Evaluación radiológica de Ca. de páncreas

1. CANCER DE
PANCREAS
EVALUACION
RADIOLOGICA

2. CANCER DE PANCREAS
• CUARTA CAUSA DE MUERTE EN USA
• 45,000 CASOS DIAGNOSTICADOS EN EL 2013
• EDAD MEDIA AL DIAGOSTICO ES DE 71
AÑOS
• PROMEDIO DE SOBREVIDA ES DE 5.8% A 5
AÑOS
• RANGO DE MORTALIDAD ES DE 10.8 POR
100,00 POR AÑO
• EL ADENOCARCIONOMA ES EL TIPO MAS
FRECUENTE.

3. CANCER DE PANCREAS
SI AYUDO A UNA SOLA
PERSONA A TENER
ESPERANZA,
NO HABRÉ VIVIDO EN VANO
Martin Luther King

4. BENIGNO MALIGNO
ENDOCRINOEXOCRINO ENDOCRINO(1-2%) EXOCRINO
TEJ.
CONECTIVO
LEIOMIOMA,LEIOMIOSARCOMA,
HISTIOCITOMA
CISTOADENOMA
SEROSO.
CISTOADENOMA
MUCINOSO
NEOPLASIA
SOLIDA
PSEUDOPAPILAR
INSULINOMA
GASTRINOMA
VIPOMA
GLUCAGONOMA
CA. DUCTAL
PANCREATICO
(80%)
CA. CELULAS
GIGANTES
CA. DE CELULAS
ACINARES
IPMN
TUMORES PANCREATICOS

5. DIAGNOSTICO ESTADIAJE
• ASINTOMATICO
• SINTOMAS INESPECIFICOS:
MALESTAR, FATIGA, PERDIDA DE
APETITO
• BAJA DE PESO, ICTERICIA, SEVERO
DOLOR ABDOMINAL
• EL DIAGNOSTICO ES TARDIO Y
APROXIMADAMENTE EL 80 A 85% DE
CASOS SON IRRESECABLES, POR LO
QUE EL PROMEDIO DE SOBREVIDA ES
DE 6 A 10%

6. EVALUACION POR
IMAGENES
• IDENTIFICAR TUMOR
PRIMARIO. DIAGNOSTICO
• ESTADIAJE. RESECABILIDAD
TUMORAL LOCAL
• METASTASIS A DISTANCIA
• MONITOREAR EL
TRATAMIENTO. DETECTAR
RECURRENCIAS

8. FACTORES DE RIESGO
• TABACO
• HISTORIA DE PANCREATITS
• DIABETES
• OBESIDAD
• EL 10% DE PACIENTES TIENEN HISTORIA FAMILIAR
DE ESTA ENFERMEDAD
• MAS FRECUENTE EN AFROAMERICANOS
• FACTORES GENETICOS DE RIEGOS, SINDROME DE
PEUTZ-JEGHERS, SINDROME DE LYNCH
• MUTACIONES BRCA 2, PALB2 Y p16

9. CANCER DE PANCREAS.
DIAGNOSTICO
• MDCT PRIMERA LINEA
• MRI SI MDCT NO ES
TOLERABLE
• PET NO ROL PROBADO
• USE MDCT NORMAL O
BIOPSIA
• ERCP NORMAL MDCT O
COLOCACION DE STENT
Vincent,A. et al Lancet 2011:607-20

10. SOBREVIDA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• BASADO EN LA EFICACIA DE LAS IMÁGENES.
• MDCT, ES EL METODO DE ELECCION
• MRI SI MDCT, NO ES TOLERADO
• PET AYUDA CUANDO MDCT ES INDETERMINADO
• EUS, NO TIENE ROL, SALVO BIOPSIA
• ERCP NO TIENE ROL
• NO IMAGENES
• CA 19-9 UTIL EN PREDECIR RESPUESTA Y RECAIDA
• Vincent, A, et. al. Lancet 2011:607-20
• Schlesinger & Fordtran Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

11. TUMORES PANCREATICOS
FINALIDAD DE LAS
IMAGENES
 IDENTIFICAR GRUPO DE PACIENTES PARA
PANCREATECTOMIA.
 EVITAR CIRUGIA INNECESARIA
 DIAGNOSTICAR OTRAS PATOLOGIAS
COMO TUMOR PRIMITIVO
NEUROECTODERMAL, LINFOMA NON
HODGKIN
 EVALUAR POSIBILIDAD DE BIOPSIA

12. PANCREAS
TECNICAS DE IMAGEN
• TECNICAS DE IMAGEN NO
INVASIVA:
ULTRASONIDO, MDCT, MRI Y PET/CT
• TECNICAS DE IMAGEN
INVASIVA:
ERCP, ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA

13. PANCREAS

14. ECOGRAFIA
ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
INEXPLICABLE
DOLOR
ABDOMINAL.
SENSIBILIDAD:
50-90%.

15. ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA
• ELEVADA
RESOLUCION
ESPACIAL, DEBIDO A
LA PROXIMIDAD CON
LA MASA
PANCREATICA.
• POSIBILIDAD DE
REALIZAR BIOPSIA
CON AGUJA FINA DE
PANCREAS,
GANGLIOS, HIGADO O
ASPIRACION DE
ASCITIS.

16. ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA
• ELEVADA CERTEZA
APROX. 90% EN
INVASION DE
VENAS PORTALES Y
ESPLENICAS.
• NO ES ADECUADA
PARA EVALUAR
INVASION DE
ARTERIA Y VENA
MESENTERICA
SUPERIOR.

17. ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA
•TECNICA INVASIVA,
OPERADOR DEPENDIENTE.
•POSIBILIDAD DE
SANGRADO O
PERFORACION DUODENAL.
•NO PUEDE EVALUAR EL
LOBULO DERECHO Y
PERITONEO

18. ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
• ALTA RESOLUCION
DEL PANCREAS SIN
INTERFERENCIA DEL
GAS.
• SENSIBILIDAD 98%
• SENSIBILIDAD DE
USE EN TUMORES
MENORES DE 3cm.,
ES DE 99%

19. ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA
• BIOPSIA POR
ASPIRACION
CON AGUJA
FINA
• SENSIBILIDAD
(75-90%)
• ESPECIFICIDAD
(94-100%)

20. TUMOR RESECABLE
NCCN 2012
SIN INFILTRACION DE LA GRASA
ALREDEDOR DE TRONCO CELIACO,
AMS, AH, SIN DISTORSION DE VMS
Y PORTA. NO METASTASIS.

21. TUMOR BORDELINE
NCCN 2012
• ENGLOBAMIENTO DE LA
AGD, ENCIMA DE LA AH,
SIN EXTENSION SOBRE EL
TRONCO CELIACO.
EN INTIMO CONTACTO CON
AMS, SIN EXCEDER 180°.
• SIN DISTORSION O
ESTRECHAMIENTO DE LA
VMS O PORTA, PERO QUE
PERMITA RESECCION Y
REEMPLAZO

22. TUMOR IRRESECABLE
NCCN 2012
• INVASION O ENGLOBAMIENTO DE LA
AORTA.
• ENGLOBAMIENTO MAYOR A 180° DE
AMS, TRONCO CELIACO. EXTENSION
HACIA TRONCO CELIACO, VC INF.
• IMPOSIBILIDAD DE RECONSTRUIR VMS
O PORTA OCLUIDAS.
• METASTASIS A DISTANCIA, INCLUSO
GANGLIONAR. EXTENSION
LOCOREGIONAL

23. NM PANCREAS
INFILTRACION DE LA VENA
ESPLENICA

24. NM DE PANCREAS. INFILTRACION
DEL TRONCO CELIACO

25. ADENOPATIAS
USUALMENTE NO SON VISIBLES ALREDEDOR DEL
PANCREAS

26. CANCER DE PANCREAS
INFILTRACION DE LA ARTERIA
MESENTERICA SUPERIOR

27. ADENOCARCIOMA DE PANCREAS
INFILTRACION DE VMS, VP

28. COMPROMISO
VASCULAR
• GRADO DE
COMPROMISO
CIRCUNFERENCIAL
VENOSO.
• DILATACION DE
VENAS
PERIPANCREATICAS

29. CARCINOMA PANCREATICO
MDCT
 LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA EN LA
ACTUALIDAD ES MAS SEGURA.
 MORBILIDAD POST OPERATORIA HA
DISMINUIDO DE 50 A 30 %.
FACTORES PRONÓSTICOS: TAMAÑO
TUMORAL, GANGLIOS LINFÁTICOS,
INVASIÓN PERINEURAL, INVASIÓN
DUODENAL, GRADO TUMORAL
(ANEUPLOIDIA).
Tsiotos GG,et al, World J.Surgery

30. CANCER DE PANCREAS
MDCT
VENTAJAS
 INCREMENTA LA VELOCIDAD DE
EXPLORACIÓN.
 MAYOR COBERTURA ANATÓMICA.
USO DE RUTINA MÍNIMA
COLIMACIÓN Y POR LO TANTO MEJOR
RESOLUCIÓN.
 EVALUACIÓN VOLUMÉTRICA PERMITE
RECONSTRUCIONES
TRIDIMENSIONALES Y
MULTIPLANARES. ANGIOTOMOGRAFIAS.

31. ADENOCARCINOMA
PANCREATICO MDCT
DESVENTAJAS
 A MAYOR DATA CIENTOS DE IMAGENES.
 LAS ESTACIONES DE TRABAJO Y PACS,
SON SOLUCIONES PARA LA
INTERPRETACIÓN DE IMAGENES Y PARA SU
ALMACENAMIENTO.
 INCREMENTO DE LA RADIACIÓN CON
DISMINUCIÓN DE LA COLIMACIÓN.

32. MDCT CONTRASTE ORAL
• POSITIVO
ESTUDIO DE RUTINA
PANCREATITIS
COMPLICACIONES POST-QX
• NEGATIVO
TUMORES PANCREATICOS
ANGIOTOMOGRAFIA
TUMORES NEUROENDOCRINOS

33. PANCREAS. ROL DE MDCT
• FASE PANCREATICA
ADENOCARCINOMA DE BAJA DENSIDAD,
COMPARADO CON EL TEJIDO NORMAL.
PERMITE VISUALIZAR EL MAPA VASCULAR,
PARA EL ESTADIAJE LOCAL.
• FASE VENOSO-PORTAL
EL CONTRASTE DIFUNDE EN EL
INTERSTICIO DEL TUMOR REDUCIENDO SU
CONSPICUIDAD CON EL TEJIDO ADYACENTE.
MEJORA LA DETECCION DE METASTASIS
HEPATICA, PERITONEAL Y PERMITE
VISUALIZAR LAS ESTRUCTURAS VENOSAS,
PORTALES.

34. PANCREAS. ROL DE MDCT
TECNICAS POST-PROCESO
• MPR
• MIP, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR
• VRT, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR Y
TEJIDOS BLANDOS, UTIL PARA DESCARTAR
INFILTRACION LOCAL TEMPRANA.
• RC, PERMITE LA VISUALIZACION INTEGRA
DEL CONDUCTO PANCREATICO, SEMEJANDO
MRCP

35. PANCREAS NORMAL
REFORMACION CURVADA

36. CANCER DE PANCREAS
INFILTRACION
ESPLENO PORTAL

37. ADENOCARCINOMA DE
PANCREAS
INFILTRACION VASCULAR

38. • CONSISTE ESTROMA
FIBROBLASTICO DENSO,
CON REDUCIDA
VASCULARIDAD , POR LO
TANTO CAPTA MENOS
QUE EL TEJIDO NORMAL.
• MDCT TUMORES MENORES
DE 2CM.
SENSIBILIDAD 77%
ESPECICIFIDAD 100%
World J Radiology 2013 March 28;5(3):98-105
CANCER DE PANCREAS

39. CANCER DE PANCREAS
SIGNOS DIRECTOS
Hypodense mass
CABEZA
CUERPO Y COLA
PROCESO UNCINADO

40. CANCER DE PANCREAS
SIGNOS INDIRECTOS
Prokesch R, Radiology
• ATROFIA GLANDULAR
• DEFORMIDAD DEL CONTORNO
• DILATACION COLEDOCO
• DILATACION DEL WIRSUNG
• SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

41. ADENOCARCINOMA DE
PANCREAS
• DILATACION DEL
CONDUCTO DE
WIRSUNG
• MASA EN
CABEZA DEL
PANCREAS
• ATROFIA
GLANDULAR

42. CANCER DE PANCREAS
VPP IRRESECABILIDAD 89-100%
VPP RESECABILIDAD 45-79%

43. CARCINOMA PANCREATICO
LA OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO
PANCREATICO DISTAL
AL TUMOR ES
FRECUENTE DEBIDO A
QUE EL TUMOR SE
ORIGINA DEL
EPITELIO DUCTAL
SIGNO DEL DUCTO INTERRUMPIDO

44. METASTASIS
NM PANCREAS
World J Radiology
2013 March 28;5(3):98-105
S 53% 83%
E 78% 97%
MDCT DIFUSION

45. ADENOCARCINOMA DE
PANCREAS MDCT
• 11% DE LOS TUMORES
PANCREATICOS NO SON
VISUALIZADOS YA SEA EN FASE
PANCREATICA O VENOSA.
Prokesch et al.
• EL CONDUCTO PANCREATICO PUEDE
ESTAR DILATADO YA SEA POR
TUMOR O PANCREATITIS CRONICA
Y ES IMPOSIBLE DISTINGUIRLO EN
CT CON CONTRASTE.

46. TUMOR NO CLARO EN MDCT
PERO NO EN EUS
World J Radiology
2013 March 28;5(3):98-105
MDCT 77%
MRI 79%
PET/CT 73%
USE 99%
World J Radiology
2013 March 28;5(3):98-105

47. ADENOCARCINOMA DE
PANCREAS
MDCT
METASTASIS SENSIBILIDAD 91%
METASTASIS GANGLIONAR 60%

48. PANCREAS MRI
• EL PANCREAS NORMAL ES
EL MAS HIPERINTENSO
DE LOS ORGANOS
INTRABDOMINALES EN
T1W CON SUPRESION
GRASA.
• DEBIDO A LA PRESENCIA
DE PROTEINA ACUOSA
DENTRO DE LOS
ELEMENTOS
GLANDULARES Y
ABUNDANTE CANTIDAD
DE IONES
PARAMAGNETICOS COMO
EL MANGANESO

49. NM DE PANCREAS

50. PANCREAS. ROL DE MRI
• ACTUALMENTE MRI ES
USADO COMO EXAMEN
EN PACIENTES CON
TOMOGRAFIAS NO
CONCLUYENTES.
• MASAS SOSPECHOSAS
QUE DEFORMAN EL
CONTORNO DEL
PANCREAS.
• ALTERNATIVA COMO
EXAMEN PREOPERATRIO
DE ESTADIAJE, EN
PACIENTES ALERGICOS
A SUSTANCIAS
YODADAS.

51. PANCREAS. ROL DE MRI
• DIAGNOSTICO DE NM
DE PANCREAS:
SENSIBILIDAD 84%
Bipat et al.
• RESECABILIDAD DE
ADENOCARCINOMA:
SENSIBILIDAD 82%
• EN MRI EL
ADENOCARCINOMA SE
OBSERVA COMO
HIPOINTENSO EN T1W
Y DE SEÑAL VARIABLE
EN T2W.

52. ADENOCARCIONOMA DE
PANCREAS
SIGNO DEL CONDUCTO
INTERRUMPIDO

53. ADENOCARCINOMA DE
PANCREAS
SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

54. CANCER DE PANCREAS
ECR Vienna, 2006
SIGNO DEL DUCTO
PENETRANTE NEGATIVO

55. SIGNO DEL CONDUCTO
PENETRANTE
MRCP

56. VENTAJAS MRI
• EVALUA MEJOR LA
CAUSA DE
OBSTRUCCION DE
LA VIA BILIAR
• NO UNA RADIACION
IONIZANTE

57. CANCER DE PANCREAS
METASTASIS HEPATICA
SENSIBILIDAD 85 %

58. VENTAJAS MRI
• MEJOR
DIFERENCIACION
ENTRE TUMOR E
INFILTRACION DE LA
GRASA
• CARACTERIZA MEJOR
LAS COLECCIONES
PERIPANCREATICAS

59. MRI
• DIAGNOSTICO DE
TUMOR
– SENSIBILIDAD: 95%
• CANCER NO
RESECABLE
– PPV: 90%
– NPV: 83%
* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41
ECR Vienna, 2006

60. MRCP
T2+DWI
T2W
CANCER DE PANCREAS

61. CANCER DE PANCREAS. PET
• RESOLUCION ESPACIAL ES LIMITADA
5 a 10mm.
• SENSIBILIDAD 46-71%
• ESPECIFICIDAD 63-100%
• DETECCION DE METASTASIS
GANGLIONAR, RETROPERITONEAL Y
HEPATICA:
SENSIBILIDAD 81%
ESPECICIFIDAD 100%

62. CANCER DE PANCREAS

63. NM DE PANCREAS
METASTASIS HEPATICA PET-CT
mdct
MDCT 89%
PET/CT 91%
World J Radiology
2013 March 28;5(3):98-105

64. ADENOCARCINOMA
PANCREATICO
DIFUSION
• ES UNA EXPRESION CUANTITATIVA, DE LAS
CARACTERISTICAS DE DIFUSION DE LOS
TEJIDOS. ESTA RELACIONADO A LA
PROPORCION DE COMPONENTES INTRA Y
EXTRACELULAR.
• LOS VALORES DE ADC, TIENDEN A
DISMINUIR CON EL INCREMENTO DE LA
CELULARIDAD O DENSIDAD CELULAR.
• LA DENSIDAD CELULAR PUEDE SER
INDICATIVO DE LA AGRESIVIDAD TUMORAL.

65. ADENOCARCINOMA
PANCREATICO
DIFUSION

66. CANCER DE PANCREAS
DIFUSION
SENSIBILIDAD 96.2%
ESPECIFICIDAD 98.6%

68. GRACIAS

69. •Hunt. Gastrointestinal Endoscopy 55(2) 2002
DIAGNÓSTICO RESECABILIDAD INVASIÓN
VASCULAR
EUS TAC EUS TAC EUS TAC
97% 73% 91% 83% 91% 64%
P< 0.001 p=0.02 p< 0-001
CANCER DE PANCREAS
ECOENDOSCOPÍA (EUS) VS TAC

70. TUMOR PANCREAS RESECCABLE,
< AL 50%

71. CANCER DE PANCREAS
INFILTRACION DE LA ARTERIA
HEPATICA

72. NM DE PANCREAS CON
INFILTRACION DE AMS TROMBOSIS
DE VMS Y METASTASIS HEPATICA

73. CANCER DE CABEZA
PANCREATICA

74. IPMTP involving both branch ducts and main pancreatic duct

75. TUMORES HIPERVASCULARES/METASTASIS POR NM
RENAL
3D-VIBE: 120 slices @ 1.5 mm at 3T
CPR

76. ECR Vienna, 2006
ECOGRAFIA ABDOMINAL
• METODO DE DESPISTAJE
• DETECCION DE CANCER DE
PANCREAS
• SENSIBILIDAD : 80 - 95% (CABEZA)

77. ECR Vienna, 2006
HELICAL CT: PRIMARY
IMAGING MODALITY• DETECCION
– PROMEDIO DE CERTEZA CT: 80% to 97%
• ESTADIAJE * ** ***
Conv Helical
– PPV IRRESECABILIDAD 88-100% 92-100%
– PPV RESECABILIDAD 45-72% 76-90%
* Legmann et al. AJR (1998) 170:1315-1322
** Kalra et al. JCAT (2002) 26: 661-675
*** Freeny et al. Pancreatology (2001) 1: 604-609

78. ECR Vienna, 2006
Improvement in staging of
pancreatic cancer with MDCT
• USO DE RECOSTRUCCION MULTIPLANAR*
• ANGIOTOMOGRAFIA
– NPV: 96%
><
70% SOLO EN AXIAL**
* Baum et al. Radiologe (1999) 39: 958-964
** Fishman et al. Pancreatology (2001) 1: 610-624

79. ECR Vienna, 2006
MRI ES SUPERIOR A MDCT
– PEQUEÑAS LESIONES PANCREATICA
– PEQUEÑAS METASTASIS HEPATICA

80. ECR Vienna, 2006
MRI
• DIAGNOSTICO DE TUMOR
– SENSIBILIDAD: 95% (42/44)
• CANCER NO RESECABLE
– PPV: 90%
– NPV: 83%
* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41

81. INFILTRACION VENOSA

82. 62 y female
axial Coel.
trunc?
MPR
LGA?

83. CARCINOMA
PANCREATICO MDCT
TÉCNICA

84. CARCINOMA
PANCREATICO MDCT
TÉCNICA
 TOMÓGRAFO COMPUTADO
MULTIDETECTOR.
 VOLUMEN DE CONTRASTE.
VELOCIDAD DE INYECCIÓN DE
CONTRASTE 4CC/SEG.
ADQUISICIÓN INICIAL SIN
CONTRASTE, PARA DEFINIR EL CAMPO
DE ESTUDIO. DESDE TRONCO CELIACO
HASTA EL DUODENO.

85. CARCINOMA
PANCREATICO MDCT
TECNICA
 FASE PANCREATICA = 35 A 45 SEG
DELAY.
15 A 20 SEG. DE APNEA.
ADQUISICIÓN RÁPIDA .
 GROSOR DE CORTE 3 A 1.25 MM.
 INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN
0.5 MM.

86. CARCINOMA PANCREATICO MDCT
FASES DE ADQUISICIÓN
Arterial Venoso

87. CARCINOMA
PANCREATICO MDCT
TÉCNICA
 FASE VENOSA = 65 A 70 SEG. DE
DEMORA. RANGO DEL EXAMEN DESDE
HIGADO HASTA CRESTAS ILIACAS.
 ADQUISICIÓN RÁPIDA.
 GROSOR DE CORTE 5 MM.
 INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN
5MM.