Fracturas de femur proximal

 Actualmente USA : 280.000 fx. cadera por año y se duplicara en el 2050.
 España: 33.000 fx. de cadera por año.
 + 90% fx. adulto mayor.
 Edad: > 65 años mujeres (80%) y hombres (20%).
Epidemiologia
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición

 Causa principal en ancianos: osteoporosis, en jóvenes: accidentes de
transito.
 Baja incidencia en jóvenes (5%) - trauma alta energía.
 8.700 millones gastos sanitarios.
 Representan el 50% de fx del fémur.
Epidemiologia
Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310

Corresponden a 50% de todas las
fracturas de cadera.
75% de las fracturas del cuello son
desviadas – Garden III y IV.
Mas comun en el sexo femenino.
Garden RS JBJS
Epidemiologia - fracturas del cuello

Fracturas de cadera:
15%-25%
Pacientes mayores
caída: 50%
Jóvenes por alta
energía: 25%
Hueso patológico
Epidemiologia - fracturas subtrocantericas

Anatomía
Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía
ortopédica. Ed. Harcourt brace.

*Arquitectura: Sistema trabecular.

El cuello femoral tienen dos relaciones
importantes con la diáfisis femoral:
Angulo cuello diáfisis en el plano frontal
(cervico diafisiario) .
Angulo de inclinación en el plano transverso
(anteversión).
Biomecánica
Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor

Retroversión: < a 12 °
= rotación interna
Anteversión: > a 12 °
= rotación externa.

 Eje sagital:
 Flexión: 120°.
 Extensión: 10 – 20°.
 Eje coronal:
 Abducción: 45°.
 Aducción: 45°.
 Eje transversal:
movimientos de rotación:
 Externa: 90°.
 Interna: 70°.
Movimientos
Biomecánica

 Bipedestación
 Marcha
 Sentarse
Biomecánica
Funciones

Tabaquismo
< 75 años Malnutrición
Factores de riesgo

Factores de riesgo
Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery
madrid feb. 2004

Factores de riesgo
En el anciano:
- Menor cubrimiento de T. blandos
- Debilidad muscular
- Menores reflejos protectores
- Cognición / visión alteradas
- Comorbilidad
Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery
madrid feb. 2004

Factores de riesgo
Rockdwood y Green, Fracturas del adulto, capitulo

 Traumatismo de baja energía (adulto mayor):
 Directo ( caída sobre trocánter mayor).
 Indirecto ( por contracción muscular).
 Traumatismo de alta energía (jóvenes):
 caída de altura considerable o accidente de transito.
 Sobrecarga cíclica:
 deportistas, reclutas, bailarines.
Mecanismos de lesión
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman, MD 3 Edición

ortopédica. Ed. Harcourt brace.

ortopédica. Ed. Harcourt brace

Cuadro clínico y exploración
física

Edad
Sexo
Antecedentes de trauma
Dolor inguinal irradiado a muslo y rodilla en fx
desplazada y molestia en no desplazada.
Dificultad o incapacidad para deambular
Cuadro clínico
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,

Extremidad afecta en rotación externa.
Extremidad acortada.
Equimosis
Dolor a la palpación de la ingle.
Dolor a la realización y movimientos articulares.
Disminución de amplitud de rangos de
movimiento.
Exploración física
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,

• Acortamiento
• Abducción
• Rotación externa
Exploración física

Rayos x:
RX. AP de cadera en rotación interna.
Rx. Axial de cadera.
Rx. Lateral de cadera cruzada.
TAC.
RM .
Gammagrafia.
Evaluación radiológica

Evaluación radiológica

 AP de cadera: 90% de sensibilidad, 70%
de especificidad.
 Falso perfil: en conjunto con AP mas del
90% de sensibilidad y especificidad.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas.
Evaluación radiológica - rayos x

AP Lateral

A pesar de una minuciosa exploración inicial, las
Rx pueden ser normales o erróneas en cerca de
un 8% de los pacientes con dolor agudo de
cadera sospechoso de fractura de cadera.

Sospecha de lesiones acetabulares o conminución.
Evaluación radiológica - TAC

Lesiones indetectables por radiografías.
Evaluación radiológica - RMN

Se utiliza para hacer el diagnostico de
fracturas inicialmente indetectables.
La sensibilidad y especificidad para las Fx del
cuello femoral fue del 85 y 90 %.
Evaluación radiológica – gammagrafía ósea

I. Intracapsulares: intraarticulares,
compromiso vascular y déficit de consolidación.
II. Extracapsulares: extraarticulares, sin
compromiso vascular, buena consolidación.
I. Intraarticular: cabeza, subcapital, transcervical y
basi cervical.
II. Extraarticular: intertrocanterica y subtrocanterica.
Clasificación fracturas proximales del fémur

Clasificación Fracturas
de la cabeza femoral.
Pipkin Tipo I:
LUXACION
posterior + FX de
la cabeza femoral
caudal a la fosita
femoral.

Pipkin Tipo II:
LUXACION
posterior + FX de
la cabeza femoral
craneal a la fosita
femoral.

Pipkin Tipo III:
LUXACION
posterior + FX de
cabeza femoral +
FX fractura de
cuello femoral.

Pipkin Tipo IV:
LUXACION
posterior + FX
cabeza femoral +
FX del acetábulo.

Tratamiento de las Fracturas
Pipkin Tipo I:
 fragmentos < 1 cm2 distales
al ligamento redondo NO
reducción anatómica
 SALVO interfieran con la
movilidad articular

Tratamiento de las Fracturas
Pipkin Tipo I:
 Fragmentos > 1 cm2 distales al
ligamento redondo
 REDUCCION + FIJACION
con tornillos de pequeños fragmentos.

Pipkin Tipo II:
 Fragmentos osteocondrales
craneales al ligamento redondo
SUPERFICIE DE CARGA =
REDUCCION

Pipkin Tipo II:
El fragmento se fija con un tornillo
canulado de pequeños fragmentos de
2.5 o 3.5 mm.
La cabeza del tornillo debe enterrarse
bajo el espesor del cartílago.
Cualquier fractura impactada debe
elevarse y rellenarse con hueso
esponjoso autologo.

Pipkin Tipo II:
En pacientes mayores deberá ser
considerada la colocación de una
prótesis de la cabeza femoral dado el
alto índice de la necrosis avascular del
fragmento y el desarrollo de artrosis
postraumática

Pipkin Tipo III:
PEOR PRONOSTICO
fragmento principal de la cabeza
femoral pierde su aporte vascular.

Pipkin Tipo III:
 ATC
 Tornillos canulados
 tornillos de titanio (Herbert).

Pipkin Tipo IV:
TRATAMIENTO fractura
acetabular.
 REDUCCION ABIERTA+
RECONSTRUCCION del
acetábulo

Pipkin Tipo IV:
 JOVENES RAFI fragmentos principales.
MAYOR ES + degeneración articular previa ATC

• Ancianos:
– Caída
– Impactadas
• Jóvenes:
– Alta energía
– Accidentes de transito
– Raramente impactadas
Clasificación - dos grupos

• GRADO DE
DESPLAZAMIENTO EM VALGO
• Descripción anatómica
• Necrosis
Clasificación de Garden
Al aumentar el grado aumenta el
riesgo de necrosis.

GARDEN I GARDEN II
GARDEN III GARDEN IV
Garden: impactación y desplazamiento
de las trabéculas 1961.
No desplazadas
Desplazadas

Clasificación de Pawels
Inestabilidad

Tipo Características
B1 Subcapitales con/sin mínimo
desplazamiento
B1.1 Impactada en valgo de 15° o
más
B1.2 Impactada en valgo de menos
de 15°
B1.3 No impactada
Clasificación AO

Clasificación AO
Tip
o
Características
B2 Transcervicales
B2.
1
Basicervicales
B2.
2
Mediocervicales con aducción
B2.
3
Mediocervicales con
cizallamiento

Tipo Características
B3 Subcapitales desplazadas
B3.1 Moderadamente desplazadas en varo y
rotación externa
B3.2 Moderadamente desplazadas con
traslación vertical y rotación externa
B3.3 Moderadamente desplazadas
Son las de peor
pronóstico
Clasificación AO

• De las fracturas no desviadas del cuello
femoral, 20% presentaron desvío en las
primeras seis semanas.
• El tratamiento conservador tiene indicaciones
muy limitadas.
Cserhati et al - Injury, 1996
Tratamiento - conservador

Variables en el tratamiento
 Momento de la fijación.
 Reducción.
 Capsulotomia.
 Tipo de fijación.

Swiontkowski et al (JBJS-A)
Momento de la fijación
Lesión vascular:
Tipo de la fractura.
Magnitud del trauma.
Localización de la fractura.
Reducción lo más precoz posible y de preferencia en las
primeras 6 horas. Disminuye incidencia de necrosis
vascular

Antero lateral
Manipulación directa
Reducción abierta

Saito N, et al. Arch Ortho Trauma Surg
• La calidad de la reducción es
el factor más importante para
evitar complicaciones del
tratamiento
• Es aceptable desvíos de 15
grados de valgo y angulación
anterior o posterior de 10
grados
Reducción

Controversia
. Aumento de la presión disminuiría
la perfusión
. Ningún estudio muestra que la
capsulotomia disminuya la
ocurrencia de necrosis
Capsulotomia

Edad
Nivel de atividad
Calidad ósea
Co - morbidad
Consideraciones para escoger el
tratamiento

 Edad < 65
 Reducción precoz (urgente) .
 Fijación interna (osteosíntesis)
 Edad 65-75
 Controversia
 Edad > 75
 Reemplazo (parcial o total)
Opciones de tratamiento
AO Principles of Fracture Management

• Tornillos de tracción
(canulados o esponjosa).
• Paralelos - permiten
impactación.
Fracturas impactadas o (híper) reducible

3 tornillos paralelos.
Configuración triangular.
Entrada: en el nivel (o encima) del trocánter
menor.
Punta del tornillo a menos de 1cm de la superficie
articular.
Tornillo(s) distal(es) apoyado(s) en el calcar.
Fracturas impactadas o (híper) reducible

=
+ -
Fracturas impactadas o (híper) reducibles posición de los
tornillo

Tornillos colocados abajo del
trocánter menor.
Varios orificios en la cortical
lateral.
Tornillos muy próximos entre
si.
Fracturas impactadas o (híper) reducibles - fractura
subtrocanterica

Necesitan transformarse en estables
= reducción en valgo:
Implante de ángulo fijo.
Osteotomía valgizante.
Fracturas inestables (trazo vertical)

Mejor en fracturas base - cervical.
Útil en fracturas inestables:
 Osteopenia.
 Pauwels III (fracturas de trazo “vertical”).
Evitar rotación de la cabeza durante la
fijación.
Considerar tornillo antirotatorio.
Fracturas inestables - Imp.ángulo fijo + tornillo anti-rotacional

Lo ideal es preservar la cabeza femoral.
La calidad y el momento de la reducción son
fundamentales.
El posicionamiento de los implantes debe ser
adecuado.
El reemplazo es alternativa en casos especiales.
Resumen

Clasificación - AO

 Dirigido a conseguir consolidación de fractura en buena posición y
permitir una movilización lo más precoz posible.
 Volver a la marcha.
 Técnica sencilla y rápida.
Tratamiento - Generalidades


Conservador:
- ± 14 semanas de reposo en
cama.
- Virtualmente imposible.
- Seguro desplazamiento
secundario.
Tratamiento - Conservador

Tratamiento – Conservador - Indicaciones

 Edad
 Calidad ósea
 Tipo de fractura
 Desplazamiento
 Reducción
Tratamiento - Quirúrgico

- no reconstrucción anatómica
- reducción estable
- implante fuerte
- técnica semi-cerrada
- Reconstrucción anatómica (?)
- Reducción muy estable
- implante débil
- técnica abierta
No posible la carga Carga completa inmediata
Implante extramedular Implante extramedular

 Fx. estable (Tronzo I - II) implante
deslizante (DHS)
Tratamiento - Quirúrgico ORFI - Indicaciones

 Fx. inestable (Tronzo III - IV - V )
implante endomedular (PFN)

 Fx. inestable (Tronzo III - IV -
V ) implante endomedular
(UFN)

 Paciente geriátrico.
 Tronzo III – IV – V.
 Mala calidad ósea.
 Signos de artrosis de cadera.
Tratamiento – Quirúrgico remplazos articulares - Indicaciones

 Hemiartroplastia
 ATC
Tratamiento – Quirúrgico remplazos articulares

Clasificación de Seinsheimer numero de fragmentos (1978)

 Fosa piriforme
 Trocánter menor
Clasificación de Russell - Taylor

 Pacientes postrados
 Muy debilitados
 Cáncer avanzado
 Problemas cutáneos
importantes
 Quemaduras
 Necrosis
 Infección aguda
Tratamiento conservador

Ventajas
Evita riesgos quirúrgicos
Desventajas
Dolor
Posible deformidad
Posible no unión
Cuidado laborioso
Si se resuelve la situación de contraindicación, es
preferible realizar la cirugía
Tratamiento conservador

De elección
Menos riesgo de desplazamiento
Movilización precoz
Desventajas
Riesgo anestésico y quirúrgico
Riesgo de infección
Posible pérdida de reducción
Tratamiento quirúrgico

 Objetivos:
 Reducción funcional
 Menor desvitalización posible (reducción indirecta)
 Fijación con estabilidad relativa
 Movilización precoz
 Diferentes opciones:
 Implantes extramedulares
 Implantes intramedulares
Tratamiento quirúrgico

 Placa angulada
 Ángulo 95°
 Control del fragmento proximal
 Técnica difícil
 Incisión amplia
 Distancia de trabajo larga
Tratamiento quirúrgico - placa angulada

 Tres tornillos proximales
 Introducción submuscular
 Posibilidad de fallo si falta
soporte medial
Tratamiento quirúrgico – Placa bloqueada fémur proximal (LCP)

 Útil en algunos trazos simples
 Disección limitada
 Complemento con placa
trocantérica
 Posibilidad de deslizamiento
Tratamiento quirúrgico – Tornillo dinámico cadera (DHS)

 Posibilidad de fallo sin soporte
medial
Tratamiento quirúrgico – Tornillo dinámico cadera (DHS)

 Tratamiento de elección
 Reducción cerrada
 Disección limitada
 Distancia de trabajo corta
 Resistentes
 Reducción difícil en ocasiones
 Costosos
Tratamiento quirúrgico – Clavos edomedulares

Tratamiento quirúrgico – Clavos edomedulares

 Mortalidad: 6 meses - 30%, 12 meses - 35%, 3 años 50% en > 90
años.
 25% de reducción de las expectativas de vida.
 30% déficit permanente en las actividades de la vida diaria.
 La mortalidad hospitalaria del 15%.
 TVP - TEP
 Neumonía.
Complicaciones - generales

JBJS - Internal Fixation Compared with Arthroplasty for
Displaced Fractures of the Femoral Neck
Pseudartrosis - 33%.
Necrose vascular -16%.
Luxación de la prótesis - 2% parciales ; 15% totales.
• T.V.P. – realizar algún tipo de profilaxis
• Infección – más frecuente en reemplazo
Complicaciones - fracturas cervicales

 Unión retardada: 2.1%.
 Infección de la herida: 2 - 10 %.
 Fracaso del implante: 05 – 10%.
 La necrosis a vascular: <0,5%.
Complicaciones - intertrocantericas

 Métodos: estudio observacional de 218 pacientes consecutivos mayores de 60
años de edad, que se sometieron a tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera
unilateral en un hospital terciario de Grecia central, con los contactos de seguimiento
a los 30 días, 3 meses y un año.
 Resultados: 15 pacientes (6,9%) fallecieron durante la hospitalización; 39 (17,9%)
fallecieron dentro de un año de fractura.
 Los factores que son predictivos : sexo masculino, la edad avanzada> 85 e índice
Charson> 3.
 asociación significativa entre la cirugía tardía (> 48 horas) y el aumento de la
mortalidad hospitalaria.
 Conclusiones:
 La mortalidad al año en pacientes con fracturas de cadera fue de 17,9%.
 La demora quirúrgica (> 48 horas) aumentó la mortalidad hospitalaria.
 Las comorbilidades> 3, el sexo masculino y la edad avanzada aumenta el riesgo de
in-hospitalaria y la mortalidad tras el alta durante el primero año.
 Doce meses después de la operación, la mitad de los pacientes que caminan sin
ayuda antes de la fractura vuelve al estado anterior.

 Pacientes y métodos
 pacientes de más de 90 años de edad que fueron operados por una fractura de cadera
entre enero de 2007 y diciembre de 2011.
 149 pacientes; 132 (89%) mujeres, con edad media de 93,5 ± 2,45 años. Treinta y seis
(24%) de los pacientes fueron clasificados como la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA) de grado 2, 104 (70%) como ASA grado 3, y nueve (6%) como
ASA grado 4. El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) puntuación fue 2 o menos en
115 (77%) pacientes y 34 (23%) pacientes anotaron 3 puntos o más.
 La supervivencia a corto plazo fue de 91% y 77% a los 30 días y 3 meses,
respectivamente.
 La supervivencia a largo plazo fue de 64%, 42% y 18% a 1, 3, y 5 años después de la
cirugía, respectivamente.
 Nuestro estudio muestra que las tasas de mortalidad a corto plazo en pacientes muy
ancianos con fractura de cadera son altos y no hay valor predictivo claro para la
mortalidad. Clasificación ASA es el mejor valor predictivo para la mortalidad global. Una
gran proporción de estos pacientes perdieron su independencia después de la
osteosíntesis de una fractura de cadera.

 Objetivos. Para estudiar la correlación entre la necrosis avascular
y la demografía, el tiempo transcurrido desde la fractura de la
cirugía, la calidad de reducción, clasificación Garden, y la posición
de la utilización de tornillo siguiente del tornillo dinámico de cadera
(DHS) en el tratamiento de fractures.
 estudio prospectivo de 96 pacientes con fracturas del cuello
 sometidos a cirugía con reducción cerrada y fijación interna con
DHS.
 RESULTADOS .
 58% hombres y 42% pacientes de sexo femenino, con una edad
media de 53 años (+ / -14).
 Clasificación Garden, el 60% eran GARDEN IV, 26% eran Garden
III,
 y el 14% eran Garden II.
 La falta de unión se observó en tres casos (3%) y se trató con valgo
osteotomía intertrocantérica, en todos los casos conducen a la
curación exitosa.
 La necrosis avascular se observó en 16% de los pacientes.
 El posicionamiento del tornillo en el cabeza femoral mostró una
correlación significativa con necrosis.

 CONCLUSIONES
 La incidencia de necrosis en los pacientes menores de 50
 años es dos veces más alta que en los pacientes de mayor
edad.
 El desplazamiento es un factor predictivo con respecto a la
osteonecrosis y se asocia con una posición alta y anterior del
tornillo en la cabeza femoral.

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Notas del editor