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Abordaje integral de las ITS desde Atención Primaria
- 1. Abordaje de las ITS desde la consulta de Atención Primaria. Pensemos en las ITS. La importancia de preguntar para poder diagnosticar. Prevención. Dra. Isabel Torres Tronchoni. Médico de familia Dra. Consolación Merino Palacios. Médico MI-UEI Dra. Joana Guillén González. Médico de familia
- 2. Médico de familia • Accesibilidad • Proximidad • Confianza • Profesionalidad
- 4. Conductas de riesgo • Mantener contacto sexual con una persona con ITS • Antecedentes personales de haber padecido una ITS • Mantener relaciones sexuales con diferentes parejas • Tener una nueva pareja en los últimos meses • Consumo de drogas, alcohol o ambos especialmente asociados a las relaciones sexuales • Mantener relaciones sexuales sin preservativo con parejas casuales • Profesionales del sexo y sus clientes • Ser víctima de violencia sexual
- 5. La población diana • Adolescentes • Adultos sexualmente activos • Población con bajos ingresos • Militares • Personas con discapacidad mental • Drogas por vía parenteral • Antecedentes de abusos sexuales • Instituciones penitenciarias o correccionales
- 6. Estrategia de las 5P 1. Parejas sexuales 2. Practicas sexuales 3. ITS pasadas 4. Prevención y planificación de embarazos 5. Protección ante las ITS
- 7. Aspectos de la entrevista clínica • Pareja habitual. ¿Desde hace cuánto tiempo? • ¿Tienes alguna preocupación acerca de tu relación? (infidelidad, violencia, abuso...)
- 8. Conductas sexuales • Último contacto sexual. ¿fue con la pareja habitual o con otra persona? • ¿Con cuántas personas has tenido relaciones en los últimos tres meses?, ¿en el último año? • ¿Relaciones con personas de otros países? • ¿Contactos por internet, saunas, cuarto oscuro...? • ¿Tienes relaciones con mujeres, con hombres o con transexuales? • ¿Qué tipo de relaciones sexuales tienes?: ¿penetración vaginal?, ¿relaciones buco- genitales (sexo oral)? ¿penetración anal? (activa, pasiva) • ¿Utilizas preservativo?, ¿siempre, a veces, nunca?, ¿desde el principio o solo para la eyaculación? • Con quién: ¿con la pareja habitual, con contactos ocasionales? En qué tipo de prácticas: penetración vaginal, anal, sexo oral. • Preferencias sexuales Prácticas sexuales • Protección
- 9. Historia de ITS • ¿Te has hecho alguna vez pruebas de ITS y/o VIH? • ¿Cuándo fue la última vez? • ¿Has tenido alguna ITS? ¿Cuál? ¿Cuándo?
- 10. Historia reproductiva • Método anticonceptivo. • Gestaciones, • Abortos, partos • Complicaciones • ¿Problemas reproductivos? • ¿Citologías previas? Resultados. ¿Cuando fue la ultima?
- 11. Sexo y drogas • ¿Consumes algún tipo de drogas? ¿alcohol? • ¿Has tenido relaciones sexuales bajo la influencia del alcohol u otras drogas? • ¿con qué frecuencia? Prostitución • ¿Has pagado alguna vez por sexo? • ¿con qué frecuencia? • ¿cuando fue la ultima vez?
- 12. Vacunas
- 15. URETRITIS
- 18. Con estos datos, ¿Cuál le parece que sería el diagnóstico más probable del motivo ACTUAL de consulta de Luis? 1. Uretritis gonocócica 2. Uretritis por Clamidia 3. Uretritis por Ureaplasma Parvum 4. Sífilis primaria
- 19. ETIOLOGÍA DE LA URETRITIS • Gérmenes: • Neisseria gonorrhoeae • C. trachomatis • Ureaplasma urealyticum • Tricomonas vaginalis • Mycoplasma genitalium • Herpes virus. NOTA: Ante una infección gonocócica, en casi la mitad de los casos existe coinfección por Chlamydia. Esta etiologia mixta la deberemos tener presente para el posterior tratamiento. • Otras causas NO infecciosas: * Causas químicas * Causas mecánicas * Causas inflamatorias.
- 20. DIAGNÓSTICO DE LA URETRITIS - Tras la sospecha clínica se debe recoger una muestra de exudado uretral y enviar al laboratorio para realitzar el cultivo que confirma el diagnóstico. - Exudado uretral: diplococos gramnegativos intracelulares confirman la infección por N. gonorrohoeae. Más de 5 leucocitos por campo indican infección. PCR para otros gérmenes. - Estudio de orina: cuando no es posible recoger exudado uretral. Más de 15 leucocitos por campo indican infección.
- 21. CLÍNICA DE LA URETRITIS – Secreción uretral purulenta o no y/o escozor miccional. – Se puede acompañar de orquiepididimitis, deferentitis y/u orquitis y/o estenosis uretral. – Si existen relaciones con penetración anal, puede aparecer proctitis y con las orogenitales, faringitis. Muchas son asintomáticas – Sintomatología sistémica: puede acompañar o no a la sintomatología locorregional, y varía según el agente etiológico.
- 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA URETRITIS • Causas no infecciosas: – irritantes químicos – cuerpos extraños – neoplasia endoureteral – Sd. Stevens-Johnson – granulomatosis de Wegener – enfermedades de Reiter y Behçet. • Causas infecciosas: · Uretritis y cervicitis gonocócica: N. gonorrhoeae. · Uretritis y cervicitis no gonocócica frecuente: C. Trac., Ureapl. urealyt., Myc. gen. · Uretritis y cervicitis no gonocócica poco frecuente: VHS 1 y 2, T. Vagin., Candida. · Otras: Enterobacterias, T. pallidum, Condiloma, Adenovirus, Clos. diff., anaerobios
- 23. Ante este paciente, ¿Cuál de las siguientes actuaciones NO le parece correcta? 1. Realizar estudio de contactos sexuales. 2. Tratar inmediatamente y solicitar exudado y serología. 3. Solicitar exudado y citar para una próxima visita para tratarlo en función del resultados. 4. Todas las respuestas son correctas.
- 24. ¿CÓMO RECOGEMOS LA MUESTRA? • ¿Cuántas torundas? ¿Una, dos?... Yo esto no lo hago…. • ¿Dónde consigo los torundas? ¿Qué torundas son? • ¿Lo mando al hospital para que deje la muestra? ¿Hace falta, no hace falta? • ¿Lo hago yo, lo hace la matrona, lo hace enfermería? • ¿Si estoy en la guardia, qué?
- 26. GONOCOCO - GRAM - Cultivo CHLAMYDIA MYCOPLASMA - UREAPLASMA CHLAMYDIA MYCOPLASMA - UREAPLASMA HERPES
- 27. TRATAMIENTO DE LA URETRITIS - No debemos esperar el diagnóstico para pautar el tratamiento. DE ELECCIÓN ALTERNATIVA URETRTITIS GONOCÓCICAS Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1 gramo vo Cefixima 400 mg vo + Azitromicina 2 gr vo URETRITIS NO GONOCÓCICAS Doxiciclina 100 mg/12 horas 7 dias vo Azitromicina 1 gramo vo
- 28. PREVENCIÓN Y CONTROL URETRITIS • Utilización de preservativo ante parejas nuevas o desconocidas. • Tratamiento de la pareja sexual con la misma pauta. • Evitar las relaciones sexuales hasta una semana después de finalizar tratamiento. • Estudio de otras ITS. SIEMPRE. (VIH, sífilis, hepatitis...). • Tratamiento inmediato unidosis.
- 29. VULVOVAGINITIS
- 30. ETIOLOGÍA TRICOMONIASIS CANDIDIASIS URETRITIS VAGINOSIS BACTERIANA Gardenella vaginalis Trichomona vaginalis Neisseria gonorrhoeae C. trachomatis Candida albicans
- 31. CARACTERÍSTICAS DEL PRURITO TRICOMONIASIS CANDIDIASIS URETRITIS VAGINOSIS BACTERIANA Intenso Puede presentarlos, pero la mayoría asintomático Leve
- 32. CARACTERÍSTICAS DE LA SECRECIÓN TRICOMONIASIS CANDIDIASIS URETRITIS VAGINOSIS BACTERIANA
- 36. Doctor, buenos días, mire tengo un problema… No sé por donde empezar… ¿Qué te pasa María? Cuéntame… ¿Va todo bien? MARÍA TAMBIÉN ES DE NUESTRO CUPO…
- 37. Pues… Resulta que tras las menstruaciones noto sensación de irritación vaginal…que aumenta con la micción y las relaciones sexuales. Y por si fuera poco tengo más flujo de lo habitual… siendo este mucho más espeso y de color amarillo-verdoso. La verdad es que estoy preocupada. Nunca me había pasado… Si fuera el médico de familia… ¿Cuál de estos diagnósticos te plantearía en último lugar? a) Vaginitis por cándida b) ITU c) Vaginitis por tricomona d) Herpes genital
- 38. ¿Qué deberíamos hacer ante la clínica que nos cuenta María? a) Hacemos una tira de orina rápida para descartar ITU. b) Pautamos un óvulo vaginal de clotrimazol 500mg en dosis única. c) Preguntarle sobre sus parejas y conductas sexuales y hacer una exploración física en busca de más pistas. d) Remitimos a la Unidad de Salud Sexual y reproductiva (USSR). Doctor, qué preguntas más raras me hace… Ya sabe que Luis y yo ya no estamos juntos… ¿No pensará usted que soy una promiscua…? El aspecto sexual de nuestros pacientes hay que abordarlo como otro aspecto cualquiera. Como médicos debemos preguntar y tratar el tema con normalidad.
- 39. Después de unos minutos… nos cuenta que la verdad es que desde que lo dejó con Luis… ha tenido varias parejas de una noche… por diversión pero que últimamente tiene una pareja más estable y que está muy feliz con él. NO le diríamos a María que… a) Las parejas sexuales de los últimos 2 meses deben ser estudiadas y tratadas. b) No debe beber alcohol con el tratamiento pues puede presentar un “efecto disulfiram”. c) Una vez pasado, el cuadro confiere inmunidad. d) Hay que hacer un estudio serológico pues la infección se asocia a un aumento de riesgo de contagio de VIH.
- 40. ¿Qué tratamiento le recomendarías a nuestra paciente? a) Metronidazol 2 gramos en monodosis. b) Metronidazol 500 mg, oral, cada 12 horas durante 7 días. c) Abstinencia sexual sin ningún tratamiento. d) No hace falta tratamiento, la sintomatología se va con el paso de los días. Doctor, ¿Me va a dar algo para tratarme? Llegados a este punto… ¿Le aconsejarías a María que su pareja actual debe tratarse? a) No. Las cosas de pareja no son cosas del médico de familia. b) Sí, siempre. Es una ITS. c) Tu tratarías a María que es tu paciente, a su marido que lo trate su médico de familia. d) No le aconsejaría estudio de otras ITS ni a ella ni a su marido.
- 41. Doctor, he informada a mi pareja de lo mi infección y venimos para que le de tratamiento si le parece a usted correcto. Perfecto María. El tratamiento es el mismo que el tuyo. Sería conveniente completar el estudio como hicimos en tu caso para comprobar que está todo bien. Pedro, ¿estás de acuerdo? Claro Doctor. Lo que sea necesario.
- 42. ESTUDIO DE OTRAS ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL Se debe estudiar y hacer el cribado de las mujeres y los hombres que presenten una infección por Trichomonas vaginalis, para descartar la presencia de otras ITS: • infección por Chlamydia trachomatis D-K • infección por Neisseria gonorrhoeae • infección por VIH • Infección por Treponema Pallidum • Infección por virus de la hepatitis A, B, C
- 43. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVA TRICOMONIASIS VAGINAL Metronidazol 2 gramos vo VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol 500 mg/12 horas 7 días o tópico al 0,75% 5 gr/24 horas 5 días (IA) Crema vaginal Clindamicina 2% 5 gr 1 vez día/7 días o Tinidazol 1 gr/7días vo CANDIDIASIS NO COMPLICADAS: - Clotrimazol: 500 mg óvulo vaginal o 200 mg óvulos/24 horas 3 días - Clotrimazol intravaginal al 1% 7-14 días - Alternativa: Fluconazol 150 mg vo COMPLICADAS: - C. Albicans: - Clotrimazol óvulo intravaginal 100 mg 7-14 días - Alternativa: Fluconazol 150 mg vo cada 72 horas por 3 dosis - Si recurrente: Fluconazol 150 mg vo cada 72 horas por 3 dosis + 150 mg 1 c/semana 6 semanas. - C. No Albicans: - C. glabrata: Itraconazol 100 mg 2 c/día 3 días - C. Krusei: Clotrimazol 100 mg óvulo/24 horas 7-14 días - Resto: Fluconazol 150 mg 1 comprimido vo/72 horas 3 dosis - Mujeres gestantes: - Clotrimazol 100 mg óvulos 1 óvulo/día por 7 días
- 44. CONCLUSIONES ITS PRURITO SECRECIÓN EXPLORACIÓN TTO TRICOMONIASIS Leve Clara, transparente o blanquecina. Discreto olor Metronidazol 2 g. dosis única. Estudio parejas VAGINOSIS BACTERIANA No Gris, espesa, olor fétido Metronizadol 500 mg/12h 7d CANDIDIASIS Intenso Blanca, espesa y abundante (requesón) Clotrimazol 500mg. Vaginal. Dosis única URETRITIS Raro “gota matutina” Ceftriaxona 500 mg dosis única im Azitromicina 1 g vo Estudio parejas
- 45. CONCLUSIONES • Las ITS están aumentando desde hace unos años. • Posibles causas: – la aparición de nuevas tecnologías que facilitan los contactos sexuales, – la relajación de las precauciones en las prácticas sexuales al aparecer un tratamiento muy efectivo para el VIH, – el desconocimiento de que se transmiten con facilidad por sexo oral, – y el aumento del consumo “recreativo” de drogas (chemsex/OH). • Esto hace necesario incorporar la anamnesis sobre salud y conducta sexual a la práctica habitual. • Es necesario educar en salud sexual y promocionar el sexo seguro, potenciando el uso del preservativo, especialmente entre jóvenes y HSH.
- 46. CONCLUSIONES • Es muy importante solicitar serología de VIH, sífilis, hepatitis B Y C(y A en su caso), a aquellos pacientes a los que diagnostiquemos cualquier infección de transmisión sexual, ya que las coninfecciones son muy frecuentes (más del 30% de pacientes diagnosticados de VIH tienen otra ITS simultáneamente) • No podemos olvidar el estudio y tratamiento de los contactos sexuales de nuestros pacientes • Es importante el seguimiento del cumplimento, de la resolución y la detección de las reinfecciones. • Tenemos que prestar especial atención a la confidencialidad. • Es fundamental realizar cribado (VIH, lúes…). Y en el día a día: