Ponencia presentada por el Dra. Ana Martín García en el directo online 'Realidades y retos en inmunoterapia. Registro SIR-CVT', celebrado el 11 de mayo de 2021

1. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada
RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Ana Martín García
Servicio de Cardiología, CAUSA. IBSAL.CIBER-CV. USAL

2. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Cardiotoxicidad inmunomediada (ICI)
Respuesta inflamatoria inmunomediada con afectación global o focal:
• Miocarditis
• Síndrome de takotsubo
• Disfunción sistólica
• Vasculitis coronaria con eventos isquémicos
• Pericarditis
• Arritmias
• Incidencia de miocarditis en los ensayos clínicos iniciales: 0,09%
• Souza et al.: 6,8-9,7% eventos cardiacos (arritmia, pericarditis, miocarditis, insuficiencia
cardiaca o muerte cardiovascular) y 1,8% de miocarditis
Souza et al. Eur Heart J . 2020 Dec 9;ehaa884. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa884

3. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
¿Qué aporta la Resonancia magnética cardiaca en la toxicidad inmunomediada?
Pruebas diagnósticas: biomarcadores cardíacos, ECG y ecocardiograma pueden ser inespecíficas.
BEM: invasiva que puede presentar errores de muestreo.
• Evaluación funcional biventricular
• Deformación miocárdica
• Caracterización tisular: edema/inflamación miocárdica y fibrosis. Técnicas avanzadas de mapeo
paramétrico: información más sensible y cuantitativa.
No uso de radiaciones ionizantes
No contrastes iodados
No dependiente de la ventana ecocardiográfica
Técnica de referencia para el diagnóstico no invasivo y evaluación del pronóstico de la
miocarditis no inmunomediada.

4. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Criterios de Lake Louise modificados en miocarditis no
inmunomediadas
Ferreira VM, et al. J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158–3176.
Luetkens, MD Cardiothoracic Imaging 2019; 1(3):e190010
Bonaca et al. Circulation. 2019;140:80–91.
RM cardiaca: prueba de imagen para el diagnóstico no invasivo de miocarditis.
Miocarditis
definitiva
Miocarditis
probable
Miocarditis
posible
Criterios diagnósticos
con RMc y criterios
clínicos con al menos
uno de:
• Biomarcadores +
• Alteraciones ECG
Criterios diagnósticos
con RMc sin uno de los
siguientes:
• Síntomas típicos
• Biomarcadores +
• Alteraciones ECG
RMc sugestiva SIN:
• Síntomas típicos
• Biomarcadores +
• Alteraciones ECG
RMc sugestiva con al
menos uno de:
• Síntomas típicos
• Biomarcadores +
• Alteraciones ECG
Sensibilidad: 87,5% Especificidad:96,2% ABC: 0,91
Daño miocárdico no isquémico Edema miocárdico
PERICARDITIS (derrame pericárdico o alt RTG, T1 oT2) o
DÍSFUNCIÓN SISTÓLICA DE VI (alteraciones de motilidad
global o segmentarias)
Criterios de
apoyo

5. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Registro internacional retrospectivo de paciente con miocarditis asociada a ICI
Zhang et al. European Heart Journal (2020) 0, 1–13; doi:10.1093/eurheartj/ehaa051
N: 103 pacientes con miocarditis por ICI
Vida real: RMc interpretados en cada centro, práctica clínica, RTG cualitativo y
valoración del T2.
61% con FEVI>50%
RTG: 48% (55% si FEVI reducida)
• Mayor frecuencia cuando RMc> 4días de ingreso (72% vs. 21,6%)
↑IS en STIR en 28% (30% si FEVI reducida y 26% sin FEVI preservada)
MACE a los 5 meses: 40% de pacientes. RTG/↑ IS (STIR) no asociado a
eventos
Valoración caracterización tisular cualitativa con RMc puede ser
limitada, se precisan estudios con técnicas cuantitativas.

6. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
• N : 136 pacientes con miocarditis-ICI RMc. 63% mapas T1, 58% mapas T2
• Caracterización tisular paramétrica:
Tiempo T2:
• Comparado con controles (56.2± 4.9 ms vs. 49.8± 2.2 ms; p < 0.001). 43% anormal.
• Media Z-score T2 2,2± 2,1 (↑ si MACE p < 0.001).
Tiempo T1 nativo:
• Comparado con controles (1,079.0 ± 55.5 ms vs.1,000.3 ± 22.1 ms; p<0.001). 78% anormal.
• Media de Z-scores T1 2.9 ±1.9 ((↑ si MACE p < 0.001)
• Relacionado con eventos CV en seguimiento.
Conclusiones:
• El uso de los mapas T1 y la aplicación de los criterios modificados de Lake Louise aportan un valor importante al diagnóstico
• Los mapas T1 aportan un valor pronóstica a los pacientes con miocarditis por ICI
J Am Coll Cardiol 2021;77:1503–16
Criterios de Lake Louise modificados:
• Todos los pacientes cumplieron al menos un criterio
• 53% el criterio de edema miocárdico (T2)
• 95% el criterio de daño miocárdico no isquémico (T1)
• El ABC para el diagnóstico de miocarditis de 0,96

7. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Retrospectivo, unicéntrico, 20 pacientes con sospecha ICI-
miocarditis
Strain FT, razón de edema T2, % RTG
• FEVI media 52.5%±19, GLS(feature tracking) of −9.8%±4.2%
• 50% FEVI normal (≥53%) pero GLS −12.3%± 2.4%.
• 16 (80%) con RTG (14 patrón no isquémico, 2 isquémico)
• 45% los dos criterios de Lake Louise modificados; 85% al menos uno
Higgins et al. PLoS ONE 16(2): e0246764. https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0246764, February 19, 2021

8. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Conclusiones de los estudios publicados
Se desconoce la verdadera incidencia de cardiotoxicidad por ICI en la práctica clínica diaria
(mayor que en los EC iniciales).
El uso de RMc incrementa la sensibilidad del diagnóstico de toxicidad inmunomediada, más
aún si caracterización tisular cuantitativa.
Se desconoce el valor diagnóstico y pronóstico de la monitorización con RMc en estos
pacientes.
- No hay estudios con monitorización prospectiva con esta técnica de imagen
- Potencial interés en la identificación de pacientes de alto riesgo
- Identificación de signos precoces de cardiotoxicidad

9. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Localizadores
Surwey
T2w (STIR)
Análisis de deformación miocárdica
Feature tracking
Caracterización tisular (edema/fibrosis)
CINE Mapa T2 Realce tardío
de gadolíneo
Mapa T1nativo
Mapa T1
postcontraste
Volumen
extracelular (VEC)
Anatomía y función
Protocolo RMc
:contraste

10. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Magnet strength Potencia de la RM (T)
Software_RM Tipo de Software utilizado en el análisis de imágenes de RM
T1 sequence MOLLI=0, SHMOLLI=1; HASTE=2; SAHSA=3; LL=4, OTRA
Other T1 sequence Describir otra secuencia T1
Normal T1 local mean (ms) T1 normal (valores locales) ms: media
Normal T1 local DS (ms) T1 normal (valores locales) ms: desviación estándar
T2 sequence 0=SSFP; 1=GraSE; 2=MESE; 3=Otra
Normal T2 local mean (ms) T2 normal (valores locales) ms: media
Normal T2 local DS(ms) T2 normal (valores locales) ms: desviación estándar
RM strain_software Software de análisis de strain por feature trackinig (MEDIS, Circle,….
VTDVI-RM(ml) Volumen telediastólico de VI medido en RM ml
VTDVIindex (ml/m2) Volumen telediastólico de VI indexado medido en RM ml/m2
VTSVI-RM (ml) Volumen telesistólico de VI
VTSVIindex (ml/m2) Volumen telesistólico de VI indexado
VI masa(g) Masa miocárdica VI por RM
VI masa idx (g/m2) Masa miocárdica VI indexada calculada por RM
FVI-RM (%) Fracción de eyección medida por RM del VI (%)
Alteraciones de la motilidad
segmentaria si/no
Alteraciones de la motilidad
segmentaria_localización
Localización de las alteraciones de la motilidad: Basal (anterior,
anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral, anterolateral), medio
((anterior, anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral,
anterolateral), apical (anterior, lateral, inferior, septal)
VTDVD (ml) Volumen telediastólico de VD medido en RM ml
VTDVDindex (ml/m2) Volumen telediastólico de VD indexado medido en RM ml
VTSVD (ml) Volumen telesistólico de VD
VTSVDIndex (ml/m2) Volumen telesistólico de VD indexado
FVD-RM (%) Fracción de eyección medida por RM del VD(%)
RTG Realce tardío de gadolineo si/no
RTG localización
Localización del RTG: Basal (anterior, anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral,
anterolateral), medio ((anterior, anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral,
anterolateral), apical (anterior, lateral, inferior, septal)
RTG patrón subepicárdico, subendocárdico, transmural, intramiocárdico
STIR Secuencias STIR si/no
Edema_STIR Edema en secuencias STIR si/no
T1 nativo(ms)
Valor T1 nativo (ms) en el segmento septal medio del eje corto (se evitara las regiones
que tengan RTG)
Native T1_Zscore
Zscore: (patient native T1 value -mean of native T1 reference range) / (DS of the
reference range).
T1 postcontraste (ms) Valor T1 postcontraste (ms)
VEC Volumen extracelular (%)
T2 (ms) Tiempo medio de T2 (ms) en el segmento septal medio del eje corto
T2_Zscore Zscore= (patient T2 value -mean of T2 reference range) / (DS of the reference range).
RM strain análisis feature tracking si/no
RM strain_GLS Strain por RM %
RM strain_GCS Strain por RM %
Derrame pericárdico si/no
Derrame pericárdico_severidad ligero/moderado/severo
Pericardio_RTG captación de gadolíneo en pericardio
Pericardio_engrosamiento pericardio engrosado si/no
Variables RMc
Caracterización tisular (edema/fibrosis)
Anatomía y función
Deformación miocárdica

11. RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada
RM en el diagnóstico de toxicidad CV
inmunomediada Ana Martín García
Ana Martín García
Servicio de Cardiología, CAUSA. IBSAL. CIBER-CV. USAL