Fronteras de la TAVI, más allá del riesgo quirúrgico, Abel García del Egido

1. ¿QUÉ PACIENTES DEJARÍA PARA CIRUGÍA?

2. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
- Colaboración del Heart-TEAM:
· Analizar la mortalidad predecible.
· Analizar la morbilidad derivada del procedimiento.
· Valorar las comorbilidades del paciente.

3. PILARES FUNDAMENTALES DE UNA BUENA DECISIÓN
1) Riesgo de mortalidad
- STS score
- EuroSCORE II
2) Edad del paciente
3) Contraindicaciones (absolutas y relativas) de cada procedimiento

4. TAVI vs SVAo en función de la edad
65 años 80 años
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2020
Valorar TAVI si existe una
supervivencia limitada por
comorbilidades

5. Esperanza de vida en España
- 82,4 años.
- Esperanza de vida en pacientes de 80 años
· ♂ 9,2 años.
· ♀ 11,2 años.
- European Commission. Eurostat. 2.020

6. ¿TAVI en bajo riesgo?
- Edad media de los pacientes:
· PARTNER 3 a 73 años.
· EVOLUT Low Risk a 74 años.
· Meta-análisis de Luthra et al. a 74,2 años.
- Pibarot P, Salaun E, et al. Echocardiographic Results of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. The PARTNER 3 Trial.
Circulation 2020;141(19):1527-1537.
- Jeffrey J Pompa, G Michael Deeb et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients (EVOLUT Low Risk).
NEJM 2019;380(18);1706-1715.
- Luthra S, Leiva-Juárez MM and Ohri SK. Surgical vs transfemoral aortic valve replacement in low-risk patients: An updated meta-analysis of trial and registry data.
Journal of cardiac surgery. 2020.
- Tiempo de seguimiento:
· PARTNER 3 a 1 año.
· EVOLUT Low Risk a 2 años (sólo en el 10,1% de los pacientes -149 de 1468-).
- Inclusión “selectiva”:
· PARTNER 3 a 34,2% de pacientes escrutados con criterios de exclusión.
· EVOLUT Low Risk a 15% de pacientes escrutados con criterios de exclusión.
- IAo >3+
- IM >3+
- FEVI <30%
- Válvulas bicúspides.
- Syntax Score >32.
- Acl. Creat <30 ml/min.
ü ¿Resultados extrapolables a pacientes
jóvenes con gran expectativa de vida?
ü ¿Podemos asegurar una durabilidad de 20
o 25 años de la TAVI sin degeneración?

7. Condicionantes que pueden decantar hacia SVAo quirúrgica:
- Calcio valvular >3.000 UH.
Ä Mayor riesgo de IAo.
- Elipticidad del anillo (>20%).
Ä Mayor riesgo de fracaso del implante de TAVI.
Ä Mayor riesgo de IAo residual tras el implante.
Ä Mayor riesgo de BRIHH y de necesidad de MCP.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
- Adams DH, Popma JJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a selfexpanding prosthesis. The New England journal of medicine. 2014;370:1790-8.
- Ángulo del plano valvular aórtico (>70º).
Ä Contraindicación para TAVI autoexpandibles.

8. ¿TAVI en válvula aórtica bicúspide?
- Excluidos en la mayoría de estudios de TAVI.
- Mayor elipticidad del anillo
© Mayor riesgo de IAo.
© Mayor estrés mecánico de los velos de la TAVI por distorsión.
Ä Podría favorecer una degeneración más precoz.
- Mayor riesgo de ruptura del anillo aórtico.
- Menor tasa de éxito en el implante de TAVI (vs aórticas trivalvas).
- Mayor necesidad de 2ª prótesis.
- Mayor gradiente final.
- Mayor tasa de IAo moderada-severa post-implante de TAVI.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
- Halim SA, Edwards FH, Dai D, et al. Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Bicuspid Aortic Valve Disease: A Report From the Society
of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Circulation. 2020;141:1071-1079.

9. Concepto de fragilidad
“Síndrome médico con múltiples causas y factores
presisponentes, caracterizado por disminución de la fuerza,
de la resistencia y de las funciones fisiológicas que aumenta
la vulnerablidad para desarrollar dependencia y/o muerte”.
- Fragilidad a “ mortalidad y complicaciones postoperatorias.
Ä Más proclive a padecer un deterioro permanente de la calidad de vida en el postoperatorio.
- No hay consenso sobre cómo medirla:
· Test de los 5 metros.
· Determinación “multi-dominio”:
+ Herramienta Esencial de Fragilidad de 4 ítems (EFT).
+ Índice de Fragilidad de Schoenenber (SFI).
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2020.

10. Concepto de fragilidad
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
- ACC/AHA 2.020 a Índice de Katz + Test de los 5 metros.

11. PERFILES CLÍNICOS QUE SE BENEFICIAN DE TAVI
- EPOC severo (y pacientes con mala capacidad funcional respiratoria
pre-quirúrgica).
- Aorta en porcelana.
- CABG previa (con riesgo de dañar los injertos en la esternotomía) o cirugía valvular previa.
- Tórax congelado (por mediastinitis o radioterapia previa).
- Riesgo prohibitivo para cirugía (STS >8) – siempre que la TAVI sea factible y que la
esperanza de vida con calidad sea >1 año.
- Edad >80 años.
- …

12. PERFILES CLÍNICOS QUE SE BENEFICIAN DE CIRUGÍA
- Endocarditis Infecciosa activa.
- Riesgo de obstrucción de ostium coronario:
· Altura a TCI o CD < 10 mm.
· Calcificación asimétrica de la válvula con calcificación grosera de velos coronarios.
· Altura de los velos mayor que la altura hasta el ostium coronario.
· Raíz aórtica adversa: Ø S. Valsalva <28 mm, UST pequeña calcificada…
- Riesgo elevado de ruptura del anillo valvular:
· Calcificación voluminosa del anillo aórtico.
· TSVI muy calcificado.
- Enfermedad coronaria concomitante subsidiaria de CABG.
- Presencia de trombo en el VI.

13. PERFILES CLÍNICOS QUE SE BENEFICIAN DE CIRUGÍA
- Pacientes jóvenes y/o bajo riesgo quirúrgico en los que la anatomía
valvular podría condicionar peores resultados a largo plazo con la TAVI:
· Válvulas unicúspides.
· Válvulas bicúspides.
· Calcificación extensa del TSVI.
- Pacientes con IAo >3+ asociada a la EAo.
- Coexistencia de otra valvulopatía subsidiaria de tratamiento quirúrgico (EM severa).
- Tamaño del anillo inadecuado para TAVI:
· <18 mm en válvula nativa.
· <17 mm en válvula quirúrgica.
· >30 mm.

14. MUCHAS GRACIAS