Hepatitis aguda 2015

3.  Elevación de la bilirrubinemia, con
incremento de ambas fracciones.
 Aumento de las aminotransferasas entre
20-40 veces por encima del valor
normal.
 FAL normal o levemente aumentada.

4.  Hepatitis viral aguda (90%) Virus A y B.
Virus C mucho menos frecuente.
 Hepatitis tóxica/fármacos
 Obstrucción biliar
 Hepatitis alcohólica: Transaminasas < 10
X !!
 Isquemia/Hipoxia Hepática

7.  Las infecciones víricas sistémicas afectan al hígado
en
1. Mononucleosis infecciosa (Epstein-Barr) que causa
una hepatitis leve en la fase aguda.
2. La infección por CMV, en particular en el recién
nacido o en inmunodeprimidos.
3. Fiebre Amarilla, que ha sido una causa importante y
grave de hepatitis en los países tropicales.
4. Con mucha menos frecuencia, el hígado de los
niños y pacientes inmunodeprimidos se afectan con
la evolución de infecciones por rubeola, adenovirus,
herpesvirus, o enterovirus.
 El termino “Hepatitis Víricas” se aplican a
infecciones hepáticas causadas por un grupo de
virus conocidos como “Virus Hepatotropos” (A, B, C,
D y E) que tienen una afinidad particular por el
hígado.

8. 1. Respuesta inmune contra el antígeno
viral en los hepatocitos infectados.
2. Necrosis hepatocelular – Reacción
inflamatoria.
3. Reacción autoinmune – Hepatocitos
antólogos.
4. La persistencia viral perpetua la
infección CRONICIDAD.

9. GENERALIDADES
 Virus ARN perteneciente a la familia
Picornaviridae.
 No tiene replicación intestinal, solo en el
citoplasma de los hepatocitos.
 Es la mas frecuente de todas las hepatitis,
con una incidencia anual a nivel mundial
excede 1.4 millones de casos.
 Representa el 40% de las hepatitis agudas.
En una comunidad el virus se disemina
rápidamente debido a que la mayoría de
los infectados son infecciosos 10-14 días
antes de que comiencen los síntomas.

10.  El VHA se disemina por la ingestión de
agua y alimentos contaminados y se
dispersa por las heces durante 2-3
semanas antes y 1 semana después del
inicio de la ictericia.
 Como la viremia de VHA es transitoria, la
transmisión hematógena de este virus se
produce sólo en raras ocasiones.
 NO causa hepatitis crónica ni un estado
de portador y sólo en raras ocasiones
causa una hepatitis fulminante por lo
que la tasa de mortalidad asociada a
VHA se acerca al 0,1%.

12.  PERIODOS
 INCUBACION entre la exposición y la aparición de
los primeros síntoma. 3-6 semanas.
 PRODRÓMICO hasta la aparición de la ictericia –
3-5 días (astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea, cefalea, fiebre, exantema).
 ESTADO ictericia, coluria, acolia de 2-6 semanas.
 CONVALESCENCIA desaparece la ictericia.
 La enfermedad es mas moderada en los niños que
en los adultos y suele ser asintomática.
 La ictericia se observa en el 70-80% de los adultos y
solo en el 10% de los niños.
 El 99% de los casos consigue la curación completa.

13.  Identificación de una fuente conocida
de infección.
 Evolución cronológica de los síntomas.
 Resultados serológicos
 Infección aguda por el VHA consiste en
la detección de la inmunoglobulina M
(Ig M) anti VHA mediante un ELISA
 Anti HAV-IgG presente en la
convalescencia, su positividad no indica
infección actual.

15.  Higiene personal y ambiental
 Inmunización pasiva con gammaglobulina. El efecto
preventivo es de breve duración (semanas).
 Inmunización activa (vacuna).
-calendario de vacunación (12 meses de vida)
-adultos que efectúan viajes internacionales, varones
homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de
guarderías infantiles y trabajadores en contacto con
aguas residuales no depuradas.
 No existe ningun tratamiento especifico para la
hepatitis A.
 Se recomienda reposo cuando los sintomas sean
muy intensos.
 Evitar el consumo de alcohol y drogas toxicas para el
higado.
 Evitar comidas grasosas.

16.  Virus ADN perteneciente a la familia
Hepadnaviridae.
 Un tercio de la población mundial (2.000 millones) se
han infectado por VHB y 400 millones tienen
infección crónica.
 El 75% de los portadores crónicos viven en Asia y
borde oeste del Pacífico.
 El modo de transmisión depende de la zona
geográfica. En regiones de alta prevalencia (África,
Asia) la transmisión perinatal explica el 90% de los
casos. En áreas de prevalencia intermedia (Europa
de Sur y del Este), la transmisión horizontal, es decir,
cortes leves y aperturas de la piel o mucosa en niños
que están en estrecho contacto corporal. En áreas
de baja prevalencia (Europa occidental,
Norteamérica y Australia) las relaciones hetero-
homosexuales sin protección y el abuso de
sustancias intravenosa son los modos principales de
transmisión.

17.  El 90-95% de los recién nacidos
infectados por el VHB desarrolla una
infección crónica, mientras que solo lo
hace el 20% de los niños de mas edad y
menos del 5% de los adultos.
 El VHB produce
1. Hepatitis aguda con recuperación y
desaparición del virus.
2. Hepatitis crónica no progresiva.
3. Enfermedad crónica progresiva que
termina en cirrosis.
4. Hepatitis fulminante con necrosis
hepática masiva. (0.1-0.5%)
5. Estado de portador asintomático.

18.  Período de incubación prolongado 4-26
semanas.
 El VHB se mantiene en la sangre hasta y
durante los episodios activos de hepatitis
aguda crónica.
 El 70% de los casos tienen sintomas leves o
ninguno, y no aparece ictericia. El 30%
restante tiene sintomas constitucionales
inespecíficos como anorexia, fiebre, ictericia y
dolor en cuadrante superior derecho.
 En casi todos los casos la infección es
autolimitada y se resuelve sin tratamiento.
 La enfermedad crónica raramente se presenta
en adultos en zonas no endémicas.

20.  HBsAg (Antígeno de superficie del virus B) aparece al final del
período de incubación, en la fase aguda, y en el estadio
crónico. Si la infección aguda evoluciona favorablemente,
desaparece entre los 2-4 meses. Si se detecta más allá de los 6
meses, indica paso a la cronicidad.
 ANTI-HBsAg (anticuerpos al antígeno de superficie del virus B)
Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección
frente al virus B. Aparece luego de aclararse el HBsAg con un
intervalo de 4 meses. Persiste durante años y es el único
marcador en personas vacunadas.
 ANTI-HBc (anticuerpos totales frente al core) es el primer
anticuerpo que aparece, esta presente en el período ventana y
es el que más tiempo permanece, durante años.
 HBeAg (antígeno e del virus B) Aparece antes o al inicio de los
síntomas. Indica que hay replicación viral activa e infectividad.
Si persiste más allá de las 6-8 semanas indica posible paso a la
cronicidad.
 ANTI-HBe (Anticuerpos frente al antígeno e del virus B) en la
hepatitis aguda pronostica buena evolución y baja infectividad.
En la hepatitis crónica indica que ha cesado la replicación.
 DNA-HBV (DNA del virus de la hepatitis B) indica replicación viral
e infectividad.

23.  - Tratamiento de la infección aguda por VHB depende de la
relación clínica. El tratamiento es principalmente de apoyo y debe
incluir medidas apropiadas para prevenir la infección en los
contactos expuestos. Sin embargo, hay subgrupos conocidos de
pacientes cuyo pronóstico es relativamente peor. Éstos incluyen a
los pacientes que están inmunodeprimidos, tener una infección
concomitante por el virus de la hepatitis C, enfermedad de hígado
preexistente, o son de edad avanzada.
 No todos los pacientes con HBV aguda requieren tratamiento
antiviral. Como regla general, en que tratamos a los pacientes con
una severa (por ejemplo, aquellos que desarrollan una
coagulopatía {INR> 1,5}) o un curso prolongado (por ejemplo,
síntomas persistentes o marcada ictericia {bilirrubina> 10 mg / dl} de
más de cuatro semanas después de la presentación). También se
recomienda el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática
aguda por hepatitis B para reducir la probabilidad de reinfección
postrasplante hepático. Estas recomendaciones son coherentes
con una directriz de 2009, de la Asociación Americana para el
Estudio de las Enfermedades Hepáticas .

24.  En pacientes en los que se ofrece el
tratamiento, la
telbivudina , lamivudina , adefovir , tenofovir
o entecavir serían todas las opciones
aceptables dadas en monoterapia como la
duración del tratamiento debe ser corto. El
tratamiento se puede detener después de la
confirmación (dos pruebas consecutivas de
cuatro semanas) que el paciente ha
despejado HBsAg. El interferón se debe evitar
debido al riesgo de infección y un aumento
adicional en necroinflamación hepática en
pacientes con hepatitis grave o insuficiencia
hepática aguda.

25.  Lamivudina se administra por vía oral.
 La dosis recomendada para adultos con función renal
normal y sin infección concomitante por VIH es de 100 mg al
día. Se requiere ajuste de dosis en pacientes con función
renal disminuida.
 La dosis recomendada para niños es de 3 mg / kg por día,
con un máximo de 100 mg / día
 La dosis recomendada para los que están coinfectados con
el VIH es de 150 mg dos veces al día (junto con otros
fármacos antirretrovirales).
 El adefovir - se administra oralmente. La dosis es 10 mg al
día. Los pacientes con insuficiencia renal deben tener el
intervalo de dosificación ajustada.
 La telbivudina - se administra por vía oral. La dosis
recomendada es de 600 mg una vez al día.
 Tenofovir - se administra a una dosis de 300 mg al día, la
dosis debe ser ajustada en caso de insuficiencia renal.
 El entecavir - se administra por vía oral. La dosis
recomendada es de 0,5 mg una vez al día para adultos.

26.  Medidas de higiene y cuidados personales.
 Inmunización pasiva con gammaglobulina debería
administrarse antes de transcurridas las 12hs del
contacto
-personas que carecen de marcadores serológicos del
VHB después de inoculación parenteral accidental
con material contaminado. ( 2 dosis de 5ml con un
intervalo de 4 semanas)
-recién nacidos de madres con HBsAg (única dosis
0.5ml seguida de vacuna )
 Inmunización activa (vacuna) en recién nacidos (2-4
y 6 meses de vida “quíntuple”) y personas adultas
con riesgo elevado de contraer la infección
(personal sanitario, pacientes en hemodiálisis
periódica, los hemofílicos, los cónyuges de pacientes
con infección crónica de VHB, personas con gran
promiscuidad sexual y drogadictos)

27.  Virus cadena ARN de la familia Flavivirus
 Causa importante de hepatopatía en
todo el mundo, con aproximadamente
170 millones de personas afectadas.
 Es especialmente prevalente en algunas
zonas de África, donde puede llegar a
afectar a más del 20% de la población.
 La progresión de la enfermedad crónica
tiene lugar en la mayoría de los sujetos
infectados por el VHC y la cirrosis
aparecerá finalmente en el 20-30% de
los sujetos con infección crónica, luego
de 5-20 años de la infección aguda.

29.  Abuso de sustancias por vía intravenosa
(54%).
 Múltiples parejas sexuales (36%)
 Haberse sometido a una cirugía en los
últimos 6 meses (16%).
 Lesión por pinchazo con una aguja(10%)
 Múltiples contactos con una persona
infectada con el VHC(10%).
 Relación laboral con la medicina o la
odontología (1.5%)
 Desconocido (32%)

30.  Periodo de incubación: de 2-26 semanas,
con una media de 6-12 semanas.
 La infección aguda suele ser asintomática.
 En ocasiones puede manifestarse con:
Malestar general, nauseas y dolor en
hipocondrio derecho.
 Coluria e ictericia (solo en el 25 % de los
casos).
 En estudios de laboratorio presenta
aumentos de las transaminasas y de la
bilirrubina.

31.  ANTI-VHC poco útil en infecciones agudas
ya que se detecta en promedio a las 11ª
semanas. Si la infección se autolimita
desaparece gradualmente pudiendo
persistir hasta 5 años después de la
curación. Si la infección se hace crónica
persiste. Por lo cual se recomienda la
detección de ARN viral por PCR.
 Una característica clínica del VHC en la
cronicidad es la elevación episódica de
las aminotransferasas séricas, con períodos
intercurrentes normales o casi normales.

33.  Actualmente no existe ninguna vacuna
para prevenir la hepatitis C, por lo cual
para evitarla es imprescindible seguir las
medidas de profilaxis recomendadas,
como no compartir agujas y usar
preservativo en las relaciones sexuales.
 El tratamiento farmacológico más eficaz
se basa en la asociación de interferon
(s.c) mas ribavirina (v.o)

34.  En un virus único de ARN que depende de
su ciclo vital sobre un VHB. La infección
VHD surge en las siguientes situaciones
a) Infección simultánea por VHB y VHD en un
individuo que no había tenido
previamente contacto alguno con el VHB
(Coinfección)
b) Infección delta en un portador de HBsAg
(sobreinfección)
 Transmisión por vía percutáneo y
permucoso.

35.  La coinfeccion por el VHB y VHD induce
una hepatitis autolimitada,
habitualmente con resolución hacia la
curación, aunque puede causar una
lesión hepática extensa que se
manifiesta como una hepatitis
fulminante.
 Cuando la infección por un inoculo que
contiene VHB y VHD se produce en un
portador crónico de HBsAg se facilita la
replicación de VHD. La infección delta
tiene, casi indefectiblemente, en estos
casos una evolución a la cronicidad.

36.  Virus de la flia Calcivirus,
 Es una infección de transmisión entérica por el agua
que se presenta principalmente en adultos jóvenes o
de edad media.
 El VHE es una zoonosis con reservorios animales como
monos, gatos, cerdos y perros,
 Se han descripto epidemias en Asia, África
subsahariana y México.
 Una característica típica de la infección es la
elevada tasa de mortalidad en mujeres gestantes,
que se acerca al 20%.
 En la mayoría de los casos la enfermedad se
autolimita,
 El VHE no se asocia a hepatopatía crónica o viremia
persistente.

37.  El inicio del aumento de las
aminotransferasas, la enfermedad
clínica y la elevación de títulos IgM anti-
VHE son prácticamente simultáneos.
 Los síntomas se resuelven en 2-4
semanas, durante los cuales la IgM es
reemplazada por un titulo persistente
IgG anti-VHE.

40.  La lesión hepática medicamentosa es responsable
del 10% de las reacciones adversas y es la causa
mas frecuente de Hepatitis fulminante en EE. UU.
 La variabilidad genética es un factor crítico que
influye en la susceptibilidad a la lesión
medicamentosa.
 La lesión puede ser
1. Consecuencia de la toxicidad directa en los
hepatocitos o en las células epiteliales biliares.
2. De la conversión en el hígado de un producto
xenobiótico a una toxina activa, o
3. De mecanismos inmunitarios, normalmente por un
fármaco o metabolito que actúan como haptenos
para convertir una proteína celular en un
inmunógeno.

41.  Las lesiones medicamentosas pueden ser
Predecibles(intrínsecas) o Impredecibles
(idiosincrásicas).

43.  Causa mas frecuente de hepatitis fulminante en EE. UU e
Inglaterra
 Daño toxico dosis dependiente.
 A dosis terapéuticas el paracetamol se metaboliza
principalmente en el hígado, donde la mayor parte se
convierte en compuestos inactivos por formación de sulfatos
y glucorinidatos, y posteriormente es eliminado por los
riñones. Solamente una pequeña proporción se metaboliza
mediante el sistema enzimático del citocromo P450 del
hígado.
 Los efectos hepatotoxicos del paracetamol se deben a un
metabolito alquilado menor (imina N-Acetil-p-benzoquinona
NAPQI). Este metabolito toxico reacciona con sulfhidrilo. En
dosis normales es neutralizado rápidamente combinandolo
irreversiblemente con el grupo sulfhidrilo del glutatión, para
producir un conjugado no toxico que se elimina por riñón.
 Con la ingesta de mas de 10g los mecanismos se saturan,
primero el de la conjugación y luego el del glutatión.

44.  CLINICA
Etapa I (primeras 24 h): Puede haber náuseas, vómitos, letárgica,
aunque puede ser completamente asintomático.
Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias de hepatotoxicidad
en los exámenes de laboratorio, al mismo tiempo que los síntomas
iníciales pueden cambiar por dolor en hipocondrio derecho, con
hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y
pancreatitis.
Etapa III (72 a 96 h): Se llega al máximo de elevación de
transaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL.
Clínicamente puede haber ictericia, encefalopatía y coagulopatía.
El 25 a 50% de los afectados presenta concomitantemente
insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
Etapa IV (4 días a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la
etapa anterior entran a una etapa de recuperación cuya duración
depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios
histológicos afectan preferentemente a la zona III (centrolobulillar),
que es la de mayor concentración de CYP2E1. No hay casos
reportados de daño hepático crónico por paracetamol

45. TRATAMIENTO
 Se recomienda realizar una determinación del nivel de
PARACETAMOL a las 4 horas postingestión para interpolarla en el
normograma de Rumack-Matthew y determinar la necesidad
de utilizar el antídoto.
 Los niveles previos no se pueden usar para predecir la
necesidad del antídoto, o la gravedad de la intoxicación.
 El antídoto específico es la acetilcisteína que se debe
administrar a dosis de carga de 140 mg/kg y a una dosis de
mantenimiento de 70 mg/kg.
 Este tratamiento se debe iniciar en las 10 primeras horas
posteriores a la ingestión.
 No se recomienda inducir emesis, ya que esta medida puede
dificultar la administración posterior, de acetilcisteína.
 Lo mejor es administrar carbón activado a la brevedad y el
antídoto, en caso de que hayan transcurrido entre 8-12 horas
de la ingestión.
 La acetilcisteína también se debe administrar a todas las
personas que hayan ingerido más de 7.5 gramos, en caso de
que no se puedan medir los niveles de PARACETAMOL en
sangre.

47.  Generalmente ocurre después de años
de consumo excesivo de alcohol. A
mayor duración y cantidad de consumo
de alcohol, mayor es la probabilidad de
padecer enfermedad hepática.
 El alcohol puede provocar hinchazón e
inflamación del hígado. Con el tiempo
esto lleva a que se presente
cicatrización y luego cirrosis de este
órgano.

48.  Geneticas
 Las mujeres pueden ser mas suceptibles
que los hombres
 La hepatitis alcoholica aguda puede ser
causada por el consumo desenfrenado
de licor y puiede ser mortal

49.  Dolor y sensibilidad abdominal
 Boca seca y aumento de la sed
 Inapetencia
 Nauseas
 Fatiga
 Edemas en MI y ascitis (cirrosis)
 Pérdida de peso
 Ictericia
 SNC encefalopatía, dolor y
entumecimiento en MS y MI, cambios en el
estado de ánimo,agitación, movimientos
lentos.

50.  Suspender el consumo de alcohol por
completo.
 Puede ser necesario un programa de
asesoramiento para romper con la
adicción al alcohol. Las vitaminas, en
especial tiamina y ác. Fólico, pueden
ayudar a neutralizar la desnutrición.