Enfoque y manejo de la Parálisis facial en urgencias
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enfoque practico y estrategia diagnostica y terapéutica del paciente con parálisis facial en el departamento de urgencias
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- 1. ENFOQUE Y MANEJO DE LA PARALISIS FACIAL EN URGENCIAS DAVID ENRIQUE MONTAÑA MANRIQUE Medicina de Urgencias PUJ-HUSI
- 4. Parálisis facial idiopática o de Bell 75% casos de paralisis unilateral Causas mas frecuntes de paralisis facial
- 5. Causas mas frecuntes de paralisis facial Parálisis facial idiopática o de Bell 75% casos de paralisis unilateral
- 6. Enfoque del paciente en la urgencia Anamnesis Modo de inicio Episodios previos Síntomas asociados Antecedentes patológicos
- 7. Enfoque del paciente en la urgencia Exploración física Descartar origen central Escala de House- Brackmann Signo de Bell Sensibilidad corneal Otoscopia
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- 12. Antivirales
- 13. ¿Cuándo consultar con Oftalmología? El cuidado del ojo es el aspecto más importante en una parálisis facial debido a las consecuencias que se derivan de una mala protección ocular
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- 16. Pruebas neurofisiológicas en parálisis Facial (EMG) Electroneurografia NO parálisis incompleta SI paralisis completa Primeras dos semanas
- 17. ¿Rehabilitacion, ejercicios en casa, masticar chicle y gesticulaciones frente al espejo?
- 18. No todos los pacientes con parálisis facial tienen una parálisis de Bell
Notas del editor
- La parálisis facial es una disminución o ausencia completa de movimiento en algunos o en todos los músculos de la cara, que aparece por afectación del VII par craneal. Habitualmente en un lado de la cara, pero puede ser bilateral.
- - Una parálisis facial periférica es aquella neuropatía que cursa con denervación del tronco del nervio facial en un trayecto comprendido entre su salida del tronco cerebral y sus ramas terminales en la cara. - Debido a que la musculatura de la frente recibe inervación de ambas cortezas motoras, una parálisis facial central no compromete los músculos frontales y orbiculares de los párpados. afecta predominantemente a la musculatura de la mímica facial inferior contralateral al lugar de instauración de la lesión. - En reposo, el surco nasogeniano del lado afectado está borrado y la boca se desvía hacia el lado sano. - dificultad para cerrar el ojo del lado afectado; al intentar cerrarlo, el globo ocular puede desviarse hacia arriba y ligeramente hacia dentro (signo de Bell). - El párpado inferior cae y se puede evertir (lagoftalmos) - La afectación motora alteraciones de la secreción lagrimal y salival, y de la sensibilidad gustativa.
- - Una parálisis facial periférica es aquella neuropatía que cursa con denervación del tronco del nervio facial en un trayecto comprendido entre su salida del tronco cerebral y sus ramas terminales en la cara. - Debido a que la musculatura de la frente recibe inervación de ambas cortezas motoras, una parálisis facial central no compromete los músculos frontales y orbiculares de los párpados. afecta predominantemente a la musculatura de la mímica facial inferior contralateral al lugar de instauración de la lesión. - En reposo, el surco nasogeniano del lado afectado está borrado y la boca se desvía hacia el lado sano. - dificultad para cerrar el ojo del lado afectado; al intentar cerrarlo, el globo ocular puede desviarse hacia arriba y ligeramente hacia dentro (signo de Bell). - El párpado inferior cae y se puede evertir (lagoftalmos) - La afectación motora alteraciones de la secreción lagrimal y salival, y de la sensibilidad gustativa.
- Tras la parálisis de Bell, las causas más frecuentes son - Secuelas del tratamiento del neurinoma del VIII par - cáncer de cabeza y cuello - iatrogenia, - el zóster ótico - Trauma
- Tras la parálisis de Bell, las causas más frecuentes son - Secuelas del tratamiento del neurinoma del VIII par - cáncer de cabeza y cuello - iatrogenia, - el zóster ótico - Trauma
- modo de inicio de la parálisis, Episodios previos. Parálisis progresiva en lugar de brusca, bilateral, empeoramiento a partir de la 3 semana o tras una mejoría inicial, ausencia de recuperación en 4 meses, parálisis recurrente en el mismo lado de la cara, debilidad asimétrica en las distintas zonas de la cara o combinación de signos de flacidez y espasmo en el mismo paciente En estos casos está indicada la realización de pruebas de imagen para descartar enfermedad tumoral del nervio facial enfermedades infecciosas recientes antecedentes oncológicos, enfermedades vasculares, cardiopatías y alteraciones de la coagulación sintomatología asociada (dolor,vértigo, otorrea o hipoacusia).
- 1. Origen central No se suelen afectar los músculos frontales y orbiculares de los párpados. Pero existen casos excepcionales en los que puede afectar esos grupos musculares. Tener en cuenta 2 factores: A. La parálisis de los músculos del entorno del ojo no suele tener la misma intensidad que la de los de la boca B. Estudiar el resto de pares craneales, así como la función motora y sensitiva del resto del cuerpo 3. Valorar el cierre ocular y el signo de Bell, independiente del grado de parálisis y varía de un individuo a otro. Cuando el signo de Bell es evidente, la córnea queda más protegida aunque el cierre ocular sea incompleto y, por tanto, existen menos posibilidades de complicaciones oculares. 4. sensibilidad corneal (v par) y hacer hincapié en los cuidados del ojo si se encuentra disminuida 5. Descartado el origen central, palpación de la región parotídea y otoscopia, que nos permitirá valorar la presencia de enfermedad en el oído medio, así como la existencia de vesículas en el conducto auditivo externo (CAE) o en el pabellón auricular. Ante la presencia de enfermedad en el oído medio, se debe ingresar al paciente y se procederá al tratamiento oportuno según la causa Si existe erupción vesicular asociada a la parálisis, enfocaremos el caso como un síndrome de Ramsay Hunt, y si la otoscopia es normal, como una parálisis de Bell. En caso de parálisis facial completa o dolor intenso desde el inicio, aun en ausencia de vesículas, consideraremos la posibilidad diagnóstica del síndrome de Ramsay Hunt, ya que hasta en un 30% de los casos puede presentarse sin vesículas (zóster sine herpete)
- 1. Origen central No se suelen afectar los músculos frontales y orbiculares de los párpados. Pero existen casos excepcionales en los que puede afectar esos grupos musculares. Tener en cuenta 2 factores: A. La parálisis de los músculos del entorno del ojo no suele tener la misma intensidad que la de los de la boca B. Estudiar el resto de pares craneales, así como la función motora y sensitiva del resto del cuerpo 3. Valorar el cierre ocular y el signo de Bell, independiente del grado de parálisis y varía de un individuo a otro. Cuando el signo de Bell es evidente, la córnea queda más protegida aunque el cierre ocular sea incompleto y, por tanto, existen menos posibilidades de complicaciones oculares. 4. sensibilidad corneal (v par) y hacer hincapié en los cuidados del ojo si se encuentra disminuida 5. Descartado el origen central, palpación de la región parotídea y otoscopia, que nos permitirá valorar la presencia de enfermedad en el oído medio, así como la existencia de vesículas en el conducto auditivo externo (CAE) o en el pabellón auricular. Ante la presencia de enfermedad en el oído medio, se debe ingresar al paciente y se procederá al tratamiento oportuno según la causa Si existe erupción vesicular asociada a la parálisis, enfocaremos el caso como un síndrome de Ramsay Hunt, y si la otoscopia es normal, como una parálisis de Bell. En caso de parálisis facial completa o dolor intenso desde el inicio, aun en ausencia de vesículas, consideraremos la posibilidad diagnóstica del síndrome de Ramsay Hunt, ya que hasta en un 30% de los casos puede presentarse sin vesículas (zóster sine herpete)
- 1. Origen central No se suelen afectar los músculos frontales y orbiculares de los párpados. Pero existen casos excepcionales en los que puede afectar esos grupos musculares. Tener en cuenta 2 factores: A. La parálisis de los músculos del entorno del ojo no suele tener la misma intensidad que la de los de la boca B. Estudiar el resto de pares craneales, así como la función motora y sensitiva del resto del cuerpo 3. Valorar el cierre ocular y el signo de Bell, independiente del grado de parálisis y varía de un individuo a otro. Cuando el signo de Bell es evidente, la córnea queda más protegida aunque el cierre ocular sea incompleto y, por tanto, existen menos posibilidades de complicaciones oculares. 4. sensibilidad corneal (v par) y hacer hincapié en los cuidados del ojo si se encuentra disminuida 5. Descartado el origen central, palpación de la región parotídea y otoscopia, que nos permitirá valorar la presencia de enfermedad en el oído medio, así como la existencia de vesículas en el conducto auditivo externo (CAE) o en el pabellón auricular. Ante la presencia de enfermedad en el oído medio, se debe ingresar al paciente y se procederá al tratamiento oportuno según la causa Si existe erupción vesicular asociada a la parálisis, enfocaremos el caso como un síndrome de Ramsay Hunt, y si la otoscopia es normal, como una parálisis de Bell. En caso de parálisis facial completa o dolor intenso desde el inicio, aun en ausencia de vesículas, consideraremos la posibilidad diagnóstica del síndrome de Ramsay Hunt, ya que hasta en un 30% de los casos puede presentarse sin vesículas (zóster sine herpete)
- Iniciados en los 3 días posteriores al inicio de la parálisis facial - Aumentan la probabilidad de recuperación - Acortan el tiempo de recuperación - Reducen la sincinesia (movimientos involuntarios). NNT 8 pacientes con parálisis facial severa NNT 50 con parálisis facial leve a moderada Los corticosteroides no deben usarse en pacientes cuando se sospecha fuertemente de parálisis facial por enfermedad de Lyme
- controvertido no se recomienda de forma rutinaria en la parálisis de Bell En parálisis facial por herpes zóster existen varias pautas de tratamiento hasta un 30% de las parálisis por herpes zóster pueden pre-sentarse sin vesículas (zóster sine herpete) Iniciados en los 3 días posteriores al inicio de la parálisis facial - Aumentan la probabilidad de recuperación - Acortan el tiempo de recuperación - Reducen la sincinesia (movimientos involuntarios). NNT 8 pacientes con parálisis facial severa NNT 50 con parálisis facial leve a moderada
- La mayoría de las parálisis faciales son transitorias y parciales, por lo que no suelen precisar control oftalmológico siempre que se hayan prescrito cuidados generales del ojo en forma de lágrimas artificiales y oclusión nocturna La valoración oftalmológica es recomendable en las parálisis faciales completas y definitivas..
- Un ojo rojo persistente, escozor continuo o pérdida de agudeza visual hacen imprescindible una valoración oftalmológica. Esta debe ser urgente si aparece dolor en el ojo y preferente cuando la parálisis facial se asocia a cambios en la sensibilidad ocular, como en aquellos casos en los que se asocian las parálisis del v y el VII par
- En la ENG, tras la estimulación del nervio facial en su salidapor el orificio estilomastoideo, se obtiene el potencial motorevocado, en el que valoramos amplitud, duración y latencia.La amplitud es proporcional al número de fibras muscularesactivadas, por lo que expresa la función de los axones que lasinervan. Se compara la respuesta con la del lado sano Si la parálisis de Bell es incompleta, los estudios neurofisiológicos no aportan ningún valor pronóstico Si la parálisis de Bell es completa, la ENG en las primeras 2 semanas (a partir del tercer día) tiene valor pronóstico y puede indicar un tratamiento rehabilitador precoz para minimizar las secuelas largo plazo, si bien por cuestiones operativas no es una exploración que se realice de forma rutinaria en la mayor parte de los hospitales. Algunos autores se basan en este resultado para indicar un tratamiento quirúrgico existen autores que aún defienden el tratamiento quirúrgico de la parálisis de Bell cuando la ENG en las 2 primeras semanas muestra una pérdida de activación superior al 90%, siempre que la descompresión incluya el segmento laberíntico del nervio facial y se realice en las primeras 2 semanas. El principal argumento a favor de esta actitud es que menos del 50% de los pacientes que presentan estos signos de mal pronóstico llegan a tener un grado i o ii de House-Brackmann
- Cuando el paciente presenta una parálisis facial completa debe abstenerse de intentar movilizar el lado paralizado La realización de ejercicios sin supervisión médica en la fase de parálisis (hinchar globos, masticar chicle) no aporta ningún beneficio y facilita la reinervación aberrante y el reclutamiento de UM en exceso Favoreciendo patrones anormales de movimiento y la aparición de sincinesias, movimientos en masa y áreas hipertónicas cuando se produce la reinervación Del mismo modo, debe evitarse en todo momento la electroestimulación