasias e
hipocalcificaciones
Factores
protectores
Adyuvantes: el fluor es un
ion que participa en la
formación de fluorapatita,
contribuyendo con la
resistencia a la
desmineralización del
esmalte
Capacidad buffer de la
saliva: la capacidad que
tiene la saliva para
neutralizar el pH ácido que
ataca la superficie del
esmalte
Cantidad y calidad de la
saliva que actúen con un
buen efecto atibacteriano

4. Métodos diagnósticos de las lesiones de
caries, según sensibilidad y especificidad,
ICDAS
a) Inspección visual:
 Método ampliamente utilizado.
 Requisitos: diente limpio, seco,
buena luz.
 Sensibilidad: baja. (mejora en
sujetos entrenados)
 Especificidad: alta

5. b) Radiografía:
 Técnica muy utilizada examen dx y complementario
 Más utilizadas bite-wing (sensibilidad para el dx de lesiones
proximales,cuando la desmineralización es mayor al 40%, si posee una buena
especificidad)
 Periapical (identificación de lesiones apicales, control de recubrimientos
directos).

6. c) Transiluminación
 La lesión de caries absorbe y dispersa mayor
cantidad de luz que la superficie adyacente sana,
ya que su estructura se vuelve mucho más
porosa cuando se desmineraliza
 La lesión cariosa
aparecerá como un área oscura, en contraste con
la
imagen clara y brillante de la estructura dental
sana
que la circunda.

7. d) Conductividad eléctrica ECM
 Se logar detectar un aumento de la conductividad producto de una
disminución en la desmineralización
 Se utiliza un instrumento con ondas de 400 Hz con dos elecrodos. Al diente se
le aplica un gel conductor.
 Alta especificidad y sensibilidad

8. e) Método láser
 La presencia de lesiones de caries modifica la absorción de luz del tejido.
 Hay una disminución de la fluorescencia de las zonas con lesiones, haciendo que
estas se vean más oscuras, en comparación al esmalte sano que se aprecia luminoso
 Alta sensibilidad y especificidad
 Foto: DIAGNOdent

9. ICDAS
 Evaluación clínica que permite identificar el proceso de lesión de caries en
todas sus etapas, otorgándole un valor estandarizado para todos los
profesionales capacitados

10. Grupos de riesgo de caries
Bajo riesgo
•No presentan lesiones incipientes o
cavidades de caries primarias o secundarias
durante los últimos tres años
•No presentan factores de riesgo como
restauraciones emergentes, tratamientos
de ortodoncia, discapacidad física o
mental, uso o abuso de drogas, defectos
del esmalte congénitos o adquiridos,
higiene oral deficiente y dieta cariogénica.
•Cualquier combinación de bacterias ,
hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros,
o el contenido y flujo salival que podrían
tener, los ha protegido de la enfermedad
de caries hasta el momento.
•Si los factores protectores o patogénicos
cambian significativamente, ellos podrían
volverse susceptibles a la enfermedad
Moderado riesgo
•Por definición, tienen más factores de
riesgo que los pacientes de bajo riesgo.
Estos pacientes no suelen mostrar signos
de continuas caries dentales, que los
pongan en el grupo de alto riesgo.
•Pacientes mayores de 6 años de edad que
presenten una o dos lesiones incipientes o
cavidades de caries primarias y secundarias
en los últimos tres años.
•Pacientes que no poseen lesiones
incipientes o cavidades de caries primarias
y secundarias en los últimos tres años, pero
con a lo menos un factor de riesgo.
(Restauraciones emergentes, tratamientos
de ortodoncia, discapacidad física o
mental, uso o abuso de drogas, defectos
del esmalte congénitos o adquiridos,
higiene oral deficiente y dieta cariogénica)
•La intervención en los factores de riesgo,
como la dieta, los hábitos de higiene y el
uso de fluoruros, requiere un monitoreo y
una implementación más agresiva

11. Alto riesgo
• Pacientes que actualmente tienen caries,
la mayoría son lesiones cavitadas,tres o
más lesiones incipientes o lesiones de
caries primarias o secundarias durante los
últimos tres años, además de la presencia
de múltiples factores de riesgo como una
baja exposición de flúor y xerostomía en
pacientes mayores de seis.
• La presencia de lesiones de caries
observables, por ejemplo, es un indicador
de la enfermedad, y es un fuerte indicador
que la enfermedad, seguirá progresando
para producir más cavidades, a menos que
se intervenga con terapia química para
reducir el problema bacterial e
incrementar la remineralización
• Es también posible que un paciente que no
tenga lesiones cavitadas, pero que tenga
dos o más factores de riesgo altos, sea
ubicado en el grupo de riesgo alto.
Extremo riesgo
• Es un paciente de alto riesgo con
necesidades especiales o que tiene una
carga adicional de tener una hiposalivación
grave.
• Carecen de la capacidad amortiguadora de
la saliva, y del calcio y el fosfato
necesarios para la remineralización de las
lesiones no cavitadas.
• Se indican terapias adicionales, que
incluyen enjuagues con capacidad buffer,
para sustituir las funciones de limpieza y
de capacidad buffer de una saliva normal,
y pastas de calcio y fosfato para
reemplazar los componentes normales de
la saliva para la remineralización de las
estructuras dentarias

12. Protocolos de control de caries y del
medio bucal según riesgo

14. Terapéutica de la caries
a)Antibacteriana
 La reducción de los microorganismos cariogénicos asociados a la formación de la placa
bacteriana se puede llevar a cabo a partir de métodos mecánicos como el cepillado dental
o mediante métodos químicos como el uso de agentes antimicrobianos, los cuales además
de ser utilizados con fines terapéuticos, también pueden ejercer propiedades preventivas.
Estas sustancias pueden ser administradas directamente o a través de vehículos como
pastas dentales, enjuagatorios o geles.

15. b) Remineralizante
 El uso de fluoruro tópico, en particular, fluoruro de sodio y monofluorfosfato
de sodio, presenta considerables reducciones en el incremento de la caries
pues otorga mayor resistencia a los dientes integrándose en el cristal del
esmalte. Se ha observado también que ayuda a la remineralización de las
lesiones incipientes de caries. La actividad germicida, entre los que se incluye
el fluoruro de estaño y el Amino Fluoruro, es insignificante y está mediada por
las porciones Amina y del Estaño y no a partir del ión Flúor.

16. c) Inactivación de caries, sellantes, restauraciones
 Inactivación: Método utilizado para el control de la infección de la cavidad bucal, cuyo objetivo es
disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar.
La técnica consiste en eliminar dentina necrótica de las paredes cavitarias en forma
manual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturación con
cemento provisorio de eugenato de cinc mejorado o de ionómero hasta la
rehabilitación de las piezas afectadas.
En piezas temporales se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia la
pulpa ya que su indicación inadecuada puede acelerar un proceso o enmarcarar un
proceso pulpar.

17.  Sellantes:
Materiales puestos en puntos y
fisuras para prevenir o detener
lesiones de caries, proveyendo una
barrera física que inhibe a los
microorganismos y evita la
acumulación de alimentos.

18.  Restauraciones: las restauraciones se realizan cuando existe evidencia de caries en dentina,
por medio de radiografía, superficies cavitadas, cavitación extensa en diente vital sin signos
de alteración pulpar y diente no vital (previa endodoncia). Los parámetros a analizar frente a
la elección del material de restauración a utilizar (específicamente resinas compuestas y
amalgamas) son:
 Riesgo Cariogénico
 Presencia y calidad de Esmalte en el borde Cavosuperficial
 Conservación de tejido sano
 Riesgo local y control de PB
 Bruxismo
 Sobrecarga , pacientes edéntulos parciales
 Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea

19. Recidiva de caries
Lesión de caries que se forma en el margen de una restauración
existente
Principal causa de recambios de restauraciones
Diagnóstico diferencial: tinciones marginales y defectos anatómicos
marginales adyacentes a una restauración

20. Causas
Esmalte aprismático en zona cervical y su
menor grosor en relación al resto de la
corona
Contaminación con fluído crevicular
y saliva durante los procedimientos
de restauración
Dificultad de
adaptación del
material restauración
a la pared cervical
Alteración de
polimerización en
presencia de
humedad
Dificultad de
correcta
inspección visual
de la zona
Falta de control de
placa por parte del
paciente

21. Factores locales que influyen en la
recidiva de lesiones cariosas
Interfase diente/restauración ubicado
en punto de contacto proximal
Rugosidades superficiales factor
retentivo de placa bacteriana
Punto de contacto
oclusal en interface
diente/restauración
Fractura de
restauraciones o
tejidos
remanentes
Subcontornos/
Sobrecontornos

22. Caries residual
Stepwise: Tratamiento en lesiones
cariosas profundas, donde su
remoción en etapadas favorecerá la
conservación de la vitalidad pulpar.
En una primera fase se elimina
dentina infectada y tras un periodo
de restauración provisional se
reingresa para completar la
remoción de la lesión cariosa.
Sellado de la restauración es fundamental
para el éxito de esta técnica, en etapa
provisional y en la definitiva
Lesión previa dejada durante
el proceso de preparación de
una cavidad, por mala
observación o
intencionalmente con la
finalidad de evitar una sobre
extensión de la preparación o
para evitar una exposición
pulpar.
Posibilidad de reactivación bacteriana durante el
periodo intermedio del tratamiento

23. Caries radicular
 Lesión de caries progresiva y reblandecida en la
superficie de un diente que ha perdido su inserción
epitelial, por lo que la raíz ha estado expuesta al medio
bucal. La lesión puede encontrarse en la unión
amelocementaria, totalmente en la raíz o afectando al
esmalte adyacente.
• Superficies radiculares
expuestas
• Asociada en enfermedad
periodontal
• Mayo prevalencia en
adultos mayores

24. Factores
de
riesgo
Enfermedades
sistémicas
Tabaquismo
Recesiones
gingivales
Sangrado al
sondaje
Número de
dientes
presentes
Caries
radiculares
previas
Xerostomía
Uso de
prótesis
Alcohol

25. Diferenciar y diagnosticar los
tipos de lesiones cervicales no
cariosas.1. ABRASIÓN:
 Desgaste de la estructura dentaria causado
por fricción de objetos extraños y/o sustancias
introducidas en la boca.
Superficie no profunda, lisa, dura y pulida,
con bordes redondeados.
 Sin placa bacteriana ni manchas de
coloración.
 Forma de la lesión es de plato amplio,
márgenes no definidos, se acompaña de
recesión gingival.
 Etiología: cepillado + pastas abrasivas,
hábitos lesivos.
 Más frecuente por vestibular, en
hemiarcada opuesta a mano hábil.
Desgaste más intenso en dientes más
prominentes.
Se asocia a recesión y sensibilidad.

26. 2. ANFRACCIÓN:
 Lesión en forma de cuña en el LAC
causada por fuerzas oclusales
excéntricas que llevan a la flexión
dental.
 Se asocia a esta lesión la presencia
de facetas de desgaste,
parafunciones y contactos
prematuros.
 Pueden causar fractura y desalojo de
restauraciones.
 Forma de cuña profunda con estrías y
grietas, ángulos ásperos, márgenes
definidos.
 Es frecuente observar abfracciones
vecinas a encías totalmente sanas.
 Se acompaña de recesión del margen
gingival.

27. 3.EROSIÓN/ CORROSIÓN:
 Disolución dental ocasionada por
ácidos no bacterianos.
 Etiología: factores extrínsecos e
intrínsecos  ácidos exógenos,
dieta, regurgitación o vomito,
reflujo gastroesofágico, trastornos
alimentarios.
 Agravada en respiradores bucales.
 Superficie defectuosa, suave,
aspecto ligeramente rugoso y
opaco, esmalte liso, sin
decoloración.

28. Índice de Desgaste Dentario Modificado
 “Exact Tooth Wear Index”: Basado en el índice de Smith y Knight, evalúa 4
superficies por diente, oclusal/incisal, palatino/lingual, vestibular y cervical,
asignándole puntaje según profundidad (esmalte o dentina) y extensión.
Esmalte Dentina
0 Sin desgaste: sin pérdida de las características
o contorno del esmalte.
0 No hay desgaste dentinario: sin pérdida de
dentina.
1 Pérdida de esmalte afecta menos de10% de la
superficie evaluada.
1 Pérdida de dentina afecta menos de10% de la
superficie evaluada.
2 Pérdida de esmalte afecta entre 10% y 1/3 de la
superficie evaluada.
2 Pérdida de dentina afecta entre 10% y 1/3 de la
superficie evaluada.
3 Pérdida de esmalte afecta entre 1/3 y 2/3 de la
superficie evaluada.
3 Pérdida de dentina afecta entre 1/3 y 2/3 de la
superficie evaluada.
4 Pérdida de esmalte afecta 2/3 o más de la
superficie evaluada.
4 Pérdida de dentina afecta 2/3 o más de la
superficie evaluada, sin exposición pulpar.
5 Exposición de dentina secundaria o exposición
pulpar.

29. Tratamiento
 Decidir el tratamiento de lesiones cervicales no cariosas ha sido un tema
controversial debido a la alta tasa de fracaso de restauraciones. Al momento de
decidir un plan de tratamiento no sólo debemos pensar en la severidad, si no
que debemos tener en cuenta otros factores:
Considerar
Severidad Sensibilidad
Compromiso
Estético
Etiología
Necesidad de
restaurar el
diente como
parte de
rehabilitación
con prótesis
removible
Material a
utilizar
Facilidad de
acceso a
lesión
• Previamente se consideró realizar ajustes oclusales para evitar
la progresión de las lesiones y evitar que las restauraciones se
perdieran , pero aun falta evidencia para respaldarlo.

30. Tratamiento
 La permanencia de las restauraciones cervicales se considera un desafío, por lo
que es recomendado una buena técnica adhesiva en el uso de resinas.
En lesiones poco severas que no presentan sensibilidad
y sin compromiso estético, muchos consideran mejor no
intervenir.
Lesiones que comprometan esmalte o lleguen a dentina
superficial sin sensibilidad, se puede restaurar con resina.
Lesiones en dentina, profundidad media con sensibilidad,
o dentina profunda, requieren utilización de ionómero
como protección pulpar bajo una restauración de resina, o
restaurar completamente con ionómero.
Recordar que siempre que se trate con lesiones
cervicales no cariosas, el control del factor etiológico
debe tener un lugar prioritario

31. Patologías complejas que ameritan
derivación al especialista
Conviene dividir las patologías con
derivaciones dentro del mismo ámbito
odontológico y las que son de un área externa
Existe una variada gama de patologías que son de
ámbito multidisciplinario por tanto que no es un
tratamiento otorgado netamente por el odontólogo
general.

32. Ámbito
odontológico
Periodontitis
Problemas
ATM
Clínica del
dolor
Oclusión

33. No
odontológico
Diabetes
Hipertensión
Bulimia,
anorexia
Sicológicos

34. Por tanto cabe destacar que todas estas patologías requieren
interconsulta desde el odontólogo general, pero sin embargo el
tratamiento siempre debe ser multidisciplinario para buscar sanar al
paciente y no curar la enfermedad por sí sola, ya que repercuten de
algún modo en la salud bucal, ya sea actuando directamente como el
caso de la bulimia ( alterando el esmalte dental dañándolo y
haciéndolo más susceptible), o agravándolo como por ejemplo la
diabetes ( haciendo al paciente más susceptible a las infecciones,
como por ejemplo la enfermedad periodontal)

35. Referencias
 Barrancos J. Operatoria Dental: Integración Clínica. 4ta edición, Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, 2007. Capítulo 48, pág: 1017 – 1030.
 Wood I. Non-carious cervical tooth surface loss: a literature review. J of
Dentistry, 2008; 36:759-766.
 Fares J, Shirodaria S. A new Index of Tooth Wear: Caries Res, 2009. 43;119-
125.
 Krejci I., Garcia-Godoy F., Noncarious cervical lesions (NCCL)--a clinical
concept based on the literature review. Part 2: restoration. Am J Dent.2011
Jun;24(3):183-92.

36. Referencias
• Sensibilidad y especificidad de los métodos
diagnósticosconvencionales de la caries oclusal según la
evidenciacientífica disponible, Segura-Egea, Madrid,
2002
• Validez del examen visual en el diagnóstico de caries
oclusalesincipientes, Amerise, Delgado, Santana,
Universidad deTucumán.
• Moncada G. Urzúa I. Cariología Clínica. Capítulo 6:
Mecanismos de control de la enfermedad de caries.
2008
• Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries
Res. 2004 May-Jun;38(3):192-8. Review.

37. Referencias
 C Namgung, Y J Rho, B H Jin, B S Lim, B H Cho A retrospective clinical study of
cervical restorations: longevity and failure-prognostic variables. Oper Dent
2013 Jul-Aug;38(4):376-85. Epub 2012 Dec 5.
 J. O. Grippo, M. Simring, and S. Schreiner, “Attrition,abrasion, corrosion and
abfraction revisited: a newperspective on tooth surface lesions,”Journal of
the American Dental Association, vol. 135, no. 8, pp. 1109–1118, 2004
 Wood I, Jalad Z, Paisley C, Brunton P. Non-carios cervical tooth surface loss: A
literature review. Journal of dentistry (2008), 36(10) 759-766