Taller opioides dolor crónico no oncológico
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Taller opioides dolor crónico no oncológico
- 1. MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR Fecha: Lugar: Hora: Ponente: Dolor crónico no oncológico (DCNO) Opioides en el DCNO Manejo práctico de opioides en DCNO Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO Barreras a la prescripción de opioides y opiofobia Falsos mitos en el uso de opioides Legislación de los opioides Pautas clave para un buen control analgésico en DCNO Opioides en el tratamiento del Dolor Crónico No Oncológico (DCNO) ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE OPIOIDES EN DCNO
- 2. Oxicodona Naloxona Agonista ↕ antagonista Juntando los antagonismos La naloxona bloquea los receptores opioides responsables de la disfunción intestinal, y se elimina prácticamente íntegra en el hígado antes de que pueda afectar a la eficacia analgésica. La oxicodona no puede activar los receptores opioides causantes de la disfunción intestinal pero al no metabolizarse en el hígado y llegar al SNC, actúa con toda la potencia analgésica de la oxicodona de LP…
- 3. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO)
- 4. 1.- Dolor crónico no oncológico (DCNO) 2.- Opioides en el DCNO 3.- Manejo práctico de opioides en DCNO 4.- Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO 5.- Barreras a la prescripción de opioides y opiofobia 6.- Falsos mitos en el uso de opioides 7.- Legislación de los opioides 8.- Pautas clave para un buen control analgésico en DCNO Índice
- 5. El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de cáncer 1.1 Definición http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 6. 1.2 Prevalencia del DCNO en España ¿Cuántos españoles sufren dolor? El 17% de la población adulta (6,1 millones) -11,7% dolor intenso -64% dolor moderado -24% dolor leve El 6,95% presentan dolor a diario ¿Qué tipo de dolor sufren? -60% dolor de espalda -40% dolor articular -34% dolor de cabeza -28% dolor cervical Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80.
- 7. 1.3 Causas del DCNO DOLOR Factores fisiológicos Factores psicológicos (ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del apetito y del sueño, depresión) Tratamiento multifactorial (incluido uso de opioides) http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 8. 1.4 Consecuencias del DCNO • Repercute en el sueño (42% casos) • Produce ansiedad (41% casos) • Deriva en depresión (24% casos) • Repercute negativamente en la calidad de vida: 53% de personas con dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales habituales • Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso • Coste: 2,5% del PIB Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.
- 9. Opioides en DCNO, una cuestión de equilibrio
- 10. Opioides Dolor agudo Dolor oncológico Dolor crónico no oncológico Dolor postquirúrgico ? El efecto analgésico de los opioides puede ser útil en el tratamiento de cualquier tipo de dolor
- 11. 2.1 Mecanismo acción Nivel espinal Nivel supraespinal Activación receptores opioides presinápticos Reducción liberación neurotransmisor de vías nociceptivas Transmisión de impulsos descendentes que bloquean los reflejos nociceptivos espinales Inhibición neuronas nociceptivas ANALGESIA http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 12. 2.4 Clasificación de los opioides Opioides débiles -Codeína - Dihidrocodeína -Dextropropoxifeno -Tramadol Opioides fuertes - Morfina - Oxicodona - Oxicodona-naloxona - Fentanilo - Hidromorfona - Metadona - Tapentadol - Petidina (meperidina) Agonistas puros -Codeína -Dihidrocodeína -Fentanilo -Hidromorfona -Metadona -Morfina -Oxicodona -Petidina (meperidina) -Tapentadol -Tramadol Agonistas parciales - Buprenorfina Agonistas-Antagonistas - Pentazocina Antagonistas completos -Naloxona -Naltrexona World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.
- 13. 2.5 Eficacia analgésica: evidencia clínica • Los opioides están recomendados por la OMS para el tratamiento eficaz del dolor producido por el cáncer, pero su papel en el dolor crónico no oncológico es más controvertido. • Actualmente, existe una amplia evidencia en la literatura sobre el uso de opioides en el tratamiento del dolor osteoarticular, tanto en términos de eficacia como de seguridad. • Evidencia basada en la reducción de la intensidad del dolor o alivio del dolor y mejora de la capacidad funcional frente a placebo y a otros analgésicos como los AINEs en: – Lumbalgias – Artrosis de rodilla y cadera – Artritis reumatoidea – Aplastamientos vertebrales – Dolor postlaminectomía WHOCancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996;McNicol ED. et al. Cochrane Syst. Rev. 2013; Furlan AD, et al. CMA. 2006;174:1589-94.; Noble M, et al. Cochrane Syst. Rev. 2010; Kalso E.Pain. 2004;112:372-380; Nüesch E, et al. Cochrane Syst Rev. 2009; Papaleontoiu M, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58(7):1353-1369.
- 14. 2.5 Eficacia de los opioides a largo plazo Dosis mínima a largo plazo Efectos adversos (adicción psicológica y/o abuso) IMPORTANCIA SELECCIÓN: Pacientes Tipo de opioide Vía de administración Referencias!!
- 15. 2.6 Efectos adversos opioides Referencias!! http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 16. 2.6 Efectos adversos opioides Referencias!! http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 17. • ¿Con qué objetivo? 3. Manejo práctico de opioides en DCNO Conseguir un buen alivio del dolor, mejorar la funcionalidad y aumentar la calidad de vida del paciente Referencias!!
- 18. 3.1 Identificación de pacientes • Historia clínica y exploración física: identificación de factores que puedan interferir con opioides. • Evaluación del dolor: intensidad, localización, factores que lo agravan o alivian, tratamientos previos y tipo (nociceptivo, neuropático, mixto). • Evaluación de la funcionalidad a corto y a largo plazo: función cognitiva, distrés emocional, actividad ocupacional, tareas domésticas, sueño y calidad sexual. • Posibles contraindicaciones. • Informar correctamente al paciente y familiares. Referencias!!
- 19. 3.2 Inicio de tratamiento • El opioide prescrito debe ser: • De liberación normal para dolor intermitente y • De liberación prolongada para dolor continuo. • Iniciar con la menor dosis posible y valorando las necesidades individuales de cada paciente. • Ajuste de dosis gradual (25-50% en cada control); cuando se alcance la mínima dosis efectiva debe mantenerse el máximo tiempo posible. Kahan M, et al. Can Fam Physician. 2006;52:1091-6
- 20. 3.2 Inicio de tratamiento Profilaxis de los efectos adversos comunes: Náuseas: se recomienda administrar un antiemético. Estreñimiento: utilización de laxantes o prescribir como tratamiento opioide, fármacos como oxicodona/naloxona que previene el estreñimiento inducido por opioides en pacientes no estreñidos y lo reduce significativamente en pacientes estreñidos. Referencias!!Van Dongen VCPC et al. Int J Clin Pract 2014; 68(11): 1364-75.
- 21. 3.3 Durante el tratamiento (I) • Controlar aparición de tolerancia e hiperalgesia • Valorar la necesidad de dosis asimétricas de algunas patologías. • Control del paciente cada 6-9 semanas: revisar y preguntar por la dosis administrada, intensidad de dolor, analgesia de rescate, efectos adversos, funcionalidad y cambios de comportamiento. • Requisitos mínimos para continuar el tratamiento con opioides: disminución del dolor de al menos un 30% y/o mejora de la actividad en un 30%. Martin L, et al. Curr Opin Neurobiol. 2007;17:556–64; Coller JK, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:121-39; Mitra S. . J Opioid Manag. 2008;4:123-30.
- 22. Paracetamol y/o AINEs y/o adyuvantes Opioides menores y/o paracetamol y/o AINEs y/o coadyuvantes Opioides mayores y/o paracetamol y/o AINEs y/o coadyuvantes DOLOR LEVE EVA 1-4 DOLOR MODERADO EVA 5-6 DOLOR INTENSO EVA 7-10 U. Dolor: Dolor crónico no tratable Uso de técnicas intervencionis tas 1 2 3 4 Ascensor terapéutico 3.3 Durante el tratamiento (II) Sánchez Domínguez F, Del Saz J. Actualización sobre el tratamiento de opioides en el dolor crónico no oncológico. Actualizaciones El Médico. Pag 32. Saned, 2014.
- 23. 3.4 Rotación de opioides Disminución eficacia Efectos secundarios Rotación de opioides Aumento de dosis Referencias!! Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
- 24. 3.5 Retirada del tratamiento con opioides • Pensar en la retirada de los opioides orales: – No haya alivio del dolor o este sea escaso – Cuando la causa del dolor se haya resuelto por otros mecanismos – Cuando exista una intolerancia a los efectos adversos – Cuando el propio paciente prefiera dejar el tratamiento • Retirada lenta: 25% en cada visita Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 25. Manejo Domiciliario del Dolor Guía Práctica de Manejo Domiciliario del Dolor y otros Síntomas Dr. J.M. Mejías http://www.dolor.com/profesional es/biblioweb/guia-practica- manejo-domiciliario-dolor-2
- 26. 4. Algoritmo de tratamiento de opioides en DCNO
- 27. Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO Paciente con dolor crónico no oncológico Establecer necesidad de tratamiento con opioides: - Diagnóstico físico de la zona con dolor - Haber agotado otros tratamientos - Pruebas de imagen - Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia Buscar alternativa analgésica NO APTO SÍ APTO Referencias!! Pautar tratamiento opioide Dosis inicial y titulación de la dosis - Comenzar con dosis bajas - Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz
- 28. Analgesia adecuada Mínimos efectos secundarios Mejoría funcional Continuar tratamiento opioide Revisiones mensuales Tratar efectos secundarios Control de recetas SÍ SÍ Valorar rotación de opioides NO Analgesia adecuada Actividad Conductas aberrantes Conductas de abuso VALORAR Referencias!! 4. Algoritmo de tratamiento de opioides en DCNO (II) Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la funcionalidad un 30% Mínimos efectos secundarios Abandono del tratamiento y buscar alternativa analgésica NO Valoración eficacia analgésica
- 29. 6. Falsos mitos en el uso de opioides
- 30. 6. Falsos mitos en el uso de opioides • Los opioides siempre causan depresión respiratoria • Los opioides son solo para enfermos terminales • Los opioides hay que utilizarlos como último recurso • Los opioides producen euforia • Los efectos secundarios de los opioides restringen su utilización como analgésicos • Los opioides siempre producen adicción • La retirada de un opioide produce siempre un síndrome de abstinencia Referencias!!
- 31. 8. Puntos clave para obtener un buen control analgésico
- 32. Puntos clave para obtener un buen control analgésico en DCNO • Médicos formados en dolor • Historia clínica completa • Diagnóstico de la patología dolorosa • Adecuada valoración psicológica (psicopatologías) • Uso de dosis individuales según perfil de paciente, interacciones y tipo de dolor • Vía oral preferentemente • Fórmulas de liberación sostenida a intervalos regulares • Evitar fórmulas de liberación rápida Referencias!!
- 33. Puntos clave para obtener un buen control analgésico en DCNO • Medicaciones adyuvantes • Profilaxis de los efectos adversos desde el inicio • Rotación de opioides si sospecha de tolerancia • Reducir dosis o suspender tratamiento si mejoría o desaparición del dolor • Suspender tratamiento si no cumplimiento por parte del paciente Referencias!!
- 34. MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR Fecha: Lugar: Hora: Ponente: Dolor crónico no oncológico (DCNO) Opioides en el DCNO Manejo práctico de opioides en DCNO Algoritmo de tratamiento con opioides en DCNO Barreras a la prescripción de opioides y opiofobia Falsos mitos en el uso de opioides Legislación de los opioides Pautas clave para un buen control analgésico en DCNO Con la posibilidad de obtener 3,8 créditos de formación médica continuada. Más información en http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno Opioides en el tratamiento del Dolor Crónico No Oncológico (DCNO) ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE OPIOIDES EN DCNO
- 35. 3.4 Rotación de opioides Disminución eficacia Efectos secundarios Rotación de opioides Aumento de dosis Referencias!! Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
- 36. 3.4 Rotación de opioides Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
- 37. 3.4 Rotación de opioides Consideraciones importantes Las tablas de conversión de opioides son sólo aproximativas. Hay que tener en cuenta los motivos del cambio, individualizar la dosis en cada paciente dependiendo de su situación clínica, y realizar una monitorización estrecha, dando prioridad a la seguridad sobre la eficacia. En la práctica diaria, a la hora de hacer una rotación de opioide y consultar las equivalencias, siempre iniciaremos con una dosis menor que la que recomiendan las tablas y ajustaremos en las siguientes 24-48h con el tratamiento de rescate. Redondear siempre a la baja. http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 38. 3.4 Rotación de opioides Consideraciones importantes Reducir entre un 25 o 50 % la dosis calculada para evitar la tolerancia parcial cruzada opioide y la variabilidad individual, así como determinadas circunstancias de riesgo en el uso de opioides como pacientes ancianos, insuficiencia renal o hepática. Si el cambio se realiza por cambio de vía de administración con el mismo opioide o la existencia de dolor muy severos sin efectos secundarios, se puede realizar la conversión sin realizar esta reducción o con una disminución menor. http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 39. 3.5 Retirada del tratamiento con opioides • Se debe pensar en la retirada de los opioides orales cuando: – No haya alivio del dolor o este sea escaso – Cuando la causa del dolor se haya resuelto por otros mecanismos – Cuando exista una intolerancia a los efectos adversos – Cuando el propio paciente prefiera dejar el tratamiento • Retirada lenta: 25% en cada visita Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 40. 6. Falsos mitos en el uso de opioides
- 41. 6. Falsos mitos en el uso de opioides • Los opioides siempre causan depresión respiratoria • Los opioides son solo para enfermos terminales • Los opioides hay que utilizarlos como último recurso • Los opioides producen euforia • Los efectos secundarios de los opioides restringen su utilización como analgésicos • Los opioides siempre producen adicción • La retirada de un opioide produce siempre un síndrome de abstinencia Referencias!!
- 42. 6. Falsos mitos en el uso de opioides Los opioides siempre causan depresión respiratoria En situaciones de dolor crónico de moderada-elevada intensidad este fenómeno es excepcional, aún en presencia de patología concomitante no grave que afecte a la vía aérea (como por ejemplo, algún caso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve –EPOC leve) Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 43. 6. Falsos mitos en el uso de opioides Los opioides son solo para enfermos terminales y hay que utilizarlos como último recurso Los opioides se utilizan en función de la intensidad del dolor del paciente. Así, en caso de referir el paciente una intensidad del dolor medida por EVA ≥ 7/10 se iniciará tratamiento con analgésicos opioides así como analgésicos de primer escalón, asociados o no a coadyuvantes. El uso de opioides depende de la intensidad del dolor manifestada por el paciente y no hay que utilizarlos como último recurso en el tratamiento del dolor ni en función de la supervivencia del paciente. Referencias!! http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 44. 6. Falsos mitos en el uso de opioides Los opioides producen euforia Los opioides actúan sobre centros del placer a nivel cerebral, lo que contribuye a la sensación de bienestar que va asociada a la analgesia. Ello es muy apreciado por los pacientes ya que puede considerarse que además de aliviar el dolor, alivia el sufrimiento Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 45. 6. Falsos mitos en el uso de opioides Los efectos secundarios de los opioides restringen su utilización como analgésicos Muchos de los efectos adversos de los opioides presentan tolerancia durante su uso, a excepción del estreñimiento. Para evitar el estreñimiento se debe prescribir un laxante o seleccionar una combinación con un opioide con un perfil muy reducido de dicho efecto (oxicodona/naloxona); para evitar las náuseas y/o vómitos se recomienda prescribir fármacos antieméticos (metoclopramida) durante los primeros días de tratamiento del opioide Referencias!! Van Dongen VCPC et al. Int J Clin Pract 2014; 68(11): 1364-75.
- 46. 6. Falsos mitos en el uso de opioides Los opioides siempre producen adicción La adicción es posible pero poco probable si se pautan adecuadamente. Solo una minoría de los pacientes con dolor crónico está en alto riesgo de desarrollar problemas de adicciones. Hay que distinguir entre fenómenos de tolerancia, dependencia y adicción Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 47. Diferencias entre tolerancia, dependencia y adicción • TOLERANCIA Proceso en el que se necesita incrementar la dosis consumida para alcanzar los efectos que anteriormente se conseguían con dosis menores. • DEPENDENCIA Estado de adaptación de las células, circuitos, órganos o sistemas (cambios neurofisiológicos) que se produce como consecuencia de una estimulación mantenida de los mismos por una sustancia (medicamento o drogas).Se caracteriza esencialmente por un conjunto de síntomas fisiológicos, cognitivos y de comportamiento (física/psíquica). Cuando sea preciso suspender el tratamiento, una disminución progresiva de las dosis de opioide evitará la aparición de este problema. • ADICCIÓN Proceso caracterizado por la búsqueda y consumo compulsivo de fármacos/drogas a pesar de las consecuencias nocivas, que progresivamente , invade todas las esferas de la vida del individuo. Referencias!! http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 48. Detección de conductas con riesgo de adicción • Aumento de dosis en corto tiempo • No acudir a las citas • Manejo de las dosis por los propios pacientes • Pérdida o robo de las recetas • Consumo incontrolado • Consumo de otras sustancias estupefacientes o alcohol • Visitas frecuentes a urgencias o a otros centros • Machacar fórmulas retard • Inyección de fórmulas orales • Acumulación de recetas • Alergia o intolerancia a los demás fármacos • El opiáceo es el único fármaco que le quita el dolor • Falsificación o manipulación de recetas • Venta de recetas “Banderas rojas” para la detección de conductas con riesgo de adicción Referencias!! http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
- 49. Falsos mitos en el uso de opioides La retirada de un opioide produce siempre un síndrome de abstinencia El uso médico de los opioides apenas genera síndrome de abstinencia, ya que el adecuado control de la pauta de dosis descendente por parte del personal médico, con una reducción lenta (cada 3 a 5 días), habitualmente a la inversa de la pauta ascendente inicial, hace que el paciente no manifieste problemas con la retirada del fármaco Referencias!!http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
Notas del editor
- Un fármaco que combina, en un mismo comprimido, un agonista, con un antagonista. Como agonista: oxicodona, un agonista puro de los receptores opioides, con probada eficacia en todo tipo de dolor, somático, neuropático y visceral, avalada por una enorme cantidad de ensayos clínicos y experiencia, que le ha merecido estar presente en las guías del manejo del dolor oncológico y neuropático, con el máximo nivel de evidencia y como antagonista la naloxona, un antagonista puro de receptores, utilizado en la clínica habitual, por vía parenteral, para revertir la intoxicación por opioides. TARGIN®: - La naloxona bloquea los receptores opioides responsables de la disfunción intestinal, y se elimina prácticamente íntegra en el hígado antes de que pueda afectar a la eficacia analgésica. - Y la oxicodona en TARGIN® no puede activar los receptores opioides causantes de la disfunción intestinal pero al no metabolizarse en el hígado y llegar al SNC, actúa con toda la potencia analgésica de la oxicodona de LP…
- El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de cáncer
- En un reciente estudio sobre la prevalencia del dolor en nuestro país, se estimó que el 17,25% de la población adulta de España (6,10 millones) habían presentado dolor en el último mes. De estos, el 11,69% referían un dolor intenso, el 64,17% un dolor moderado y el 24,14% un dolor leve. El 6,95% de la población presentaban dolor a diario y, en estos, las principales patologías eran el dolor de espalda, en el 60,53% de los casos, y el dolor articular en el 40,21%, teniendo en cuenta que los pacientes podían tener más de un dolor. Bibliografía Langley PC, Ruiz-Iban MA, Molina JT, De Andrés J, Castellón R. The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain. J Med Econ. 2011;14: 367-80.
- El DCNO es de origen multifactorial, mezclándose en muchas ocasiones tanto fenómenos fisiológicos, como psicológicos (ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del sueño y del apetito y depresión). Debido a esta naturaleza compleja, en la mayoría de pacientes con DCNO el tratamiento debe ser diverso y multifactorial y, frecuentemente, el éxito de este tratamiento precisa de una cuidadosa integración de diversas terapias, incluyendo entre ellas el uso de opioides mayores. Los opioides, en estos pacientes, no deben ser fármacos de primera línea, pero tampoco deben existir restricciones para su utilización si el médico lo considera oportuno.
- El dolor repercute negativamente en LA CALIDAD DE VIDA de los pacientes. Más de la mitad de las la personas con dolor intenso (53%) se ven obligadas a reducir o limitar sus actividades sociales habituales. El dolor también reduce la productividad laboral: el 39,3% de personas con dolor intenso se ausenta de su puesto de trabajo, comparado con un 3,35% de la población que no padece dolor. Bibliografía Rodríguez MJ. Valoración de la actitud terapéutica ante el paciente con dolor crónico en las Unidades de Dolor en España: Estudio STEP. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.
- Los efectos analgésicos de los opioides fueron reconocidos ya en el año 4.000 a.C. Sin embargo, también se hicieron evidentes sus efectos sedativos y su potencial de abuso. Desde entonces, el género humano ha intentado encontrar un equilibrio entre el uso lícito y el ilícito, entre los efectos terapéuticos y las reacciones adversas.
- Aunque el uso de los opioides en el dolor agudo, postquirúrgico y cáncer es aceptado por la mayoría de los profesionales de la salud, existe un importante debate acerca de si los opioides son apropiados para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Los defensores del tratamiento con opioides, para todos los tipos de dolor, sostienen que la terapia analgésica opioide juega un papel importante en el tratamiento del dolor y debe estar disponible, cuando sea necesario, para el tratamiento de todos los tipos de dolor, incluyendo el dolor no oncológico, sin restricción de la dosis o la frecuencia.
- Se cree que el acoplamiento de los receptores opioides a los canales iónicos de K+ y Ca2+ es un mecanismo fundamental por el cual los opioides, tanto exógenos como endógenos, producen analgesia. Dependiendo del lugar donde se localice el receptor, su acción será diferente. Así, si se localiza en terminales presinápticos, inhibirá la liberación de neurotransmisores, y si se localiza en terminales postsinápticos, inhibirá el disparo neuronal. Fundamentalmente, la analgesia se va a producir en dos niveles del sistema nervioso central (SNC) a nivel espinal y a nivel supraespinal. El principal mecanismo de la analgesia espinal es producido por la activación de receptores opioides presinápticos, que actúan disminuyendo selectivamente la liberación del neurotransmisor en las vías nociceptivas. A nivel supraespinal, los principales lugares de localización de los receptores opioides son: el mesencéfalo, las estructuras del tronco encefálico y la sustancia gris periacueductal. Desde estos lugares parte la vía descendente inhibitoria que controla la analgesia a nivel del asta posterior de la médula. La acción de los opioides a este nivel sería la activación de esta vía inhibitoria descendente.
- Tradicionalmente, los opioides se han clasificado como opioides débiles o fuertes. Esta clasificación fue reafirmada por la normativa sobre analgésicos de la OMS. Sin embargo, los términos débil o fuerte tienen un significado relativo, más que absoluto. Además, la clasificación es bastante arbitraria y no está basada en las propiedades farmacodinámicas de los diferentes componentes. La clasificación funcional representa un sistema más práctico que agrupa a los opioides, de acuerdo a su actividad intrínseca sobre el receptor, como agonistas completos, agonistas parciales, antagonistas o mezcla de agonistas-antagonistas. Bibliografía World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.
- La eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico se ha demostrado en ensayos clínicos a corto plazo, incluyendo el dolor neuropático. Bibliografía 1.World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996. 2. McNicol ED, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006146. DOI: 10.1002/14651858. CD006146.pub2. 3. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMA. 2006;174:1589-94. 4. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, Coates VH, Wiffen PJ, Akafomo C, et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):006605. 5. Kalso E. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004;112:372-380. 6. Nüesch E, et al. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(4):CD003115. DOI: 10.1002/14651858. 7. Papaleontoiu M, et al. Outcomes Associated with Opioids Use in the Treatment of Chronic Non- Cancer Pain Among Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010;58(7):1353-1369.
- Poco se sabe acerca de si la eficacia de estos fármacos sigue siendo efectiva durante meses o años, que es el tiempo que dura el dolor en los pacientes con dolor crónico no oncológico, ya que, en la mayoría de los estudios, existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento por efectos secundarios o inadecuado control del dolor. La mayoría de pacientes tratados con opioides a largo plazo son capaces de tolerar la dosis mínima efectiva durante largos periodos de tiempo. Por lo tanto, se han planteado dudas acerca de los efectos adversos que puedan surgir con el uso de estos fármacos a largo plazo, incluyendo el desarrollo de la adicción psicológica y/o el abuso. Será muy importante seleccionar a los pacientes adecuados, el tipo de opioide y la vía de administración.
- Poco se sabe acerca de si la eficacia de estos fármacos sigue siendo efectiva durante meses o años, que es el tiempo que dura el dolor en los pacientes con dolor crónico no oncológico, ya que, en la mayoría de los estudios, existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento por efectos secundarios o inadecuado control del dolor. La mayoría de pacientes tratados con opioides a largo plazo son capaces de tolerar la dosis mínima efectiva durante largos periodos de tiempo. Por lo tanto, se han planteado dudas acerca de los efectos adversos que puedan surgir con el uso de estos fármacos a largo plazo, incluyendo el desarrollo de la adicción psicológica y/o el abuso. Será muy importante seleccionar a los pacientes adecuados, el tipo de opioide y la vía de administración.
- Poco se sabe acerca de si la eficacia de estos fármacos sigue siendo efectiva durante meses o años, que es el tiempo que dura el dolor en los pacientes con dolor crónico no oncológico, ya que, en la mayoría de los estudios, existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento por efectos secundarios o inadecuado control del dolor. La mayoría de pacientes tratados con opioides a largo plazo son capaces de tolerar la dosis mínima efectiva durante largos periodos de tiempo. Por lo tanto, se han planteado dudas acerca de los efectos adversos que puedan surgir con el uso de estos fármacos a largo plazo, incluyendo el desarrollo de la adicción psicológica y/o el abuso. Será muy importante seleccionar a los pacientes adecuados, el tipo de opioide y la vía de administración.
- Las diferentes directrices, publicadas en los últimos años, subrayan que los opioides pueden estar indicados en algunas enfermedades crónicas no cancerosas y que el objetivo del tratamiento debe ser no solo el alivio del dolor, sino también una mejora de la calidad de vida y de la capacidad funcional. Se ha desarrollado varias “guías para un uso apropiado y responsable de los opioides”, en los pacientes afectos de dolor crónico no oncológico, en diversas sociedades científicas de los países desarrollados. Estas recomendaciones pueden agruparse en 4 apartados, teniendo en cuenta el uso secuencial del opioide: inicio del tratamiento, durante el tratamiento, rotación de opioides y retirada del tratamiento.
- Es necesario realizar una exhaustiva historia clínica y exploración física identificando factores que puedan interferir con el uso de opioides. Una correcta evaluación del dolor, que incluya: intensidad, localización, factores que lo agravan o alivian, tratamientos previos y tipo (nociceptivo, neuropático, mixto). Una evaluación de la funcionalidad a corto y largo plazo, teniendo presente la función cognitiva, el distrés emocional, actividad ocupacional, tareas domésticas, sueño y actividad y calidad sexual. Investigar posibles contraindicaciones en el uso de los opioides, tanto relativas, como la presencia de enfermedades respiratorias crónicas, trastornos cognitivos o psicopatológicos y dificultades sociales, como absolutas en la que se incluye la adicción a fármacos. Informar correctamente al paciente y familiares del tratamiento con estos fármacos, tanto de sus efectos beneficiosos como de sus efectos adversos.
- El tratamiento con opioides debe tener como premisa encontrar la dosis que produzca un buen alivio del dolor, mejore la funcionalidad y dé lugar a un aumento en la calidad de vida del paciente. El opioide prescrito debe ser de liberación normal para dolor intermitente y de liberación retardada para dolor continuo, aunque la mayoría de las guías recomienda realizar la titulación con formulaciones de acción rápida, y pasar a presentaciones de acción retardada cuando se consiga la estabilización. Debe iniciarse con la menor dosis posible y siempre valorando las necesidades individuales de cada paciente. Bibliografía Kahan M, Srivastava A, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Midmer D. Opioids for managing chronic non-malignant pain: safe and effective prescribing. Can Fam Physician. 2006;52:1091-6.
- Bibliografía van Dongen VC, Vanelderen PJ, Koopmans-Klein G, et al. Patient preference with respect to QoL and reduction in opioid-induced constipation (OIC) after treatment with prolonged-release (PR) oxycodone/naloxone compared with previous analgesic therapy [PREFER study]. Int J Clin Pract. 2014 Nov;68(11):1364-75.
- Debe vigilarse el rápido aumento de dosis, ya que puede suponer el inicio del mal uso de estos fármacos, o la aparición de dos fenómenos: tolerancia e hiperalgesia. Algunos trastornos que cursan con DCNO pueden necesitar del uso de dosis asimétricas, es decir, aportar una mayor dosis por la noche o por la mañana en función del carácter fisiopatológico del dolor (p.ej. Artrosis) El uso del opioide en el dolor crónico no oncológico no debe considerarse un tratamiento de por vida y los pacientes deben ser visitados y controlados cada 6-9 semanas por el mismo equipo médico y se debe revisar y preguntar por la dosis administrada, intensidad de dolor, analgesia de rescate, efectos adversos, funcionalidad y cambios de comportamiento. Los requisitos mínimos para continuar el tratamiento con opioides son: una disminución del dolor de al menos un 30%, y/o mejora de la actividad en un 30%, además de no existir mal uso de abuso o efectos adversos importantes. Bibliografía Martini L, Whistler JL. The role of mu opioid receptor desensitization and endocytosis in morphine tolerance and dependence. Curr Opin Neurobiol. 2007;17:556–64. Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the use of opioids. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:121-39. Mitra S. Opioid-induced hyperalgesia: pathophysiology and clinical implications. J Opioid Manag. 2008;4:123-30.
- Los opioides se utilizan en función de la intensidad del dolor del paciente y no en relación a la patología o momento evolutivo de la enfermedad el paciente. Actualmente se utiliza como referencia en la titulación de analgésicos el llamado “Ascensor Terapéutico”, basado en la Escalera Analgésica de la OMS, el cual permite pasar directamente del primer escalón terapéutico al tercer escalón terapéutico si la intensidad del dolor referida por el paciente es igual o mayor de 7 según la EVA. Bibliografía Sánchez Domínguez F, Del Saz J. Actualización sobre el tratamiento de opioides en el dolor crónico no oncológico. Actualizaciones El Médico. Pag 32. Saned, 2014.
- A pesar de una correcta iniciación y titulación del opioide, la eficacia clínica inicial puede ir disminuyendo gradualmente (tolerancia a opioides), lo que justifica un aumento de la dosis del opioide. Esto, puede provocar efectos secundarios no deseados. En este caso, así como en la aparición de tolerancia o hiperalgesia inducida por opioides, debemos valorar la conveniencia de una rotación de opioides. La rotación de opioides es una estrategia terapéutica en la cual el opioide utilizado se sustituye por un opioide diferente. El éxito de la rotación se basa en la tolerancia cruzada incompleta entre analgésicos opioides, debido a diferencias farmacodinámicas y a diferencias en la interacción con los receptores. Bibliografía Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
- El planteamiento de retirada debe ser lento y cuanto más tiempo haya pasado desde el inicio del tratamiento, más lenta será la retirada. Se recomienda ir reduciendo un 25% en cada visita médica. Esto, generalmente es bien tolerado por el paciente, con efectos fisiológicos de abstinencia mínimos.
- Los falsos mitos de los opioides, que complican y dificultan la atención de los pacientes con dolor.
- Los puntos fundamentales para obtener un buen control analgésico con un adecuado cumplimiento terapéutico podemos resumirlos en: – Médicos formados en dolor. - Historia clínica con antecedentes personales y psiquiátricos, así como tratamientos farmacológicos en curso o realizados y dosis. – Diagnóstico de la patología dolorosa. – Una adecuada valoración psicológica con detección de psicopatologías. – Uso de dosis individuales teniendo en cuenta el tipo de paciente, perfilde interacciones y tipo de dolor. – Utilizar medicaciones adyuvantes. – Utilizar fórmulas de liberación sostenida a intervalos regulares. – Profilaxis de los efectos adversos desde el inicio del tratamiento en pacientes susceptibles. – Evitar fórmulas de liberación rápida, incluso en dolor irruptivo, de forma crónica, solo en dolor muy severo y muy justificado. – Rotación de opioides si sospecha de tolerancia. – Vía oral preferentemente. – Reducir dosis o suspender el tratamiento en períodos de mejoría o desaparición del dolor. – Suspender el tratamiento en caso de no cumplimiento por parte del paciente.
- Los puntos fundamentales para obtener un buen control analgésico con un adecuado cumplimiento terapéutico podemos resumirlos en: – Médicos formados en dolor. - Historia clínica con antecedentes personales y psiquiátricos, así como tratamientos farmacológicos en curso o realizados y dosis. – Diagnóstico de la patología dolorosa. – Una adecuada valoración psicológica con detección de psicopatologías. – Uso de dosis individuales teniendo en cuenta el tipo de paciente, perfil de interacciones y tipo de dolor. – Utilizar medicaciones adyuvantes. – Utilizar fórmulas de liberación sostenida a intervalos regulares. – Profilaxis de los efectos adversos desde el inicio del tratamiento en pacientes susceptibles. – Evitar fórmulas de liberación rápida, incluso en dolor irruptivo, de forma crónica, solo en dolor muy severo y muy justificado. – Rotación de opioides si sospecha de tolerancia. – Vía oral preferentemente. – Reducir dosis o suspender el tratamiento en períodos de mejoría o desaparición del dolor. – Suspender el tratamiento en caso de no cumplimiento por parte del paciente.
- A pesar de una correcta iniciación y titulación del opioide, la eficacia clínica inicial puede ir disminuyendo gradualmente (tolerancia a opioides), lo que justifica un aumento de la dosis del opioide. Esto, puede provocar efectos secundarios no deseados. En este caso, así como en la aparición de tolerancia o hiperalgesia inducida por opioides, debemos valorar la conveniencia de una rotación de opioides. La rotación de opioides es una estrategia terapéutica en la cual el opioide utilizado se sustituye por un opioide diferente. El éxito de la rotación se basa en la tolerancia cruzada incompleta entre analgésicos opioides, debido a diferencias farmacodinámicas y a diferencias en la interacción con los receptores. Bibliografía Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
- A pesar de una correcta iniciación y titulación del opioide, la eficacia clínica inicial puede ir disminuyendo gradualmente (tolerancia a opioides), lo que justifica un aumento de la dosis del opioide. Esto, puede provocar efectos secundarios no deseados. En este caso, así como en la aparición de tolerancia o hiperalgesia inducida por opioides, debemos valorar la conveniencia de una rotación de opioides. La rotación de opioides es una estrategia terapéutica en la cual el opioide utilizado se sustituye por un opioide diferente. El éxito de la rotación se basa en la tolerancia cruzada incompleta entre analgésicos opioides, debido a diferencias farmacodinámicas y a diferencias en la interacción con los receptores.
- Consideraciones importantes Las tablas de conversión de opioides son sólo aproximativas. No se trata de un mero cálculo matemático, hay que tener en cuenta los motivos del cambio, individualizar la dosis en cada paciente dependiendo de su situación clínica, y realizar una monitorización estrecha, dando prioridad a la seguridad sobre la eficacia. Además hay que considerar que existen diferencias importantes entre las diferentes referencias que se pueden encontrar en la literatura. En la práctica diaria, a la hora de hacer una rotación de opioide y consultar las equivalencias, siempre iniciaremos con una dosis menor que la que recomiendan las tablas y ajustaremos en las siguientes 24-48h con el tratamiento de rescate. Redondear siempre a la baja. Reducir entre un 25 o 50 % la dosis calculada. Esta reducción se realiza para evitar la tolerancia parcial cruzada opioide y la variabilidad individual, así como determinadas circunstancias de riesgo en el uso de opioides como pacientes ancianos, insuficiencia renal o hepática. Se recomienda utilizar una reducción mayor en pacientes de edad avanzada, situaciones médicas de fragilidad o pacientes no caucasianos, por ser más sensibles a los opioides. Si el cambio se realiza por cambio de vía de administración con el mismo opioide o la existencia de dolor muy severos sin efectos secundarios, se puede realizar la conversión sin realizar esta reducción o con una disminución menor. Tampoco es necesario realizar esta reducción al pasar a fentanilo transdérmico, ya que en las equianalgesias establecidas para este fármaco ya va implícito una reducción. 1 González Barboteo J et al. Rotación de opiodes: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Med Clin. 2010;135(13):617-622. 2 Buynak R. Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(11):1787-804. 3 Wirz S. Post-operative pain therapy with controlled release oxycodone or controlled release tramadol following orthopaedic surgery: A prospective, randomized, double-blind investigation. The Pain Clinic 2005; Vol 17(4):367-376.
- Consideraciones importantes Las tablas de conversión de opioides son sólo aproximativas. No se trata de un mero cálculo matemático, hay que tener en cuenta los motivos del cambio, individualizar la dosis en cada paciente dependiendo de su situación clínica, y realizar una monitorización estrecha, dando prioridad a la seguridad sobre la eficacia. Además hay que considerar que existen diferencias importantes entre las diferentes referencias que se pueden encontrar en la literatura. En la práctica diaria, a la hora de hacer una rotación de opioide y consultar las equivalencias, siempre iniciaremos con una dosis menor que la que recomiendan las tablas y ajustaremos en las siguientes 24-48h con el tratamiento de rescate. Redondear siempre a la baja. Reducir entre un 25 o 50 % la dosis calculada. Esta reducción se realiza para evitar la tolerancia parcial cruzada opioide y la variabilidad individual, así como determinadas circunstancias de riesgo en el uso de opioides como pacientes ancianos, insuficiencia renal o hepática. Se recomienda utilizar una reducción mayor en pacientes de edad avanzada, situaciones médicas de fragilidad o pacientes no caucasianos, por ser más sensibles a los opioides. Si el cambio se realiza por cambio de vía de administración con el mismo opioide o la existencia de dolor muy severos sin efectos secundarios, se puede realizar la conversión sin realizar esta reducción o con una disminución menor. Tampoco es necesario realizar esta reducción al pasar a fentanilo transdérmico, ya que en las equianalgesias establecidas para este fármaco ya va implícito una reducción. 1 González Barboteo J et al. Rotación de opiodes: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Med Clin. 2010;135(13):617-622. 2 Buynak R. Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(11):1787-804. 3 Wirz S. Post-operative pain therapy with controlled release oxycodone or controlled release tramadol following orthopaedic surgery: A prospective, randomized, double-blind investigation. The Pain Clinic 2005; Vol 17(4):367-376.
- El planteamiento de retirada debe ser lento y cuanto más tiempo haya pasado desde el inicio del tratamiento, más lenta será la retirada. Se recomienda ir reduciendo un 25% en cada visita médica. Esto, generalmente es bien tolerado por el paciente, con efectos fisiológicos de abstinencia mínimos.
- Los falsos mitos de los opioides, que complican y dificultan la atención de los pacientes con dolor.
- En situaciones de dolor crónico de moderada-elevada intensidad este fenómeno es excepcional, aún en presencia de patología concomitante no grave que afecte a la vía aérea (como por ejemplo, algún caso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve – EPOC leve). De hecho, los opioides se utilizan como tratamiento de la disnea en el paciente terminal, así como en la enfermedad respiratoria crónica grave.
- Los opioides se utilizan en función de la intensidad del dolor del paciente. Así, en caso de referir el paciente una intensidad del dolor medida por EVA de 7/10 se iniciará tratamiento con analgésicos opioides, así como analgésicos de primer escalón, asociados o no a coadyuvantes. Los opioides son útiles tanto en el dolor oncológico como en el no oncológico, ya sea nociceptivo o neuropático. Se utiliza como referencia en la prescripción de analgésicos el llamado “Ascensor Terapéutico” el cual permite pasar del primer escalón al tercer escalón terapéutico si la intensidad del dolor referida por el paciente es de 7 según la EVA. El uso de opioides depende de la intensidad del dolor manifestada por el paciente y no hay que utilizarlos como último recurso en el tratamiento del dolor ni en función de la supervivencia del paciente.
- Los opioides actúan sobre centros del placer a nivel cerebral, lo que contribuye a la sensación de bienestar que va asociada a la analgesia. Ello es muy apreciado por los pacientes ya que puede considerarse que además de aliviar el dolor, alivia el sufrimiento.
- Los efectos secundarios derivados de los opioides actúan en diferentes sistemas (digestivo, cardiovascular, sistema nervioso), pero muchos de ellos presentan un fenómeno de tolerancia durante su uso, a excepción del estreñimiento. En pacientes susceptibles pueden tratarse dichos efectos secundarios con medicación; para evitar o atenuar el estreñimiento (efecto secundario del que no se desarrolla tolerancia) se debe prescribir un laxante o bien seleccionar un opioide con un perfil muy reducido de dicho efecto adverso (oxicodona/naloxona); para evitar las náuseas y/o vómitos se recomienda prescribir fármacos antieméticos (metoclopramida) durante los primeros días de tratamiento del opioide. Para contrarrestar estos efectos secundarios también puede llevarse a cabo una rotación del tipo de opioide o vía de administración.
- La adicción es posible pero poco probable si se pautan adecuadamente. Solo una minoría de los pacientes con dolor crónico está en alto riesgo de desarrollar problemas de adicciones. Es importante conocer las diferencias que existen entre los conceptos de adicción, dependencia física o psíquica y tolerancia.
- Tolerancia: Proceso en el que se necesita incrementar la dosis consumida para alcanzar los efectos que anteriormente se conseguían con dosis menores. Dependencia: Hace referencia a un estado de adaptación de las células, circuitos, órganos o sistemas (cambios neurofisiológicos) que se produce como consecuencia de una estimulación mantenida de los mismos por una sustancia (medicamento o drogas). Se caracteriza esencialmente por un conjunto de síntomas fisiológicos, cognitivos y de comportamiento (física/psíquica). Cuando sea preciso suspender el tratamiento, una disminución progresiva de las dosis de opioide evitará la aparición de este problema. Adicción: Proceso caracterizado por la búsqueda y consumo compulsivo de fármacos/drogas a pesar de las consecuencias nocivas, que progresivamente, invade todas las esferas de la vida del individuo. La dependencia no es un fenómeno exclusivo de los opioides. Otros fármacos también pueden provocar tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia
- Se pueden enumerar las siguientes “banderas rojas” para la detección de conductas con riesgo de adicción: – Aumento de dosis en corto tiempo. – No acudir a las citas. – Manejo de las dosis por los propios pacientes. – Pérdida o robo de las recetas. – Consumo incontrolado. – Consumo de otras sustancias estupefacientes o alcohol. – Visitas frecuentes a urgencias o a otros centros. – Machacar fórmulas retard. – Inyección de fórmulas orales. – Acumulación de recetas. – Alergia o intolerancia a los demás fármacos. – El opiáceo es el único fármaco que le quita el dolor. – Falsificación o manipulación de recetas. – Venta de recetas.
- El uso médico de los opioides apenas genera síndrome de abstinencia, ya que el adecuado control de la pauta de dosis descendente por parte del personal médico, con una reducción lenta (cada 3 a 5 días), habitualmente a la inversa de la pauta ascendente inicial, hace que el paciente no manifieste problemas con la retirada del fármaco cuando ya no se requiere.