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1. Utilización de Dispositivos Seguros
Bioseguridad
SEGURIDAD DEL PACIENTE C Y PIAAS
Mg. ROSA ROSALES DE ZAVALA
Consultora Profesional
EO, ECI.
1

2. Antecedentes
• La exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la
sangre, producida por lesiones de agujas u otros instrumentos
cortopunzantes, es un problema serio pero puede prevenirse.
• Los centros para el control y la prevención de enfermedades
(CDC) estiman que 385.000 lesiones provocadas por agujas u
otros instrumentos cortopunzantes son producidos
anualmente en trabajadores de la salud hospitalarios..
2

3. ………….
Las AES se asocian principalmente con la
transmisión ocupacional del:
– virus de la hepatitis B (VHB),
– virus de la hepatitis C (VHC) y
– virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
pero también pueden estar implicadas en la transmisión de
más de otros 20 patógenos
3

4. Estrategia
Utilización de Dispositivos Seguros
Bioseguridad
Implementar prácticas Seguras
en los TS y Pacientes.
Disminuir el riesgo de IAAS
en los TS de las Instituciones
Hospitalarias.
Minimizar la exposición a cortopunzantes en los
Trabajadores de la Salud y Pacientes.
4

5. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Cifras en el mundo
35 millones Fuerza de trabajo del
personal de salud, 12% del
total de la población laboral.
2 millones Pinchazos con agujas
anualmente
90% Exposición ocupacional en
países en desarrollo
90% Infecciones ocupacionales
reportadas ocurren en
E.E.U.U. y Europa
Las investigaciones han demostrado la existencia
de un 40-75% de subregistro de estas lesiones
INT J OCCUP ENVIRON HEALTH 2004;10:451–456.
5

6. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
EEUU
Cada año, entre 600.000 y 800.000 trabajadores sufren Cifras
Accidente con exposiciones a sangre, (AES)
Más de 380,000 son con agujas contaminadas.
(Departamento del Trabajo de USA – Administración de
Seguridad y Salud Ocupacional, 2001).
Entre un 62 al 88 % de estas AES
fueron potencialmente prevenibles (CDC, 2000)
6

7. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
La OMS estima que la carga global de las enfermedades por
exposición ocupacional entre el Personal de Salud
Riesgo
40% Infecciones por Hepatitis B 3-10 %
Hepatitis C 3%
2.5% Infecciones por VIH 0,3 %
• Dermatitis Blastomicosis
• Brucellosis abortus • Necrotizing casciitis
• Corynebacterium diphteriae • Plasmodium falciparum
• Creutzfeldt-Jakob disease • Rickettsia rickettsii
• Cryptococcosis neoformans • Sporotrichum schenkii ENEMIGO
• Dengue • Staphylococcus aureus OCULTO
• Ebola • Streptococcus pyogenes
• Hepatitis G • Sífilis
• Héroes simple • Toxoplasma gondii
• Hérpes zoster • Treponema pallidum
• Leptospira icterohaemorrhaglae • Tuberculosis
• Malaria
• Mycobacterioum marinum
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycoplasma caviae
7

8. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
RIESGOS DE ACCCIDENTES
CORTOPUNZANTES AES
8

9. Bioseguridad : Factores de Riesgo
•Tipo de exposición
•Dispositivo Usado y cantidad
de inóculo
•Ruta de exposición
•Tiempo transcurrido
•Concentración de virus en la
sangre y etapa de la enfermedad
ENEMIGO
OCULTO
9

10. AES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
Medico
12% 2% Enfermeria
29%
12%
Tecnico de
Enfermería
20% 25% Tec.Laboratorio
Personal de
Limpieza
Personal de
Mantenimiento
10

11. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Con qué dispositivos ??
6% 2%
Punzantes
cortantes
36%
56% Salpicaduras
quemaduras
Fuente: CDC 1999 - Reporte de punciones de 1995 a 1999
.
11

12. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Circunstancias?
12

13. Lugar donde ocurrió la lesión
U.S. EPINet, 87 instituciones, 1993-2001, casos=25,577
Habitación del
paciente (34%)
Otros (9%)
Clínica (1%)
Fuera de la habitación
Zona de desechos (2%) (2%)
Laboratorio (3%)
Sala de urgencias (8%)
Salas de
procedimiento (5%)
Consulta externa (6%) UCI (7%)
Quirófano (23%)
International Health Care Worker Safety Center, Univ. of Virginia
13

14. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Trabajadores que reportaron
punciones con cortopunzantes
Quiénes ??
U.S. EPINet, 87 instituciones, 1993-2001, casos=25,577
Aseo y lavandería (4%)
Técnicos (5%) Estudiantes (2%)
Empleados de laboratorio Otros (8%)
(4%)
Flebotomistas (5%)
Médicos de planta (6%)
Otros asistentes (4%)
Asistente de quirófano (5%) Médicos residentes
(9%)
Terapista respiratorio (2%)
Enfermería
(46%)
International Health Care Worker Safety Center, Univ. of Virginia
International Health Care Worker Safety Center
14

15. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Marco Legal
Internacional
Convenio 161 de la OIT
Recomendación 171
Define servicios de salud en el trabajo y establece
responsabilidad del empleador respecto a las condiciones de
salud de sus empleados.
Fomenta prevención.
15

16. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
EEUU
Ley Clinton, “Needlestick Safety and Prevention Act”,
Noviembre del 2000,
Las instituciones médicas a proveer a los trabajadores de dispositivos de
bioseguridad que prevengan accidentes cortopunzantes, toda vez que exista la
alternativa en el mercado.
1) Los trabajadores que prestan atención directa al paciente deben ser incluidos en el
proceso de evaluación y selección del dispositivo.
2) Los empleadores deben documentar de evaluación e implementación de
dispositivos con tecnología de seguridad,
3) Empleadores actualizar su plan de evaluación anualmente para reflejar la
disponibilidad de nuevas tecnologías
4) Los empleadores deben mantener un registro de lesiones punzantes
documentando los tipos de dispositivos que causan lesiones y una explicación de
las circunstancias de cada incidente.
16

17. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
BRASIL:
Norma Reguladora 32 (NR 32)
32.2.4.15 Son prohibidos el reencapsulado y la desconexión manual de
agujas.
32.2.4.16 Debe ser asegurado el uso de materiales perfurocortantes con
dispositivo de seguridad, conforme cronograma a ser establecido.
32.2.4.16.1 Las empresas que producen o comercializan materiales
perfurocortantes deben disponer, para los trabajadores de los servicios
de salud, capacitación sobre la correcta utilización de los dispositivos de
seguridad.
32.2.4.16.2 El empleador debe asegurar, a los trabajadores de los servicios
de salud esta capacitación.
17

18. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
CHILE
I. Código del Trabajo, articulo 184
El empleador estará obligado a tomar todas las medidas necesarias para proteger
eficazmente la vida y salud de los trabajadores, manteniendo las condiciones adecuadas de
higiene y seguridad en las faenas, como también los implementos necesarios para prevenir
accidentes y enfermedades profesionales.
II. Ley 16744 *extracto
OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR
Tomar las medidas necesarias para proteger eficazmente la vida y salud de sus trabajadores.
Dar a conocer a sus trabajadores los riesgos del trabajo.
Entregar elementos de protección personal.
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR
Conocer los riesgos de su trabajo.
Usar los elementos de protección.
Normas Institucionales
Atención posterior al accidente
Notificación
Serología Trabajador / Paciente Fuente
18
Profilaxis Precoz

19. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Marco Legal
Nacional
RM Nº 768 – 2010/MINSA Octubre 2010)
Plan Nacional de Prevención del VHB,VIH y
la TB por Riesgo Ocupacional en losTrabajadores
de Salud 2010 – 2015 .
LEY Nº 29783 (Agosto 2011)
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN (Junio 2012)
Programa de Prevención con Materiales
Punzocortantes en Servicios de Salud
19

20. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
LEY N° 29783 LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
20

21. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
COSTO de los dispositivos de bioseguridad
La prevención = costo-beneficiosa.
US$ 3.000 Costo del seguimiento exposición
(Jagger, Bentley & Juillet 1998).
$200.000 Costo seguimiento Chile
(valor examen sistema público + profilaxis
anterretroviral)
Institución Modelo
Consumo anual catéter periférico 72000
Catéter tradicional $14.400.000
Catéter con Sistema de Bioseguridad $28.800.000
Gasto adicional $14.400.000
Accidentes anuales notificados 82
Costo anual accidentes $16.400.000
21

22. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Efectividad de las medidas
1987 CDC – OSHA Precauciones Universales, directrices para
trabajadores con riesgo de exposición a la sangre o fluidos
corporales.
1992 FDA Alerta respecto al uso de agujas para acceso a líneas
venosas
80% Se pueden reducir lesiones usando dispositivos con
sistema de seguridad
The impact of U.S. policies to protect healthcare workers from bloodborne
pathogens: The critical role of safety-engineered devices
Janine Jaggera, Jane Perrya, Ahmed Gomaab, Elayne Kornblatt Phillipsa
22

23. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Efectividad de las medidas
1998 Gobierno Federal OSHA
Documenta información de 400
instituciones
California Primer estado en promulgar ley que
obliga a empleadores a disponer de dispositivos
con sistema de seguridad
Mayo 1999
“Los dispositivos médicos más seguros son un
método efectivo y viable de control de riesgos”
Noviembre 2000
Promulgación de la Ley
23

24. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Programas de Prevención..
U.S. EPINet: device-
specific injury rates before
(1993–2000) and after
(2001–2004) passage of
Needlestick Safety and
Prevention Act (November
2000). 87 hospitals; total
injuries=10,778 (excludes
injuries occurring before
use of device).
Copyright © 2008 King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Source: Journal of Infection and Public Health 2008; 1:62-71
(DOI:10.1016/j.jiph.2008.10.002 )
24

25. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Cómo pueden prevenirse?
Uso de técnicas seguras.
Emplear equipo de Protección Personal.
Desecho apropiado de cortopunzantes
Controles administrativos y sobre las
prácticas de trabajo
Utilización de
Dispositivos Seguros.
25

26. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Uso de técnicas seguras.
Eliminar el riesgo
Eliminación Inyecciones innecesarias
Agujas innecesarias
Sustituir si es posible la vía endovenosa por otras vías
Remover objetos cortopunzantes y agujas
Preferir catéter de larga permanencia
INT J OCCUP ENVIRON
Promover sistemas libres de aguja HEALTH 2004;10:451–
456.
NO REENCAPSULADO DE AGUJAS ULILIZADAS
26

27. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Emplear equipo de Protección Personal.
Barreras y filtros entre los trabajadores y
el riesgo.
Lentes protectores
Guantes,
Máscaras o escudos para la cara,
Batas.
PRECAUCIONES ESTANDAR
INT J OCCUP ENVIRON
HEALTH 2004;10:451–456.
27

28. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Desecho apropiado de cortopunzantes
Recipientes para desechos de objetos
cortopunzantes
•Ubicados a la vista y al alcance de todo el personal
•Revisión de los recipientes en base a una agenda
•Vaciarlos antes de que se llenen completamente
•Establecimiento un procedimiento sobre el manejo
y desecho de los objetos cortopunzantes.
INT J OCCUP
ENVIRON HEALTH
2004;10:451–456.
28

29. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Controles administrativos y sobre las
prácticas de trabajo
• Dra. Janine Jagger, en 1992
• Patrocinado por BD , en la actualidad promueve y distribuye.
• Estandariza el formato de los informes
• Compara y comprende los mecanismos de los AES o ACP
• Permite a los usuarios determinar los procedimientos riesgosos y potencialmente
posibles de prevenir
Quién? Categoría de trabajo del empleado accidentado
Qué? Instrumento asociado con el accidente
Dónde? Lugar dónde ocurrió el accidente
Cuándo? Fecha y hora de ocurrencia
Cómo? Procedimiento asociado con el incidente
International Health Care Worker Safety Center
29

30. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Utilización de
Que es un Dispositivo Seguro Dispositivos Seguros.
 Provee una barrera entre las manos del operador y la aguja
después de su uso, permite que las manos del operador
queden por detrás de la aguja permanentemente.
 Parte integral del dispositivo, y no un accesorio.
 Se debe activar antes del desmontaje y operar previo a
desecharlo, para proteger al usuario, a quien manipula los
desechos y al medio ambiente.
 Debe ser lo mas simple posible, requerir poco o ningún
entrenamiento para usarlo efectivamente.
30

31. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Jeringas, agujas otros dispositivos
con Sistema de Bioseguridad
BD SafetyGlide
BD Eclipse
BD Nexiva™
BD SoloMed™
BD Integra™
31

32. Alternativas para el uso de agujas.
Protectiv Ocrilón
Protectiv Teflón
32

33. “Manual de Implementación del Programa de Prevención de AES
con materiales Punzocortantes en SS”
La prevención de lesiones cortopunzantes, es prioridad
eliminando o reduciendo el uso de agujas u otros
instrumentos cortopunzantes.
• aislar el riesgo, a través del uso de controles de
ingeniería.
• control de las prácticas de trabajo y al equipo de
protección personal.
33

34. “Manual de Implementación del Programa de Prevención de AES
con materiales Punzocortantes en SS”
Los dispositivos de seguridad deben cumplir :
• Proveer de cubiertas rígidas que eviten el contacto de las manos
con las agujas.
• Asegurar que el dispositivo de seguridad permanezca durante el
uso , en el desechado del instrumento o instrumentos usados.
• Que sea una parte integral del instrumento o instrumentos.
• Que sea simple y fácil de usar en las cirugías.
• Que establezca una relación positiva costo-beneficio.
34

35. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
“ Los dispositivos diseñados para proteger al
personal de salud no deben comprometer el
cuidado del paciente”
35

36. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
5 pasos para acceder a la reducción de lesiones por cortopunzantes.
( Federal Needlestick Safety and Prevention Law )
PASO 1: ENTENDER PASO 2: CONTRIBUIR PASO 3: REVISION
Entender la necesidad
del cambio en el sitio La clave está en participar Investigar para explorar y
de trabajo. en el análisis de estándares evaluar los Dispositivos
Cambio de Regulación. y prácticas respectivas. Seguros Disponibles.
PASO 4: IMPLEMENTAR PASO 5: MEDIR
“ Poner las cosas en su Evaluar todos los Procesos
puesto” involucrados.
36

37. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Catéter Periférico con Sistema Materiales de
de Bioseguridad Acceso Vascular
Agujas Catéteres Catéteres Catéteres
Metal de PVC de Teflón Poliuretano
Ruptura de •Rígidos
Venas •Liberan
•Material más
Plastificantes
comúnmente usado. •Biocompatible
•Alta Incidencia •Flexible y maleable
• No libera
de Flebitis.
plastificantes •Tromboresistente
• No es tan rígido •Paredes más delgadas
como PVC. •Resistencia al
acodamiento y al
desgarro
37

38. Bioseguridad,
Utilización de Dispositivos Seguros
Tu eres responsable
de tu seguridad....
NO te expongas…
38

39. ¿Es hoy la calidad un diferencial
estratégico de la organización o una
condición mínima para sobrevivir?
Es una filosofía sobre cómo
hacer las cosas
Es un derecho
Es una manera de relacionarnos
Es un estándar profesional
Es una responsabilidad ética

40. Documentar
Protocolizar
Conformar comités
Estandarizar Controlar
Tecnologizar
Capacitar
Definir indicadores

41. Sin nuevas creencias no hay
calidad
No es posible generar una cultura
de Calidad sin antes, o al menos en
paralelo, modificar las creencias
que las personas tiene acerca de
cómo se hacen las cosas en el mundo
de la salud

42. Implica importantes cambios de
creencias a diferentes niveles
 A nivel de los propios roles
 A nivel del tipo de relación que
establezco con los demás
 A nivel de definir cuál es el objetivo de
mi quehacer
 A nivel de definir cuáles son los límites
de mi actuar
 A nivel de cuál es mi historia presente
v/s historia futura en la organización

44. Ocurrencia de
Eventos Adversos

45. ¿Cómo nos afecta la ocurrencia de Eventos
Adversos?
Calidad de atención
Aumento de días de estada:
Costo e IIH
Ocurrencia de
Ocurrencia de
Eventos Adversos: Medicina defensiva
Eventos Adversos:
Daños en la salud
Daños en la salud
Relación Médico paciente deteriorada -
de las personas
de las personas Judicialización
Daño imagen  Desconfianza en
Instituciones de Salud
Ausentismo laboral

46. Hasta un 50% son considerados EVITABLES

47. Estándares
Prevención ocurrencia Modelo de Gestión
de eventos adversos
Seguridad de paciente Hospitalaria
Participación
Políticas
Conflictos internos
Conflictos Externos
Gestión de Conflictos
Tutela ética y defensa
judicial
Gestión de Costos

48. Dos dimensiones en Responsabilidad
Institucional - Estado Personal

49. ¿En qué se traduce?
• Cumplimiento forzado de la obligación
(Cuando hay contrato).
• Reparación del daño causado
 Indemnización de perjuicios (Daño
emergente, lucro cesante y daño moral).

50. WHO Patient Safety
2001

51. Elementos de un programa de
seguridad del paciente
 Errores de medicamentos
 Complicaciones quirúrgicas
 Ulceras por presión
 Sangre segura
 Vigilancia de eventos adversos
 Cuidados del catéter vascular
 Caídas
 Resistencia antimicrobiana
 IIH
Tammy
Lundstrom APIC 2003

52. amr

53. amr

55. Modelo explicativo
Fallas de
Condiciones de Barreras/
actividad
Fallas latentes trabajo defensas
(actos inseguros)
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente ¡Efecto
• Supervisión insuficiente • Omisión Adverso!
Organización • Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos • Distracciones
Gestión • Escaso nivel de
automatización • Errores
• Incorrecto
mantenimiento de • Fallas de atención
instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, ...

56. Gestión de Riesgos
PREVENTIVA REACTIVA
ESTUDIO Y EVALUACIÓN DE LOS QUE HACEMOS Y
CÓMO LO HACEMOS Y DE LO QUE HICIMOS Y CÓMO
LO HICIMOS

58. Gestión de Riesgos
Entendemos que la gestión de riesgos es una
medida más para mejorar:
1. La calidad de la asistencia.
2. La seguridad de los pacientes y de los profesionales.
3. Para disminuir los costos evitables.
Estado: Elaboración de lineamientos
estratégicos para implementación y medición
de incidencia de eventos adversos.

59. “La seguridad de los pacientes
constituye una de las
estrategias prioritarias para
los sistemas sanitarios de todo
el mundo.”
OMS.

60. Clasificación
Eventos Adversos Relacionados con infección Nosocomial
Eventos Adversos Relacionados con la información de la
Historia Clínica
Eventos Adversos Relacionados con los Cuidados de
Enfermería
Eventos Adversos Relacionados con procesos médicos
Eventos Adversos Relacionados con procesos quirúrgicos
Eventos Adversos Relacionados con la medicación
Eventos Adversos Relacionados con Unidades de Apoyo
Diagnóstico
Relacionados con equipos, insumos e infraestructura

61. areas de trabajo del programa sp
• Promoción de estilos de atención
segura.
• Prevención de riesgos específicos.
• Vigilancia y Control.
• Manejo de casos

62. Acciones especificas del programa de sp
• Consentimiento informado
• Derechos y Deberes del pacientes y
acompañantes
• Prevención de riesgos específicos a
través de los protocolos o guias de
prevención de eventos adversos
• Vigilancia de eventos adversos
• Notificación o reporte de eventos
adversos.
• Manejo de casos.

63. 1) Protocolo de identificación de pacientes
3. Prevención de 2) Protocolo de Traslados Intra y Extra Hospitalarios.
3) Protocolo de comunicación efectiva.
4)
riesgos Protocolo de órdenes médicas verbales para medicamentos
5) Protocolo de evaluación pre-anestésica.
específicos a 6)
7)
Protocolo de Instalación de Catéter Urinario.
Protocolo de Manejo de Enfermería Pacientes en Ventilación Mecánica.
9) Protocolo de Manejo de Traqueotomía y/o tubo endotraqueal.
través de los 10) Protocolo de Manejo de Vías Venosas Periféricas y Centrales.
protocolos o 11) Protocolo de Administración de procedimientos endovenosos
12) Protocolo de Inmunizaciones y manejo de cadena de frío.
13) Protocolo de manejo del dolor agudo.
14) Protocolo de Reanimación cardiopulmonar.
guías de 15) Protocolo de criterios clínicos de ingreso-egreso a Unidades de paciente critico adulto (Unidad de Tratamiento
Intermedio (UTI), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad Cardiovascular.
prevención de 16) Protocolo de criterios de indicación de cesárea.
17) Protocolo de indicación de transfusión, manejo de hemocomponentes y hemoderivados.
18) Protocolo de contención física de pacientes en agitación psicomotora.
eventos 19) Protocolo de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio.
20) Protocolo de identificación, rotulación, traslado y recepción de biopsias.
21) Protocolo de uso de anticoagulantes orales.
adversos 22) Protocolo prevención de caídas y contención en pacientes hospitalizados.
23) Protocolo de Prevención de desplazamiento o Retiro accidental de Dispositivos Invasivos.
24) Protocolo de Prevención de Úlceras por Presión
25) Norma de alerta y organización de la atención de emergencia.
26) Protocolo de priorización de la atención de emergencias.
27) Norma de derivación de los pacientes que presentan emergencias.
28) Norma/Protocolo de sistemas de entrega de turnos en las unidades clínico-asistenciales
29) Norma/Protocolo de sistema de fichas clínicas, individual y su manejo
30) Norma/Protocolo que define en forma estandarizada los registros clínicos.
31) Norma/Protocolo de entrega al paciente por escrito sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento.
32) Normas y Protocolos de Prevención y control de IAAS
33) .Protocolo de Prevención de Errores de Medicación
34) Protocolos de Pausa de Seguridad.

64. EVENTOS ADVERSOS SUJETOS A
VIGILANCIA
Eventos Adversos Relacionados con los
Cuidados de Enfermería
Ulceras por Presión.
Trombosis venosa asociada a catéteres.
Flebitis química.
Caídas de paciente: cama, pasillo, baño, etc.
Desplazamiento o retiro accidental de dispositivos
médicos (sondas y/o drenajes, tubos de
ventilación, vías venosas centrales, vías arteriales).
Reacciones adversas o alergias a
insumos, dispositivos médicos, antisépticos.

65. Relacionados con la medicación
• Reacciones adversas a medicamentos
• Errores en el proceso
indicación, dispensación, preparación y
administración de medicamentos.
• Extravasación de drogas vasoactivas
• Extravasación de sueros con elementos
irritantes de la piel, o de gran volumen
• Otros

66. Relacionados con infección asociados a
la atencion sanitaria (IAAS).
• Infección de herida quirúrgico
• Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente
(más de 24 horas)
• Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación Mecánica
• Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso
central
• Endometritis puerperal
• Accidentes cortopunzantes con fluidos corporales de alto
riesgo biológico

67. Relacionados con equipos o insumos
• Falla de equipos durante
procedimiento
• Falla de insumos durante el
procedimiento o en uso.

68. Notificacion o reporte
• Notificación de Eventos Adversos
• Flujo de información de Eventos Adversos
• Formatos de Reporte de Eventos Adversos
( General y Específicos)
• Flujogramas de información ( Flujograma
1, Flujograma 2)
• Manejo del evento adverso con personal implicados

69. • Este Programa considera de base que el
origen de los Eventos Adversos es
multicausal.
• Pueden estar comprometidos factores
relacionados con
equipamiento, infraestructura,
definición de competencias técnico-
profesionales,
comunicación,
gestión y cuidados.

70. NORMAR
• Cualquier persona, independiente de su rol en la
atención clínico- asistencial del paciente, TIENE EL
DEBER de reportar cuando toma conocimiento de un
EVENTO ADVERSO, definido ya como evento adverso
• “un evento o un resultado no esperado producto de la
atención médica y no derivado de la enfermedad de
base”.

71. Este concepto incorpora:
Eventos que llegan al paciente
(Ejemplo: administración endovenosa de
medicamento equivocado)
Eventos que no alcanzan a llegar al
paciente (Ejemplo: preparación de
medicamento equivocado)
En ambos casos se puede producir daño o
no producir daño al paciente

72. COMO NOTIFICAR O REPORTAR
• Escrita en el Formato de Reporte General de
Eventos Adversos Documentos disponibles
en……………………………de nuestra
institución………………………….., carpeta “Gestión de
Calidad” , documentos de Gestión de Riesgos.
•
• Aviso telefónico al numero…………………………anexo
……………. o al movil……………………………, que funciona las
24 horas del día, los 365 días del año a cargo de la
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.

73. Complete estos datos si el evento llegó al paciente
Nombre Completo del Paciente: _____________________________
Nº Ficha: ______________ Edad:_________ Nº de cama: ________
Medico Tratante: ______________________________________
Diagnostico: ___________________________________________
Fecha Evento: _____________ Hora: _________
Lugar del evento: ________________________________________________
Descripción del Evento (Qué Paso)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
¿Por qué ocurrió? _____________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Qué podemos hacer para que no vuelva a ocurrir? ___________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

74. Estrategias en materia de
seguridad del paciente...

75. Reforma a la Salud
• Una reforma de la Calidad
• Un sistema más solidario y equitativo.
• Un sistema más eficiente.
• Un sistema centrado en las personas.

76. 1. MANEJO DE MEDICAMENTOS, 6 “C”
- Paciente Correcto (No identificar por número de cama).
- Medicamento Correcto (Presentación, fármaco).
- Vía Correcta.
- Dosis Correcta.
- Rapidez Correcta (concentración/tiempo).
- Horario Correcto.
Plan de acción en caso de falla o error

77. 2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Use al menos dos datos
diferentes, nunca número de cama ni
hora de ingreso.

78. 3. COMUNICACIÓN CLARA.
Utilice terminología estandarizada. Sea
claro, conciso, específico y oportuno. Asegúrese
que se ha dado a entender (repita la orden que ha
recibido en voz alta- retroalimentación).

79. 4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS
DIAGNÓSTICAS
Siga los protocolos y guías de acuerdo a
los procedimientos programados.

80. 5.CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS
4 “C”
- Paciente Correcto.
- Cirugía o Procedimiento Correcto.
- Sitio Quirúrgico Correcto.
- Momento Correcto.
Plan de acción en caso de falla o error

81. 6. CAÍDA DE PACIENTES.
Identifique pacientes de alto riesgo. Si el
paciente está en cama, deje arriba los
barandales. Informe al paciente y al
familiar de las medidas preventivas.

82. 7. INFECCIONES RELACIONADAS A LA
ATENCION SANITARIA.
Higiene de manos antes y después de revisar
a cada paciente.
“Lavarse las manos salva vidas”

83. 8. FACTORES HUMANOS.
Si no se halla Ud. Al 100% de sus
capacidades (por fatiga, prisa o algún otro
problema), comuníquelo y pida ayuda. Si
tiene duda pregunte al especialista
indicado.

84. 9. CLIMA DE SEGURIDAD.
De ejemplo de conciencia y cuidado
frente a las acciones en Seguridad
del Paciente. Fomente la camaradería
en pro de la Seguridad del Paciente.

85. 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL
PACIENTE
Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido
su padecimiento así como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que
está siendo sometido, incluso los alternativos.
Incluya esta información en el reporte a los
otros servicios.

87. Cambios necesarios
De: A:
– Atención centrada en el – Atención centrada en
profesional. el paciente.
– Práctica clínica individual. – Práctica clínica en
– Miedo de los profesionales equipo.
– Medicina defensiva – Serenidad y seguridad
– Secreto, silencio – Medicina Comprensiva
– Culpabilización – Transparencia y
excusas
– Humillación.
– Análisis del sistema
– Respeto mutuo.
El Profesional de salud NO debe ser la segunda víctima !

88. "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y
Medicina, 1906

89. Muchas gracias
rlrosales@mmm.com