Este documento resume las principales consideraciones en el manejo del embarazo múltiple, incluyendo: 1) El embarazo múltiple representa una de las condiciones de más alto riesgo en obstetricia debido al alto riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer; 2) Las principales complicaciones son el parto prematuro, bajo peso al nacer, y mortalidad neonatal; 3) No existe evidencia concluyente sobre las intervenciones de prevención como reposo, monitoreo domiciliario o tocolisis profiláctica

1. MANEJO DEL EMBARAZO
MÚLTIPLE
Dr Julio Aguilar Franco
Médico Gineco-Obstetra
Octubre 2012

2. EMBARAZO MÚLTIPLE
Aquel embarazo en que coexisten
dos o más fetos en la cavidad uterina.

3. EMBARAZO MÚLTIPLE
Representa una de las condiciones de más alto riesgo en la
obstetricia.
De acuerdo a su cigocidad pueden ser clasificados en:
monocigóticos o dicigóticos.
Y de acuerdo a su número en gemelares dobles, triples,
cuádruples, quíntuplas, representando estos últimos
embarazos múltiples de alto orden.

4. Incidencia De Embarazo
Múltiple (Ley De Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

5. •La incidencia de embarazo gemelar en nuestro
país está alrededor de 1 a 1.5%.
• El 75% de los gemelos son del mismo sexo,
cuando son hombres aproximadamente un
45% y mujeres en un 30%.
•La incidencia de gemelos monocigóticos es
similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por
mil (bicigóticos de 4 a 50 por mil).

6. Epidemiología
• Factores asociados:
•Edad materna: aumenta el riesgo a mayor edad
•Raza: Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57
por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un
10 por mil.
•Educación: 8 veces más frecuente en mujeres con estudios
universitarios.
•Frecuencia del coito
•Programas de infertilidad:
•Técnicas de fertilización asistida
•Drogas inducción de ovulación
Sólo 2/3 de los gemelares dobles y 1/5 de los triples son concebidos
espontáneamente.
Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004

7. Edad materna y embarazo múltiple
1975 2005
Primer embarazo
• > 30 años 5.3% 24.6%
• > 40 años 0.1% 1.3%
Todos lo nacimientos Aumento importante a
• > 30 años 16.5% 37.1% mediados de los años 80.
• > 40 años 0.9% 2.4%
Aumento asociado a retraso de
EM > 30 años
la maternidad y utilización de
• dobles 21.6% 50.5% técnicas de reproducción
• triples 25.2% 69.3% asistida.
EM > 40 años
• dobles 1.1% 4.4%
• triples 1.5% 5.9%

8. Complicaciones Embarazo
Gemelar
50
P
r 35
e
30 30
m O
24 a 25 25
t
t A r
A n P R
u R H C
o
b e H P s
o r C T I M
r e I m A
A E
t z U i
o a 7 5
Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)
Feto muerto in útero
Malformaciones congénitas

9. ¿Cuáles son los reales costos de
este aumento?
• Prematurez:
• 15% partos antes de las 37 semanas
• 21% partos antes de las 32 semanas
•Bajo peso nacimiento:
• 21% nacidos bajo 2500 g
• 25% nacidos bajo 1500 g
•Muerte neonatal (1º día)
•7 veces más en embarazos dobles y 20 veces
más triples en triples.
•Discapacidad:
•Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis
cerebral que embarazo único.
•Discapacidad mayor en un 20% triples y 50%
cuádruples.
Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004

10. Tasas de mortalidad infantil para 5 causas de muerte en embarazos múltiples
de alto orden y emb únicos.USA 1987-1991
Causas de muerte Emb alto grado Emb únicos
Tasa Ranking Tasa Ranking
RN afectado por complicaciones 2801 1 17 5
maternas del embarazo
Sindrome de distress respiratorio 1825 2 60 4
Trastornos relacionados a 730 3 84 3
prematurez y bajo peso
Malformaciones congénitas 701 4 189 1
Sindrome de muerte súbita 255 5 129 2
Tasas por 100 000 nacidos vivos

11. Mortalidad perinatal en USA año 2001
Embarazos únicos 6/1000 nacimientos
Embarazos múltiples 32.4/1000 nacimientos
Año 2001 Tasa de parto Tasa de bajo
prematuro peso nacimieto
(<1500 g)
Emb único 10.4% 1.1%
Emb gemelar 57% 10.2%
Emb triple 92% 34.8%
Blickstein I, Curr Opin Obstet Gynecol 2003
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

12. Principal complicación
¡PARTO PREMATURO!

13. Principal objetivo
en el manejo del embarazo
múltiple
PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN

14. PREDICCIÓN:
•Examen digital
•Screening infeccioso
•Longitud cervical
•Fibronectina
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

15. EXAMEN DIGITAL
•No hay RCT. Estudios observacionales en
embarazos dobles.
•Útil el Score cervical (LC – dilatación OCI):
•Score < 0 tiene VPP 75% para PPT antes de las 34 sem
•Score > 0 tiene VPN 100% para PPT
dentro de la próxima semana.
•Conclusión: examen digital parece ser seguro y
moderadamente efectivo. Score < 0 alto riesgo PPT.
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

16. SCREENING VAGINOSIS BACTERIANA
•Evidencia en embarazos múltiples es escasa:
•Goldenberg y Wennerholm no encontraron
asociación de vaginosis bacteriana con PPT.
•Estudios en embarazos únicos (Leitich H, AJOG 2003)
demuestran fuerte asociación:
•OR 2.19 global
•OR 4.2 si presente antes de las 20 semanas.
•Conclusión: no hay evidencia suficiente para el
screening y tto de la vaginosis bacteriana en embarazos
múltiples, pero la evidencia en únicos es importante.

17. LONGITUD CERVICAL (LC)
•Ramin 1999 describe la longitud cervical para
embarazos triples. Hay un acortamiento progresivo,
que es máximo entre las 24 y 28 semanas.
•Estudios en embarazos dobles muestran una
sensibilidad de casi 100% para LC de 25 y 20 mm.
Guzman ER, Am J Obstet Gynecol 2000
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

18. LONGITUD CERVICAL
•Guzmán 2000 relaciona cambios cervicales con PPT.
• 51 emb triples
• US entre las 15 y 28 sem EG
• Evalúa LC, funnel (largo y ancho), índice
cervical y % de funnel como parámetro
predictor de PPT.
•Conclusión:
Sensibilidad VPN
LC < 25mm entre las 15 y 24 sem 86% 97%
LC < 20mm entre las 25 y 28 sem 100% 100%
•Una LC >35 mm entre las 15 y 24 sem tiene un VPP de 56% y una
especificidad de 75% para un parto > 34 semanas.

19. FIBRONECTINA
•Test (+): > 50ng/ml después de las 21 semanas.
•Metanálisis de 40 estudios demostraron una
sensibilidad de 53% para PPT antes de las 34 sem y de
77% si síntomas presentes.
•Conclusión:
Detección de fibronectina en embarazos múltiples de
más de 21 semanas está asociado a un alto riesgo de
PPT. Alto VPN que evita acciones innecesarias.
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

20. PREVENCIÓN
•Medidas generales:
•Reducción actividad física
•Monitoreo domiciliario
•Reposo hospitalizada
•Medidas farmacológicas:
•Tocolisis profiláctica
•Medidas quirúrgicas:
•Cerclaje profiláctico
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

21. REDUCCIÓN ACTIVIDAD FÍSICA
•Estudios en embarazos únicos demuestran una reducción en bajo
peso nacimiento y de la dinámica uterina.
•Estudios retrospectivos en embarazos dobles muestran una
disminución en PPT, bajo peso de nacimiento y mortalidad
perinatal.
•No hay estudios prospectivos en embarazos de 3 o más fetos.
Estudios retrospectivos con resultados controvertidos.
•Conclusión: evidencia insuficiente, se desconoce quiénes se
beneficiarían, a que edad gestacional indicarlo, por cuánto tiempo
y cuál régimen de reposo es el necesario.
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

22. MONITOREO DOMICILIARIO
Dyson Dyson Knupple
AJOG 1991 NEJM 1998 OG 1990
N= 189 tw N= 844 tw N= 45 tw
Reduce PPT, Sin Disminuye
mejora diferencias PPT
outcome
perinatal
Conclusión: podría ser útil en ciertas condiciones. Poco claro
si es superior a la educación y contacto frecuente con una
enfermera especializada.

23. REPOSO HOSPITALARIO
•Revisión sistemática (6 RCT) no demostró diferencias en PPT,
bajo peso de nacimiento, ni en la mortalidad perinatal.
•Análisis subgrupo embarazos triples muestra tendencia al
beneficio, sin embargo las diferencias podrían deberse al azar.
•Estudios en triples se ven limitados por el tamaño de la muestra
y la alta tasa de hospitalización que, en general, requieren.
•Conclusión: evidencia en embarazo de alto orden es no
concluyente. Hay datos que sugerirían beneficio. Sin embargo
faltan estudios.
Crowther CA, Cochrane Database Syst Review 2005
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

24. TOCOLISIS PROFILÁCTICA
•Newman (AJOG 1990):
•Uso de terbutalina en 115 triples v/s 83 sin tratamiento.
•No hubo diferencias en peso nacimiento ni EG al parto.
•Metanálisis en embarazos dobles:
•Sin mejoría en PPT ni en la morbilidad perinatal
•Conclusión: sin evidencia a favor de su uso en embarazos
múltiples.
Keirse MJ, Cochrane Database Syst Review 1995
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

25. CERCLAJE PROFILÁCTICO
• En embarazos gemelares dobles
•Royal College (BJOG 1988):
•60 embarazos con cerclaje v/s 14 sin él.
•Resultados: sin diferencias.
•Dor (Gyn Obstet Inv 1982):
•Randomización 50 gemelares
•Resultados: sin diferencias.
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

26. CERCLAJE PROFILÁCTICO
•Estudios retrospectivos en embarazos triples: sin beneficio
cerclaje profiláctico.
•Estudios randomizados en embarazos múltiples de alto orden:
NO HAY
•Conclusión: no recomendado. Usar en indicaciones habituales:
historia de incompetencia cervical, abortos, acortamiento cervical
importante
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

27. TRATAMIENTO
•Medidas generales
•Reposo domiciliario
•Reposo hospitalizada
•Hidratación
•Tratamiento adyuvante
•Medidas farmacológicas
•Antibióticos
•Tocolisis
•Corticoides
•Medidas quirúrgicas
•Cerclaje Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004
Sullivan SA, Clin Obstet Gynecol 2004

28. RESUMEN MEDIDAS DE TRATAMIENTO
Medida Evidencia Riesgos Otros
en triples
Reposo en casa NO
Hidratación NO Sobrecarga fluidos,
EPA con tocolíticos
Reposo NO/SÍ Estrés materno,
hospitalizada depresión
Tocolisis NO/SÍ Muchos efectos No hay consenso,
adversos (CV) usar para corticoides.
Antibióticos NO Siempre profilaxis
SGB
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004

29. RESUMEN MEDIDAS DE TRATAMIENTO
Medida Evidencia Riesgos Otros
en triples
Corticoides SÍ Uso dosis estándar.
Entre las 24-34 sem.
Cursos repetidos en forma
experimental.
Pesarios NO (2) Altera las dinámica de presión
sobre el cuello y segmento
Corrección NO (9) Aumenta capacidad de transporte
anemia materna de O2
Sedación NO Alivio estrés físico, emocional y
psicológico
* Elliot y Radin, Obstet Gynecol 1995
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004

30. CERCLAJE Y PARTO DIFERIDO
•Indicado en casos específicos en que un feto nace
prematuramente = PARTO DIFERIDO.
•Prolongaría gestación en 36 días (rango 3-123d) . Asociado a
curso corto de antibióticos y tocolisis
después de la salida del primer gemelo.
•Reduciría mortalidad de un 84% a 37%.
•Candidatos: EG <28 semanas, placentación bicorial, ausencia
corioamnionitis, DPPNI, RPO y bienestar fetal.
Graham G, Clin Obstet Gynecol 2004
Hill WC, Clin Obstet Gynecol 2004

31. •Fayad 2003:
•multicéntrico con 35 casos.
•28 embarazos dobles + 7 triples
•Sin diferencia en grupo cerclado, con tocolisis o antibiótico
respecto al tratado conservadoramente.
•Platt JS 1999:
•Reporte de 2 casos y revisión de la literatura.
•48 embarazos dobles, 12 triples, 2 cuádruples y 1 quíntuple.
•Pareciera razonable su uso en ausencia de contraindicaciones
•Conclusión:
•Beneficio aún no probado. Literatura escasa.
•No aumenta riesgo de infección materna

32. Rol del US como predictor de PPT en pacientes con cerclaje terapéutico:
•Material y métodos:
•58 embarazos triples (17 con cerclaje)
•US precerlaje y 6-9 días post.
•Outcome: parto antes de las 32 semanas
•Resultados:
•Cerclaje puesto a las 19 + 3.1 sem.
•Aumento LC de 20 + 7 mm a 31 + 14
mm.
•Regresión logística demostró que la LC <
33 mm postcerclaje fue predictora de PPT
<32 semanas (S 86% y E 90%).
•Sólo un 10% de embarazos triples con LC >
33 mm tendrán un parto antes de las 32
semanas.

33. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL
EMBARAZO MÚLTIPLE DE ALTO ORDEN
•Intervenciones:
•Seguimiento cérvix
•Reposo materno con acortamiento significativo
•Corticoides a las 24 semanas
•Screening y tratamiento de infecciones cervicovaginales
•Corrección de la anemia materna

34. •Tiempo para interrupción:
•Triples antes de las 37 sem. Nadir de complicaciones a
las 34-35 sem.
•Vía de parto: cesárea
•No hay intervenciones efectivas en tratamiento parto
prematuro en embarazos múltiples
•MANEJO INDIVIDUALIZADO y por equipo multidisciplinario.

35. Muchas gracias
MUCHAS GRACIAS