Este documento describe aspectos generales de la nutrición en pacientes con sepsis abdominal, incluyendo el aumento del metabolismo y la destrucción proteica acelerada. Explica los tipos de infecciones intraabdominales, la evaluación del estado nutricional, los objetivos de la nutrición de soporte, y las consideraciones para la nutrición enteral y parenteral en estos pacientes. La mortalidad con sepsis abdominal a pesar del soporte nutricional adecuado sigue siendo del 30-50%.

1. Dr Respardo R1Cg
NUTRICION EN SEPSIS ABDOMINAL

2. ASPECTOS GENERALES
 Relativamente frecuente
 Alta mortalidad
 Aumento importante del metabolismo de
energia y sustratos con destruccion proteinica
acelerada, deterioro del sistema inmunitario y
mala cicatrizacion

3. TIPOS DE INFECCIONES INTRABDOMINALES
 Peritonitis primaria:
- infeccion intrabdominal difusa en auscencia
de perforacion de visceras (monomicrobianas)
 Peritonitis secundaria:
- peritonitis difusa o uno o mas abscesos
localizados causados por perforacion de una
viscera (polimicrobiana)

4.  Peritonitis terciaria:
- peritonitis complicada, pacientes
inmunodeficientes, se presenta de manera
tardia y cronica y son rebeldes al tratamiento
antimicrobiano
 Absceso intrabdominal:
- surge como respuesta eficaz del paciente al
proceso infeccioso

5.  Sepsis abdominal:
- en caso de no contenerse la infeccion
desencadenara manifestaciones inflamatorias
locales y generalizadas propias de sepsis
abdominal
 Disfuncion organica multiple y muerte en 30 a
50% de los casos

6. METABOLISMO DE SUSTRATOS
 Proteinas:
 Catabolia aumentada dirigida a proveer de aminoacidos
libres para sintesis de nuevas proteinas o ser
convertidos en glucosa
 Alanina y glutamina (50%)
 70% proviene de musculo estriado
 Requiere de destruccion de estructuras vitales

7.  Carbohidratos:
 Aumento de la neoglucogenesis hepatica
 Resistencia periferica a la insulina tipo
posreceptor
 Produccion hepatica ↑de 2.5 mg/kg/min a 5
mg/kg/min

8.  Grasas:
 Durante stress hipermetabolico las reservas de
grasa se usan en forma creciente
 La lipolisis acelerada promueve la movilizacion de
acidos grasos libres y trigliceridos
 La oxidacion masiva de acidos grasos bloquea la
oxidacion completa de la glucosa

9. NUTRICION EN PACIENTE CON SEPSIS
 Previa aparicion de cuadro sufren malnutricion
aguda o cronica
 Tienen un mayor riesgo de DOM y muerte
 Dificultad para administrar nutricion enteral
por alteraciones en tubo digestivo
 No logra frenar la destruccion de proteinas
 Permite incrementar la sintesis de proteinas
escenciales

10. PRINCIPALES OBJETIVOS
 Mejorar el estado inmunitario
 Mejorar las condiciones generales
 Mantener y mejorar estado nutricional
 Proveer apoyo nutricional balanceado
 Promover la reparacion histica y funcion de
organos
 Proporcionar nutrientes necesarios
 Disminuir la morbimortalidad quirurgica

11. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
 La evaluacion en pacientes septicos es dificil
- aumento de peso a expensas de la retencion
de sodio y agua
- los marcadores de proteinas visceral como
albumina y prealbumina estan alterados

12. SOBREALIMENTACION
 Hipertrigliceridemia
 Hiperglucemia
- hiperosmolaridad, diuresis osmotica y
deshidratacion
 Complicaciones respiratorias
- mayor produccion de co2, aumento de
ventilacion por minuto, apoyo ventilatorio
prolongado

13.  Disfuncion hepatica
- colestasis, esteatosis, hepatomegalia
 Hiperazoemia
 Alteracion de la funcion inmunitaria

14. CALCULO ENERGETICO
 Ecuacion de Harris-Benedict

15.  Se ha demostrado que la ecuacion HB
multiplicado por el factor de stress conduce a
la sobrealimentacion
 Se estima que 25 a 30 kcal/kg/dia cubren las
demandas de pacientes con sepsis
 Al comenzar la nutricion se debe aportar 1/3
de las calorias estimadas

16.  Incrementar según la tolerancia hasta
completar las necesidades energeticas en 48 a
72 horas
 Medicion del gasto de energia en el ambito
clinico es por calirometria indirecta la cual
mide el oxigeno consumido y el dioxido de
carbono espirado

17. INDICACION DE APOYO NUTRICIONAL
 En pacientes septicos se aconseja administrar
25 a 30 kcal/kg/dia
 10 a 20% corresponden a proteinas
 50 a 60% a carbohidratos
 Y el resto como lipidos

18. NUTRICION ENTERAL
 Se prefiere porque disminuye la aparicion de
desequilibrios hidroelectroliticos, previene la
atrofia intestinal
 Mantiene la flora intestinal, mas barata, mas
facil de administrar y diminuye las
complicaciones infecciosas

19.  Si el paciente puede ingerir 70% de las
recomendaiones se pueden dar complementos
orales (ADN, Ensure, Enterex)
 Puede administrarse a travezde una sonda de
8 a 12 F, puede usarse una sonda de doble luz
 Se inicia a una velocidad de 10 a 20 ml/hr
aumentando 10 ml cada 24 horas

20.  La mayoria de las formulas contiene 1 cal/ml
 Si se requiere hidratacion adicional puede
diluirse en agua 1:1
 Si se requiere restriccion de liquido se puede
aumentar la densidad 1.5 a 2 cal/ml

21.  Intolerancia a la administracion enteral
- diarrea ( mas de 500 ml por dia)
- residuos gastricos de 150 a 200 ml/dia
- distension abdominal sin o con dolor
 No es necesario detener la alimentacion hasta
identificar la causa

22.  Los residuos gastricos deben medirse cada 4
horas en pacientes con alimentacion por sonda
 Metoclopramida, cisaprida o eritromicina pueden
usarse para incrementar la motilidad
 Si persiste puede ser por osmolalidad mayor de
650 mosm/kg, contenido de lipidos mayor al 10%
o velocidad mayor de 200 ml/hr

23.  En pacientes con sepsis abdominal la motilidad y
funcion del intestino delgado se ven afectados
 Ileo, edema de pared, hipertension
abdominal, fistulas, anastomosis de alto riesgo, y
sepsis residual
 Iniciar con NPT, posteriormente mixta y enteral
cuando se permita

24. NUTRICION PARENTERAL
 Esta indicada en todo paciente que son
incapaces de ingerir por via oral losnutrientes
necesarios
 Esta indicada cuando el paciente va a estar en
ayuno por mas de 5 dias, no cubra las
demandas caloricas o este contraindicada
nutricion enteral y este hemodinamicamente
estable

25.  Centrales: desde vena femoral, yugular interna,
subclavia y con acceso periferico desde la vena
basilica y cefalica
 Periferico: el limite de osmolaridad es de 600 a
900 mosm
 Si la duracion es de mas de diez dias se
recomienda una via central

26. NPT
 Se asocia con mas complicaciones
(metabolicas y de cateter)
 Requiere monitoreo diario de ingresos y
egresos de liquidos, nitrogeno ureico y
glucemia
 Favorece la atrofia de vellosidades intestinales

27.  Induce translocacion bacterianapor alteracion
de la barrera intestinal y disminucion de
niveles de IgA
 Es mas costosa
 Se realiza basado en las necesidades
energeticas

29. FARMACOTERAPIA NUTRICIONAL
 Proteinas
- corresponden al 10-20% de aporte calorico
- demandas durante sepsis de 1.5 a 2.5 g/kg/dia
- No deben pasar de 2.5 g/kg/dia porque puede
haber aumento de transaminasas y bilirrubina
- Disminuyen la catabolia proteinica muscular
- glutamina: mantiene la barrera intestinal, previene
atrofia de barreras intestinales, aumenta linfocitos
y los pacientes presentan un ligero ↑ de peso

30.  Carbohidratos
- Corresponden al 50-60% de aporte calorico
- La administracion de glucosa 4mg/kg/min
frena la gluconeogenesis evitando desgaste
proteinico
- Al elevarse los niveles de glucosa arriba de 220
mg/dl interfieren con la accion antibacteriana
de los leucocitos

31.  Lipidos
- Corresponden al 20-30% de calorias totales
- Aumento del 35% aumenta la morbilidad infec
- Se usa una mezcla de acidos grasos de cadena
larga (25%) y de cadena corta(75%)
- Pueden saturar el sistema reticuloendotelial,
interferir con la produccion de PMN, promover
la sintesis de PGs y producir hipoxemia

32. - Los pacientes desnutridos tienen dificultades
para metabolizarlos ya que estan disminuidos
de carnitina
- 5-10% deben ser acidos grasos escenciales y
deben administrarse a partir de la 3ª semana
de ayuno
- Se debe tener cuidado de no administrarlos en
exceso ya que pueden alterar el sistema
inmune

33. MICRONUTRIENTES
 Vitaminas
- En sepsis estan aumentadas las demandas
principalmente de A, C, tiamina, riboflavina,
piridoxina y E
 Minerales
- Deben adecuarse a las necesidades con un
apropiado monitoreo
- Restringir sodio ya que produce edema

34.  Antioxidantes
- carotenoides, selenio, A, C y E pueden proteger
contra el daño y stress oxidativo, reduciendo la
isquemia y mejorando la supervivencia

35.  La adicion de glutamina, cambio de acios
grasos de cadena media han favorecido el uso
de nutricion parenteral
 No se ha visto reduccion en la mortalidad
 La mortalidad aun con un apoyo nutricional
adecuado es del 30-50%