1. PACIENTE JOVEN CON
SINDROME SUBFEBRIL

2. Enfermedad Actual
Paciente de sexo femenino de 40 años de
edad, que presenta registros de 37,5 en las
últimas dos semanas, diarios, generalmente
por la noche, con sudoración esporádica y
acompañado de astenia. Niega pérdida de
peso o algún otro síntoma.

3. Antecedentes Patológicos
- Sus dos hijos cursaban CVAS al inicio de los
síntomas
- Madre con Cáncer de mama
- Mascota: Gato

4. Antecedentes Patológicos
- Presentó dolores articulares en manos, sin
artritis, no constantes e intermitentes, con
resolución espontánea el año anterior
- AntiCCP + (en contexto de artralgias)

5. Examen físico
Se palpan adenomegalias cervicales, no
dolorosas,
móviles. Resto sin hallazgos positivos.

6. Discusión
 ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
 ¿Solicitaría estudios complementarios?
 ¿Existe el síndrome subfebril prolongado?

7. Enfermedad actual
o Vuelve a consultar por persistencia de los
registros subfebriles, de 2 meses de evolución
y acompañado de astenia
o Una vez por semana presenta dolor
abdominal difuso, a predominio hemiabdomen
superior, sin diarrea y de baja intensidad
o Prurito generalizado leve

8. Examen físico
o Continúan adenomegalias en cuello sin
cambios semiológicos con respecto al
examen previo
o No cambios del peso

9. Estudios complementarios
11/6/2013 26/6/2013
HT 41.3 %
Hb 13.4 g/dl
GB 6.01 mil/mm3
Fórmula leucocitaria:
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 50.2 %
EOSINOFILOS 8.8 %
BASOFILOS 0.7 %
LINFOCITOS 33.3 %
MONOCITOS 7.0 %
PLAQUETAS 223 mil/mm3
VSG 14 mm
GLUCEMIA 81 mg/dl
UREMIA 27 mg/dl
HEPATOGRAMA:
BILIRRUBINA TOTAL 0.31 mg/dl
ASPARTATO AMINOTRANSFERA 18 UI/L
ALANINAAMINO TRANSFERAS 14 UI/L
FOSFATASAALCALINA 41 UI/L
PROTEINAS TOTALES SERICA 7.38 g/dl
ALBUMINA SERICA 4.27 g/dl
COLESTEROL TOTAL 203 mg/dl
CREATININA SERICA 0.70 mg/dl
IONOGRAMA EN SANGRE
SODIO EN SANGRE 140 mEq/L
POTASIO EN SANGRE 4.2 mEq/L
CLORO EN SANGRE 104 mEq/L
HT 37.8 %
Hb 12.4 g/dl
GB 5.26 mil/mm3
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 41.8 %
EOSINOFILOS 13.7 %
BASOFILOS 1.0 %
LINFOCITOS 34.8 %
MONOCITOS 8.7 %
PLAQUETAS 215 mil/mm3
VSG 12 mm
UREMIA 38 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.12 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL 0.32 mg/dl
ASPARTATO AMINOTRANSFERA 17 UI/L
ALANINA AMINO TRANSFERAS 15 UI/L
FOSFATASA ALCALINA SERIC 40 UI/L
PROTEINAS TOTALES SERICA 6.93 g/dl
ALBUMINA SERICA 4.04 g/dl
COLESTEROL TOTAL 188 mg/dl
CREATININA SERICA 0.69 mg/dl
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA <1.0

10. Estudios complementarios
 Anti-CMV: IgM (-) e IgG: 48 UA/ml
 Anti-Epstein Barr: IgG) (+) e IgM (-)
 Sabin y Feldman (-)
 ISAGA anti-IgM Negativo

11. Estudios complementarios
 FACTOR REUMATOIDEO < 10.0 UI/ml (0.0-14.0)
 ANTINUCLEO ANTICUERPOS 1:160, Imagen
moteada
 ANTI DNA NATIVO (-)
 HIV : No reactivo
 AC ANTI PEPTIDO CICLICO : 79.0 U (0.0-20.0)

12. Estudios complementarios
 Examen de orina: Sin alteraciones patológicas
 Urocultivo : No se obtuvo desarrollo
microbiano
 Hemocultivos 2/2: Negativos

13. Estudios complementarios
Ecografía abdominal:
Ecoestructura hepática conservada, Vesícula
biliar de paredes finas, no distendida y
alitiásica, La vía biliar intra-hepatica y el
conducto hepático común no, se hallan
dilatados. Páncreas de forma y tamaño normal
con ecoestructura conservada. Bazo sin
particularidades. Aorta abdominal sin
particularidades. No se observa liquido libre
en cavidad.

14. Aproximación Diagnóstica
 ¿Qué conducta tomar ante registros
subfebriles prolongados en pacientes
oligosintomáticos?
 ¿Es correcto estudiar al paciente como
síndrome febril prolongado?
 ¿Qué conductas diagnósticas se deben tomar
respecto a las adenomegalias cervicales?

15. Aproximación Diagnóstica
Registros subfebriles
Astenia
Adenomegalias
Paciente ¿Síndrome
febril
con adenomegalias prolongado?
cervicales

16. Paciente con Adenomegalias
Cervicales
P: Mujer de 40 años
E: Adenomegalias cervicales
O: Diagnósticos diferenciales

17. Paciente con Adenomegalias
Cervicales
 Etiología:
-Infecciosa: Bacteriana(TBC, Bartonella
henselae), Viral (HIV, E.B, CMV),
Toxoplasmosis.
-Neoplasia: Linfomas, metástasis de
carcinomas escamosos.

18. Paciente con adenomegalias
cervicales
Historia Clínica
 Exposiciones asociadas a infección: arañazo de gato,
carne con cocción inadecuada, picaduras de insectos,
viajes al exterior, conducta sexual, adictos endovenosos
 Síntomas constitucionales: fiebre con sudoración
nocturna, pérdida de peso.
 Revisar medicación habitual

19. Paciente con adenomegalias
cervicales
Examen físico
 Exhaustivo
 Identificar características de adenomegalias
 Tamaño/Localización/Consistencia/Adherencia/
Dolor

20. Estudios complementarios:
 Laboratorio: incluir PPD, HIV, VDRL, ANA
 Imágenes: permiten caracterizar número,
confirmar adenomegalias, si hay lesiones
quísticas. No reemplazan la biopsia
 Biopsia: de preferencia escisional
 Conducta expectante: si no hay sospecha clínica
de malignidad, 4 semanas

21. Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with
Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T,
Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47
A favor
de
biopsia
score >1

22. Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with
Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T,
Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47
83 pacientes tuvieron enfermedades que requirieron biopsia,
mientras 232 se diagnosticaron sin recurrir a la misma. (total
315)

23. Síndrome febril prolongado
P: Mujer de 40 años
E: Registros subfebriles por 2
meses
O: Diagnósticos diferenciales

24. Síndrome febril prolongado
Enfermedad rara vs presentación rara de
enfermedad común

25. Síndrome febril prolongado
Fiebre de origen desconocido clásica:
fiebre de mas de 3 semanas, con tres visitas
ambulatorias o tres días en el hospital sin que
se descubra la causa de la fiebre o una
semana de estudio ambulatorio "inteligente y
cruento“
Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--
reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis.
1991;11:35-51.

26. Síndrome febril prolongado

27. “From prolongued fever illnes to fever of unknown
origin, the challenge continues”, Steven
Vanderschuereen et all, Arch Intern Medicine 2003.
 Tipo de artículo: Cohorte prospectiva.
 Objetivos: Actualizar el porcentaje de las diferentes
etiologías de FOD, comparar los diferentes grupos de
acuerdo al tiempo en que se llegó al diagnóstico.
 Métodos: 290 casos con fiebre >38,3 durante mas de
3 semanas se siguieron de forma prospectiva desde
1990 a 1999 admitidos en un hospital universitario. Se
agruparon de acuerdo al tiempo en llegar al
diagnóstico.
 Resultados: El diagnostico se llegó de forma
temprana en un 23%(3días), intermedia 38%(4-7),
tardía 30%(>7), 33,8% sin diagnóstico. De los
diagnósticos un 35,4% fueron enfermedades
inflamatorias no infecciosas, 29,7% infecciosas,
misceláneas 19%, malignas 15%..

28. Metodología de estudio
 Historia clínica, repetir anamnesis
 Laboratorio completo: incluir enzimas
musculares, VDRL, HIV, CMV, E.B, ANA,
VSG, proteinograma, PPD, Ca, Fe,
transferrina, Vb12, separar y guardar muestras
de suero agudo/convalescencia

29. Metodología de estudio
 Cultivos: HC, UC, otros según
clínica
 TC Tórax-Abdomen-Pelvis,
colonoscopía
 Gamagrafías, PET
 Biopsias dirigidas

30. RESPECTO AL PACIENTE
 ¿Solicitaría otros estudios?
 ¿Tomaría una actitud expectante con
seguimiento clínico?
 ¿Derivaría a otro especialista?
 Otros????

31. CONCLUSIONES
Se plantearon diferentes hipótesis
diagnósticas:
 Etiología autoinmune: Ac+, artralgias,
febrícula persistente sin hallazgos que
orienten a infección
 Enfermedad del arañazo de gato
 Enfermedad de Adisson autoinmune

32. CONCLUSIONES
Se propusieron diferentes conductas:
 Retirar al gato del hogar
 Prueba de estimulación de ACTH
 Conducta expectante
 Tratamiento empírico con corticoides